ARTÍCULOCUADERNOS DE

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

La ansiedad generalizada y su tratamiento basadoen MindfulnessGeneralized Anxiety and Mindfulness-based therapy

Luis C. Delgado-Pastor1, Alberto Amutio Kareaga2

Resumen

En la última década Mindfulness ha despertado un inusitado interés en la psicología clínica,y de la salud. Su rango de aplicación se ha ampliado en diversos trastornos psicológicos,siendo, los trastornos de ansiedad un campo óptimo para su aplicación. El objetivo de esteartículo es explorar la evidencia científica de la aplicación de las habilidades Mindfulness en eltratamiento del trastorno de la ansiedad generalizada (GAD). Para ello revisamos las carac-terísticas del trastorno y sus correlatos psicofisiológicos asociados. Dentro de este marco, sediscute a nivel conceptual la idoneidad del tratamiento y se recoge la evidencia empírica alrespecto a través de una revisión exhaustiva de las investigaciones realizadas hasta la actuali-dad. A continuación, se describe el tratamiento conductual basado en Mindfulness para el GAD,delineado por Roemer y colaboradores, en el que integran la aceptación y el cambio.Finalmente se concluye con la necesidad de mayor evidencia empírica que respalde la aparenteidoneidad del tratamiento.

Pal abras cl av e: Mindfulness. Ansiedad. Preocupación. Correlatos psicofisiológicos. Evitaciónexperiencial. Terapia basada en la aceptación.

Summary

In the last years Mindfulness has aroused substantial interest in the field of clinical andhealth psychology. Its range of application has broadened to diverse psychological disorders,including anxiety disorders. The aim of this article is to explore the scientific evidence of apply-ing mindfulness skills in the treatment of generalized anxiety disorder (GAD). We review thecharacteristics associated with this disorder jointly with the evolution of psychophysiologicalfindings. Within this framework we discuss the suitability of the mindfulness-based treatment at a

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1Grupo de Psicofisiología Clínica y Salud.Universidad de Granada2Dep. Psicología Social y Metodología Ccas del Comportamiento.Universidad del País Vasco (UPV/EHU).Co rres po ndenci a: Dr. D. Luís C. Delgado PastorUniversidad de Granada. Facultad de PsicologíaCampus de la Cartuja, s/n18011. Granada (Spain)e-mail: siulcar@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las personas afectadas por lostrastornos de ansiedad reconocen que su miedo esirracional, ya sea que se trate de un miedo causadopor un estímulo externo o interno. Sin embargo, re -conocer su irracionalidad no es suficiente para mo -dificar los comportamientos de evitación o escape endeterminadas situaciones asociadas a un malestarelevado. Esto puede ser una razón de por qué, apesar de la aparente eficacia de los tratamientoscognitivo-conductuales desarrollados para tratar elGAD, no se ha conseguido un funcionamientoóptimo en la mayoría de la población tratada ycontinúa siendo el síndrome ansioso con menoréxito en el tratamiento (Roemer y Orsillo, 2007).Por este motivo, estos trastornos suponen una granoportunidad para poner en acción los principiosclínicos de mindfulness. Germer (2005) emplea laexpresión Befriending Fear, “hacer amistad con elmiedo” al referirse a este nuevo abordaje de lostrastornos de la ansiedad.

Una definición generalizada de mindfulness esconciencia del momento presente con aceptación(Segal et al., 2002; García, 2008). El origen demindfulness se remonta a técnicas de meditaciónoriental, como el budismo Zen o la práctica de Vi -passana. En los últimos años ha surgido un cre-ciente interés por incorporar técnicas de medi -tación en la práctica terapéutica. Desde este án -gulo, mindfulness, o la conciencia o atención plenas,puede considerarse como un conjunto de ejerci-cios de meditación y ha sido incluido en diferen -tes formatos de entrenamiento en relajación y ma -nejo del estrés (Smith, 2010; Amutio, 2006, 2002).También puede considerarse como un procedimien -to de control de la atención para aprender a cen-trarse en el momento presente de un modo am -plio y con plena aceptación de la propia experien-

cia. Además, mindfulness ha sido formulado co -mo un constructo psicológico (Bishop et al., 2004),o como un proceso mediante el que se alcanza unestado particular de conciencia, e incluso, comoun rasgo de personalidad (Vallejo, 2008; Pérez yBotella, 2006).

Finalmente, los tratamientos desarrollados en elmarco de las nuevas terapias conductuales, como laterapia de aceptación y compromiso (ACT), la te -rapia de conducta dialéctica (DBT) o la psicoter-apia analítica funcional (FAP) han incorporado min -dfulness como un componente o técnica (Vallejo,2006). Estas terapias se distinguen por adoptaruna perspectiva más experiencial y optar por es -trategias de cambio de carácter indirecto.

