ANESTESIA RAQUIDEA ANESTESIA RAQUIDEA

ANESTESIA RAQUIDEAANESTESIA RAQUIDEA ES EL DEPOSITO DE SOLUCION ES EL DEPOSITO DE SOLUCION

ANESTESICA EN EL ESPACIO ANESTESICA EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO SUBARACNOIDEO INTERRUMPIENDO LA CONDUCCION INTERRUMPIENDO LA CONDUCCION DE LOS IMPULSOS NERVIOSOS DE DE LOS IMPULSOS NERVIOSOS DE GANGLIOS ESPINALES Y RAICES GANGLIOS ESPINALES Y RAICES NERVIOSA NERVIOSA

ANATOMIAConducto raquídeo: desde

agujero occipital hasta hiato sacro.

Limites del conducto óseo: anterior con cuerpo vertebral; lateral con los pediculos, y posterior con las laminas y apófisis espinosas.

Ligamentos: supraespinoso, ínter espinoso y amarillo

Medula : piamadre, duramadre y aracnoides; termina en L1

Espacio subaracnoideo yace entre la piamadre y la aracnoides y se extiende desde la unión de la duramadre en S2 hasta los ventrículos cerebrales por la parte superior

ANESTESIA RAQUIDEAANESTESIA RAQUIDEAANATOMIA:ANATOMIA:

amarillo

PielPielTj. Celular subcutáneoTj. Celular subcutáneo

Lig. SupraespinosoLig. SupraespinosoLig.InterespinosoLig.Interespinoso

Lig. AmarilloLig. Amarillo Espacio EpiduralEspacio Epidural

DURAMADREDURAMADRE Espacio SubduralEspacio Subdural(virtual)(virtual)

ARACNOIDESARACNOIDES Espacio SubaracnoideoEspacio Subaracnoideo

PIAMADREPIAMADRE

Medula espinal Medula espinal

ANATOMIA

ANESTESIA RAQUIDEAANESTESIA RAQUIDEA

PLANOS QUE SE ATRAVIEZA PARA PLANOS QUE SE ATRAVIEZA PARA INSERTAR LA AGUJA DE PUNCION INSERTAR LA AGUJA DE PUNCION LUMBAR:LUMBAR:

1.1. La piel y TCSLa piel y TCS2.2. Ligamento supraespinosoLigamento supraespinoso3.3. Ligamento interespinoso.Ligamento interespinoso.4.4. Ligamento amarilloLigamento amarillo5.5. Tejido aereolar o espacio epiduralTejido aereolar o espacio epidural6.6. Duramadre Duramadre 7.7. Espacio subaracnoideoEspacio subaracnoideo

INDICACIONES A. RAQUIDEA

Cx anal S2-S5

Cx del pie L2-L3

Cx pierna / Cx muslo L1

Cx caderaEndoscopia ureterovesicalObstetricia T10

Cx cólicaCx urológicaCx ginecológica

T6-T8

Cx submesocólica T4-T5

TECNICATECNICAPOSICION :POSICION :1.1. SENTADOSENTADO2.2. DECUBITO DECUBITO

LATERALLATERAL

ACCESO:ACCESO:Una linea que cruza Una linea que cruza

los bordes los bordes superiores de la superiores de la cresta iliaca cresta iliaca cruza las cruza las apofisis apofisis espinosas de L4espinosas de L4

POSICIONESPOSICIONES

Posición Sedente:Posición Sedente: Relajar la curvatura lord tica de la columna Relajar la curvatura lord tica de la columna lumbarlumbar

Posición decúbito lateral: relajar la lordosis lumbar e intensificar la abertura entre las laminas vertebrales.

