ANSIEDAD Diagnóstico y Tratamiento

Autor Dr. Eugenio D. Urrutia Zerquera Servicio Psiquiatría

INTRODUCCIÓN

Cualquiera que sea la calidad y la magnitud de agresión a un individuo, su respuesta puede asumir diferentes modalidades psíquicas, muy variables en calidad y magnitud, desde el malestar o cenestopatía consciente hasta la mas compleja alteración de la personalidad y de la conducta relacionados con los trastornos psiquiátricos.

Existe una ansiedad mínima normal que está presente en todo enfermo y es lo que le confiere su condición de paciente, de ser sufriente, aunque mínima no significa solo intensidad ínfima del sufrimiento, sino también por lo menos. Un enfermo con varias crisis coronarias sufre por lo menos de ansiedad o angustia y ello no quiere decir que estas vivencias sean mínimas o de poca intensidad.

La ansiedad es normal en todo paciente por ser psicológicamente congruente con una situación de alarma (o de pérdida o de invalidez).

La ansiedad (del latín anxietas, afligir, turbar), es un estado emocional propio de quien desea, espera o teme un acontecimiento importante o grave. Es un temor angustioso de peligro acompañado de inquietud y de un sentimiento de opresión en el epigastrio.

Puede comenzar lenta e insidiosamente con sentimientos generales de tensión y molestias menores o bien su comienzo puede ser agudo, caracterizado por una irrupción brusca de ataques de ansiedad agudos que incapacitan al paciente para cualquier tarea. Los ataques de ansiedad agudos pueden aparecer repentinamente en una persona que, hasta ese momento, parecía tranquila y despreocupada; pero con mayor frecuencia se presenta en personas con un fondo de ansiedad crónica, donde muchos de los síntomas de la fase aguda han estado presentes con baja intensidad por largos períodos.

En una crisis de ansiedad hay una explosión neurovegetativa, con síntomas en todos los aparatos y sistemas pero, además, se acompaña de cogniciones anticipatorios catastróficas y negativas, que mantienen la sintomatología.

El médico general y no pocos especialistas se enfrentan cotidianamente con ansiedades, depresiones, irritabilidad y falta de control, cefaleas e insomnios, que por su etiología, patogenia, significación e intensidad, no requieren de la atención psiquiátrica especializada.

Pero será psicopatológica, con necesidad de intervenir el psiquiatra, cuando estos trastornos, incluso la ansiedad y la depresión, sobrepasen a primera vista los recursos del no especializado, por su carácter, intensidad, patogenia y posibilidades terapéuticas.

La ansiedad o angustia está presente en grado superlativo en 70 % de los pacientes psiquiátricos y en 30 % de pacientes que concurren a otras especialidades clínicas o quirúrgicas, según criterio de numerosos estudiosos del tema. En el paciente médico-quirúrgico, la posibilidad de ser intervenido genera ansiedad, explicables por diferentes temores a la muerte, a perder su integridad física, a la invalidez, al dolor y a perder funciones valiosas para él.

Las operaciones sobre el corazón y el cerebro son las principales causantes de fantasías sobre la muerte; las radicales de mama y las amputaciones son típicos ejemplos generadores de angustia, por temor a perder la integridad física y la estética; las curaciones quirúrgicas de quemaduras y ulceraciones constituyen procedimientos temidos debido al dolor; la prostatectomía y extirpación de cataratas son modelos típicos de posibilidades de perder funciones valiosas.

A estos temores básicos con frecuencia se agregan los determinados por la anestesia, productora de paros cardíacos, riesgo de hablar sobre temas no deseados durante la recuperación, sensación de irse del mundo, existiendo también falsas concepciones sobre características del acto quirúrgico, hasta las fantasías neuróticas de recibir injertos procedentes de cadáveres.

La relación cirujano-paciente quirúrgico es a veces difícil dada la concebida angustia del enfermo ante la operación y la posición del cirujano, lo que a veces le dificulta profundizar en las relaciones humanas con el paciente.

La psiquiatría de enlace surge como necesidad de brindar tratamiento completo e integral a enfermos en los cuales concomita la expresión sintomática de una enfermedad de tipo clínica o quirúrgica y sintomatología neuropsiquiátrica. La tarea de abordaje de esta ínter disciplina es ardua y difícil; se necesita el compromiso del profesional, escuchar adecuadamente al paciente, familiares y a los colegas, con una comprensión abarcadora del fenómeno que está ocurriendo. Es necesaria la atención de los aspectos bio-psico-sociales de cada paciente y ayudar al médico a cargo de su atención.

