Anestesia General Con Procaina

7/25/2019 Anestesia General Con Procaina

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Anestesia General Con Procana Intravenosa En El Adulto*REV. ARG. ANEST. 1999; 57: 4: 260-271 SIMPOSIO SOBRE TIVA

Dr. Jaime A Wikinski**

Domicilio Postal: Dr. J. Wikinski, AABA, Aranguren 1323, (1405) Buenos Aires.

RESUMENLa procana es un aminoster derivado del cido paraaminobenzoico y del dietilaminoetanol. La concentracin que

alcanza en el sistema nervioso central depende de la concentracin plasmtica de su fraccin libre no disociada. La

demostracin hecha por Burstein de que la procana administrada por va intravenosa era capaz de inhibir las arritmiascardacas producidas por la estimulacin mecnica del corazn, dio origen a su empleo como agente anestsico general.

La popularidad que an conserva el procedimiento en muchos pases de nuestro continente y en otras partes del planeta

se debe a las siguientes ventajas: es una tcnica muy econmica, muy adecuada para el paciente ambulatorio; se

acompaa de una excelente tolerancia al tubo traqueal; la incidencia de nuseas o vmitos en el postoperatorio es

despreciable; se acompaa de gran estabilidad cardaca; no contamina el ambiente quirrgico.

Entre las desventajas podemos mencionar las siguientes: puede ser riesgosa para el paciente en nios menores de 5

aos de edad; requiere una venclisis independiente y segura; para la induccin deben emplearse forzosamente otros

agentes; precipita en presencia del tiopental y de otros frmacos intravenosos; no es aconsejable utilizarla en pacientes

que presentan graves trastornos de la conduccin auriculoventricular; su utilizacin como anestsico general i.v. se

acompaa de un sangrado en napa de los tejidos seccionados.

Cuando se la administra por va intravenosa durante 5 minutos a una velocidad de 1.5 mg/kg./min, considerada por

nosotros como la dosis de induccin o de impregnacin, la concentracin plasmtica pico vara entre los 5 y los 20 g/ml.

Una vez que cesa la administracin de procna, su concentracin plasmtica declina rpidamente. La vida media para la

fase alfa (t !alfa) vara entre los 2.27 y los 2.73 minutos.

Debido a la velocidad de su hidrlisis, slo el 10% de la procana administrada por va intravenosa se elimina por orina,

sin sufrir modificaciones, y ninguno de sus dos metabolitos principales (el cido paraaminobenzoico y el

dietilaminoetanol) tienen efecto anestsico ni producen manifestaciones txicas.

La procana administrada por va i.v. tiene una potencia analgsica 35 veces menor que la ketamina. Esta dbil potencia

analgsica hace conveniente su asociacin con analgsicos opioides (meperidina, fentanilo o alfentanilo).

La dosis de mantenimiento utilizada por nosotros es de 0.5 a 0.8 mg/kg./min.

Entre las manifestaciones indeseables debemos sealar: 1.- Efectos sobre el sistema nervioso central. La

sobredosificacin de procana produce inicialmente un cuadro de excitabilidad del sistema nervioso central, seguido de

un estado de depresin de la funcin enceflica y, ms tardamente, la depresin de la actividad cardaca. Si lasconvulsiones aparecen bajo anestesia general con procana, se debe suspender de inmediato la administracin del

frmaco, ventilar al paciente con oxgeno al 100% e inyectar por va intravenosa 50 mg de tiopental o 5 mg de diazepam

o de dosis equivalente de cualquier otra benzodiazepina intravenosa disponible. 2.- La inyeccin intravenosa de dosis

elevadas de procana se asocia generalmente con depresin miocrdica y con hipotensin arterial de severidad variable,

as que dependen de las condiciones clnicas del paciente y de la dosis total del anestsico local administrado. Durante la

ntoxicacin aguda se puede observar en el electrocardiograma una profundizacin de la onda S, con ensanchamiento de

os complejos QRS y reduccin en la amplitud de la onda R. 3.- Las reacciones alrgicas a la procana intravenosa y la

metahemoglobinemia son complicaciones poco frecuentes.

SUMMARY

General Anesthesia With I.V. Procaine In AdultsThe concentration reached by procaine in the CNS depends on the plasma concentration of its free fraction which is

dissociated. The demonstration made by Burstein that procaine administered intravenously was able to inhibit heart

arrhythmias was the origin of their employment of the drug as general anesthetic agent. The popularity still achieved by

the technique in many countries of our continent and in other parts of the world is due to the following advantages: it is a

very economic technique appropriate for the ambulatory patient; patients show an excellent tolerance to the tracheal tube

and the incidence of postoperative nausea or vomiting is scarce. It also shows a great cardiovascular stability and it does

not contaminate the surgical environment.

Disadvantages are: it can be risky for the pediatric patients younger than 5 years; it requires an independent and secure

.v. line; other agents have to be used for induction unavoidably; it precipitates in the presence of thiopental and of other

ntravenous agents; it is not advisable to use it in patients with serious disfunction of the cardiovascular conduction

system.

