ANESTESIA EN PREECLAMPSIALas clasificaciones conocidas de riesgos como el estado fsico de ASA, la New York Heart Association, Mallampati y otras de valoracin de la va area, deben usarse con mucho criterio ya que no necesariamente contemplan dentro de sus esquemas a la paciente obstetra ni al binomio madre hijo, sin embargo normativamente debern consignarse en el expediente clnico.Se pretende causar el menor dao posible al feto, es aceptada una medicacin preanestsica sin sedantes ni opioides en el cuarto de la enferma, y excepcionalmente se aplicar a la paciente en el quirfano.PRINCIPIOS BSICOS PARA LA ANESTESIA ENOBSTETRICIAToda anestesia, independientemente del mtodo y tcnica seleccionados, deber apegarse a los principios bsicos:a). Monitoreo materno-fetal. b). Aumentar la fraccin inspirada de O2 al 100%. c). Compensacin del padecimiento asociado al embarazo y reanimacin fetal intrauterina en caso de sufrimiento. d). Evitar la compresin aorto-cava en posicin supina: colocar embarazada en decbito lateral izquierdo o un cojn derecho, para desviar el tero a la izquierda durante la intervencin quirrgica. Evitar la posicin de Trendelenburg. e). Profilaxis de la aspiracin pulmonar: bloqueadores H2, antiemticos entre otros. La mejor estrategia para el estmago lleno es evitar la anestesia general.f). Restituir de 500 a 1,000 mL antes del bloqueo epidural en la analgesia obsttrica; precarga de 1,500 a 2,000 mL previos a la anestesia neuroaxial para cesrea. g). Evitar la hipotensin arterial materna. h). Sangre disponible: 2-3 paquetes globulares. i). Proporcionar adecuada sedacin y analgesia/anestesia para evitar estados dolorosos obsttricos y quirrgicos por dosis insuficiente de anestsicos.ANESTESIA NEUROAXIAL (ANA) EN OBSTETRICIAEs de eleccin, con ventajas como : a) Analgesia selectiva.b) Disminucin de la presin arterial. c) Evita el uso de sedantes. d) Disminuye la respuesta al estrs. e) Aumenta la velocidad y flujo sanguneo de las arterias uterinas y umbilicales.f) Incrementa el flujo sanguneo intervelloso. Sin embargo, la anestesia neuroaxial tiene el riesgo de desencadenar crisis convulsivas durante la puncin. En hipotensin brusca hay disminucin del flujo tero placentario con posibilidades de muerte fetal, adems de hematomielia e hipoventilacin.Finalmente, sus principales contraindicaciones son las alteraciones de la coagulacin y hemostasis, un sufrimiento fetal agudo grave o desprendimiento de placenta, rotura uterina o heptica, hipovolemia intensa, patologa neurolgica que se acompae de edema cerebral o crisis convulsivas y rechazo a la tcnica por parte de la enferma.MTODO DE ANESTESIA GENERALTiene como ventajas producir una rpida induccin anestsica con posibilidad de estabilizacin hemodinmica. Permite el control de la ventilacin y la oxigenacin, adems por el tipo de frmacos utilizados se pueden prevenir crisis convulsivas.Los riesgos de la anestesia general son crisis hipertensivas en intubaciones endotraqueales prolongadas o traumticas, interaccin medicamentosa por el uso frecuente y concomitan-te de sedantes, analgsicos, butirofenonas, barbitricos, tero inhibidores, anti-hipertensivos y anticonvulsivantes, as como el riesgo de aspiracin pulmonar y posible depresin neonatal (neurolgica, cardiovascular, respiratoria).En las Emergencias el tratamiento quirrgico se establecer sin dilacin alguna, en ocasiones en el mismo sitio en donde se diagnostic el problema (sala de expulsin). Sin importar si hay o no exmenes de laboratorio, las horas de ayuno o el estado de conciencia. Es ahora o nunca. El sufrimiento fetal agudo grave, el choque hipovolmico (hemorrgico), la preeclampsia-eclampsia y los traumatismos en la embarazada se consideran como emergencias las dos primeras y como urgencias obsttricas las otras dos.En las Urgencias la intervencin se har en quirfano despus de estabilizar a la paciente hemodinmicamente en 6-8 horas, para cumplir ayuno, practicar estudios de laboratorio y gabinete.I. EMERGENCIAS OBSTTRICAS.

a) Mdicas: Paro cardiaco, paro respiratorio, insuficiencia respiratoria severa. b) Quirrgicas: Maternas, fetales y mixtas. Solamente son emergencias verdaderas: el sufrimiento fetal grave (feto agnico) y las Hemorragias Graves: placenta (previa, PPNI, acreta, increta, percreta. tero: (atona, ruptura, hipotona, inversin). Aborto incompleto, embarazo molar, embarazo ectpico roto. Hematomas y trastornos de la coagulacin.