OBJETIVOS

• Diagnosticar y clasificar la ansiedad de los pacientes ingresados en el Servicio de Psiquiatría y en las interconsultas que se realicen en cualquier otro servicio del hospital.

• Lograr que en el paciente pre-operatorio con manifestaciones ansiosas moderadas o severas tratado en el servicio de psiquiatría, elimine o reduzca su sintomatología a una ansiedad mínima controlable que permita un acto quirúrgico satisfactorio.

DESARROLLO

Universo de procedencia

Pacientes ingresados en Psiquiatría y en los diferentes servicios del hospital y que el (los) especialistas que lo atienden consideran que es tributario de evaluación y tratamiento por parte del psiquiatra.

Criterio de inclusión

El especialista de psiquiatría designado, evaluará al paciente en interconsulta con su médico de asistencia y se decidirá en base a la sintomatología que presente y las características del paciente, si es tributario de ser trasladado al servicio de psiquiatría o si recibe tratamiento en el servicio donde esté ingresado.

Para ello no solamente se tendrá en cuenta los conocimientos y habilidades del psiquiatra entrevistador, sino los resultados del Test de Covi para la ansiedad que se le aplicará al final de la entrevista.

Diagnóstico

• Derivado de la entrevista con el paciente

Informe verbal: el paciente refiere sentirse nervioso, agitado, irritable, asustadizo, repentinamente molesto sin motivo, temeroso, aprensivo, tenso o con los nervios de punta, evita determinadas cosas, lugares o actividades por miedo, tiene problemas para concentrarse en las tareas.

Conducta: parece atemorizado, agitado, inquieto, aprensivo, irritable, asustadizo.

Síntomas somáticos de la ansiedad: el paciente refiere sudoración injustificada, temblor, palpitaciones, dificultades para respirar, crisis de calor o frío, sueño agitado, salto epigástrico, nudo en la garganta, va cada vez mas al aseo sin causa.

Evaluación

La evaluación sería:

0 =No, en absoluto 1 =Algo 2 =Moderado 3 =Considerable 4 =Mucho

Puntuación total:

Entre 0 y un máximo de 4 en cada ítem

Diagnósticos posibles

Diagnóstico Puntuación obtenida Pacientes con ansiedad 6 a 8 puntos

Deprimidos y con ansiedad 4 a 6 puntos

Excluye pacientes ansiosos ≤ 3 puntos

Garantiza que sufre de ansiedad y puede mejorar con tratamiento ≥ 6 puntos

Magnitudes de la ansiedad según la clínica

Ansiedad ligera: el paciente presenta síntomas neurovegetativos de poca intensidad que le dificultan pero no le impiden sus actividades diarias, a pesar de los temores que siente.

Ansiedad moderada: cuando los síntomas neurovegetativos y sus temores, por su intensidad, le impidan realizar sus actividades diarias.

Ansiedad severa o grave: cuando presente crisis de pánico frecuentes y por la magnitud de sus temores, necesita tratamiento de urgencia.

• Escala de Covi para la evaluación cuantitativa de la ansiedad La escala de evaluación de la ansiedad de Covi no es una herramienta diagnóstica, sino que ofrece una medida cuantitativa de la ansiedad. El intervalo investigativo es el presente o la última semana. La escala pone un especial énfasis en el estado subjetivo del paciente, lo cual supone un criterio importante para evaluar la enfermedad antes del tratamiento y la mejoría posterior a éste. El examinador debe ser un psiquiatra u otra persona adecuadamente formada. El tiempo necesario para su aplicación no supera los 20 minutos.

Guía Las definiciones que siguen al enunciado del ítem son ejemplos que sirven de guía.

Marque en el casillero situado a la derecha la cifra (de 0 a 4) que define la intensidad: 0=ausente; 1=leve; 2=media; 3=fuerte; 4=máxima (invalidante)

Otorgue a cada ítem la puntuación que corresponda según experiencia.

Fila Estado Manifestaciones Puntos1 Estado ánimo

ANSIOSO • Inquietud, espera lo peor, aprensión o

anticipación temerosa, irritabilidad, etc.

