SOLICITUD DE BECAS BANKIA - GOBIERNO DE CASTILLA-LA MANCHA 2014 PARA ALUMNADO DE FORMACIÓN PROFESIONAL DUAL, MODALIDAD I (Becas de estudios para la excelencia en la FP Dual)

Ciclo Formativo en el que estoy matriculado/a:

1. DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO:

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

Nombre:

Número de documento:

Fecha nacimiento:

Domicilio: nº Piso: Pta:

Código postal:Provincia:

Teléfono:

Localidad:

Nacionalidad:

Teléfono móvil: Correo electrónico:

Localidad nacimiento: Provincia nacimiento:

1º Apellido: 2º Apellido:

NIE (Número de Identificación de Extranjero)NIF (Número de Identificación Fiscal)

Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Secretaría General, con la finalidad de realizar la gestión y seguimiento del expediente académico y de los alumnos. Por ello, pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, en la c/Bulevar Río Alberche, s/n (45071 Toledo) o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico protecciondatos@jccm.es.

DATOS DE LA SOLICITUD

Centro Educativo: Localidad: Provincia:

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DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (Solo en el caso de ser menor de edad)

Nombre:

Número de documento:

Domicilio: nº Piso: Pta:

Código postal:Provincia:

Teléfono:

Localidad:

Teléfono móvil: Correo electrónico:

1º Apellido: 2º Apellido:

NIE (Número de Identificación de Extranjero)NIF (Número de Identificación Fiscal)

2. DATOS DE LA EMPRESA, ENTIDAD U ORGANISMO QUE COLABORA EN EL DESARROLLO DEL PROYECTO:

Nombre: Localidad: Provincia:

3. DATOS BANCARIOS:

En el caso de resultar beneficiario de este programa de becas, solicito que me hagan el ingreso en el siguiente número de cuenta:

Titular:

Entidad: BANKIA

Código Internacional de Cuenta Bancaria (IBAN):

Modalidad del proyecto de FP Dual: A: B: C: Código:

(Matriculado en 2º curso obligatoriamente)SuperiorMedioGrado:

Consejería de Educación, Cultura y Deportes. Dirección General de Organización,

Calidad Educativa y Formación Profesional.

Código SIACI SKC3

Nº Procedimiento 030579

ANEXO I

AUTORIZACIONES: La persona abajo firmante AUTORIZA a este órgano gestor de la Consejería de Educación, Cultura y Deportes para que pueda proceder a la comprobación y verificación de los siguientes datos:

SI NO: Los acreditativos de identidad.

Son ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los mismos, cuando se le requiera para ello.

La persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá ser excluida de este procedimiento, ser objeto de sanción y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.

ACREDITACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS

DECLARACIÓN RESPONSABLE:

La persona abajo firmante en su propio nombre o en representación de persona interesada, declara que:

EL ALUMNO / LA ALUMNA (Si es mayor de edad)

Fdo.:

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EL PADRE / MADRE O TUTOR (Solo para menores de edad)

Fdo.:

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTES. Bulevar Río Alberche, s/n. CP.: 45.071 Toledo.

Durante el curso académico 2013/14, no ha evidenciado conductas contrarias a la convivencia escolar, o conductas que hayan atentado contra la autoridad del profesorado.

No haber sido beneficiario de una beca de los programas de ayudas desarrollados en virtud de los convenios establecidos entre el Gobierno de Castilla-La Mancha y Bankia.

NO: Los incluidos en su expediente académico. SI

Todo ello en los términos establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportación de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos públicos vinculados o dependientes, comprometiéndose, en caso de no autorización, a aportar la documentación pertinente.

(El alumno o alumna firmará la solicitud en caso de ser mayor de edad o su representante en caso contrario)

En a de de

Firma (DNI electrónico o Certificado válido):

Consejería de Educación, Cultura y Deportes. Dirección General de Organización,

Calidad Educativa y Formación Profesional.