P.A.R: Identificar los niveles L4-T7

ANESTESIA RAQUIDEA

•Agujas:- Cortan fibras de la duramadre: Quincke - Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz). Calibres 22-29G, el más utilizado el 27

Penetración del E.S.A

Busca el LCR que fluya libremente en gotas Rotar el orifico lateral en los 4 cuadrantes

Se ajusta firmemente la jeringa con el agente anestesico

Casquillo de la aguja raquianestesia

En el

Confirmación: Aspiración del LCR al interior de la jeringa

E.S.A

Escala de valoracion post anestesicaEscala de valoracion post anestesica

ANESTESIA ANESTESIA EPIDURALEPIDURAL

CONCEPTO:CONCEPTO: Se denomina anestesia epidural (o Se denomina anestesia epidural (o

extradural o peridural) al bloqueo de la extradural o peridural) al bloqueo de la conducción dolorosa mediante el empleo conducción dolorosa mediante el empleo de substancias analgésicas locales de substancias analgésicas locales introducidas al introducidas al espacio epiduralespacio epidural, , mediante agujas o catéteres, siendo una mediante agujas o catéteres, siendo una técnica de analgesia regional, de acción técnica de analgesia regional, de acción segmentaría, que puede extenderse más segmentaría, que puede extenderse más o menos en función del fármaco y de las o menos en función del fármaco y de las dosis empleadas de éste.dosis empleadas de éste.

ANATOMIA DEL EEANATOMIA DEL EE El EE cavidad virtual entre lasEl EE cavidad virtual entre las

2 hojas de la duramadre.2 hojas de la duramadre. La La externa externa unida al periostio,unida al periostio,

termina en el agujero magno.termina en el agujero magno.

La La internainterna termina (adulto) S2 termina (adulto) S2

(filum terminalis), y desaparece(filum terminalis), y desaparece

lig. sacrococcígeo.lig. sacrococcígeo. La vaina dural unida x lig.La vaina dural unida x lig.

meningovertebrales demeningovertebrales de

Giordanengo y el lig.Giordanengo y el lig.

sacro anterior de Trolard.sacro anterior de Trolard.

LÍMITES DEL EELÍMITES DEL EE Por Delante:Por Delante: Cuerpos vertebrales. Discos intervertebrales. Ligamento longitudinal posterior. Por Detrás:Por Detrás:*Lig. amarillo (une las láminas vertebrales). Láminas Vertebrales. Por Los Lados:Por Los Lados: Pedículos vertebrales Orificios intervertebrales (con epineuro de los nervios

medulares

El EE es bastante irregular:Ancho en reg. lumbar, Angosto en dorsal y cervical. Casi desaparece a nivel de C2.

El EE siempre más ancho:En zona posterior, línea media(5-6 mm), tejido laxo, muchos

plexos venoso y tejido conjuntivo.

El sistema venoso: Anterior y Posterior, lateral- mente están interconectados por ramas laterales que van de uno al otro.

CARACTERÍSTICAS DEL EECARACTERÍSTICAS DEL EE

MATERIALMATERIAL Se precisa un set que contenga Se precisa un set que contenga

al menos :al menos : Aguja : Se utiliza aguja de Aguja : Se utiliza aguja de

punta de Tuohy de 17 ó 18 G. punta de Tuohy de 17 ó 18 G. El catéter multiperforado de 19 El catéter multiperforado de 19 ó 20Gó 20G

Jeringas de 5, 10 y 20 ml, 1 Jeringas de 5, 10 y 20 ml, 1 jeringa de baja resistencia, 2 jeringa de baja resistencia, 2 agujas hipodérmicas, una agujas hipodérmicas, una gruesa de carga y otra fina de gruesa de carga y otra fina de 25G para infiltrar piel.25G para infiltrar piel.

Gasas y esponjas estériles y un Gasas y esponjas estériles y un paño fenestrado. paño fenestrado.

AGUJAS EPIDURALESAGUJAS EPIDURALES

CARACTERISTICAS DE LAS CARACTERISTICAS DE LAS DROGASDROGAS

Latencia Duración Intensidad Latencia Duración Intensidad ToxicidadToxicidad

BUPI BUPI 10-15 min.10-15 min. 2-2.5hrs.2-2.5hrs. +++++ +++++++++ ++++ LIDOLIDO 5-7 min.5-7 min. 1-1.5hrs.1-1.5hrs. +++ +++++ ++

Los puntos anatómicos claves de referencia son: Los puntos anatómicos claves de referencia son:

1 - El borde superior de las crestas ilíacas1 - El borde superior de las crestas ilíacas

2 - El borde inferior de la última costilla, T12. 2 - El borde inferior de la última costilla, T12. El lugar de la punción puede ser a nivel medial o El lugar de la punción puede ser a nivel medial o

paramedial de L2-L3, L3-L4, y L4-L5.paramedial de L2-L3, L3-L4, y L4-L5.