El entrenamiento en mindfulness es eficaz enun amplio número de trastornos, incluido el GAD(Vallejo, 2008; Baer, 2006; Grossman et al., 2004).A nivel nacional, se han puesto en marcha algunasintervenciones basadas en la conciencia plena o min -dfulness como, por ejemplo, el MBSR de Kabat-Zinn(1994, 2006) en el tratamiento del malestar psi-cológico, incluida la ansiedad (Martín y García de laBanda, 2007, 2010) y el entrenamiento en las habi -lidades mindfulness en el tratamiento de la preocu -pación crónica o la autorregulación emocional enel profesorado (Delgado et al., 2010b; Franco,2010).

Si admitimos que la exposición es una piezaclave en la efectividad del tratamiento de los tras -tornos de la ansiedad, la práctica de mindfulness,justamente, realza la conciencia de este proceso,propiciando que el individuo explore con detalleel miedo que siente, e incremente progresivamen -te el grado de ecuanimidad en la aceptación de suvivencia. Así, la experiencia de mindfulness pro -cura un cambio gradual en la relación de la perso -na con su propia ansiedad, evolucionando su acti-tud desde una evitación temerosa a una tolerancia

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conceptual level and include the empirical evidence in support of it. Next, we describe accep-tance-based behaviour therapy for GAD developed by Roemer and colleagues, in which accep-tance and change are integrated. Finally, we conclude emphasizing the need of more empiricalevidence supporting the suitability of this treatment.

Key wo rds : Mindfulness. Anxiety. Worry. Psychophysiological correlates. Experiential avoidance.Acceptance-based therapy.

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amistosa. Este re-enfoque favorece los aspectosadaptativos de la ansiedad y atenúa o elimina los noadaptativos. Precisamente, son estos últimos losque interfieren con las habilidades de la personapara funcionar y los que convierten a la ansiedaden un trastorno (American Psychiatric Associa -tion, 2000).

LAS CARACTERÍSTICAS DEL GAD

Preocupación y evitación experiencial

La característica central de la ansiedad generali -zada es la preocupación crónica. Actualmente elGAD es diagnosticado cuando existe una preocu-pación excesiva sobre múltiples temas, que es di -fícil de controlar y está asociada a tres o más de lossiguientes síntomas: Tensión muscular, inquietudo impaciencia, dificultad de concentración o dedejar la mente en blanco, fatigarse fácilmente,irritabilidad y alteración del sueño (DSM-IV; Ame -rican Psychiatric Association, 1994). Los estudiosrealizados sobre la prevalencia de este trastornoarrojan una cifra de entre un 5-8% en los EstadosUnidos (Lee, Orsillo, Roemer y Allen, 2010). Anivel nacional, se han obtenido datos similares(Sicras-Mainer et al., 2009). El GAD se diferen-cia de otros trastornos de ansiedad en que no po -see un objeto focal específico de miedo, ansiedado preocupación. Así, la preocupación del GADno se asocia a un miedo particular, sino que com-prende un rango amplio de temas variados y/o pre -ocupaciones (Brown, Barlow y Liebowitz, 1994;Roemer, Molina y Borkovec, 1997). Sin embar -go, y aunque tampoco suele estar asociado a evi -tación conductual específica o fóbica (Borkovec etal., 1999; Butler et al., 1987), las personas conGAD suelen informar sobre alguna forma de evi -tación en su comportamiento, siendo las situacio -nes sociales la más común (Butler et al., 1987).Por consiguiente, la ausencia de evitación focalno ha de entenderse como una irrelevancia de laevitación conductual para este trastorno, ya quelos individuos con GAD no acostumbran a reso l -ver los problemas de forma activa ni a confrontarsus miedos en aras de lograr sus objetivos.

La preocupación se ha descrito como “una ca -dena de pensamientos e imágenes cargadas de afec -to negativo y relativamente incontrolable que repre -