When procaine is administered i.v. during 5 minutes at a speed of 1.5 mg/kg/min (considered by us as the induction dose),

peak plasma levels varies between 5 and 20 g/ml. Once the administration of procaine is stoped, its plasmatic

concentration declines rapidly. Alfa half life varies between 2.27 and 2.73 minutes. Due to the speed of procaine hydrolisis

only 10% of the drug administered is eliminated intact by the kidney, and none of its two main metabolites (para

aminobenzoic acid and dietilaminoetanol), have anesthetic effects or produce toxic symptoms.

I.V. procaine has an analgesic potency which is 35 times less than ketamine. Because of this weak analgesic effect it has

to be associated with opioids (meperidine, fentanyl, alfentanil). Maintenance dosage used is between 0.5 and 0.8


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Por su accin vasodilatadora, su utilizacin como anestsico general i.v. se acompaa de un

sangrado en napa de los tejidos seccionados y mantiene hmedo el campo operatorio restando

claridad a los planos tisulares seccionados por el cirujano, con lo cual puede perturbar algunas

maniobras quirrgicas delicadas.

Dada la naturaleza de nuestra experiencia personal, en este trabajo nicamente describiremos el uso de

la Pr intravenosa en anestesia general para adultos, aunque, como dijimos previamente, tenemos

referencia de que el agente ha sido empleado tambin en nios mayores de 5 aos de edad

aproximadamente9.

Caractersticas Farmacolgicas

La Pr es un aminoster derivado del cido paraaminobenzoico (PABA) y del dietilaminoetanol (DAE). La

concentracin que alcanza en el SNC depende de la concentracin plasmtica de su fraccin libre no

disociada. Cuando se la administra por va intravenosa durante 5 minutos a una velocidad de 1.5

mg/kg./min, considerada por nosotros como la dosis de induccin o de impregnacin, la concentracin

plasmtica pico vara entre los 5 y los 20 g/ml11. Seifen y col.12, inyectando la Pr a una velocidad de 1

mg/kg./min, hallaron valores pico medios de Pr plasmtica muy similares a los nuestros. Con esta

concentracin plasmtica, slo el 5% de la Pr se halla fijada a las protenas circulantes, y como a su pKa

es de 8.9, al pH sanguneo normal, la mayor parte de la droga circula en su forma disociada, ionizada o

cargada. Por lo tanto, la cantidad de Pr que atravesar la barrera hematoenceflica para llegar al SNC afin de producir el sueo anestsico se ve favorecida, por un lado, por su poca afinidad por las protenas

plasmticas, pero por el otro, est dificultada por su alto grado de disociacin, dado que las fracciones

ionizadas de los medicamentos no atraviesan las barreras biolgicas ya que son retenidas o rechazadas

por stas.

Es importante sealar que la concentracin plasmtica media hallada en humanos durante crisis

convulsivas inducidas con fines experimentales fue de 60 g/ml, cifra muy superior a las anestsicas13.

Una vez que cesa la administracin de Pr, su concentracin plasmtica declina rpidamente. La vida

media para la fase alfa (t !alfa) vara entre los 2.27 y los 2.73 minutos segn lo demostraron Seifen y

col.12. De acuerdo a los mismos autores, el tiempo medio de la fase beta (t !beta) vara entre los 4 y

los 8 minutos. Esta rpida declinacin de las concentraciones plasmticas de la Pr es consecuencia de la

velocidad con que se hidroliza la droga en circulacin y explica su elevado volumen aparente de

distribucin, cuyos valores oscilan entre los 23 y 53 litros.

La Pr es metabolizada por una enzima que se halla en el plasma, la colinesterasa plasmtica o

colinesterasa tpica. Es la misma enzima que hidroliza a la succinilcolina y al mivacurium. Al inhibir

parcialmente dicha enzima con 0.2 mg/kg. de hexaflorenio, hemos podido elevar de 4 a 19 minutos el

tiempo medio de declinacin de las concentraciones plasmticas de Pr13. Segn Kalow14, la

colinesterasa plasmtica total es capaz de hidrolizar in vivo cerca de 19 mg de Pr por minuto. Por lo

tanto, la dosis de infusin de Pr para el mantenimiento estable de un plano anestsico adecuado deber

superar la capacidad hidroltica del plasma. Es decir que la dosis a administrar deber ser siempresuperior a los 20 mg/min, suponiendo que la concentracin y actividad de la colinesterasa plasmtica

sean normales.

Por otro lado, Lalka y col.15han demostrado que los 3 litros de plasma pueden hidrolizar 99 mg/min de

2-cloroprocana, un anestsico local congnere de la Pr. Estas cifras concuerdan con lo demostrado por

Aven y col.16en el sentido de que la colinesterasa plasmtica hidroliza 4 veces ms rpidamente a la 2-

cloroprocana que a la Pr. Esta rpida destruccin de la Pr -solamente equiparable a la que se observa

con la succinilcolina o con la propanidida- distingue a la Pr de otros anestsicos generales intravenosos y

explica la rpida recuperacin de la conciencia del paciente anestesiado.

Es importante tener presente que la colinesterasa plasmtica es una enzima sintetizada en el hgado.

Permanece en el plasma aproximadamente dos semanas. En presencia de una insuficiencia hepticasevera, su concentracin plasmtica recin comienza a declinar a los 7 das. Entre otras situaciones

clnicas que reducen la concentracin plasmtica de la enzima, debemos destacar la desnutricin, el

embarazo en su tercer trimestre y las intoxicaciones por compuestos organofosforados y organoclorados.