II. URGENCIAS QUIRRGICAS:

a) Maternas: Preeclampsia/eclampsia pero sin sufrimiento fetal ni hemorragia. Polisistolia, ruptura prematura de membranas y amnioitis, desproporcin cfalo-plvica, cesrea iterativa, obesidad mrbida, cardiopata, diabetes, enfermedades neurolgicas, hematolgicas, respiratorias y los traumatismos, as como la ciruga no obsttrica durante el embarazo. b) Urgencias Quirrgicas: Fetales: Presentaciones anormales (plvica, cara, pie). Embarazo gemelar. Procidencia de mano o pie.DIRECTRICES ANESTSICAS PARA EL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Es til hacer profilaxis: 1. Evitar la posicin supina al final del embarazo. 2. Paciente en posicin de decbito lateral izquierdo o de Semi-Fowler. 3. Realizar una hidratacin intravenosa generosa antes de la anestesia. 4. Indicar la oxitocina para la inducto-conduccin con dispositivos de regulacin de flujo y 5. Evitar la hiperventilacin materna que produce hipocapnea, vasoconstriccin de los vasos uterinos y disminucin del flujo sanguneo tero-placentario.1. Suspender la administracin de oxitocina. 2. Administracin de oxgeno a la madre. 3. Mantener a la madre hemodinmicamente estable, evitar la hipotensin aorto-cava, administrar cristaloides con bajo contenido en glucosa. Administrar efedrina IV en bolos de 5 mg. 4. Emplear drogas tero-inhibidoras. 5. En caso de hemorragia materna grave, indicar transfusin sangunea. 6. En anemia fetal realizar transfusin sangunea intrauterina, no es til en situaciones de emergencia. 7. Indicar amnioinfusin en casos de oligohidramnios y compromiso de cordn umbilical. 8. En caso de procidencia del cordn umbilical, rechazar con la mano la cabeza fetal, para facilitar el flujo sanguneo por el cordn umbilical y evitar su compresin. Estas maniobras deben llevarse a cabo al menos durante una hora antes de decidir una cesrea.

En el sufrimiento fetal agudo en estado agnico el procedimiento anestsico se har idealmente con dos anestesilogos, uno encargado de las maniobras citadas y el otro en preparar el equipo y medicamentos para la anestesia general balanceada, con inductores y bloqueadores neuromusculares de rpido inicio, paciente vestida, cirujano con bistur en mano y neonatlogo presente, preparado para reanimar e incluso intubar a un recin nacido deprimido por drogas anestsicas.

DIRECTRICES ANESTSICAS EN LA EMBARAZADA CON PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

NO PONER SOLO ESTUDIAR:La principal hiptesis del desarrollo de la preeclampsia, seala alteracin de las arterias espiraladas maternas, en la pared del tero y que determina aumento de la resistencia a ese nivel, disminucin del flujo sanguneo desde la placenta hacia el producto, las alteraciones vasculares en la placenta podan deberse a un defecto molecular. Dficit de la enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT) encargada de sintetizar un derivado del estradiol, el 2 metoxiestradiol (2-ME) La presencia de niveles elevados de la protena HtrA1 en los tejidos de la placenta, es una seal del peligro de preeclampsia. En condiciones normales, los niveles de 2-ME aumentan a medida que avanza el embarazo, la actividad de COMT est inhibida en las mujeres que tienen preeclampsia. Existe evidencia de pobre invasin de las arterias espirales por el citotrofoblasto, hipoperfusin e insuficiencia placentaria.Clnicamente el cuadro de preclampsia inicia despus de la semana 20 de embarazo,manifestndose con hipertensin arterial TAS 140 TAD 90 mmHg, proteinuria 300 mg en orina de 24 h. y edema. Eclampsia, cuando se agregan convulsiones. Las complicaciones ms graves del sndrome son: hemorragia cerebral, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal, ruptura heptica, coagulacin intravascular diseminada, y el sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas).

