Antiagregantes / antiplaquetarios Revisión 2013

Antiagregantes / antiplaquetarios Antiagregantes / antiplaquetarios Revisión 2013Revisión 2013

Plaquetas: fisiología de la activación y Plaquetas: fisiología de la activación y la inhibición.la inhibición.

Antonio López Farré,Carlos Macaya. Antonio López Farré,Carlos Macaya. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):2-7 Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):2-7

Plaquetas: activación / inhibiciónPlaquetas: activación / inhibición

Plaquetas: Plaquetas: – Papel fundamental en la hemostasia y Papel fundamental en la hemostasia y – Patogenia de la aterotrombosisPatogenia de la aterotrombosis

Plaquetas: hemostasiaPlaquetas: hemostasia

Hemostasia: Hemostasia:

Es uno de los más importantes Es uno de los más importantes sistemas de defensasistemas de defensa

En su inicio es probable que se En su inicio es probable que se desarrollara para evitar el sangradodesarrollara para evitar el sangrado

Pero su desarrollo en las arterias puede Pero su desarrollo en las arterias puede convertir el proceso en patológico. convertir el proceso en patológico.

Plaquetas: aterotrombosis 1Plaquetas: aterotrombosis 1

Aterotrombosis: Aterotrombosis:

Después de la rotura de la placa de ateromaDespués de la rotura de la placa de ateroma– Diferentes proteínas se expresan en la superficie Diferentes proteínas se expresan en la superficie

plaquetaria plaquetaria – Intervienen en su unión a la pared vascular Intervienen en su unión a la pared vascular

dañada dañada – En la interacción con nuevas plaquetas y En la interacción con nuevas plaquetas y – Otras células sanguíneas para formar el trombo Otras células sanguíneas para formar el trombo

final .final .


Diferentes agonistas se sintetizan y liberan para Diferentes agonistas se sintetizan y liberan para llamar a más plaquetas a formar parte del trombo:llamar a más plaquetas a formar parte del trombo:

– Difosfato de adenosina (ADP), Difosfato de adenosina (ADP), – Tromboxano A2 (TXA2), Tromboxano A2 (TXA2), – Trombina….etc. Trombina….etc.

Diferentes inhibidores endógenos de las plaquetas Diferentes inhibidores endógenos de las plaquetas – tratan de evitar la formación de los agonistas tratan de evitar la formación de los agonistas

plaquetarios.plaquetarios.


Para la activación plaquetaria se requiere:Para la activación plaquetaria se requiere:A. Existencia de disfunción / daño endotelialA. Existencia de disfunción / daño endotelialB. Alteración del metabolismo de lípidos y B. Alteración del metabolismo de lípidos y

lipoproteínas lipoproteínas C. Inflamación crónica:C. Inflamación crónica:

– Con implicación de citocinas, quimiocinas, moléculas de Con implicación de citocinas, quimiocinas, moléculas de adhesión, factores de crecimientoadhesión, factores de crecimiento

– Modifican la funcionalidad de la pared vascularModifican la funcionalidad de la pared vascular– La interacción intercelular yLa interacción intercelular y– El desarrollo y rotura de la placa ateromatosa.El desarrollo y rotura de la placa ateromatosa.

D. Estrés oxidativo:D. Estrés oxidativo:– Cambia la estructura y la actividad de lipoproteínasCambia la estructura y la actividad de lipoproteínas

E. Un estado hipercoagulante:E. Un estado hipercoagulante:– En el que las plaquetas también contribuyen. En el que las plaquetas también contribuyen.


Reducción / inhibición plaquetaria:Reducción / inhibición plaquetaria:

Fármacos que reducen el RCV:Fármacos que reducen el RCV:– Reducen Reducen directa/indirectamentedirecta/indirectamente la activación: la activación:– Hipolipemiantes, antidiabéticos, Hipolipemiantes, antidiabéticos,

antihipertensivos, vasodilatadores. antihipertensivos, vasodilatadores.

EDVS: también influyen EDVS: también influyen (1, 2, 3, 4)(1, 2, 3, 4)..