Existen tambin alteraciones genticas de la enzima que reducen su capacidad de hidrolizar frmacos

como la Pr y la succinilcolina. Este tipo de colinesterasa plasmtica se caracteriza en el laboratorio por su


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resistencia a la accin inhibidora de la dibucana (un anestsico local amidaderivado) o del flor, y recibe

el nombre de pseudocolinesterasa atpica. Aunque su presencia es poco frecuente en la prctica clnica,

se la puede sospechar frente a la prolongacin inexplicable en el tiempo de recuperacin de la actividad

neuromuscular luego de la administracin de una dosis nica y normal de succinilcolina.

Habitualmente, casi el 90% de la succinilcolina que se inyecta es hidrolizada por la colinesterasa

plasmtica antes de alcanzar la unin mioneural. Por lo tanto, la recuperacin rpida del bloqueo

neuromuscular, tan caracterstica de la succinilcolina, es una expresin de una capacidad enzimtica

normal de la colinesterasa plasmtica. En estas circunstancias, se puede esperar que tambin la Pr ser

metabolizada normalmente.

Debido a la velocidad de su hidrlisis, slo el 10% de la Pr administrada por va intravenosa se eliminapor orina, sin sufrir modificaciones, y ninguno de sus dos metabolitos principales (PABA y DAE) tiene

efecto anestsico ni produce manifestaciones txicas.

La Pr se comporta como un antagonista dbil de la acetilcolina a nivel de la sinapsis del ganglio

simptico. De all su efecto simpaticoltico de conduccin, responsable de la ligera hipotensin arterial y

de la tendencia al sangrado en napa de la herida operatoria que caracteriza muchas veces su utilizacin

como anestsico general. El efecto simpaticoltico parece ejercerse tambin a nivel perifrico, como fue

demostrado en el hgado aislado de rata17, y explica la capacidad de la Pr de antagonizar los efectos

debidos a la elevacin de catecolaminas circulantes, sobre todo, su actividad antiarrtmica, a pesar de

que su principal efecto antiarrtmico parece estar ligado a su accin depresora del sistema de conduccin

cardaca10. Su dbil accin antagnica de la acetilcolina produce, adems, cierto grado de bloqueoparasimptico, que se manifiesta en la reduccin de la secrecin salival y en un ligero aumento de la

frecuencia cardaca durante el comienzo de su infusin intravenosa.

De todas maneras, la magnitud de las manifestaciones neurovegetativas depender del estado funcional

en que se halle el sistema autnomo. La utilizacin de frmacos con accin vagoltica (atropina,

galamina) favorecer la aparicin y el mantenimiento de la taquicardia durante anestesia general con Pr,

situacin que puede ser inconveniente para ciertos pacientes. En cambio, la utilizacin de frmacos

simpaticolticos (la d-Tubocurarina, por ejemplo) favorece la hipotensin.

La Pr administrada por va intravenosa se comporta como una agente analgsico dbil. El ejemplo lo

podemos tener con las curvas que comparan la relacin entre la dosis acumulada necesaria para

alcanzar y mantener un plano anestsico estable (en este caso una analgesia estable), como se puedever en la figura 1, y que expresa, entre otras cosas, la potencia de un agente anestsico18.

Grfica de la dosis acumulada-administrada expresada en /kg. de las fases estacionarias o lineales de la procana y de la morfina

en funcin del tiempo de anestesia expresada en minutos.

Como se puede observar, la curva tiene una forma exponencial. Su primera parte es empinada y

describe la dosis necesaria para alcanzar un plano de analgesia estable en funcin del tiempo de su

administracin. La segunda parte de la curva es aplanada y representa la dosis requerida, tambin en

funcin del tiempo, para mantener el plano de anestesia alcanzado. De acuerdo a la grfica, el tiempo

medio de la Pr para llegar al plano estable de su efecto analgsico es de unos 8 minutos. Corresponde al


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perodo de la fase de impregnacin o de induccin, tambin llamada fase transitoria. En las condiciones

del estudio la dosis de Pr necesaria para mantener un plano adecuado de analgesia fue de

aproximadamente 56 mg/min. Es decir que un paciente de 60 kg. deber recibir 0.930 mg/kg./min como

dosis de mantenimiento. Esta dosis variar de acuerdo a las circunstancias quirrgicas, a las condiciones

clnicas del paciente, a su edad y de acuerdo a los agentes complementarios o principales que

acompaen la administracin de la Pr y sus respectivas dosis.

Segn otros estudios19, la potencia analgsica de la Pr es 35 veces menor que la ketamina. Esta dbil

potencia analgsica hace conveniente su asociacin con analgsicos ms potentes. Es muy comn que

por cada 500 ml de la solucin de Pr al 1%, se aada meperidina, fentanilo o alfentanilo, drogas que

tambin pueden ser administradas en forma fraccionada segn lo demanden las necesidadesanestsicas. Ello no significa que no se pueda utilizar la Pr sola. Pero en este caso la dosis de

mantenimiento ser mayor. Seguramente la diferencia entre la dosis propuesta por Seifen y col.12 (1

mg/kg./min) y la utilizada por nosotros (0.5 a 0.8 mg/kg./min) se debe a que los autores mencionados en

primer trmino emplean Pr sin suplementacin con otros analgsicos.