La TA no disminuir de 90 mmHg para asegurar una adecuada perfusin uteroplacentaria. No vasodilatadores si hay hipovolemia, hidratar con base en la presin venosa central (PVC). El sulfato de magnesio tiene efecto vasodilatador, prolonga la accin de los sedantes, anticonvulsivantes y bloqueadores musculares, sobre todo no despolarizantes, se elimina por rin y tiene efecto inotrpico negativo, es tocoltico e inhibe la agregacin plaquetaria, sus niveles en sangre deben oscilar entre 4-8 mEq/L. Determinaciones de 12 mEq producen depresin respiratoria.Intoxicacin por sulfato de magnesio: hay disminucin de reflejos osteotendinosos, arreflexia, frecuencia respiratoria baja, parlisis respiratoria y en casos severos paro cardiorrespiratorio; tratamiento 1 g. de gluconato de calcio.La hidralazina es el vasodilatador de eleccin. Los antihipertensivos como alfametildopa e hidralazina interactan con el bloqueo simptico que se produce con la ANA al potenciar el efecto vasodilatador. Se evitarn frmacos que depriman el SNC, el uso de soluciones que contengan sodio en grandes cantidades, ya que pueden desencadenar crisis hipertensivas o edema pulmonar. Los diurticos slo se usan si hay edema pulmonar o como prueba de insuficiencia renal una vez recuperado el volumen circulante. El uso de sedantes y barbitricos se asocia con mayor riesgo de sufrimiento fetal. La oliguria es una manifestacin de que el gasto urinario y la filtracin glomerular han disminuido.La disminucin de la presin coloidosmtica refleja el grado de hipoproteinemia, importante en la unin de los anestsicos a las protenas. Contar con tiempos de coagulacin y recuento plaquetario. Hay edema farngeo, larngeo y de lengua, que dificulta la intubacin endotraqueal.Adems, al realizar varios intentos de intubacin existe la posibilidad de incrementar la presin intracraneana, producir crisis convulsivas y hemorragia. El uso de efedrina est indicado en bloqueo peridural que produzca hipotensin arterial sbita de ms del 25-30% del valor control. Son ms susceptibles a insuficiencia cardaca con los anestsicos que deprimen el msculo cardaco. Walienburg y diversos autores han demostrado que la aspirina, 60 mg al da disminuye el riesgo de preeclampsia por bloqueo en la produccin del tromboxano sin afectar la prostaciclina, pueden deprimir la funcin plaquetaria despus de una semana de tomarla.

MANEJO ANESTSICO1. La preeclampsia leve y severa compensada debe ser tratada con anestesia regional, lidocana con epinefrina 1:200,000 o 1:400,000. Bupivacana y ropivacana sin epinefrina. La anestesia general tiene indicaciones precisas principalmente en las complicaciones de la preeclampsia. 2. En preeclampsia severa descompensada o inminencia de eclampsia compensar paciente en Sala de Cuidados Intensivos en un lapso de 6-8 h, posteriormente manejar con bloqueo peridural. 3. El uso diario de pequeas dosis de cido acetil saliclico para prevenir la eclampsia no contraindica el bloqueo peridural.

Marrn-pea G. Directrices anestsicas: Preeclampsia-eclampsia, choque hipovolmico y trauma. Revista Mexicana de Anestesiologa. 2010; 33(1): 33-39.

MANEJO DE LA HIPOTENSIN INDUCIDA POR ANESTESIA ESPINAL PARA CESREALa mortalidad materna asociada con la anestesia se reduce en forma sustancial (aproximadamente, en 80%) cuando no se utiliza anestesia general para la cesrea, segn los estudios publicados en Estados Unidos y en el Reino Unido entre finales de los setenta y finales de los ochenta. Los posibles riesgos y complicaciones asociados a la tcnica general para cesrea incluyen manejo definitivo de la va area, asistencia respiratoria o intubacin fallidas, broncoaspiracin de contenido gstrico, trauma oral, farngeo o larngeo, nuseas y vmito postoperatorios, lactancia retardada y sedacin del neonato.Las ventajas de la anestesia espinal incluyen su simplicidad en la tcnica, el rpido inicio de su accin, la baja frecuencia de fallas, la utilizacin de volumen y concentracin mnima del frmaco, que se aleja en forma importante de la dosis txica sistmica y hay adecuada relajacin muscular durante la ciruga.