Fármacos específicos Fármacos específicos de inhibición plaquetaria:de inhibición plaquetaria:

– En Prevención 1ªEn Prevención 1ª(aterosclerosis, FRCV)(aterosclerosis, FRCV) – En Prevención 2ª En Prevención 2ª ( después de un evento trombótico).( después de un evento trombótico).

Plaquetas: fisiología 1Plaquetas: fisiología 1

Las plaquetas son células anucleadas Las plaquetas son células anucleadas – Generadas en la médula ósea Generadas en la médula ósea

PorPor fragmentación de los fragmentación de los megacariocitos megacariocitos

– Nº fisiológico: 150- 400 × 10Nº fisiológico: 150- 400 × 1099 / l. / l. – Producción/ día: 1×10Producción/ día: 1×101111 – Vida media: 7 - 10 días.Vida media: 7 - 10 días.


En condiciones fisiológicas: En condiciones fisiológicas:

Circulan en forma no activa yCirculan en forma no activa y

Expresan en su superficie algunas de las Expresan en su superficie algunas de las muchas moléculas muchas moléculas

Que en estado activado: Que en estado activado: – Facilitan su interacción con otras plaquetas y Facilitan su interacción con otras plaquetas y – Otras células de su entorno. Otras células de su entorno.


Las plaquetas activadas por trombina:Las plaquetas activadas por trombina:

Liberan > 300 proteínas diferentes Liberan > 300 proteínas diferentes – Muchas relacionadas con reacciones Muchas relacionadas con reacciones

inflamatoriasinflamatorias (6)(6)::

citocinas…etccitocinas…etc..

– Receptores del complementoReceptores del complemento (7)(7)

Involucrándose en la inmunogenicidadInvolucrándose en la inmunogenicidad

– Proteínas antibacterianasProteínas antibacterianas– TrombocidinasTrombocidinas (8) (8)..


Las plaquetas: Las plaquetas:

Contienen en su citoplasma tres tipos de Contienen en su citoplasma tres tipos de gránulos: gránulos: – Gránulos densos Gránulos densos – Gránulos α Gránulos α – Lisosomas. Lisosomas.


Gránulos densos Gránulos densos (se liberan por exocitosis)(se liberan por exocitosis): : – De ellos se liberan difosfato de adenosina (ADP):De ellos se liberan difosfato de adenosina (ADP):

Esencial para la agregación plaquetariaEsencial para la agregación plaquetaria– Trifosfato de adenosina (ATP)Trifosfato de adenosina (ATP)

Ambos, ADP Y ATP, son coactivadores plaquetarios Ambos, ADP Y ATP, son coactivadores plaquetarios También actúan en el tono vascular. También actúan en el tono vascular.

– Fosfato inorgánico Fosfato inorgánico – Polifosfatos: Polifosfatos:

Reguladores de la coagulación y el sistema fibrinolíticoReguladores de la coagulación y el sistema fibrinolítico

– Serotonina :Serotonina :Efecto vasoconstrictor y activación plaquetariaEfecto vasoconstrictor y activación plaquetaria

– Calcio: Calcio: Necesario para la formación de fibrinaNecesario para la formación de fibrina


ADP:ADP:– Actúa por interacción con receptores específicosActúa por interacción con receptores específicos

Localizados en la superficie plaquetaria:Localizados en la superficie plaquetaria:

Uno acoplado a la proteína Gq (el P2Y1) Uno acoplado a la proteína Gq (el P2Y1)

Otro acoplado a Gi (el P2Y12).Otro acoplado a Gi (el P2Y12).

Ambos receptores actúan sinérgicamente Ambos receptores actúan sinérgicamente en la activaciónen la activaciónP2Y1 origina la activación inicial reversible P2Y1 origina la activación inicial reversible

P2Y12 es esencial para la hemostasia primaria P2Y12 es esencial para la hemostasia primaria (9,10(9,10) ) y y

La activación / agregación plaquetaria.La activación / agregación plaquetaria.