                                                                        

  

Tras desinfectar Tras desinfectar se realiza un se realiza un habón habón subcutáneo de subcutáneo de anestésico anestésico local en el local en el espacio espacio elegido.elegido.

          

                        

Se introduce la aguja epidural en dirección Se introduce la aguja epidural en dirección cefálica en ángulo de 10º respecto a la cefálica en ángulo de 10º respecto a la piel hasta el ligamento interespinoso piel hasta el ligamento interespinoso

Se retira el fiador interno  y se coloca la jeringa Se retira el fiador interno  y se coloca la jeringa de baja resistencia con suero o con aire. de baja resistencia con suero o con aire.

   

Se va introduciendo lentamente la aguja, con una presión Se va introduciendo lentamente la aguja, con una presión sostenida sobre la jeringa de baja resistencia, hasta que sostenida sobre la jeringa de baja resistencia, hasta que tras atravesar el ligamento amarillo se nota la pérdida de tras atravesar el ligamento amarillo se nota la pérdida de resistencia en el émbolo de la jeringa, lo cual indica que resistencia en el émbolo de la jeringa, lo cual indica que nos encontramos en el espacio epidural. nos encontramos en el espacio epidural.

   

ANESTESIA REGIONALANESTESIA REGIONAL

Se retira la jeringa de baja resistencia y Se retira la jeringa de baja resistencia y se introduce tras una aspiración se introduce tras una aspiración negativa el fármaco elegido negativa el fármaco elegido

Técnica de la gota colganteTécnica de la gota colgante

La La presión negativa presión negativa que suele encontrarse en el espacio epidural constituye laque suele encontrarse en el espacio epidural constituye la

base de la técnica de la «gota colgante». Esta presión negativa se produce por base de la técnica de la «gota colgante». Esta presión negativa se produce por transmisión de transmisión de la presión negativa pleural a través de los orificios de la presión negativa pleural a través de los orificios de conjunción y es máxima en inspiraciónconjunción y es máxima en inspiración. Se puede utilizar una aguja con aletas . Se puede utilizar una aguja con aletas que se empuja con las dos manos. Se coloca una gota de líquido (suero que se empuja con las dos manos. Se coloca una gota de líquido (suero fisiológico) en el cono de la aguja después de entrar con ella en el ligamento fisiológico) en el cono de la aguja después de entrar con ella en el ligamento interespinoso. interespinoso. Cuando se traspasa el ligamento amarillo, la gota de líquido es Cuando se traspasa el ligamento amarillo, la gota de líquido es aspirada al espacio epidural y su identificación correcta se confirma aspirada al espacio epidural y su identificación correcta se confirma inyectando líquido o aire sin resistenciainyectando líquido o aire sin resistencia. Este método es ideal en . Este método es ideal en abordaje abordaje cervicalcervical, donde en , donde en posición sentada, la presión negativa (transmisión de la posición sentada, la presión negativa (transmisión de la presión pleural) en el espacio epidural es máxima a ese nivel.presión pleural) en el espacio epidural es máxima a ese nivel.

FISIOLOGÍA DEL BLOQUEO FISIOLOGÍA DEL BLOQUEO EPIDURALEPIDURAL

Puede ser de fibras vasoconstrictoras Puede ser de fibras vasoconstrictoras (por debajo de T4) – periférico(por debajo de T4) – periférico, o de las , o de las fibras simpáticas cardíacas fibras simpáticas cardíacas (T1-T4) – bloqueo simpático central o cardíaco. (T1-T4) – bloqueo simpático central o cardíaco. Se Se habla de habla de bloqueo simpático “periférico” bloqueo simpático “periférico” cuando el nivel de bloqueo sensitivo se cuando el nivel de bloqueo sensitivo se produce a produce a nivel T10nivel T10. Todo ello conlleva . Todo ello conlleva hipotensión arterial y taquicardia inicial hipotensión arterial y taquicardia inicial con bradicardia ulteriorcon bradicardia ulterior