Aunque existe variabilidad en la definicin de hipotensin para pacientes maternas con anestesia neuroaxial, la mayora de los autores la define como disminucin del 20% al 30% de la presin arterial sistlica, al compararla con los valores iniciales, previos a la colocacin de frmacos en el neuroeje, o valores absolutos de presin arterial sistlica entre 100 mm de Hg y 90 mm de Hg.

Cuando se utiliza la tcnica de anestesia subaracnoidea para la cesrea, se espera alcanzar el nivel sensitivo T4 que permita un periodo intraoperatorio cmodo para el paciente y el gineclogo, disminuyendo el riesgo de conversin a anestesia general, el uso de medicacin parenteral y la insatisfaccin del paciente con la tcnica anestsica.6 Esto explica que sea prcticamente inevitable que el paciente presente simpatectoma farmacolgica total.La hipotensin inducida por la anestesia espinal para cesrea tiene mltiples factores desencadenantes, entre ellos: La simpatectoma explica una disminucin en la resistencia vascular perifrica, el retornovenoso y el gasto cardiaco, el cual puede estar disminuido por bajo retorno venoso y bradicardia (bloqueos extensos). La compresin de la aorta y la cava por fenmenos mecnicos del tero grvido en el ltimo trimestre del embarazo, cuando la paciente adopta la posicin supina.4,6 Adems, las maternas normales presentan desequilibrio autonmico que explica una hiperactividad simptica relativa que las hace ms susceptibles de presentar hipotensin por bloqueos neuroaxiales. No debemos olvidar que estas pacientes, ocasionalmente, estn sometidas a ayuno muy prolongado.

La incidencia de hipotensin por bloqueo espinal en la poblacin general (no embarazada) es de 33%. En mujeres embarazadas es superior a 90% (segn la definicin usada), y se ha convertido en el efecto adverso ms frecuente por la intervencin descrita.El embarazo mltiple no se considera un factor de riesgo para la hipotensin por anestesia espinal para cesrea, comparado con gestaciones nicas.La hipotensin leve se asocia con hipoxemia y acidosis fetal. Si se mantienen en el tiempo estas condiciones, puede desarrollarse compromiso neurolgico profundo y muerte fetal.

Las pacientes que presentan trastornos de hipertensin del embarazo, especialmente preeclampsia, tienen aumento del tono vascular por cambios endoteliales y, en parte, por aumento del influjo simptico, lo que las hace ms proclives a hipotensin por simpatectoma farmacolgica que las embarazadas sanas. Sin embargo, algunos estudios muestran que la hipotensin inducida por la anestesia espinal en pacientes con preeclampsia es menos frecuente y menos grave, posiblemente por presentar alteraciones placentarias y de restriccin del crecimiento.Falta investigacin para identificar el vasopresor y la dosis de eleccin en este grupo de pacientes. Sin embargo, en publicaciones realizadas en casos de preeclampsia grave, se ha utilizado efedrina a dosis de 3 a 6 mg, con adecuados desenlaces. Muchos autores recomiendan disminuir la dosis del vasopresor, para prevenir el riesgo de hipertensin asociada a su uso.

Montoya B, Oliveros C, Moreno D. Manejo de la hipotensin inducida por anestesia espinal para cesrea. Rev. Col. Anest. 2009; 37(2): 131-140.