Lisosomas plaquetarios: Lisosomas plaquetarios: – Contienen enzimas: Contienen enzimas:

Elastasas Elastasas

ProteasasProteasas

– Facilitan la degradación de la matriz Facilitan la degradación de la matriz extracelular yextracelular y

– Crean un ambiente ácido que favorece la Crean un ambiente ácido que favorece la acción de estas enzimas.acción de estas enzimas.


Gránulos α: Gránulos α: – Son reservorios de proteínas:Son reservorios de proteínas:– Incluyen factores de crecimiento Incluyen factores de crecimiento – Moléculas de adhesión: LP-selectina Moléculas de adhesión: LP-selectina

Permite la interacción de las plaquetas con células Permite la interacción de las plaquetas con células endoteliales, leucocitos y otras células inmunitarias. endoteliales, leucocitos y otras células inmunitarias.

– Receptores para interaccionar con otras células:Receptores para interaccionar con otras células:Gglucoproteínas (GP) Ib y αIIbβ3 (Gglucoproteínas (GP) Ib y αIIbβ3 (12)12)..

– Moléculas asociadas a la respuesta inflamatoria:Moléculas asociadas a la respuesta inflamatoria: Citocinas.Citocinas.

Mecanismos de acción de los Mecanismos de acción de los diferentes agentes antiplaquetarios.diferentes agentes antiplaquetarios.

– Lina Badimon, Gemma Vilahur.Lina Badimon, Gemma Vilahur.– Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):8-15 Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):8-15

Mecanismos de acción (M.A.) de los diferentes Mecanismos de acción (M.A.) de los diferentes agentes antiplaquetarios 1agentes antiplaquetarios 1

Aterosclerosis:Aterosclerosis:– Principal causa de morbimortalidadPrincipal causa de morbimortalidad

Síndromes coronarios agudos SCA) Síndromes coronarios agudos SCA)

Accidentes cerebrovasculares (ACV) y Accidentes cerebrovasculares (ACV) y

Enfermedad vascular periférica (EVP) Enfermedad vascular periférica (EVP)

La activación / agregación plaquetaria: La activación / agregación plaquetaria: – Son la causa de la progresión y Son la causa de la progresión y – Presentaciones clínicas de la enfermedad. Presentaciones clínicas de la enfermedad.

Los antiagregantes plaquetarios son un pilar Los antiagregantes plaquetarios son un pilar fundamental del tratamiento.fundamental del tratamiento.

M. A. antiplaquetarios 2M. A. antiplaquetarios 2

Todas las moléculas que desencadenan y Todas las moléculas que desencadenan y regulan el proceso de activación /agregación regulan el proceso de activación /agregación plaquetaria: plaquetaria: – Receptores de superficie plaquetaria: Receptores de superficie plaquetaria:

Integrinas, receptores acoplados a proteínas G,Integrinas, receptores acoplados a proteínas G, receptores de tirosincinasa…etc.receptores de tirosincinasa…etc.

– Moléculas intraplaquetarias: Moléculas intraplaquetarias: ADP, ATP, TXA2, trombina, moléculas de ADP, ATP, TXA2, trombina, moléculas de ahdesión,receptores GP, etcahdesión,receptores GP, etc

Son dianas potenciales de fármacos Son dianas potenciales de fármacos antiplaquetariosantiplaquetarios– Destinados a prevenir y Destinados a prevenir y – Tratar la trombosis arterial. Tratar la trombosis arterial.

M. A. antiplaquetarios 3M. A. antiplaquetarios 3

A pesar del beneficio clínico con el tratamientoA pesar del beneficio clínico con el tratamiento– Con AAS Con AAS

IInhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria (COX-1)nhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria (COX-1)– Tinopiridinas: Tinopiridinas:

IInhibición irreversible del receptor P2Y12 del ADP plaquetarionhibición irreversible del receptor P2Y12 del ADP plaquetario – Clopidogrel: Clopidogrel: tinopiridina 2ª G tinopiridina 2ª G – Nuevos inhibidores de los receptores P2Y12:Nuevos inhibidores de los receptores P2Y12:

Prasugrel (tinopiridina 3ª G)Prasugrel (tinopiridina 3ª G)Ticagrelor, cangrelor, elinogrel.Ticagrelor, cangrelor, elinogrel.

