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ANEURISMAS DA AORTA ABDOMINAL

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João Rocha Neves, MD/MSc, MPH, FEBVSAssistente Hospitalar em Angiologia e Cirurgia Vascular– CHUSJAssistente Convidado do Departamento de Biomedicina – Unidade de Anatomia – da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Assistente Convidado do Departamento de Fisiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Council Member Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e VascularCouncil Member Porto Live

As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade.As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.

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DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA• Aneurisma: dilatação focal (fusiforme ou sacular) com um diâmetro > 50% ao esperado nessa

região

• AORTA ABDOMINAL: 15-25 mm: normal; 25-30 mm: ectasia; >30 mm: aneurisma

• Prevalencia estimada > 50 anos: 4-7% no sexo masculino e 1% no sexo feminino

• 1% das mortes em caucasianos adultos

• 10ª causa de morte em homens > 55 anos

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PERSPECTIVA MOLECULAR• Multifatorial - 3 processos:

• Proteólise

• Inflamação

• Apoptose de células musculares lisas

• Forças hemodicâmicas (stress sob a parede arterial)

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FATORES DE RISCO• Idade

• Sexo masculino

• Raça caucasiana

• Doenças do tecido conjuntivo

• História familiar

• TABAGISMO

• Hipercolesterolemia

• HTA

• Infra-renal

• Justa-renal

• Para-renal

• Supra-renal

LOCALIZAÇÃO

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HISTÓRIA NATURAL

• Expansão progressiva do diâmetro…

• Variável de acordo com os fatores de risco

• Habitualmente: 3-4 mm/ano

• Mais rápida: TABAGISMO

• <2mm/ano: DM e DAP

• Rotura diretamente relacionada com o diâmetro

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RASTREIOPORQUÊ?

Roturade AAA

1/3 não chega aohospital

1/3 morre no hospital antes de cirurgia

1/3 recebe tratamentocirúrgico – Tx

mortalidade 40-60%

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RASTREIOPORQUÊ?

Roturade AAA

1/3 não chega aohospital

1/3 morre no hospital antes de cirurgia

1/3 recebe tratamentocirúrgico – Tx

mortalidade 40-60%

Mortalidade global tem diminuído consideravelmente nos últimos 20

anos devido ao aumento do nr. de procedimentos eletivos

(prevenção da rotura e morte súbita relacionada com AAA)

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RASTREIOBASE CIENTÍFICA?

Rastreio populacional de homens com mais de 65 anos e custo efetivo

Reduçao da mortalidade relacionada com AAA em 44%

Não está provada a custo-efetividade do rastreio em MULHERES

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RASTREIO• Society for Vascular Surgery – updated guidelines 2018BASE CIENTÍFICA?

Homens e mulheres entre 65 e 75 com história de tabagismo

Homens e mulheres >75 anos com história de tabagismo, com bom estado geral que nunca tenham sido rastreados

Familiares em 1º grau entre os 65-75 anos ou >75 com bom estado geral, de doentes com AAA

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RASTREIOBASE CIENTÍFICA?

Número de correções de AAA em relação a população total e dos mais baixos que existe na literatura ...

... baixa prevalencia de AAA na nossa populaçao?

... importante defice de diagnostico?

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RASTREIO• EM PORTUGAL??BASE CIENTÍFICA?

2016: O rastreio oportunístico «A aorta não avisa» descreveu uma prevalência de 2,4% na população avaliada

Importância do papel da Medicina Geral e Familiar

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RASTREIO

• Exame objetivo

• Massa pulsátil na região do epigastro

• Obesidade…. Aneurismas de pequeno tamanho…

• Estudo de imagem

• Ecografia abdominal (S: 95-100%; E: ~100%)

COMO?