senta un intento por implicarse en la resoluciónmental de un asunto cuya ocurrencia en el futuroes incierta pero contiene la posibilidad de uno omás resultados negativos” (Borkovec et al., 1983).Por tanto, en la preocupación están implicados subs -tratos cognitivos y afectivos, pudiendo el proceso con -ducir a pensamientos perseverantes no construc-tivos vinculados a la fuente de ansiedad (Bross -chot, Gerin y Thayer, 2006). Así, y aunque la preo-cupación es una experiencia compartida por todoscuando afrontamos una situación estresante, cuan -do el fenómeno se hace predominante, excesivo, in -controlable y crónico puede derivar en el GAD.La preocupación patológica, además de conllevarposibles efectos adversos para la salud, no reducela probabilidad de resultados negativos, ni aumen -ta la probabilidad de un afrontamiento exitoso, nies efectiva para resolver problemas concretos (Roe -mer y Orsillo, 2002, Wells, 2004). Además, la apre -hensión ansiosa asociada a la preocupación cró -nica contribuye a la condición patológica en lostrastornos emocionales del eje I (Barlow, 1988).Este hecho explica las altas tasas de comorbilidadque presenta el GAD, con los otros trastornos de an -siedad o del estado de ánimo (Brown et al., 2001).Asimismo, el GAD se relaciona con el deteriorodel bienestar psicológico, del funcionamiento psi-cosocial, y de la calidad de vida y, por lo tanto, conuna mayor utilización y coste de los servicios de sa -lud. (Lee et al., 2010; Delgado, 2009).

Según Borkovec y colaboradores (e.g., Borko -vec et al., 2004) la conducta de preocupación cró -nica se encuentra reforzada negativamente de unamanera automática (reducción de la experiencia so -mática ansiosa o distrés interno) y de una maneraestratégica (evitación supersticiosa de sucesos fu -turos catastróficos de baja probabilidad de ocur-rencia y reducción del malestar asociado a la in -tolerancia a la incertidumbre). Así, el fenómenode la preocupación tiende a perpetuarse en un cír-culo vicioso.

Plantear que la preocupación reduzca el distrésinterno parece paradójico. De hecho, las personascon GAD asocian la experiencia de preocuparse auna percepción desagradable. Sin embargo, esteplanteamiento, además de explicar la persistenciade la preocupación y aportar un objetivo poten-cial de tratamiento, se encuentra respaldado por laevidencia empírica que asocia la preocupación con

reducciones iniciales de reactividad (Borkovec yHu, 1990; Wells y Papageorgio, 1995) y es congru -ente con algunos estudios que señalan que ni el es -tado de preocupación ni la preocupación crónicaestán asociados con incrementos de activaciónsimpática, sino con reducida flexibilidad autonó -mica (e.g., Connor y Davidson, 1998; Hoehn-Saric y McLeod, 1988) y tono vagal reducido(e.g., Lyonfields, Borkovec y Thayer, 1995). De es -te modo, aunque la variabilidad reducida conlleveconsecuencias perjudiciales a largo plazo, su efec -to de disminución de la activación a corto plazopuede suponer un reforzamiento negativo de larespuesta de preocupación. Es decir, los individuoscon GAD pueden estar evitando las experienciasinternas des agradables y la aflicción del momentopresente al focalizarse en las posibles amenazasdel futuro de una forma activa y/o automática.

Sin embargo, esta huída de la situación presen -te conlleva consecuencias perjudiciales a largo pla -zo, derivadas de la dificultad para responder eficaz-mente a las contingencias ambientales en curso,de la interferencia con un aprendizaje adaptativo odel desuso de la función adaptativa de las emocio -nes. Además, debido a que el incremento en la ansie -dad es un componente necesario de la exposición (Foay Kozac, 1986), la preocupación puede impedir elnecesario procesamiento emocional y mantener aso -ciaciones de amenaza por un periodo de tiempolargo (Borkovec et al., 2004). En línea con lo an -terior, en un estudio en el que se demostró que lapreocupación reducía la respuesta de la tasa car-diaca en individuos fóbicos al imaginar una charlaen público, ésta también interfirió con la habitua -ción a la exposición de las imágenes (Borkovec yHu, 1990). Así, y dado que el grado de reacción car -diovascular esta asociado al procesamiento emo -cional (Foa y Kozak, 1986), la preocupación pue -de inhibir el procesamiento del material ansió ge -no y provocar que de este modo se mantenga laestructura cognitivo-afectiva de miedo, a pesar delas repetidas exposiciones. De forma análoga, en otroestudio, aunque la preocupación después de la ex -posición a una película repulsiva disminuyó laansiedad inicial, posteriormente supuso un incre-mento de las intrusiones o imágenes displacente -ras. (Wells y Papageorgio, 1995).

Desde este marco, Borkovec (2002) hipotetizóque la preocupación patológica puede asociarse a

respuestas defensivas típicas de inmovilidad ocongelamiento (Freezing). La preocupaciónsupondría una estrategia de evitación cognitiva enrespuesta a la señal de amenaza que la desencadena(Ver diagrama 1), correspondiéndose a una opciónpor defecto que sustituye a la respuesta motora delucha o huida (Fight-Flight). La respuesta deFreezing se ha caracterizado por demora, incre-mento del tono muscular, inhibición simpática ytono vagal reducido, que precisamente son carac-terísticas mostradas por individuos con GAD.Esta propuesta de Borkovec es afín al modelo deHayes y colaboradores sobre la evitación experi-encial como dimensión funcional clave de la psi-copatología (Hayes et al., 1999; 1996) y con-cuerda con las investigaciones que apuntan a quela tendencia a la evitación o los intentos de con-trol de las experiencias internas (versus acepta -ción) están asociados a la severidad del GAD y alnivel de preocupación patológica (Roemer et al.,2005). También, Behar y colaboradores (2009)subrayan que todos los modelos actuales sobre laansiedad generalizada destacan la importancia de lapreocupación como una estrategia de evitación delas experiencias internas.