Manifestaciones Indeseables

Efectos Sobre El Sistema Nervioso Central (SNC)

La sobredosificacin de Pr produce inicialmente un cuadro de excitabilidad del SNC, seguido de un

estado de depresin de la funcin enceflica y, ms tardamente, la depresin de la actividad cardaca

(sobre todo en pacientes jvenes sin cardiopata previa). La infusin de Pr a un paciente consciente secaracteriza por la aparicin secuencial de las siguientes manifestaciones:

sensacin de adormecimiento de los labios y de la lengua;

confusin mental;

taquipnea, alucinaciones y agitacin psicomotriz y, finalmente,

onvulsiones.

Las convulsiones son seguidas por un estado de sueo, con aparicin de ondas deltas en el EEG y

ausencia de respuesta evocada al estmulo doloroso perifrico.

Durante el perodo que antecede a las convulsiones, existe una reduccin manifiesta del parpadeo, losojos permanecen semiabiertos y la estimulacin de la pared posterior de la faringe no se acompaa de

movimientos deglutorios o del reflejo del vmito. Hay midriasis e hipertona muscular, la cual se

transforma bruscamente en convulsiones tonicoclnicas que comienzan por los msculos faciales de la

mmica antes de generalizarse.

En el EEG aparecen espigas de gran amplitud y elevada frecuencia (figura 2), las que se presentan unos

segundos antes de las mioclonas. La crisis convulsiva tiene carcter episdico con remisiones

espontneas seguidas de nuevos accesos. Esta situacin se prolonga por un perodo que depende de la

dosis inyectada. A medida que transcurre el tiempo, las remisiones son cada vez ms prolongadas y los

perodos convulsivos cada vez ms breves. El sueo y la analgesia que suceden a las convulsiones

pueden durar unos 18 minutos. Sin otro tratamiento que la ventilacin con oxgeno al 100%, el pacienterecupera completamente su conciencia a los 30 minutos de suspendida la infusin de Pr20,21.


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Electroencefalograma de una paciente de 25 aos de edad y 51 kg. de peso, a la que se infunde una solucin de procana a una

velocidad de 2 mg/kg./min sin agente inductor previo. A la dosis de 20 mg/kg. se presentan espigas de gran amplitud y frecuencia,

as que persisten casi por un minuto. Luego de un breve intervalo con un trazado de ondas lentas y de baja frecuencia, se presenta

el segundo acceso convulsivo. La succinilcolina si bien suprimi las mioclonas, no modific las descargas centrales. Al finalizar las

convulsiones, la paciente se present dormida y en el trazado se puede distinguir las ondas delta.

Si el paciente ha recibido previamente tiopental, aunque la dosis haya sido pequea, los sntomas

subjetivos de intoxicacin por Pr no se presentan. A pesar de que la dosis para inhibir la respuesta al

estmulo doloroso perifrico no se modifica, la dosis convulsivante prcticamente se duplica. Las

contracciones musculares, que comienzan por los msculos faciales de la mmica y luego se extienden al

resto del organismo, son menos violentas, y la recuperacin de la conciencia es ms lenta que en el

grupo no pretratado con tiopental.Las cosas pueden variar si el paciente es una persona de edad avanzada o si es portador de una

cardiopata previa. En estas condiciones, la depresin cardaca puede anteceder o acompaar a los

sntomas del SNC.

Si las convulsiones aparecen bajo anestesia general con Pr, se debe suspender de inmediato la

administracin del frmaco, ventilar al paciente con oxgeno al 100% e inyectar por va intravenosa 50

mg de tiopental o 5 mg de diazepam o de dosis equivalente de cualquier otra benzodiazepina intravenosa

disponible, con lo cual se suprime por completo el cuadro convulsivo. Preferimos las benzodiazepinas al

tiopental, por su escasa accin depresora del msculo cardaco, el que pudo haber sido afectado por la

sobredosis de Pr.

Efectos Cardiovasculares

Accin Sobre El Miocardio

La inyeccin intravenosa de dosis elevadas de Pr se asocia generalmente con depresin miocrdica y

con hipotensin arterial de severidad variable, las que dependen de las condiciones clnicas del paciente

y de la dosis total del anestsico local administrado.

Sin embargo, en sujetos jvenes, sin patologa cardiovascular previa, se puede producir hipertensin

arterial. En un caso de intoxicacin aguda accidental por 4,000 mg de Pr, inyectados en una sola dosis

por va intravenosa, la hipertensin arterial y la taquicardia persistieron por ms de 20 minutos22(figura

3). En estudios de sobredosificacin experimental realizados por nuestro grupo23, el 50% de los

pacientes presentaron hipertensin arterial con taquicardia, lo que concuerda con las observacionesrealizadas, en humanos, por Foldes y col.24y en perros, por Lui y col.25. Ambos fenmenos podran

estar relacionados con la accin vagoltica de la Pr, la que dejara en libertad a los receptores beta-

adrenrgicos cardacos, no afectados por el frmaco.