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RASTREIORESULTADO DO RASTREIO

Com aneurisma- < 40 mm – rotura muito improvável nospróximos 5 anos (stress psicológico…)

Sem aneurisma- Apenas 1% dos homens > 65 anos irádesenvolver AAA nos próximos 5 anos

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RASTREIORESULTADO DO RASTREIO

Com aneurisma- < 40 mm – rotura muito improvável nospróximos 5 anos (stress psicológico…)

Sem aneurisma- Apenas 1% dos homens > 65 anos irádesenvolver AAA nos próximos 5 anos

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APRESENTAÇÃO CLÍNICA• MAIORIA ASSINTOMÁTICOS

• SINTOMÁTICOS sem rotura

• Compressão de estruturas adjacentes (inflamatório/infeccioso/crescimento rápido)

• Dor abdominal/Lombar/Flanco – a rotura tem que ser excluída

• ROTURA

• Apenas 20-30% têm o diagnóstico prévio de AAA

• Dor severa + Hipotensão + Massa pulsátil abdominal (50%)

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Tratamento

17 / 31

MÉDICO• Idade

• Sexo masculino

• Raça caucasiana

• História familiar

• TABAGISMO

• Hipercolesterolemia

• HTA

• Doenças do tecido conjuntivo

Cessação tabágica

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Tratamento

18 / 31

MÉDICO• Idade

• Sexo masculino

• Raça caucasiana

• História familiar

• Tabagismo

• HIPERCOLESTEROLEMIA

• HTA

• Doenças do tecido conjuntivo

Estatinas

Estatinas fator independente na diminuiçãode mortes por causa CV

Principal causa de morte nos doentes com AAA Cardiovascular

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Tratamento

19 / 31

MÉDICO• Idade

• Sexo masculino

• Raça caucasiana

• História familiar

• Tabagismo

• Hipercolesterolemia

• HTA

• Doenças do tecido conjuntivo

IECAs

Uso defensável para melhorar a função cardíacae controlar HTA a longo prazo afetando

positivamente a morbi-mortalidade

Sem relação entre o uso de IECAS e o crescimento do AAA

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Tratamento

20 / 31

MÉDICO• Idade

• Sexo masculino

• Raça caucasiana

• História familiar

• Tabagismo

• Hipercolesterolemia

• HTA

• Doenças do tecido conjuntivo

β-Bloqueadores

Sem influência no crescimento do aneurisma

Efeito benéfico no período perioperatório(tx de morbilidade)

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TRATAMENTO

Antiagregação

MÉDICO

• Baixa dose de AAS diminuição de eventos coronários major

• Iniciar a TODOS os doentes no momento do diagnóstico

• Deve ser continuado no período peri-operatório (risco hemorrágico associado é

baixo)

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TRATAMENTO

• AssintomáticoRisco de rotura

- diâmetro

Risco peri-operatório- co-morbilidades

> 50 mm MULHER> 55 mm HOMEM

ELETIVO

The UK Small Aneurysm Trial participants. The U.K. Small Aneurysm Trial: design, methods and progress.

Lederle F, Wilson S, Johnson G, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneuryms.

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TRATAMENTO

• Tratamento cirúrgico aberto vs. Tratamento cirúrgico endovascular (EVAR)

OPÇÕES TERAPÊUTICAS … eletivo

1991: Parodi descreveu pela primeira vez este tratamento

Até ao presente: indicação em doentes idosos ou com alto risco cirúrgico tem sido irrefutável

Face aos bons resultados obtidos e publicados extensao das indicaçoes para a realizaçao de

EVAR a doentes mais jovens (risco cumulativo de reintervenções tardias!) e a doentes com fatores de

risco anatomicos acrescidos

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TRATAMENTO

• Tratamento cirúrgico aberto vs. Tratamento cirúrgico endovascular (EVAR) - evolução

OPÇÕES TERAPÊUTICAS … eletivo

> 70% EVAR

Estudos randomizados já demonstraram

redução na mortalidade peri-operatória

e benefício na sobrevida, mantido

durante pelo menos 2 anos.

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TRATAMENTO

• Depende da estabilidade do doente à admissão

• Instável: Sala de emergência/Ressuscitação (Ideal ter sempre exame de imagem!)

• Hipotensão permissiva (TAS <80 mmHg)

• Sintomático/em rotura iminente

URGENTE

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TRATAMENTO

27 / 31

OPÇÕES TERAPÊUTICAS … em rotura…

Cirurgia aberta EVAR

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TRATAMENTOOPÇÕES TERAPÊUTICAS

Cirurgia aberta EVAR

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OBRIGADO PELA ATENÇÃO

Agradecimento:João Rocha Neves

Aneurisma da Aorta