Los Los efectos cardiovasculares efectos cardiovasculares dependen también en parte de la dependen también en parte de la absorciónabsorción

sistémica de los anestésicos locales sistémica de los anestésicos locales empleados en el bloqueo epidural. El bloqueoempleados en el bloqueo epidural. El bloqueo

epidural se acompaña de cambios en el epidural se acompaña de cambios en el tono vagal tono vagal que conllevan un predominioque conllevan un predominio

del mismo con tendencia a la del mismo con tendencia a la bradicardia e hipotensión arterialbradicardia e hipotensión arterial..

Bloqueo simpático

La precarga con soluciones isotónicas antes del bloqueo 500-1000 ml también ayudan a evitar el descenso brusco del gasto cardíaco por estasis del volumen sanguíneo en los vasos de capacitancia (extremidades inferiores y víscerasabdominales).

El bloqueo por encima de T1-T4 conlleva descenso del cronotropismo (frecuencia) e inotropismo (contractilidad miocárdica).

A nivel vesical urinario se produce atonía secundaria al bloqueo de los segmentos sacros S2-S4. El bloqueo simpático esplácnico T6-L1 conlleva aumento del predominio parasimpático con hiperperistaltismo intestinal y ureteral.

Los factores que afectan al grado y extensión del bloque epidural son: lugar Los factores que afectan al grado y extensión del bloque epidural son: lugar de inyección y grosor de las raices nerviosas, de inyección y grosor de las raices nerviosas, edad (a mayor edad menor edad (a mayor edad menor volumen del espacio por estenosis de canal (por artrosis degenerativa) y volumen del espacio por estenosis de canal (por artrosis degenerativa) y menor volumen de anestésico local requerido)menor volumen de anestésico local requerido), altura, postura del paciente , altura, postura del paciente (efecto mínimo), agente anestésico local empleado, dosis, volumen y (efecto mínimo), agente anestésico local empleado, dosis, volumen y concentración, concentración, adición de adrenalina (efecto analgésico, taquicardia e adición de adrenalina (efecto analgésico, taquicardia e hipotensión por las dosis beta empleadas, vasoconstricción local vasos hipotensión por las dosis beta empleadas, vasoconstricción local vasos epidurales)epidurales)

Efectos viscerales abdominales

Los Los nervios espinales inervan dermatomas específicos del cuerpo nervios espinales inervan dermatomas específicos del cuerpo y los niveles y los niveles de bloqueo que se requieren para las distintas intervenciones quirúrgicas de bloqueo que se requieren para las distintas intervenciones quirúrgicas varían de la siguiente manera:varían de la siguiente manera:Cirugía abdominal alta T5-6Cirugía abdominal alta T5-6

(incluida cesárea)(incluida cesárea)Abdominal baja T8-9Abdominal baja T8-9Miembro inferior T12Miembro inferior T12Perineal S1Perineal S1Vesical T10Vesical T10Renal T8Renal T8

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

AGUDAS:AGUDAS:

HIPOTENSIONHIPOTENSION BRADICARDIABRADICARDIA NAUSEAS Y VOMITOSNAUSEAS Y VOMITOS PARESTESIASPARESTESIAS DISNEADISNEA APNEAAPNEA INFECCIOSASINFECCIOSAS ABSCESO PERIDURALABSCESO PERIDURAL MENINGITIS MENINGITIS ARACNOIDITISARACNOIDITIS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS HEMATOMASHEMATOMAS

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS:ABSOLUTAS: No consentimiento del pacienteNo consentimiento del paciente Alergia a ALAlergia a AL Trastorno de la coagulación Trastorno de la coagulación Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS <

100mg/d)100mg/d) Shock hipovolémicoShock hipovolémico Alteraciones cardiacasAlteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores)PIC elevada (TCE, tumores) Infección sitio de inyecciónInfección sitio de inyección