En línea con lo anterior, Roemer y colabora -dores (2009) han encontrado asociaciones signi-ficativas entre la severidad de los síntomas delGAD, las dificultades de regulación emocional yaspectos de mindfulness. Según ellos, las dificul-tades en la regulación de las emociones que pre-sentan los individuos con GAD y la falta de ha -bilidades relacionadas con mindfulness (antici-pación de posibles catástrofes futuras potenciales,falta de atención al momento presente y ausenciade apertura y aceptación) les llevan a la evitaciónde las experiencias internas negativas o estresan -tes por me dio de la preocupación. En contraposi-ción, diversos estudios han demostrado que laaceptación ex periencial (versus los esfuerzos de con-trol o evitación) reduce la reactividad emocional yfacilita el funcionamiento en individuos ansiososo propensos a la ansiedad (Cebolla, 2009; Hofmanet al., 2009; Levitt et al., 2004; Eifert y Heffner,2003; Campbell-Sills et al., 2006).

En este contexto, resulta importante resaltar lapropuesta de Brosschot, Gerin y Thayer (2006) deenglobar la preocupación en el término de cogni-ción perseverante, definida como la activación re pe -

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tida o crónica de la representación cognitiva de unoo más estresores psicológicos. Esta cognición per -severante puede actuar como mediador en los efec-tos adversos para la salud, al prolongarse la con-tinuidad del estresor en el organismo y producirunos niveles de activación moderados, pero cróni-cos, en el sistema cardiovascular, en el eje hipo -talámico-pituitario-adrenal y en el sistema inmu -ne (ver diagrama 2).

Correlatos psicofisiológicos del GAD y lapreocupación

Tradicionalmente, la ansiedad generalizada fueasociada de una forma inespecífica a “hiperactividadautonómica” –incremento tasa cardiaca, palpita-ciones y sudor en las manos–. Sin embargo, con eltranscurso del tiempo esta visión se ha ido afinandoen consonancia con la evolución de los hallazgospsicofisiológicos(ver tabla 1). Los primeros estu-dios que intentaron dilucidar la implicación del SNAen el GAD encontraron un patrón de resultados difí-cil de interpretar. En varias ocasiones Hoehn-Saric y

colegas no lograron hallar evidencia de hiperactivi-dad au tonómica en pacientes con GAD (Hoehn-Saric,1982; Hoehn-Saric et al., 1981; 1989; 1993), in -formándose, no obstante, de un nivel de tensiónmuscular mayor, tanto en reposo como frente a unestresor (Hazlett et al., 1994). En este contextoHoehn-Sa ric sugirió la innovadora hipótesis de quelos individuos con GAD presentaran inhibiciónsimpática y flexibilidad autonómica reducida encontraste a los individuos libres de ansiedad que pre-sentarían una respuesta inicial mayor ante los estre-sores, pero en contraste, una recuperación y habit-uación más rápidas. En conformidad con dichahipótesis, se en contró un rango reducido de periodocardiaco y de respuesta de conductancia dérmica ensujetos con GAD (Hoehn-Saric et al., 1989) y unavariabilidad reducida en la respuesta de conductanciadérmica asociada a la ansiedad (Lader y Wing, 1964;Kelsey, 1991).

Aunque en los estudios posteriores los resulta -dos no han sido plenamente convergentes (Lyon -fields et al., 1995, Thayer et al., 1996; Brosschot

Di ag rama 1Planteamiento general del modelo sobre la preocupación de Borkovec (2002)

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et al., 2003; Hofman et al., 2005; Jonson,2007), los dos hallazgos fisiológicos más consis-tentes han sido la ausencia de hiper-activaciónsimpática –indicada principalmente por la conduc-tancia dérmica– y la presencia de reducido controlparasimpático –indicado por las medidas del sinusarritmia respiratorio y la variabilidad de la tasacardiaca–, pudiendo asociarse a un patrón respira-torio con tendencia a la hiperventilación (verDelgado, 2009; Delgado et al., 2010a). La vari-abilidad cardiaca se ha utilizado como un indi-cador de salud y regulación emocional, por ejem-plo una baja variabilidad se ha asociada a unmayor riesgo de ataque cardíaco (Lazar, 2005).