2 Tensión • Sensación de tensión, fatigabilidad, imposi-

bilidad de relajarse, llanto más fácil, tem-blor, no puede quedarse en un lugar, etc.

3 Miedos • A la oscuridad, a la gente desconocida, a

quedarse solo, miedo a los animales gran-des, al tránsito callejero, a la multitud, etc.

4 Insomnio

• Dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido, no satisfactorio con cansan-cio al despertar, sueños penosos, pesa-dillas, pavores nocturnos, etc.)

5 Funciones intelectuales

• Dificultad de concentración, mala memoria, etc.

6 Estado ánimo DEPRESIVO

• Falta de interés, no disfruta ya sus pasatiem pos, depresión, insomnio de la madrugada,

variaciones del humor durante el día, etc. 7 Síntomas somáticos generales musculares

8 Síntomas so-máticos grles sensoriales

• Zumbido oídos, visión borrosa, sofocaciones escalofríos, sensación de debilidad, de hormigueo, etc.

9 Síntomas car-diovasculares

• Taquicardia, palpitaciones, dolores en el pecho, latidos vasculares, extrasístoles, etc.

10 Síntomas respiratorios

• Peso en el pecho o sensación de opresión torácica, sensación de ahogo, suspiros, falta de aire, etc

11 Síntomas gastro intestinales

• Dificultad para tragar, meteorismos, dispep-sia: dolor antes o despues de comer, sensación de ardor, distensión abdominal, pirosis, náuseas, vómitos, sensación de estómago vacío, cólicos abdominales, borg-borismos, diarrea, constipación, etc.

12 Síntomas génito urinarios

• Amenorrea, metrorragia, aparición de la frigidez, micciones frecuentes, urgencia de micción, eyaculación precoz, ausencia de erección, impotencia, etc.

13 Síntomas Sis-tema Nervio-so Autónomo

• Sequedad de la boca, accesos dr rubor, palidez, transpiración excesiva, vértigos, cefalea de tensión, horripilación, etc.

Traslado al Servicio de Psiquiatría

Según diagnóstico

El traslado estará justificado por el diagnóstico de este cuadro de ansiedad a través de la CIE-10, que es la clasificación internacional de enfermedades, avalada por la OMS . Las categorías diagnósticas serían:

• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): presenta síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante dos o más semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes:

Aprensión: Sentirse al límite, dificultad de concentración, ideas sobre calamidades venideras, temor a perder el control o volverse loco.

Tensión muscular: agitación e inquietud psicomotora, cefalea tensional, temblores, incapacidad para relajarse.

Hiperactividad vegetativa: mareos, sudoración, taquicardia, taquipnea, vértigo, molestias epigástricas, sequedad de boca.

• Trastorno de ansiedad fóbica: los síntomas de ansiedad se ponen en marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos (externos al enfermo) que no son en sí mismo peligrosos. Su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror pánico. La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no

consideran dicha situación como peligrosa o amenazante. El imaginar la situación fóbica desencadena ansiedad anticipatoria.

• Otros trastornos de ansiedad: el síntoma principal de estos trastornos es la presencia de una ansiedad que no se limita a ninguna situación ambiental particular. Su expresión fundamental son las crisis de pánico, que son ataques graves de ansiedad vegetativa.

Según intensidad

La ansiedad se clasifica en ligera, moderada y grave o severa basándose en los síntomas clínicos y su concordancia con el Test de Covi para la ansiedad.

• Los pacientes con una ansiedad ligera, pueden no ser trasladados a la sala de psiquiatría, salvo que circunstancias, avaladas por el médico de asistencia y el psiquiatra, aconsejen lo contrario.

• Los pacientes con una ansiedad moderada o severa deben trasladarse al servicio de psiquiatría para tratamiento.

TRATAMIENTO

El tratamiento del paciente tendrá tres vertientes que se complementan entre sí:

• Terapéutica adecuada a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta el riesgo-beneficio y el costo-beneficio: desde el punto de vista farmacológico utilizaríamos las benzodiazepinas como terapéutica fundamental:

En un cuadro de ansiedad severa, utilizaríamos el Faustán (10 mg) por vía IM tres veces al día, con benadrilina (20 mg) vía IM en el horario de sueño.

El segundo día se pasaría a la vía oral con Clorodiazepóxido ó Medazepan, en dosis de entre 20 y 60 mg si se controló la crisis grave.