PostoperatorioPostoperatorio

Entrega de pacientesEntrega de pacientes Información verbal de las condiciones y manejo Información verbal de las condiciones y manejo

pre y trans-anestesico del pacientepre y trans-anestesico del paciente Entrega y explicación del registro anestésico Entrega y explicación del registro anestésico

debidamente diligenciado hasta el momento de debidamente diligenciado hasta el momento de la entregala entrega

Dejar constancia escrita en el registro Dejar constancia escrita en el registro anestésico o en la historia clínica de la hora y anestésico o en la historia clínica de la hora y condiciones de la entrega y recibo de pacientecondiciones de la entrega y recibo de paciente

URPAURPA

MONITORIZACIÓN BÁSICAMONITORIZACIÓN BÁSICA

ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL

MonitMonit. . cardiovascular:cardiovascular: F.C, EKG, P.A.F.C, EKG, P.A.

Monit. Oxig. y Ventil.:Monit. Oxig. y Ventil.: F.R., pulsoximetría, F.R., pulsoximetría, Capnografía.Capnografía.

Monit. TemperaturaMonit. Temperatura

ANESTESIA REGIONALANESTESIA REGIONAL

MonitMonit. . cardiovascular:cardiovascular: F.C, EKG, P.A.F.C, EKG, P.A.

Monit. Oxig. y Ventil.:Monit. Oxig. y Ventil.: F.R., pulsoximetríaF.R., pulsoximetría

METAS DEL MONITOREOMETAS DEL MONITOREO

Incluyen:Incluyen: Detección temprana de anormalidades. Detección temprana de anormalidades. Guía para la corrección de las anormalidades Guía para la corrección de las anormalidades

con terapéutica apropiada. con terapéutica apropiada. Mejoría en el resultado. Mejoría en el resultado. Información pronostica temprana. Información pronostica temprana. Aunque comúnmente los monitores cumplen Aunque comúnmente los monitores cumplen

con alguna de estas metas, la mayoría con alguna de estas metas, la mayoría proporciona información global y sistémica de proporciona información global y sistémica de algunos órganos específicos o información a algunos órganos específicos o información a nivel tisular.nivel tisular.

Previsibidad objetivaPrevisibidad objetiva : Quien realiza un : Quien realiza un acto medico,está en la obligación de acto medico,está en la obligación de tomar en consideración todas las tomar en consideración todas las consecuencias de la acción que consecuencias de la acción que conforme a un juicio razonable conforme a un juicio razonable objetivo eran de previsible producción.objetivo eran de previsible producción.

Está obligado a tomar todas las Está obligado a tomar todas las precauciones necesarias para procurar precauciones necesarias para procurar evitar un desenlace previsto.evitar un desenlace previsto.

Tenemos todas las oportunidades y muchas veces las Tenemos todas las oportunidades y muchas veces las condiciones condiciones ((falta de equiposfalta de equipos)) para cometer negligencia para cometer negligencia medica o mala praxismedica o mala praxis

Inobservancia de las normasInobservancia de las normas

Imprudencia (Imprudencia (Arriesga demasiado)Arriesga demasiado)

Impericia Impericia ( No sabe)( No sabe)

Negligencia Negligencia (Descuido)(Descuido)

El que asume un riesgo, también asume las El que asume un riesgo, también asume las consecuencias derivadas de este.consecuencias derivadas de este.

A nivel hospitalario es frecuente que se traslade la A nivel hospitalario es frecuente que se traslade la responsabilidad jurídica institucional al médico de manera responsabilidad jurídica institucional al médico de manera individual individual

RETROALIMENTACION

RETROALIMENTACION

11.- El espacio epidural se encuentra:.- El espacio epidural se encuentra:

.- por fuera de la duramadre .- por fuera de la duramadre

.- por dentro de la duramadre.- por dentro de la duramadre

.- entre aracnoides y piamadre.- entre aracnoides y piamadre

.- entre duramadre y aracnoides.- entre duramadre y aracnoides

2.- 2.- El bloqueo epidural con anestésicos locales produce :El bloqueo epidural con anestésicos locales produce :