MANEJO ANESTSICO DE LA PACIENTE OBSTTRICA CON ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

La clasificacin de los trastornos hipertensivos asociados con el embarazo genera controversia; el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) propone la siguiente clasificacin:1. Preeclampsia-eclampsia2. Hipertensin transitoria gestacional3. Hipertensin crnica que precede al embarazo (de cualquier etiologa)4. Preeclampsia sobrepuesta a hipertensin crnica

En los estados hipertensivos previos a la gestacin se recomienda mantener la medicacin antihipertensiva evitando la prescripcin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina por los efectos ocasionados al producto.El tratamiento con antihipertensivos no previene el desarrollo de preeclampsia; en estos casos, el objetivo es prevenir el dao a rgano terminal: insuficiencia cardaca, hemorragia cerebral, insuficiencia renal y el desprendimiento prematuro de placenta.La trada clsica de preeclampsia est constituida por: edema, proteinuria, hipertensin.Eclampsia. Es la aparicin de convulsiones en paciente con preeclampsia.La preeclampsia se clasifica como severa cuando ocurre: Edema generalizado, proteinuria > de 2 g, oliguria (< 0.5 mL/kg/h), sntomas de compromiso neurolgico, TAS 160, TAD 110, TAM 126La lesin endotelial que ocurre en preeclampsia-eclampsia ocasiona disminucin del volumen intravascular generando: Disminucin en la diuresis Disminucin de PVC Deterioro de la perfusin placentaria Incremento en la resistencia vascularLa interrupcin urgente de la gestacin NO resuelve el estado hipertensivo ni las convulsiones.La seleccin del antihipertensivo depende de las condiciones de gravedad de la madre, sus antecedentes, tolerancia y respuesta a frmacos y puede incluir varios antihipertensivos, el ms recomendado para tratamiento ambulatorio es alfametildopa ya que mantiene flujo uteroplacentario en ndices normales.El objetivo del tratamiento en preeclampsia es lograr: Mejora de la perfusin tisular.No se justifica el paso directo a quirfano de una paciente con preeclampsia-eclampsia sin una indicacin quirrgica precisa o cuando el estado crtico requiera tratamiento mdico para disminuir el riesgo de mortalidad materna y tampoco se justifica la solicitud de exmenes que provoquen demora en la atencin.Las pacientes obsttricas tienen un grado alto de dificultad para la intubacin; en las pacientes con preeclampsiaeclampsia este riesgo es mayor ya que suelen presentar edema larngeo, y/o sobrepeso, lo que incrementa la dificultad para la intubacin OT.El riesgo de complicaciones anestsicas es mayor cuando la tensin arterial sistlica se encuentra muy elevada, ya que un 30-40% de las muertes maternas se debe a hemorragia, edema y/o infarto cerebrales.El estado de hidratacin debe correlacionarse con las cifras de hemoglobina y hematcrito que pueden dar la falsa idea de encontrarse en cifras normales.Las cifras por arriba de 11 g/dL y 34% de Hto, suelen ser secundarias a hemoconcentracin.En la gestacin normal los valores de creatinina y del aclaramiento se sitan alrededor de 0.5 mg/dL y 120-160 mL/minuto, respectivamente, por lo que cifras > 1 mg/dL y aclaramiento < 70 mL/minuto son realmente patolgicas.La perfusin de soluciones deber ser escrupulosa y bajo monitorizacin hemodinmica, en especial en caso de administracin de MgSO4, por el peligro de desencadenar edema agudo pulmonar.Riesgo anestsicoEl estado fsico de ASA en preeclampsia severa corresponde a clase 4, en virtud de tratarse de paciente con enfermedad sistmica grave, que es amenaza constante para la vida, e incapacitante a nivel funcional, aun cuando el perodo de soporte vital haya conseguido mejora de su condicin clnico-biolgica.Recordar que: No se deben administrar vasodilatadores si no se ha mejorado la volemia TAD menores a 90 mmHg disminuyen la perfusin placentaria Antes de iniciar cualquier procedimiento anestsico, debe expandirse el volumen intravascular preferentemente con coloides Tener en cuenta la posibilidad de sinergia medicamentosa.Tcnicas anestsicas:Si las condiciones maternas lo permiten, puede manejarse analgesia regional, ya que se ha demostrado mejor calificacin de APGAR de los productos as como mejora en las condiciones clnicas de la madre; cuando la tcnica regional se encuentra contraindicada, puede utilizarse analgesia o anestesia endovenosa con narcticos considerando que las condiciones de sufrimiento fetal crnico que suelen acompaar a los productos los hace ms vulnerables.Rodrguez C. Manejo anestsico de la paciente obsttrica con enfermedad hipertensiva. Revista Mexicana de Anestesiologa. 2008; 31(1): 105-107. MANEJO ANESTSICO DE PREECLAMPSIA Y SUS COMPLICACIONES: ESTUDIO RETROSPECTIVO

El tratado de Gineco-Obstetricia de Williams enfatiza que la anestesia de conduccin ha sido evitada en mujeres con preeclampsia severa y eclampsia porque frecuentemente causa hipotensin arterial brusca y severa producida por el bloqueo esplcnico, y a su vez, por los peligros de administrar agentes vasopresores o grandes volmenes de lquidos intravenosos para intentar corregir la hipotensin arterial inducida.