TERAPIA CONDUCTUAL BASADA ENMINDFULNESS PARA EL GAD: ESTUDIOSEMPÍRICOS

Generalmente el tratamiento cognitivo-conduc -tual para el GAD presenta componentes de psico -

educación, detección temprana de señales y res -puestas de ansiedad, relajación, ensayos de habili-dades de afrontamiento (e.g. exposición en imagi-nación, desensibilización) y reestructuración cog-nitiva (e.g., Beck y Emery, 1985). Aunque la eficaciade determinados tratamientos del GAD ha sidocontrastada empíricamente (e.g., Borkovec y Rus -cio, 2001), el GAD ha sido reconocido como eltrastorno de ansiedad con menor éxito terapéutico(Brown et al., 1994; Roemer et al., 2005). Unaposible explicación puede ser la ausencia de mie -dos focales y comportamientos de evitación espe -cíficos en contraste con otros trastornos de an -siedad donde el estímulo temido resulta fácilmen -te identificable.

La solución definitiva del problema de la pre-ocupación patológica podría consistir en salir delnivel del procesamiento de la información dondese enmarca el fenómeno, trasladándose a un nivelmetacognitivo donde los pensamientos dejan de ver -se como sucesos reales (Wells, 2002; 2004; Bi -

Di ag rama 2Modelo de la perseveración cognitiva como mediador del efecto patológico del estrés (Brosschot,

Gerin y Thayer, 2006)

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shop et al., 2004; Carmody, 2009). Una de las de -finiciones más utilizada de mindfulness es “con-ciencia centrada en el presente, no elaboradora yno enjuiciadora, en la cual cada pensamiento, sen-timiento o sensación que surge en el campo aten-cional es reconocido y aceptado tal como es” (Ka -bat-Zinn, 2006; Segal et al., 2002; Shapiro y Schartz1999). De este modo, se cultiva una conciencia es -table y no reactiva (Carmody, 2009). Resumien -

do, la mayoría de las definiciones de mindflness oatención plena constan, al menos, de 2 compo-nentes: 1) atención y consciencia y 2) aceptaciónde pensamientos o sensaciones potencialmentedistractorios y disruptivos (Smith, 2010). La Aten -ción Plena o mindfulness, al contrario que otrasterapias de corte cognitivo, no pretende la supre-sión de los pensamientos, ya que todos los pen-samientos o eventos son considerados como obje-

Tabl a 1Es tudi o s Ps i co fi s i o l o g í a peri féri ca de l a preo cupaci ó n y GAD

Auto r/ año Es tado de preo cupaci ó n Preocupación crónica en GADEn GAD y/o no GAD o en rasgo al to de preocupación

Hoehn-Saric(1981,1982, No hiperactividad. autonómica,1989, 1989) No HR↑, rango SCL↓ en GAD

Dua & King HR↑, No efecto SCL No efecto de rasgo(1987)

Borkovec (1983);Karteroliotis & Gil No hiperactividad autonómica(1987)

Hazlett (1994) No HR↑ Tensión muscular↑ (en descansoy con estresor); rango EMG↓

Lyonfields. (1995) HR↑ , RMSSD↓ HR↑; RMSSD↓ en GAD

Thayer (1996) HR↑ , RMSSD↓, TR↑, HF↓ HR↑, HF↓ en GAD

Segerstrom (1999) Tendencia a recuperación máslenta HR frente estímulo de miedo

en rasgo alto, no efecto SCL

Wilhelm (2001) No HR↑, No hiperventilación

Davis (2002) No HR↑

Broschot (2003) HR↑, RMSSD↓

Hofmann (2005) RSA↓, HR↑, SCL↑

Jönsson (2007) RSA↑

Conrad 2008 No tensión muscular↑, HR↑Tendencia hiperventilación

Delgado (2009) No efecto RSA, no HR↑, SCL↑ Hiperventilación, RSA↓Hiperventilación, RCD (más acelerada), rango SCL↓

No ta: HF: Potencias altas frecuencias. RMSSD: Diferencias sucesivas medias. HR: Tasa cardiaca. RCD: Res -puesta cardiaca de defensa. TR: Tasa respiratoria. SCL: Nivel de conductancia. RSA: Sinus arritmia respirato-rio. EMG: Electromiograma.