– Antagonistas de la glucoproteína(GP) IIb/IIIa:Antagonistas de la glucoproteína(GP) IIb/IIIa:Abciximab, eptifibatida, tirofibán, lamifibán Abciximab, eptifibatida, tirofibán, lamifibán

– Antagonistas del receptor activador de la proteasa tipo 1 (PAR-1):Antagonistas del receptor activador de la proteasa tipo 1 (PAR-1):VaroxaparVaroxapar

La morbimortalidad residual sigue elevada.La morbimortalidad residual sigue elevada.

M. A. antiplaquetarios: AINES M. A. antiplaquetarios: AINES

AINES incluido AAS:AINES incluido AAS:– Inhibidores de la enzima COX-1 Inhibidores de la enzima COX-1

Inhibiendo la síntesis del TXA2 Inhibiendo la síntesis del TXA2

– AAS consigue una inactivación de COX-1 AAS consigue una inactivación de COX-1 casi completa (≥ 97%) casi completa (≥ 97%)

– Persistente (≥ 24h)Persistente (≥ 24h)– Los demás AINE actúan como inhibidores Los demás AINE actúan como inhibidores

reversibles de la COX-1. reversibles de la COX-1.

M. A. Antiplaquetarios: AAS 1M. A. Antiplaquetarios: AAS 1

Otros efectos cdel AAS: Otros efectos cdel AAS: – Disminuye la secreción de gránulos densosDisminuye la secreción de gránulos densos

– Inhibición de las prostaglandinas Inhibición de las prostaglandinas

– Inhibición de la síntesis de interleucina (Inhibición de la síntesis de interleucina (6),6),en los en los leucocitosleucocitos

– Reducción de la actividad de los inhibidores de la Reducción de la actividad de los inhibidores de la óxido nítrico sintasa endotelial. óxido nítrico sintasa endotelial.

Un metabolito del AAS (ácido salicílico): Un metabolito del AAS (ácido salicílico): – Tiene efecto fibrinolítico*Tiene efecto fibrinolítico*

Por actuación sobre neutrófilos y monocitosPor actuación sobre neutrófilos y monocitos

M. A. antiplaquetarios: AAS 2 M. A. antiplaquetarios: AAS 2

Todo ello explica porque los efectos Todo ello explica porque los efectos beneficiosos de AAS son mayoresde lo que beneficiosos de AAS son mayoresde lo que cabría esperarcabría esperarDe la inhibición plaquetaria de un agonista De la inhibición plaquetaria de un agonista relativamente débil como es el TXA2.relativamente débil como es el TXA2.

Dosis inicial recomendable: 160 mg/d. Dosis inicial recomendable: 160 mg/d. – Para bloquear completamente la COX-1Para bloquear completamente la COX-1

Dosis de mantenimient:o: 81–100 mg/d. Dosis de mantenimient:o: 81–100 mg/d. – Inhibe en casi su totalidad la síntesis de TXA2.Inhibe en casi su totalidad la síntesis de TXA2.

M. A. antiplaquetarios: AAS 3M. A. antiplaquetarios: AAS 3

AAS En Prevención 2ª: (100 - 150 mg/d). AAS En Prevención 2ª: (100 - 150 mg/d). – Previene la presentación de nuevoss episodios Previene la presentación de nuevoss episodios

isquémicos isquémicos (Metaanálisis, 2002) ((Metaanálisis, 2002) (2)2) EC, ACV, EVP.EC, ACV, EVP.

En Prevención 1ª: En Prevención 1ª: – El beneficio del AAS se anula El beneficio del AAS se anula – Por el > R de hemorragias graves:Por el > R de hemorragias graves:

R del primer IAM: se reduce un 18%R del primer IAM: se reduce un 18%

R de hemorragias extracraneales: aumenta un 54% R de hemorragias extracraneales: aumenta un 54% (Metaanálisis , 2002)(2)(Metaanálisis , 2002)(2). .