A diferencia de lo anterior, Whitacker, Higson y Turner, describen 74 casos de eclampsia tratados con anestesia de conduccin y solo reportan tres muertes maternas. La presin arterial fue regularmente reducida, se controlaron las convulsiones, aumento la secrecin de orina y en muchos casos las pacientes salieron rpidamente del coma.Calvillo y cols. seleccion las hojas de registro anestsico de pacientes sometidas a cesrea con diagnstico de preeclampsia en el Hospital General Culiacn durante el ao 2007. Encontrando que la tcnica anestsica ms empleada fue el bloqueo epidural en 78 (72.89%) pacientes, seguido de la anestesia general balanceada con 23 (21.49%) pacientes y el bloqueo subaracnoideo en 6 (5.60%) pacientes. Adems en las pacientes manejadas con anestesia regional y anestesia general balanceada no se present cambios bruscos en lo que respecta a la tensin arterial y la frecuencia cardiaca. En lo referente a prdida sangunea, las 3 tcnicas anestsicas se mostraron similares, reportndose un sangrado promedio de 478 ml. En la mayora de los casos se emplea las soluciones cristaloides para perfusin as como soluciones coloides.En los casos de anestesia general balanceada el tiempo de extraccin del recin nacido mximo fue de 4 minutos y mnimo de 1 minuto, y el APGAR ms bajo en un caso de 3 puntos al minuto y 5 puntos a los 5 minutos. Es importante mencionar que dentro de las 23 pacientes sometidas a anestesia general balanceada, 8 contaban con el diagnstico de sufrimiento fetal agudo y 4 con el diagnstico de bradicardia fetal. Observamos que en las pacientes sometidas a anestesia regional el APGAR fue de 8 a 9, y en anestesia general balanceada fue de 7 a 9.Dentro de las complicaciones anestsicas ms frecuentes se encontr: analgesia insuficiente en un 41%, puncin de duramadre en un 25%, hipotensin en un 17% e intubacin difcil en un 17%. Canto Chvez, Miranda A; la Sociedad de Anestesiologa de Chile comenta que La eleccin de tcnicas de anestesia regional en pacientes con preeclampsia severa se asocia con la reduccin del riesgo de morbimortalidad materna y la analgesia epidural lumbar o combinada espinal epidural son las tcnicas ptimas en la actualidad ya que ambas reducen las concentraciones circulantes de catecolaminas inducidas por el stress del parto, y para cesrea, se tiende a preferir la tcnica epidural por una mayor seguridad en la posicin del catter y porque todas tienden a estabilizar la presin arterial en preeclampsia severa.Es importante sealar que en la tcnica epidural es importante la precarga moderada con hartman (7-10 ml/kg) e inducir a las pacientes con incrementos con bupivacana o ropivacana asociada a opioides para prevenir los cambios bruscos de la presin arterial, sin embargo el uso de epinefrina (5 mcg/ml) es controvertido, se ha observado disminucin del flujo tero placentario, sin acidosis neonatal, ni compromiso de score de Apgar.En relacin a la anestesia espinal, segn la literatura de los 60's, mostraba un descenso de la presin arterial en pacientes sometidos a cesrea comparado con la va epidural y la simpatectoma de rpida instalacin en la va espinal sera la responsable de esta profunda hipotensin.Esta evidencia restringi por dcadas el uso de esta tcnica en la condicin de preeclampsia severa. Sin embargo estudios prospectivos y retrospectivos recientes, han demostrado un perfil de presin arterial igual para ambas tcnicas, razn por la cual actualmente se promueve su uso en preeclampsia severa.Calvillo A, Alejo J, Murillo J. Manejo anestsico de preeclampsia y sus complicaciones: Estudio retrospectivo. A S Sin. 2008;2(2): 52-54.BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y RIESGOS: LECCIONES APRENDIDAS CON LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS DE UN CASO CON PRECLAMPSIA GRAVELa raquianestesia es la primera eleccin para pacientes con preclampsia por ser de fcil ejecucin y menos