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Presin arterial, frecuencia cardaca, tamao de las pupilas y niveles plasmticos de procana y de PABA, luego de la inyeccin

accidental en bolo 43 mg/kg. de procana en un paciente de 30 aos de edad y 90 kg. de peso. En la abscisa: los minutos

transcurridos luego de la inyeccin de procana. En la parte alta de la figura en crculos negros y blancos se registra la evolucin de

a presin arterial sistlica y diastlica, respectivamente. En la parte media de la figura, el tamao de la pupilas, la duracin de la

apnea y eI tiempo de analgesia a estmulos dolorosos perifricos. En la parte inferior, los niveles plasmticos de la procana y de

PABA, expresados ambos en "g/ml. Las lneas punteadas horizontales sealan los niveles picos comprobados previamente en

pacientes que convulsionaron con procana intravenosa22.

Durante la intoxicacin aguda se puede observar en el ECG una profundizacin de la onda S, con

ensanchamiento de los complejos QRS y reduccin en la amplitud de la onda R. Este fenmeno est

ntimamente ligado con la accin depresora de la Pr sobre el sistema de conduccin cardaca. Cuesta y

col.10 demostraron que la administracin cada minuto de una dosis teraputica antiarrtmica de Pr

produce marcados efectos depresores sobre el sistema especfico de conduccin en el corazn, y que

estas respuestas ya se hacen evidentes tras la administracin de la segunda dosis teraputica. Dicho

efecto depresor es ms marcado a nivel de la conduccin intraventricular e intramiocrdica,

alcanzndose un deterioro equivalente al 296% en la conduccin intraventricular (prolongacin del

intervalo H-V: intervalo entre la deflexin H del haz de His hasta el inicio QRS) y del 208% en la

conduccin intramiocrdica con prolongacin del complejo QRS (como se observa durante la intoxicacin

clnica con Pr intravenosa), todos signos de deterioro de la velocidad de conduccin del haz de Hispropiamente dicho. Adems, los autores sealan que estos efectos de la Pr sobre el sistema especfico

de conduccin cardaco fueron encontrados en corazones sanos. Por lo que cabe esperar una

perturbacin aun mayor del proceso de la conduccin intraventricular en presencia de enfermedades que

afecten al sistema de conduccin, ya que, desde el punto de vista electrofisiolgico, las drogas que,

como los anestsicos locales, deprimen la conductancia al sodio, tienen un efecto ms marcado en

presencia de fibras de Purkinje enfermas.

Segn Lui y col.25, la dosis de Pr en bolo capaz de provocar paro cardaco en el perro es de 85 + 10.7

mg/kg.

Accin Vasodilatadora:La actividad vasodilatadora de la Pr es bien conocida26, y nuestras observaciones fueron concordantes

con este aspecto. En el estudio realizado por Waaben y col.26, el gasto cardaco y las presiones de

llenado ventricular se mantuvieron sin cambios, indicando ausencia de actividad depresora miocrdica de

la Pr en la dosificacin utilizada en la clnica. Nuestros resultados tambin concuerdan en este aspecto y,

a menos que la Pr fuese administrada a dosis entre 2 y 4 veces superiores a las necesarias para producir


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convulsiones, no se observa depresin cardaca en pacientes sin alteraciones miocrdicas previas. En

este mismo sentido se expresan las experiencias de De Jong y col.27.

La ausencia de respuesta hipertensiva y taquicrdica al estmulo doloroso, en particular la esternotoma,

que observaron Waaben y col.26, es coincidente con lo descrito por Knight y col.28 con relacin a la

lidocana utilizada como coadyuvante para la anestesia general, aunque, segn lo manifiestan los

autores, no pudieron extraer conclusiones acerca del efecto de la Pr sobre el volumen de eyeccin del

ventrculo izquierdo, en razn de la naturaleza de los pacientes estudiados (principalmente cardipatas

con estenosis artica). Waaben y col.26 tampoco observaron convulsiones, aun cuando las

concentraciones plasmticas llegaron a niveles que las podran haber desencadenado. Obviamente, la

relajacin muscular con pancuronio podra haberlas enmascarado. Sin embargo, en tres casos se utilizel monitor de funcin cerebral, no detectndose patrn convulsivo alguno con el mismo. Ello pudo

deberse a la premedicacin con diazepam y al barbitrico administrado en la induccin. Segn los

mismos autores26, la hipotensin es producida por efecto vasodilatador de la Pr y sera el factor limitante

en la seleccin de la dosis total de Pr y de la velocidad de la infusin.

Alergia

Se han descrito casos aislados de alergia a la Pr, sobre todo cuando se la utiliza como anestsico

local30. Sin embargo, no hemos observado ni encontrado descritas manifestaciones alrgicas cuando se

utiliza la Pr como anestsico general. Inclusive, durante muchos aos, se emple el frmaco por goteo

intravenoso para tratar reacciones alrgicas producidas por otros medicamentos. En la mayora de loscasos reportados, la barrera cutnea apareca como el "rgano" de choque desencadenante del

fenmeno de anafilaxia24 ya que la reaccin apareca como consecuencia de la infiltracin local del

medicamento.