AAAS se ha convertido en el antiplaquetario AS se ha convertido en el antiplaquetario de referencia de referencia – Tras la aparición de un ECV agudo y Tras la aparición de un ECV agudo y – Su administración debe continuarse Su administración debe continuarse

indefinidamenteindefinidamente– Salvo contraindicación: Salvo contraindicación: – Alergia Alergia – Complicaciones gastrointestinales o Complicaciones gastrointestinales o – Hemorragia Hemorragia (4)(4). .


AAS sólo reduce los eventos clínicos en un AAS sólo reduce los eventos clínicos en un 30%.30%.

La aparición cada vez más frecuente de La aparición cada vez más frecuente de – « Resistencia a la aspirina » o « Resistencia a la aspirina » o – « Fracaso en el tratamiento » « Fracaso en el tratamiento » – Obliga a profundizar en la mejor Obliga a profundizar en la mejor

comprensión de sus efectos y comprensión de sus efectos y – Desarrollo de nuevos tratamientosDesarrollo de nuevos tratamientos..

M. A. antiplaquetarios: AAS 6 M. A. antiplaquetarios: AAS 6

Estudios basados en la incapacidad del AAS:Estudios basados en la incapacidad del AAS:– Para la prevención de complicaciones Para la prevención de complicaciones

trombóticastrombóticas– Han llegado a establecer que un 24 - 45% Han llegado a establecer que un 24 - 45%

de pacientes presentan: de pacientes presentan: – « Fracaso en el tratamiento»« Fracaso en el tratamiento»– Más común en ancianos, mujeres , DM Más común en ancianos, mujeres , DM (5)(5). .


Mecanismos implicados Mecanismos implicados – En la resistencia al AAS:En la resistencia al AAS:

MultifactorialesMultifactoriales– Fallo en la reducción de la síntesis de TXA2 Fallo en la reducción de la síntesis de TXA2 – Por activación plaquetaria por vías alternativas a Por activación plaquetaria por vías alternativas a

COX-1COX-1– Reducción en la absorción Reducción en la absorción – Incremento del metabolismo Incremento del metabolismo – Poca adherencia al tratamiento.Poca adherencia al tratamiento.


La supresión incompleta en la síntesis de TXA2La supresión incompleta en la síntesis de TXA2

Con suficiente dosis Con suficiente dosis ::– Se ha sugerido que es un marcador Se ha sugerido que es un marcador

potencial de RCV*.potencial de RCV*.– Quedan cuestiones por resolver: Quedan cuestiones por resolver: – Identificación de pacientes resistentesIdentificación de pacientes resistentes– Factores genéticos Factores genéticos – Pauta terapéutica:Pauta terapéutica:

> dosis de AAS, no aporta beneficio clínico> dosis de AAS, no aporta beneficio clínicoSí > R de hemorrágiasSí > R de hemorrágias (7) (7)..

M. A. antiplaquetarios: trifusal 1 M. A. antiplaquetarios: trifusal 1

Triflusal Triflusal (trifluorosalicílico)(trifluorosalicílico): : Relacionado estructuralmente con el AAS, Relacionado estructuralmente con el AAS, A diferencia de AAS:A diferencia de AAS:

Limita la movilización de calcio yLimita la movilización de calcio yLa agregación plaquetaria dependiente del Ca La agregación plaquetaria dependiente del Ca Inhibe la COX-1 Inhibe la COX-1 Sin afectar a la actividad a la COX-2) Sin afectar a la actividad a la COX-2) ((8)8). .

Administración: vía oral Administración: vía oral –Se absorbe en intestino delgadoSe absorbe en intestino delgado–Se une (99%) a proteínas plasmáticasSe une (99%) a proteínas plasmáticas

Biodisponibilidad: 83 - 100%. Biodisponibilidad: 83 - 100%.