traumtica que la anestesia epidural. Aunque el hematoma espinal accidental sea un riesgo en potencial para esas pacientes, la raquianestesia todava se recomienda para pacientes con trombocitopenia moderada pero no progresiva.Cuando la preclampsia se manifiesta con el sndrome HELLP, coagulopata y disfuncin grave de mltiples rganos y el parto por cesrea est indicado, la anestesia general puede ser un mtodo ms seguro que el bloqueo del neuro eje, aunque solamente cuando el manejo de las vas areas es exitoso.El sndrome HELLP se caracteriza por anemia hemoltica microangioptica, elevacin de enzimas hepticas resultantes de la deposicin intravascular de fibrina en los sinusoides hepticos y reduccin de las plaquetas circulantes secundaria al aumento de la tasa de consumo. El sndrome HELLP se considera ahora como una metamorfosis de la preclampsia grave o una complicacin que ocurre en 5-10 por mil embarazos y en 10-20% de los casos con preclampsia grave11-18, lo que representa un alto riesgo de morbilidad o mortalidad materna y fetal, como tambin la depresin prolongada y la hipertensin crnica.La cesrea debe ser realizada para interrumpir el embarazo y eliminar la amenaza progresiva a las madres y bebs. La eleccin por el bloqueo del neuro eje como primera opcin en vez de anestesia general puede hacerse cuando la trombocitopenia es moderada pero no progresiva. La va area difcil es una de las principales preocupaciones en la anestesia general administrada para cesrea por do motivos: primero, el edema fibroelstico inducido por el embarazo trae como resultado una reduccin significativa del espacio de las cavidades oral y larngea; segundo, la obesidad gravdica trae como resultado una limitacin del movimiento de la columna cervical23. Esos factores conllevan al aumento de la incidencia de las clases 3 y 4 de Mallampati. Para pacientes con preclampsia, como fue relatado por Galloway, la atencin a los siguientes aspectos es esencial: 1) un manejo perioperatorio eficaz y seguro requiere un abordaje multidisciplinario y una buena y rpida comunicacin entre los mdicos especialistas involucrados en el proceso de la toma de decisin; 2) el bloqueo del neuro eje, especialmente la anestesia espinal, es la primera eleccin para la cesrea en el caso de trombocitopenia moderada, pero no progresiva; 3) la anestesia general con sedacin y analgesia adecuadas sin necesarias para el buen control de la respuesta al estrs causado por la intubacin, especialmente en hipertensos graves con signos neurolgicos, o para evitar mayores complicaciones cerebrales; 4) las tcnicas invasivas como la traqueotoma, el cateterismo arterial y de la vena profunda deben ser consideradas; 5) la induccin de la anestesia general con la tcnica de secuencia rpida debe ser usada para el paciente de emergencia con el estmago lleno, en el caso de que haya contraindicacin para el bloqueo del neuro eje despus de un anlisis juicioso de los beneficios y riesgos; 6) el riesgo en potencial de va area difcil debe ser siempre considerado; 7) una ventilacin difcil previsible debe ser tratada de acuerdo con las recomendaciones de las directrices; 8) la monitorizacin invasiva y la ventilacin mecnica en el modostandbyson maniobras de soporte para el manejo anestsico de xito; 9) el cambio de plasma posparto es un mtodo teraputico eficaz para pacientes con preclampsia manifestada con el sndrome HELLP y/o coagulopata acentuada.Xu S, Shen X, Wang F. Pesando Riscos e Benefcios: Lies Aprendidas com as Intervenes Teraputicas de um Caso com Pr-Eclmpsia Grave. Rev Bras Anestesiol. 