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tos de observación. Para Shapiro et al., (2006),mindfulness consta de un elemento esencial quedenominan “repercepción” e incluye cuatro meca -nismos de acción principales: el control de la aten -ción, la exposición, la autorregulación y la acep -tación. La “repercepción” implica la habilidad pa -ra desidentificarse de los contenidos de la propiaconciencia y un cambio de perspectiva en dondelo que se observa es distinto de quien lo observa(ver Amutio, 2000). Así, la “repercepción” permi -te ir más allá de las emociones y pensamientos ne -gativos y verlos simplemente como estados que apa -recen y después se pasan, y no como fieles refle-jos de la realidad. Esto proporciona una mayortolerancia hacia los estados internos de malestarcomo, por ejemplo, la ansiedad y, en consecuen-cia, una reducción de la reactividad emocional.Otros mecanismos de acción relevantes son: lareducción de las conductas de escape a través deun proceso de desensibilización frente a las expe-riencias aversivas, incluida la ansiedad, los cam-bios cognitivos (p.ej. reducción de la preocupa -ción y de las intrusiones), la integración de aspec -tos disociados del self, la clarificación de valores, laespiritualidad y la experiencia de estados emocio -nales positivos asociados a la relajación (Smith,2010; Hussain y Bhushan, 2010; Amutio, 2000).Por su parte, Hayes, Orsillo y Roemer (2010) pro -ponen que el desarrollo de la aceptación y la im -plicación en actividades significativas son los me -canismos fundamentales de cambio más allá, in -cluso, que los descensos en el nivel o número depreocupaciones. Incluso, algunos autores (Davidson,2010; Goldin, Ramel y Gross, 2009; Williams,2010) hablan de cambios en los circuitos cerebra -les producidos por distintos tipos de meditación ypor el desarrollo de las habilidades relacionadas conel mindfulness.

En la revisión de los estudios realizados se haconstatado que la práctica de las habilidades mind-fulness (a través de sus claves experienciales de fo -calización de la atención en el “aquí y ahora” conuna actitud de curiosidad, apertura, conciencia dela transitoriedad y aceptación ecuánime de la ex -periencia presente), puede contrarrestar, medianteinhibición recíproca, las diversas características quese han asociado al GAD, tales como:

– La excesiva actividad de sus pensamientosdurante la preocupación (Borkovec e Inz, 1990).

– El pobre control atencional y sesgo de ame-naza en el procesamiento de la información (Ma -thews, 1990).

– La orientación de la atención hacia el futuropara detectar amenazas potenciales y su tendenciaa predecir sucesos futuros catastróficos con escasaprobabilidad de ocurrencia y a sobreestimar el ries -go ((Mc Leod y Rutheford, 2004; Dugas et al., 1998;Butler y Matthews, 1987).

– La evitación de la reactividad psicofisiológ-ica a través de la propia preocupación (Borkovecet al., 2004).

– La reactividad emocional y las dificultades enla vivencia y regulación de las emociones (Menninet al., 2005; Roemer et al., 2009).

– La reacción negativa hacia la propia preocu-pación-metapreocupación- ( Welss y Carter, 1999).

– La evitación comportamental y la restric-ción e inefectividad de sus repertorios de conductaderivados de la evitación de experiencias internasno deseadas (Hayes et al., 1999; Lee et al., 2010).

– La intolerancia a la incertidumbre (Dugas etal., 2004).

– El enlentecimiento en toma de decisiones (Met -zger, et al., 1990).

– La demora en la resolución de problemas (Bor -kovec et al., 1999; Stober, 1998).

Existen cada vez más evidencias recogidas en di -ferentes investigaciones que apuntan a la particu-lar eficacia de la práctica del mindfulness en el tra -tamiento de la ansiedad. Kabat-Zinn y cols. (1992)demostraron la efectividad de un programa de me -ditación de 8 semanas en el decremento de diver-sos trastornos de ansiedad, incluido el GAD. Losbeneficios obtenidos permanecieron 3 años más tar -de (Miller, Fletcher y Kabat-Zinn (1995). Un segun -do estudio (Kabat-Zinn, Chapman y Salmon, 1997)encontró significativos decrementos de la ansiedadsomática y cognitiva tras el tratamiento basado enmindfulness (MBSR). Sin embargo, los resultados deestos estudios se tomaron con cautela, ya que no seincluyó grupo control. Asimismo, existe cierta evi -dencia empírica de la eficacia del entrenamientoen habilidades mindfulness en el afrontamiento dela preocupación crónica y el GAD (Craigie et al.,2008; Evans et al., 2008; Kim et al., 2009; Lykinsy Baer, 2009; Delgado et al., 2009) y de que el es -

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tado de preocupación y el de mindfulness difierenpsicofisiológicamente (Delgado et al., 2010a). Roe -mer y Orsillo (2003, 2007) obtuvieron resultadospositivos en varios estudios preliminares no con-trolados, en la aplicación a pacientes con GAD desu programa de tratamiento basado en mindfulness.Posteriormente, en un estudio controlado aleator-izado (N=31) encontraron mejoras en los nivelesde ansiedad, preocupación, evitación de las emo-ciones, calidad de vida y en mindfulness (Roemer,Orsillo y Salters-Pedneault, 2008). También ob -tuvieron decrementos en las variables o mecanis-mos implicados en el cambio (evitación experien-cial y miedo a las respuestas emocionales). Estoscambios se mantuvieron a los 3 y 9 meses.