Metahemoglobinemia

Es una complicacin extremadamente rara. La metahemoglobina (MetHb) se forma cuando el hierro del

hem de la hemoglobina pasa de su estado ferroso (Fe++) al estado frrico (Fe+++). La MetHb es incapaz

de unirse al O2, con lo cual se reduce la capacidad de transporte del O2 por la sangre. Adems,

desplaza la curva de disociacin de la OHb a la izquierda, con lo cual aumenta su afinidad por el O2 y

cede menor cantidad del gas a los tejidos. Las drogas que producen metahemoglobinemia (definidacomo una concentracin de la MetHb mayor del 1%) incluyen nitratos, nitritos, cloratos, nitrobencenos,

nitroglicerina, anilina, nitroprusiato de sodio, prilocana, benzocana, entre otras. En lneas generales,

niveles de MetHb de hasta el 30% son bien tolerados, excepto que existan otras perturbaciones en el

transporte de O2, como la anemia o el shock. Los signos clnicos de una perturbacin creciente de la

oxigenacin comienzan a aparecer cuando la MetHb se encuentra en el rango del 30% al 60% de su

concentracin plasmtica. Los nios son ms propensos para presentar MetHb, ya que la Hb fetal es

ms fcilmente oxidada a la MetHb y el recin nacido tiene menores niveles de enzimas reductoras para

revertir el proceso. Sera una de las razones por las que se observa con mayor frecuencia MetHb en los

pequeos pacientes cuando se los anestesia con Pr intravenosa9.

En presencia de MetHb, la SpO2 sobreestima la SaO2, y el oxmetro de pulso se hace menos sensible a

la SaO2 a medida que los niveles de MetHb crecen.

En el caso de la metahemoglobinemia por Pr, la sangre del campo quirrgico adquiere un color

achocolatado oscuro en forma progresiva y las mucosas toman un tinte semiciantico que no mejora con

la inhalacin de oxgeno al 100%. Esta situacin habitualmente se prolonga por varias horas. Su

fisiopatologa no est an establecida, pero Pedrinola31 cree que la metahemoglobinemia est

relacionada con la presencia de anilina en el plasma, derivada de la decarboxilacin del PABA, uno de

los metabolitos principales de la Pr. La anilina, al igual que el nitrobenzol, por combinacin con la

hemoglobina, dan lugar a la formacin de metahemoglobina. Esta forma de descomposicin anormal de

la Pr se llevara a cabo dentro del envase en el que viene presentado el frmaco para su uso clnico. Unmedio francamente cido, con un pH inferior a 4, la elevada concentracin de Pr y el tiempo de

permanencia de la droga en la ampolla seran los factores que favorecen el proceso de decarboxilacin y

la formacin de anilina dentro del envase.

Pasaje De Pr A Travs De La Placenta


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La Pr atraviesa con relativa dificultad la placenta, tal cual sucede con otras barreras biolgicas. Aparece

en la sangre fetal slo despus de haber administrado a la madre una dosis intravenosa equivalente a los

4 mg/kg. A partir de este momento, se eleva en razn directa con la dosis inyectada32. La relacin lineal

entre las concentraciones fetales y maternas sugiere que el pasaje por la placenta est asociado con un

gradiente materno-fetal relativamente constante (figura 4).

Concentracin de procana y de PABA en sangre materna y fetal. En la abscisa, se indica la dosis de procana inyectada. En laordenada, las concentraciones en escala logartmica. Cada punto es el promedio de 3 o 4 determinaciones en muestras obtenidas

en 40 pacientes obsttricas sanas. Las concentraciones en sangre fetal son detectables cuando la dosis de procana administrada

a la madre supera los 4 mg/kg.

Posiblemente, la causa de que la Pr atraviese con cierta dificultad la placenta est relacionada con su

rpida destruccin en el plasma materno y con el alto grado de disociacin de su fraccin libre. Aun con

dosis de 10 mg/kg. administradas a la madre, la concentracin en sangre fetal se eleva lentamente, de tal

modo que el frmaco puede ser empleado como anestsico general en embarazadas a trmino, lo cual

fue sealado ya hace ms de 30 aos33,34.

Tcnica Anestsica Con Pr Intravenosa

1. Medicacin Preanestsica. Esta vara de acuerdo a mltiples circunstancias. Sin embargo, es

una buena norma administrar alguna benzodiazepina por va oral (0.1 a 0,2 mg/kg. de diazepam,

0.05 mg/kg. de lorazepam) o por va intramuscular 1 a 2 mg de midazolam o lorazepam a la misma

dosis que por va oral, todas ellas administradas 90 minutos antes de la anestesia. En pacientes

jvenes, tambin se puede asociar a la medicacin preanestsica un analgsico narctico como la

meperidina, a dosis de 1 mg/kg. o bien 2 ml de la mezcla droperidol-fentanil (Innovan),

administrados ambos por va intramuscular unos 60 minutos antes de la operacin. Este

procedimiento reducir la dosis de Pr empleada para la induccin y para el mantenimiento.

No se utilizan rutinariamente agentes vagolticos a menos que las condiciones del paciente lo requieran,

en cuyo caso se prefiere al glicopirrolato (0.1 m/kg.), por ser un frmaco con menor repercusin sobre el

aparato cardiovascular que el sulfato de atropina. Se administra por va intravenosa en la sala de

preanestesia o en el quirfano, evitando as la molesta sequedad de boca, consecuencia de su

inadecuada dosificacin.

