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Protocolo de anestesia en pacientes sometidos acirugía cardíaca con circulación extracorpórea

GRACIELA DE LA CRUZ, SONIA CHUMPITAZI, ELLIOT RODRÍGUEZ, CARIDAD CASTILLO, TEÓFILA PALOMINO

DEFINICiÓN

La circulación extracorpórea es una técnica que permitela sustitución temporal, tanto de la función de bomba delcorazón como de! intercambio gaseoso por parte de lospulmones durante la cirugía cardíaca debido a un com-plejo dispositivo mecánico de bombeo capaz de oxige-nar la sangre cuando ésta fluye a través del sistema.

OBJETIVOS

Unificar criterios en el manejo anestésico adecuado depacientes sometidos a cirugía cardíaca antes, durantey a la salida de circulación extracorpórea y las compli-caciones que se presentan en este período.

NIVELDE ATENCiÓN

Hospitales con nivel IV.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Pacientes con diagnóstico de cardiopatía sometidos a ci-rugía de revascularización, cambio valwlar o plastia val-wlar, reparación quirúrgica o cirugía de grandes vasos.

MAN EJO AN ESTÉSICO PERIOPERA TORIO

Objetivos

Mantener estabilidad hemodinámica del paciente so-'metido a cirugía cardíaca, antes, durante y a la salidade circulación extracorpórea (CEC).

INCOR-IPSS

42 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

Antes de ingreso a CEC

. Se administra relajante muscular:vecuronio 0,05mg/kg.

. Previoa lacanulación:se realizarálaheparinizacióndel paciente (heparina: 3,4 mg/kg) que será admi-nistrada directamente por el cirujanoen la aurículaderecha.

. Se hará controlde heparinizaciónmediante elTCA,tratando de mantener un TCA superior a los 480segundos durante la CEC. Si el paciente estuvieracon protocolo de aprotinina, mantener nivelesdeTCA > 750 segundos.

. Alingresara CECse suspenderálaventilaciónmecá-nica.

. Cerrar goteo de vías venosas periféricas y venosacentral.

. Controlar tamaño pupilar como referencia para laposterior valoracióndel estado neurológicodel pa-ciente.

. Si se produjera hipotensión marcada (menor de 30mm Hg) tras la instauración de la CEC, a pesar deque el perfusionista mantiene un buen flujo en elpaciente y descartando otras causas mecánicas.Se administrará un agonista alfa: etilefrina: 4- 10 mgen bolo por la CE, sino responde a este medicamen-to, administrar adrenalina: dosis respuesta.

. Si se produjera hipertensión, se deberá evaluar pro-fundidad anestésica adecuada, administrando dosis

hipnoanalgésicas adicionales, si fuese necesario:Fentanilo: 1-5 fl9!k9 y/o midazolam: 0,1 mg!kg.

. Si a pesar de ello persiste la hipertensión, se admi-nistrará vasodilatadores previa evaluación de la RVS,nitroprusiato de sodio: 0,2- 8 fl9/kg/min.

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Craciela de la Cruz, Sonia Chumpitazi, flliot Rodriguez, Caridad Castillo, Teófila Palomino

. Si e! paciente se halla en normotermia: administrarvecuronio: 0,05 mg/kg cada 30 minutos.

. En hipotermia: vecuronio 0,05 -0,1 mg/kg. Cada45 a 60 minutos.

. Se hará control seriado de gases arteriales y electróli-tos: manejo del equilibrioácido básico mediante el sis-tema Alfa Stat manteniendo los siguientes valores:- POz 100 -150 mm Hg- PCOz 35 -45 mm Hg- pH 7,35-7,45- BE :t 2 mEq/L

. Mantener hematócrito > 22%; si fuera < 21 % aña-dir un paquete globular en calentamiento.

. Mantener niveles de TCA mayores a 480 segundos.

. Control de potasio: lograr nivelesde 4 mEq/L.

Según fórmulaK ideal - K actual x pesox 0,3

. Administrar la mitad de esta dosis y tomar nuevocontrol de potasio.. Potasio mayor de 6 mg/L:Administrar:

- Gluconatode calcio: 1 - 2 9- Bicarbonato: 1 - 2 mg/kg en bolo- Infusióndeinsulina10 U+ glucosa30 9 + porCEC

. Corrección de acidosissegún fórmulaBicarbonato=pesox 0,3 x BE

. Mantener diuresis:0,5- 1 mL!kg!hora.. Si diuresis es menor de 0,5 mL!kg!hora administrar:1. Manito!:0,25 g/kg2. Furosemida0,5-1 mg/kg3. Dopamina: a dosis renal 1 -2 Ilg/kg/minuto.

Salida de CEC

. Tener listas todas las drogas de reanimación; así como

inotrópicos (en microgotero) según fórmula:inotrópico(mg)=pesox 3 (dopamina, dobutamina),. 1 Ilg/kg = 2 microgotas

. Vasodilatadores: nitroprusiato alternativo, nitrogliceri-na en pacientes coronarios con anastomosis arteriales(arteria mamaria).