El programa de terapia conductual para el GADdesarrollado por Roemer y Orsillo (Acceptance-based behavior therapy, 2002; 2005; 2007) com-bina la aproximación cognitivo conductual (Borko -vec, 2002) con elementos de las terapias basadas enla aceptación y mindfulness (ACT -Hayes et al.,1999; MCBT- -Segal et al., 2002; y DBT- Linehan,1993a, 1993b). Los autores integran la aceptacióncon el cambio conductual, haciendo énfasis en es -trategias que cambian la relación del cliente consus experiencias internas, en contraste con aquél-las que tratan de cambiar directamente el conteni -do de estas experiencias (Ver Diagrama, 3). Actual -mente, el programa se encuentra en proceso de vali -dación, aunque los primeros datos obtenidos sonprometedores.

Roemer y Orsillo (2007) consideran que unaaproximación eficaz al tratamiento del GAD debeconstar de tres componentes nucleares: a) expan -dir la conciencia del momento presente; b) alentarla aceptación para dar la bienvenida a las propiasrespuestas internas y así contrarrestar la evitacióny el enjuiciamiento; c) promover la acción en áreasde importancia para el individuo. Estos elementosse concretan en 4 ingredientes principales:

(1) Un componente psicoeducativo sobre lapreocupación, la ansiedad, la evitaciónexperiencial y la función de las emociones.

Entre otras cuestiones, se les enseña a los clien -tes a observar: i) sus respuestas emocionales, ii)sus respuestas a sus propias respuestas emocio -nales, iii) si sus emociones están “claras” o “tur-bias”, iv) el grado en que se implican en acciones

que consideran valiosas, y v) qué consiguen cuan -do evitan realizar lo que realmente valoran.

Los clientes realizan ejercicios escritos de pro -cesamiento emocional que les ayudan a identificarcomo la evitación experiencial afecta a su calidadde vida y a reconectar con lo que es importante pa -ra ellos en tres campos de la vida: interpersonal, ocu -pacional/educacional, e intereses personales/auto-cuidado. Asimismo se valida la experiencia de losclientes con respecto a que ciertos pensamientos ysensaciones son dolorosos y es natural querer evi-tarlos, pero a la vez se alienta a notar las conse-cuencias perjudiciales de la evitación.

Se les propone cultivar una actitud de no en -juiciamiento, compasiva y expansiva, en la cual sehallen menos fusionados con pensamientos y sen -timientos, acepten los estímulos internos y externostal como son, reduzcan los esfuerzos de evitación,utilicen sus respuestas emocionales como infor-mación que pueden seguir o desechar, y estén dis-puestos a implicarse en acciones que les importan(“acción valiosa”; Hayes et al., 1999; Wilson y Mu -rrell, 2004), independientemente de la respuestaemocional que pudiera acompañar esas acciones.Asimismo, se discrimina la aceptación de la con-cepción errónea que la asocia con el derrotismo,la resignación o la pasividad. Como resultado deestas prácticas, los clientes manifiestan que susemociones evolucionan, se vuelven más diferencia -das y se toleran mejor.

(2) Ejercicios y prácticas formales e infor-males de mindfulness.

Se tratan de ejercicios integrados en un proto-colo flexible a fin de estimular la comprensiónexperiencial de los clientes, más que la intelectual.Se utilizan técnicas de relajación como la relaja -ción muscular progresiva y la respiración diafrag-mática, promoviendo, simultáneamente, la cons -ciencia del momento presente y la aceptación. Lasprácticas formales Mindfulness durante la sesión,comprenden la identificación de sensaciones (e.g.,“ejercicio de la uva pasa”, Segal et al., 2002), laadquisición de una perspectiva desidentificada delos pensamientos y emociones (“La casa de los in -vitados”, Segal et al., 2002; “Ejercicio de las nu -bes”, Linehan 1993b; “Dejar pasar la corriente”,Hayes et al. , 1999), y el desarrollo del yo-ob -servador (e.g., “Meditación de la montaña”, ka -

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bat-Zinn, 1994). Además, se etiquetan los pensa -mientos y sensaciones como “pensamientos” y “sen -saciones” para tomar conciencia de la distinciónentre las reacciones o juicios (“Yo estoy teniendoel pensamiento de que soy un fracasado”) y la rea -lidad (interpretada por “Yo soy un fracasado”). Sepide a los clientes que realicen alguna práctica for -mal durante al menos 15 minutos al día.