2. Induccin Y Mantenimiento. Para la induccin utilizamos tiopental, diazepam o midazolam a

dosis convencionales. Preferimos este tipo de inductores a otros agentes intravenosos como la

propanidida, el etomidato o el alfathesin, por su accin anticonvulsiva. Con los agentes nombrados

en primer trmino, la induccin del sueo anestsico es suave y la proteccin contra los efectosindeseables a nivel del sistema nervioso central resulta muy satisfactoria. Tambin puede

emplearse el propofol, salvo contraindicaciones especiales, aunque se han descrito cuadros

convulsivantes a varios das de la administracin del medicamento en pacientes sin antecedentes

convulsivantes. El siguiente criterio puede ser una gua para la seleccin del agente inductor:


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a. Si se trata de pacientes ancianos, o con una afeccin cardiovascular, se utiliza un derivado

benzodiazepnico. El propofol tiene una accin depresora miocrdica directa, por lo cual no nos parece

aconsejable en pacientes que en razn de su edad presentan cierto riesgo cardiovascular. El mismo

criterio rige cuando est contraindicado el uso de los barbitricos.

b. En pacientes jvenes o de edad mediana, que se encuentren en aceptables condiciones fsicas, se

utilizan los barbitricos de accin ultrarrpida o el propofol. En cambio, si se encuentran en condiciones

crticas, realizamos la induccin con dosis fraccionadas de un benzodiazepnico.

Para la intubacin traqueal se puede utilizar succinilcolina o cualquier otro relajante muscular como el

mivacurium o el atracurium. Si se elige la succinilcolina conviene siempre "precurarizar" al paciente a fin

de inhibir las fasciculaciones y prevenir sus consecuencias inmediatas (aumento de la PIC, aumento dela presin intrabdominal, intragstrica, intraocular, liberacin de potasio intramuscular,

desencadenamiento del cuadro de hipertermia maligna, crisis de bradicardia, mioglobinuria, rash

cutneo, etc.) o complicaciones ms alejadas como el dolor muscular. De todas maneras, se puede tener

presente tambin que cuando se inyecta la succinilcolina luego de haberse completado la dosis de

induccin o dosis transitoria de la Pr, las fasciculaciones musculares por el relajante despolarizante son

totalmente inhibidas.

Para el mantenimiento, se infunde una solucin de Pr al 1%, diluyendo el frmaco en una solucin

polielectroltica, dextrosada o fisiolgica, indistintamente. Las soluciones de Pr ms concentradas (al 2%,

por ejemplo) se pueden emplear cuando se deba restringir el uso de lquidos o para operaciones muy

prolongadas, pero requieren de un control ms riguroso para su administracin.La dosis de impregnacin de Pr es de 1.5 mg/kg./min, administrada entre los 5 y los 10 minutos

siguientes a la inyeccin del agente inductor. Para pacientes mayores de 60 aos, esta dosis se puede

reducir a 1 mg/kg./min. Una vez finalizada esta etapa inicial de la anestesia, se reduce la velocidad de

infusin para administrar 20 mg por minuto. Esta dosis se ir adecuando, en ms o en menos, segn el

curso de la operacin y de las manifestaciones anestsicas.

Debemos recordar que una solucin de Pr al 1% contiene 10 mg de la droga por cada ml de la solucin.

Por lo tanto, conociendo el nmero de gotas que corresponden a cada ml, es posible calcular fcilmente

la cantidad de Pr administrada. Si se utilizan bombas de infusin, el clculo se simplifica ajustando de

entrada el volumen a inyectar de acuerdo a la cantidad de Pr que se quiere administrar.

Si la anestesia se superficializa, se acelera la velocidad de administracin del frmaco hasta infundiraproximadamente unos 40 a 60 mg de Pr por minuto, segn sea la evolucin o las condiciones del

paciente.

Otras veces, antes de acelerar la infusin se puede inyectar por va i.v. pequeas dosis del agente

empleado en la induccin (tiopental o propofol) o alguno de los agentes narcticos suplementarios. Con

este procedimiento se reduce significativamente la cantidad total de Pr utilizada. Lo mismo se logra con

la inhalacin de xido nitroso/oxgeno a concentraciones que oscilan entre el 50/50% y el 63/37%.

Los signos clnicos para el control de la profundidad anestsica no difieren de los empleados con otras

tcnicas anestsicas (tabla I). En el caso de emplearse relajantes musculares de mantenimiento, la

evolucin de la presin arterial y la frecuencia del pulso siguen siendo las manifestaciones ms valiosas

para el control del curso de la anestesia. Si no se utilizan los relajantes musculares, las variaciones de la

ventilacin y de la respiracin son criterios confiables para la determinacin de la profundidad anestsica

del paciente.