En la ansiedad moderada y ligera se comenzaría el tratamiento por vía oral con los medicamentos antes señalados en dosis entre 20 y 60 mg, en dependencia de la sintomatología.

Como coadyuvantes se podrá utilizar”

Sertralina (50 mg): dosis hasta 150 mg

Trifluorperacina (1 mg): dosis hasta 4 mg

Clonazepan (1 mg): dosis hasta 3 mg

Para el insomnio:

Levomepromacina (25 mg): dosis de 12,5 a 25 mg.

• Psicoterapia y apoyo social. desde el punto de vista psicoterapéutico, la psicoterapia de elección sería la cognitiva conductual de urgencia, con cinco sesiones de 90 minutos de duración cada una de ellas. Las cogniciones son

valoraciones de acontecimientos hechos desde cualquier perspectiva temporal (pasado, presente o futuro). La manera que tienen las personas de interpretar los acontecimientos, influye en sus sentimientos y en su conducta. La terapia cognitiva-conductual se aplica para la modificación de las cogniciones negativas de estos pacientes ante la problemática que presenten.

• Manejo del entorno del paciente. desde el punto de vista social se tiene en cuenta el apoyo que requiera el paciente, todas las aristas encontradas por la trabajadora social o que se hayan manifestado durante la primera entrevista o en las sesiones de psicoterapia el psiquiatra debe lograr limarlas, con el apoyo de familiares y amigos, poniéndolos en función de colaboradores del terapeuta.

Criterio de alta

• Reducción como mínimo 50 % de la sintomatología al ingreso, comprobados por

Exámenes psiquiátricos

Escalas evaluativos del test de Covi

Valoración del colectivo médico

Disposición del paciente de enfrentar el ingreso con una ansiedad mínima controlada.

La estadía de este tipo de paciente debe oscilar entre 10 y 15 días.

Pasos

Los diferentes pasos en el proceso de atención a este tipo de paciente serán:

Primer Paso • Recepción del paciente por la enfermera. Llenar datos demográficos.

• Entrevista psiquiátrica. Confección de historia clínica y examen psiquiátrico.

• Aplicación del Test de Covi para la ansiedad.

• Indicación de los complementarios que se consideren necesario. (EEG y US de tiroides).

• Comienzo del tratamiento medicamentoso.

Segundo Paso

• Valoración por psicología y psicometría.

• Primera sesión de terapia cognitiva conductual.

• Terapia de relajación y acupuntura.

• Continuación del tratamiento medico.

Tercer Paso

• Examen psiquiátrico # 2.

• Aplicación del test de Covi # 2.

• Última sesión de terapia cognitiva conductual.

• Valoración integral del paciente por el equipo de trabajo, incluyendo el especialista del servicio de donde proviene.

EVALUACION Y CONTROL

Indicadores de estructura Plan% Bueno Regular MaloRecursos humanos

% completamiento personal del grupo de trabajo asistencial 95 95 -- < 80

% aseguramiento instrumentos y equipos médicos según PA 95 95 -- < 80

% disponibilidad medicamentos y nutrientes expuestos en PA 95 95 -- < 80

Recursos materiales

% disponibilidad reactivos para investigaciones según PA 95 95 -- < 80

% Planilla recogida datos (PRD) por paciente incluido en PA 100 100 -- < 100 Organiza-

tivos % disponibilidad Base de Datos Para incluir resultados del PA 100 100 -- <100

Indicadores de proceso Plan% Bueno Regular Malo % pacientes diagnosticados correctamente se- gún lo expuesto en el PA 100 100 90-99 < 90

% pacientes con ansiedad pre operatoria ope- rados luego del tratamiento correspondiente 80-90 80-90 60-80 < 60

Indicadores de resultados Plan% Bueno Regular Malo% pacientes con ansiedad grave controlados/to de pacientes con ansiedad grave 80-100 80-100 60-80 < 60

% pacientes con ansiedad moderada o leve controlados/total pacientes con ansiedad moderada o leve

80-100 80-100 60-80 < 60

Información al paciente y los familiares

A todo paciente y sus familiares se le informará sobre:

• Diagnóstico definitivo (información general)

• Tratamiento a realizar (información)

• Orientaciones sobe régimen de vida diario

• Cuidados que debe tener antes y después del tratamiento

• Pronóstico

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