. Antes del desclampaje de aorta administrar:- sulfatode magnesio: 20-50 mg/kg,-lidocaína al 2%: 1 - 2 mg/kg.. Se debe mantener niveles de potasio y la gasometriaarteria! en límites normales antes de la salida de CEe.

. Elhematócrítose debemantenerentre 22 y 25%para cuando el paciente esté en normotermia y listopara salir de CEe.

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

. La temperatura para salirdel CEC debe ser por lomenos de 36°C nasofaríngea (ideal37°C).

. Colocar al paciente en posición de Trendelenburgantes del desclampaje de la aorta, insuflando lospulmones con presión positiva,para insuflarzonasatelectásicasy retirar las burbujasde aire que se ha-llanatrapadas en los vasos y cavidadescardíacas.

Después del desclampaje de la aorta

El corazón suele reanudar su actividad normal en for-

ma progresiva, sin embargo en algunos pacientes pue-den presentarse las alteraciones siguientes:

Frecuencia demasiada lenta: bradicardia sinusal

Tratamiento:

. Atropina: 0,01 mg/kg en bolo

. Isoproterenol en infusión

. Dopamina en infusión

. Instalación de marca pasos- Marcapasoauricular-1 en bradicardiasinusal,con

conducciónA-Vnormal.- Marcapasoventricular-1 en fibrilaciónauricular

con respuesta ventricular lenta en bloque A-Vcompleto con buena funciónventricular.

- Marcapaso secuencialA-Vindicado en bloqueoA-Vde 1° grado prolongado.

Frecuencias cardíacas rápidas: taquicardia sinusal,

Tratamiento

. Profundizar anestesia

. Administrardeslanósido:0,25 mg en bolo lento

. Propranolol: 0,5 mg diluidolento, siempre que lahemodinámica se encuentre estable.

Lacomunicación delanestesiólogo con laenfermeraperfusion istadebeserpermanente

durante la circulación extracorpórea

ACTA PER ANESTESIOL 1998; 11: 1-66 43

Protocolo de anestesiaen pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEe. INCOR-IPSS.

Ritmos supraventriculares demasiados rápidos

Ritmo de la unión, taquicardia supraventricular, fibrila-ción o flutter auriculares.

Tratamiento:

. Cardioversión: 10 -60 joules por segundo. Verapamilo: 2,5 mg en bolo diluido lento en pacien-tes con buena fracción de eyección

Arritmiaventriculares: taquicardia ventricular

. Cardioversión: 10 -60 joules/seg. Corrección de gasometría y electrólitos

. Lidocaína al 2% 1 -2 mg/kg

. Amiodarona: alternativa ante no respuesta a drogasusadas anteriormente.

Condición hemodinámica

Normalmente en los pacientes con buena función ven-tricular la separación de la CEC se consigue en formagradual, con reducción progresiva en el flujode la bom-ba, si la contractilidad no es buena, administrar:

. Gluconato de calcio: 1 -2 g en bolo

. Contraindicadoen hipertensión pulmonar;en isquémicaprogresiva, o si la respuesta es nula a la primera dosis.

. Si la presión no aumenta y la actividad cardíaca espoco enérgica administrar agentes inotrópicos.. Dobutamina: 5-10 Ilg!kg/minuto indicado en caso

de isquemia o taquicardia.. Adrenalina:0,025-0,1 mg/kg/minuto

. Si la función cardíaca sigue siendo mala, instaurar me-canismo de contrapulsación con balón intraaórtico.

. En caso de vasoconstricción con hipertensión, utili-zar vasodilatadores:

. Nitroprusiato: 0,2-8 Ilg/kg/minuto.Nitroglicerina: O,5-5Ilg!kg/min en caso de isquemia.Con reposición de volumen adecuado, para evitarhipotensión severa.

PaCientecon fracción deeyeción de0.3 quesalió de CECcon balón decontrapulsación

intraaórtico. que está siendo Instalado en UCI de ci rugía cardiovascular

44 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

. Para reposición de volumen postsalida de CEC:

iniciar infusión de nitroprusiato de sodio.

PostCEC

Una vez que el paciente ha salido del CEC y se encuen-tra hemodinámicamente estable, se procederá a la re-versión de heparina con sulfato de protamina en rela-ción 1 a 1 (dosis-total) por vía periférica, lenta.

Si se produjera hipotensión tras la administración delsulfato de protamina: administrar:. Gluconato de calcio: 1-2 g en bolo

. Aumentar infusión de líquidos

. Administrar etilefrina: 2-10 mg en bolo

. Aumentar dosis de inotrópicos

. Se realizará nuevo control de TCA a los 10-20 mi-

nutos de administrada la protamina. Si TCA se en-cuentra prolongada con respecto al control basa!. Seadministrará 0,25 mg/kg de protamina y se tomaránuevo control de TCA.

Luego de la reversión de la heparinización se hará lareposición de pérdidas sanguíneas con sangre total ocomponente según balance de sangre.

El refuerzo de la heparina se realiza:. 1 mg/kg cada hora en normotermia o si se usa

aprotinina. 1 mg!kg cada hora y media en hipotermia moderada

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