.- bloqueo motor.- bloqueo motor

.- bloqueo simpático.- bloqueo simpático

.- bloqueo sensitivo.- bloqueo sensitivo

.- los tres tipos de bloqueo anteriores .- los tres tipos de bloqueo anteriores

33.- El bloqueo epidural está indicado en:.- El bloqueo epidural está indicado en:

.- cirugía de extremidades inferiores.- cirugía de extremidades inferiores

.- analgesia obstétrica.- analgesia obstétrica

.- cirugía de extremidades superiores.- cirugía de extremidades superiores

.- todas las anteriores .- todas las anteriores

4.- 4.- El abordaje epidural se realiza:El abordaje epidural se realiza:

.- a nivel cervical, torácico, lumbar y caudal .- a nivel cervical, torácico, lumbar y caudal

.- a nivel cervical, torácico y lumbar.- a nivel cervical, torácico y lumbar

.- a nivel paravertebral siempre.- a nivel paravertebral siempre

.- a nivel de ligamento vertebral común posterior.- a nivel de ligamento vertebral común posterior

5.- 5.- La aguja epidural durante su recorrido atraviesaLa aguja epidural durante su recorrido atraviesa::

.- ligamento supraespinoso, interespinoso y amarillo .- ligamento supraespinoso, interespinoso y amarillo

.- ligamento vertebral común posterior, interespinoso y amarillo.- ligamento vertebral común posterior, interespinoso y amarillo

.- ligamento amarillo y ligamento vertebral común posterior.- ligamento amarillo y ligamento vertebral común posterior

.- ligamento supraespinoso y ligamento intraespinoso.- ligamento supraespinoso y ligamento intraespinoso

7.- 7.- El espacio epidural está delimitado por:El espacio epidural está delimitado por:

.- agujero occipital por arriba.- agujero occipital por arriba

.- Hiato sacro por abajo.- Hiato sacro por abajo

.- ligamento vertebral común posterior por delante.- ligamento vertebral común posterior por delante

.- todas las anteriores .- todas las anteriores

88.- el espacio epidural contiene:.- el espacio epidural contiene:

.- grasa y nervios con laminas I-II de Rexed.- grasa y nervios con laminas I-II de Rexed

.- arterias, venas, nervios, linfáticos y grasa .- arterias, venas, nervios, linfáticos y grasa

.- vena ácigos, nervios, linfáticos y grasa epidural.- vena ácigos, nervios, linfáticos y grasa epidural

.- manguitos durales, receptores alfa-2, grasa y nervios.- manguitos durales, receptores alfa-2, grasa y nervios

9.- 9.- La presión negativa epidural se debe mayoritariamente aLa presión negativa epidural se debe mayoritariamente a::

.- la propia aguja epidural.- la propia aguja epidural

.- la presión pleural .- la presión pleural

.- la tracción del ligamento amarillo.- la tracción del ligamento amarillo

.- la presión intradural.- la presión intradural

10.- 10.- Las apófisis espinosas a nivel dorsal tienen entre sí una disposición:Las apófisis espinosas a nivel dorsal tienen entre sí una disposición:

.- angulada craneocaudalmente .- angulada craneocaudalmente

.- lordótica.- lordótica

.- horizontal a nivel T7 (punta de escápula) – L5.- horizontal a nivel T7 (punta de escápula) – L5

.- fusionada como en el sacro.- fusionada como en el sacro

11.- 11.- El nivel de bloqueo epidural necesario para una intervención de cirugíaEl nivel de bloqueo epidural necesario para una intervención de cirugía

abdominal es:abdominal es:

.- T5-6.- T5-6

.- T10.- T10

.- T1-T4.- T1-T4

.- T12.- T12

14.- 14.- El método de la “gota colgante” es ideal en:El método de la “gota colgante” es ideal en:

.- abordaje epidural lumbar.- abordaje epidural lumbar

.-abordaje epidural torácico.-abordaje epidural torácico

.- abordaje epidural cervical.- abordaje epidural cervical

.- abordaje sacro.- abordaje sacro