Así mismo, se realizan prácticas mindfulnessinformales a lo largo de la vida cotidiana, llevan -do conciencia a tareas tales como comer, lavar losplatos, conversar y conducir al trabajo. Al tran-scurrir el tiempo, también se anima a los clientesa llevar una actitud basada en las claves mindful-ness a contextos cotidianos más desafiantes, co -mo las situaciones sociales nuevas o tareas estre-santes del trabajo, entre otras, e incluso a las emo -ciones negativas o dolorosas.

(3) Estimular cambios comportamentalesde acuerdo con los objetivos y valores delcliente.

Los clientes desarrollan una lista de valores per -

sonales. La metodología que siguen los autorespara que los clientes aclaren sus valores es similar ala de la ACT, propiciando la conciencia de las áreassignificativas de la vida e identificando los valorescentrales en esos dominios que guiarán el compor-tamiento a lo largo de la terapia. En este proceso serecalca la importancia de identificar lo que real-mente les importa a los clientes en la actualidad, enlugar de lo que ellos piensan que les debería impor-tar o lo que los terapeutas piensan que importa, afin de realizar elecciones valiosas.

Así mismo, se realizan ejercicios para incremen -tar su voluntad comprometiéndose con el propó -sito de llevar acabo actividades valiosas aunquesurjan sensaciones, emociones y pensamientos quesean penosos, y tiendan a incrementar la evitaciónexperiencial asociada al distrés. Llegado cierto mo -mento el cliente y el terapeuta eligen accionesespecíficas y revisan juntos los progresos en esoscambios comportamentales. Se identifican las ba -rreras internas (pensamientos y sensaciones) yexternas (determinadas circunstancias) entre los va -lores del cliente y sus acciones y como pueden su -

Di ag rama 3Esquema fundamentos del tratamiento basado en la aceptación y Mindfulness para el GAD basado

en Roemer y Orsillo (2005)

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perarse, recurriendo a las practica de mindfulnesscuando el obstáculo es interno y a la técnica de reso -lución de problemas cuando es externo.

(4) Evaluación del progreso realizado yprevención de recaídas

Se examinan las diferentes consecuencias de loscambios comportamentales realizados y se les pro -porciona a los clientes un recopilatorio de las estra -tegias y ejercicios del tratamiento y una lista de losrecursos mindfulness, animándoles a practicarlos re -gularmente. Además, los clientes son animados a vi -gilar periódicamente si sus elecciones son consis-tentes con la lista de valores personales que hanidentificado.

CONCLUSIONES E IMPLICACIONES

El desarrollo de las habilidades implicadas enmindfulness esta relacionado con una mayor auto -rregulación conductual y con un decremento delas preocupaciones y del miedo a experimentar lasemociones. Así, las personas que practican mind-fulness, bien sea a través de la práctica formal dela meditación o en su aplicación en la vida diaria,serán más propensas a observar sus pensamientosy sentimientos de una manera no enjuiciadora yno reactiva y, en consecuencia, tendrán una menorpropensión a preocuparse, funcionando de una for -ma más adaptativa.

Existe cada vez una mayor evidencia empíricaque constata la eficacia de la aplicación las habili-dades mindfulness en el contexto de la ansiedad (Ly -kins y Baer, 2009; Williams, 2010). Sin embargo,es necesaria una mayor investigación que validela eficacia del entrenamiento en habilidades mind-fulness para el tratamiento del GAD en compara-ción con otros tratamientos alternativos empírica-mente validados, así como avanzar en el descubri -miento de los mecanismos psicológicos y psico-fisiológicos subyacentes en el proceso de cura -ción. Otros aspectos importantes son: a) la deter-minación de la eficacia de cada uno de los ingredi-entes específicos del entrenamiento a fin de deter-minar efectos aditivos, b) el tipo de pacientes queson más proclives a beneficiarse de este tipo deintervención y c) la estabilidad y generalizaciónde los cambios y efectos obtenidos a lo largo deltiempo, incluida la mejora en la calidad de vida.

A nivel metodológico, se necesitan realizar estu-dios longitudinales, con muestras más grandes, conevaluaciones pre-postratamiento, y asignación alea -toria de sujetos a los grupos de tratamiento y con -trol. Por último, y de acuerdo con Kabat-Zinn (2006)resulta importante reconocer la conciencia plena omindfulness como una práctica meditativa que nodebe ser conceptualizada exclusivamente comouna técnica cognitivo-conductual descontextua -lizada.

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65C. Med. Psicosom, Nº 99 - 2011