M. A. antiplaquetarios: trifusal 2 M. A. antiplaquetarios: trifusal 2

Triflusal : Triflusal :

En el hígado se forma su principal metabolitoEn el hígado se forma su principal metabolito– HTB (2-OH-4-trifluorometil ácido benzoico)HTB (2-OH-4-trifluorometil ácido benzoico)– Es farmacológicamente activo.Es farmacológicamente activo.

Vida media del trifusalVida media del trifusal: : 0,5 ± 0,1h0,5 ± 0,1h

La de HTB es 34,3 ± 5,3h,. La de HTB es 34,3 ± 5,3h,. – Eliminación: principalmente renal. Eliminación: principalmente renal.

M. A. antiplaquetarios: trifusal 3M. A. antiplaquetarios: trifusal 3

Triflusal es > potente que HTB :Triflusal es > potente que HTB :Pero menos potente que AAS. Pero menos potente que AAS. Actividad antiplaquetaria: comparable a AAS Actividad antiplaquetaria: comparable a AAS Con un perfil de seguridad más favorable. Con un perfil de seguridad más favorable. A pesar de tener menos ensayos que AAS A pesar de tener menos ensayos que AAS Ha demostrado similares beneficios clínicos: Ha demostrado similares beneficios clínicos:

– En pacientes que hayan sufrido un IAM o En pacientes que hayan sufrido un IAM o – ACV isquémico yACV isquémico y– < incidencia de hemorragias.< incidencia de hemorragias.

M. A. antiplaquetarios: clopidogrel 1M. A. antiplaquetarios: clopidogrel 1 Introdución (1)Introdución (1)

Clopidogrel Clopidogrel (tinopiridina 2ª G)(tinopiridina 2ª G)– Inhibición irreversible del receptor P2Y12 del ADP Inhibición irreversible del receptor P2Y12 del ADP

plaquetarioplaquetario

HHasta hace poco ha sido el fármaco de asta hace poco ha sido el fármaco de elección elección

Su combinación con AAS ha sido el Su combinación con AAS ha sido el tratamiento oral del SCA tratamiento oral del SCA

Evidencias del tratamiento Evidencias del tratamiento antiagregante. Recomendaciones antiagregante. Recomendaciones PAPPSPAPPS– Carlos Brotons Cuixart, José María Lobos Carlos Brotons Cuixart, José María Lobos

Bejarano, Enrique Martín Rioboó, Antonio Bejarano, Enrique Martín Rioboó, Antonio Maiques Galán. Maiques Galán.

– Aten Primaria. 2012;44:734-6. Aten Primaria. 2012;44:734-6.

PAPPS: evidencia del tratamiento PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, iantiagregante, importancia epidemiológica I mportancia epidemiológica I

clínicaclínica

Utilización de AAS en prevención 2ª:Utilización de AAS en prevención 2ª:– GrGrado de utilización alto ado de utilización alto

Por la abundante evidencia existente. Por la abundante evidencia existente.

Utilización de AAS en prevención 1ª: Utilización de AAS en prevención 1ª: – Existen incertidumbres sobre su balance Existen incertidumbres sobre su balance

beneficio / riesgo beneficio / riesgo – Generando mucha heterogeneidad en el uso Generando mucha heterogeneidad en el uso – En pacientes que no han presentado un ECVEn pacientes que no han presentado un ECV– Incluidos los de alto RCV y diabéticos.Incluidos los de alto RCV y diabéticos.

PAPPS: evidencia del tratamiento PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, revisión de la evidencia 1antiagregante, revisión de la evidencia 1

El tratamiento con AAS (75 - 150 mg/d.)*, en El tratamiento con AAS (75 - 150 mg/d.)*, en pacientes con ECV previa: pacientes con ECV previa: – Reduce significativamente todos los episodios vascularesReduce significativamente todos los episodios vasculares– mayores y mayores y – La mortalidad CV y totalLa mortalidad CV y total,(Metaanálisis ATTC,2009)(1),(Metaanálisis ATTC,2009)(1)..– Si alergia / intolerancia, clopidogrel es la alternativa. Si alergia / intolerancia, clopidogrel es la alternativa.