2013; 63(3):290-295.MANEJO ANESTSICO DEL SNDROME HELLPHemlisis: Frotis de sangre perifrica anormal (equinocitos, esquistocitos, esferocitos),Bilirrubina total > 1.2 mg/dl, LDH >600 U/L.Aumento de enzimas hepticas: AST (SGOT) >70 U/L, LDH > 60OU/LPlaquetopenia: Plaquetas < 100.000/mm3.En funcin de la gravedad de la trombopenia el sndrome Hellp se subdivide en 3 clases:Clase I: 50.000/mm3. Clase II: > 50.000 a 100.000 /mm3. Clase III: > 100.000/mm3. Esta clasificacin correlaciona el nmero de plaquetas con la severidad del cuadro clnico y complicaciones obsttricas.El nico tratamiento definitivo del S. de Hellp es la finalizacin de la gestacin, eliminacin de las vellosidades corionicas y de los factores citotxicos que los producen.La induccin del parto depende de los siguientes factores: estado materno y fetal y edad gestacional.Si no hay contraindicaciones y si el embarazo es de mas de 34 semanas se debe inducir el parto vaginal. En el caso de prematuridad se decide posponer la finalizacin del embarazo con objeto de disminuir la morbilidad grave fetal siempre en dependencia al estado general materno.Entre 24 y 34 semanas se debe iniciar tratamiento con corticoides para incrementar la maduracin pulmonar fetal.Independientemente del efecto sobre el feto se ha demostrado que los corticoides empleados a altas dosis (dexametasona 10 mg iv/ 6-12h) mejora el nmero de plaquetas, disminuyen los niveles de enzimas hepticas y prolonga la latencia entre el diagnstico y el parto de forma dosis dependiente. Cuando se administran estas dosis debe continuarse en el posparto para evitar un efecto rebote.Manejo anestsico.La tasa de cesreas es muy alta en las pacientes de menos de 34 semanas de gestacin y se sita en torno al 70%, en embarazos menores de 30 semanas esta tasa alcanza el 80%.Antes de la realizacin de cualquier tcnica anestsica deberemos tener los cuidados habituales para toda paciente preeclmptica ya que nos encontramos ante una paciente que presenta los siguientes problemas:a. Hipertensin.b. Disminucin del volumen plasmtico.c. Reduccin del gasto cardiaco.d. Vasoconstriccin generalizada.e. Hiperreactividad a drogas vasoconstrictoras o vasodilatadoras.f. Insuficiencia uteroplacentaria.g. Hiperexitabilidad del S.N.C.h. Posible dao heptico.i. Posible coagulacin intravascular diseminada.j. Puede presentar oliguria, anuria, o insuficiencia renal aguda.k. Interaccin con drogas, tales como el sulfato de magnesio, hidralacina, diazepam, fenobarbital y diurticos; pueden interactuar con diferentes tcnicas anestsicas o drogas.El empleo de tcnicas de anestesia locorregional en estas pacientes es controvertido. Si bien la analgesia epidural para el parto ha demostrado tener efectos beneficiosos en la paciente preeclmptica, en el S. HELLP antes de realizar una anestesia regional (epidural o intradural) bien para el parto, bien para cesrea, debe tenerse en cuenta la coagulacin de la paciente, el recuento plaquetario y la presencia de frmacos que alteren la coagulacin como la aspirina.En pacientes con recuento plaquetario menor de 1OO.OOO/mm3 no se recomienda la realizacin de anestesia regional. Cualquier otro trastorno de la coagulacin tambin lo contraindican y deben ser corregidos.La infusin de cristaloides antes de la realizacin de anestesia epidural debe ser cuidadosa ya que aunque estas pacientes presentan un dficit de volumen existe el riesgo de inducir edema pulmonar o cerebral por lo que debe ser monitorizada la PVC.Martnez A, Cano M, Palacios A, Mateo P. Manejo Anestsico del Sndrome Hellp. Revista Colombiana de Anestesiologa. 2003; 31(1).DOS DOSIS DE BUPIVACANA ESPINAL PARA CESREA EN PREECLAMPSIA SEVERA: UN ESTUDIO PILOTOJain y cols. Realiz un estudio donde tuvo como objetivo determinar si una reduccin de la dosis de bupivacana espinal disminuye la incidencia de hipotensin y el requisito de vasopresores en un grupo de mujeres con preeclampsia severa. Preeclampsia severa se define por la presencia de uno de los siguientes factores: la presin arterial sistlica > 160 mmHg, presin arterial diastlica > 110 mmHg, sntomas de eclampsia inminente, proteinuria 300 mg/dl, HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetas bajas), o sndrome de recuento de plaquetas