TABLA I

Signos Para Identificar El Plano Anestsico Durante La Administracin De Procana Como Anestsico General


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Planos De Anestesia

Ligero Mediano Profundo

Globos oculares Desviados Centrados inmviles Centrados inmviles

Lagrimeo Franco Disminuido Ausente

Pupilas Dimetro mediano Miticas Midriticas

Reflejo pupilar a la luz Muy activo Pobre Ausente

Reflejo palpebral Presente Pobre o ausente Ausente

Respuesta al estmulo quirrgico Presente Ausente AusentePresin arterial Normal Normal o ligeramente disminuida Muy disminuida

Respiracin Taquipnea Normal Hipopnea

La dosis para el mantenimiento de una anestesia general con Pr como agente anestsico principal vara

segn el tipo de ciruga y los agentes complementarios empleados, pero oscila aproximadamente entre

los 0,5 y los 0,8 mg/kg./min. Esta variabilidad tambin est significativamente influenciada por la edad del

paciente. Cuando dividimos a los pacientes en 2 grupos, segn fuesen menores o mayores de los 40

aos, pudimos comprobar que la dosis total administrada fue significativamente menor en el grupo de

pacientes de mayor edad (tabla II). Esa diferencia se acenta luego de los 60 aos. Tal es as que en

aquellos ancianos en los que no existen contraindicaciones formales para la utilizacin de la Pr por vai.v., se pueden obtener planos estables de anestesia con dosis inferiores a los 20 mg/min35.

TABLA II

Dosis De Procana Expresada En Mg/Kg./Min De Acuerdo A La Edad De Los Pacientes

N = 745

Edad (aos) Procana (mg/kg-1/min-1) Nmero De Casos

Mayores de 40 0.81 321

Mayores de 40 0.66 424


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convulsivantes a dosis elevadas.

De los agentes de accin ms prolongada, el pancuronium, por su efecto vagoltico, produce taquicardia

que acenta el efecto taquicardizante de la Pr. Algo similar ocurre con el rocuronium, en especial en

nios, aunque el efecto es transitorio.

La d-Tubocurarina (d-TC) a dosis pequeas fraccionadas tambin nos parece un buen complemento de

la anestesia con Pr intravenosa. Sin embargo es conveniente titular cuidadosamente su forma de

administracin por su tendencia a acentuar la hipotensin arterial que a veces acompaa a la anestesia

con Pr intravenosa.

De todas maneras, segn lo dice con toda propiedad Kelly39la interaccin de los relajantes musculares

con la Pr son coincidentes y dependen de los mecanismos de accin de cada relajante en particular.Todo el asunto depende de las condiciones clnicas del paciente y de sus enfermedades preexistentes,

de la duracin y caractersticas de la operacin, de la experiencia que tenga el anestesilogo respecto a

cada frmaco y la naturaleza del monitoreo que emplee para el seguimiento de la profundidad del

bloqueo neuromuscular.

Con relacin a los agentes complementarios narcticos, el anestesilogo en la actualidad dispone de una

amplia gama de frmacos, algunos de los cuales fueron mencionados previamente. A dicha lista se

pueden agregar el sufentanilo y el remifentanilo; ste ltimo de vida media muy corta, por lo que se lo

puede utilizar en infusin continua a dosis que varan entre 0,05 y 2 g/kg./min.

Como bien lo sealan Kelly y Muguiro40, los analgsicos narcticos simplemente refuerzan el dbil poder

hipnoanalgsico de la Pr, dando mayor estabilidad cardiovascular y endocrinometablica al curso de la

anestesia intravenosa, que es el objetivo que se persigue con su utilizacin durante la anestesia general

con Pr i.v. Como la infusin del narctico en forma conjunta con el anestsico local limita notablemente la

cantidad total del primero, en razn de la diferencia farmacocintica de ambos tipos de frmacos, es

conveniente administrarlos en dosis fraccionadas segn el curso de la anestesia o mediante una infusin

por una va independiente por la que se infunde la procana.

La Pr administrada por va intravenosa se comporta como una agente analgsico dbil. La potencia

analgsica de la Pr es 35 veces menor que la ketamina. Esta dbil potencia analgsica hace conveniente

su asociacin con analgsicos ms potentes.

Resumen De Las Principales Manifestaciones Indeseables Sobre Los Sistemas Nerviovo Central Y

Cardiovascular

La sobredosificacin de Pr produce inicialmente un cuadro de excitabilidad del SNC, seguido de un

estado de depresin de la funcin enceflica y, ms tardamente, la depresin de la actividad cardaca

(sobre todo en pacientes jvenes sin cardiopata previa). Si las convulsiones aparecen bajo anestesia

general con Pr, se debe suspender de inmediato la administracin del frmaco, ventilar al paciente con

oxgeno al 100% e inyectar por va intravenosa 50 mg de tiopental o 5 mg de diazepam o de dosis

equivalente de cualquier otra benzodiazepina intravenosa disponible, con lo cual se suprime por

completo el cuadro convulsivo.

La inyeccin intravenosa de dosis elevada de Pr se asocia generalmente con depresin miocrdica y conhipotensin arterial de severidad variable, las que dependen de las condiciones clnicas del paciente y de

la dosis total del anestsico local administrado. Durante la intoxicacin aguda se puede observar en el

ECG una profundizacin de la onda S, con ensanchamiento de los complejos QRS y reduccin en la

amplitud de la onda R. Este fenmeno est ntimamente ligado con la accin depresora de la Pr sobre el

sistema de conduccin cardaca, descripta ms arriba.

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