El tratamiento con AAS en prevención 1ª:El tratamiento con AAS en prevención 1ª:– Reduce los episodios vasculares totales Reduce los episodios vasculares totales – Sin afectar a la mortalidad CV o total Sin afectar a la mortalidad CV o total (1)(1). . – Los antiagregantes se asocian a > R de hemorragiasLos antiagregantes se asocian a > R de hemorragias– (Metaanálisis ATTC,2009), (Metaanálisis: Seshasai SR,2012)(2).(Metaanálisis ATTC,2009), (Metaanálisis: Seshasai SR,2012)(2).

Metaanálisis ATTC ( Antitromboticb Trialists Metaanálisis ATTC ( Antitromboticb Trialists Collaboration) Collaboration)

ATTC muestra los resultados del AAS en ATTC muestra los resultados del AAS en prevención primaria y secundaria prevención primaria y secundaria cardiovascular y el riesgo de hemorragias cardiovascular y el riesgo de hemorragias – Prevención 1ª/año: 0,51 Vs 0,57% grupo placebo Prevención 1ª/año: 0,51 Vs 0,57% grupo placebo – Prevención 2ª/año: 6,69 Vs 8,19% grupo placebo. Prevención 2ª/año: 6,69 Vs 8,19% grupo placebo.

Riesgo de hemorragias extracraneales Riesgo de hemorragias extracraneales graves / año:graves / año:– prevención 1ª /año: prevención 1ª /año:

0,1% grupo tratado con AAS Vs 0,07% grupo placebo0,1% grupo tratado con AAS Vs 0,07% grupo placebo

Tabla 1. Resultados de la aspirina en Tabla 1. Resultados de la aspirina en prevención primaria y secundaria prevención primaria y secundaria cardiovascular y en el riesgo de cardiovascular y en el riesgo de hemorragiashemorragias

Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, et-al, Antithrombotic Trialists Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, et-al, Antithrombotic Trialists Collaboration (ATT). Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular Collaboration (ATT). Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular

disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373:1849-60. trials. Lancet. 2009; 373:1849-60.

Prevención primariaPrevención primaria Prevención secundariaPrevención secundaria

Aspirina Aspirina (% año)(% año)

Control Control (% año)(% año)

RR RR ajustaajustadodo

IC IC 9595%%

Aspirina Aspirina (% año)(% año)

Control Control (% año)(% año)

RR RR ajustajustadoado

IC IC 9595%%

Episodios cardiovasculares Episodios cardiovasculares mayoresmayores

0,510,51 0,570,57 0,880,88 0,80,82-2-0,90,944

6,696,69 8,198,19 0,810,81 0,70,75-5-0,80,877

Episodios coronarios mayoresEpisodios coronarios mayores 0,280,28 0,340,34 0,820,82 0,70,75-5-0,90,900

4,34,3 5,35,3 0,80,8 0,70,73-3-0,80,888

IctusIctus 0,20,2 0,210,21 0,950,95 0,80,85-5-1,01,066

2,082,08 2,542,54 0,810,81 0,70,71-1-0,90,922

Mortalidad cardiovascularMortalidad cardiovascular 0,190,19 0,190,19 0,970,97 0,80,87-7-1,01,099

3,473,47 3,763,76 0,910,91 0,80,82-2-1,01,000

Ictus hemorrágicosIctus hemorrágicos 0,040,04 0,030,03 1,321,32 1,01,00-0-1,71,755

0,160,16 0,080,08 1,671,67 0,90,97-7-2,92,900

Hemorragias extracraneales Hemorragias extracraneales gravesgraves

0,10,1 0,070,07 1,541,54 1,31,30-0-1,81,822

0,250,25 0,060,06 2,692,69 1,21,25-5-5,75,799


E realizados en diabéticos E realizados en diabéticos (Metaanálisis, 2009)(3)(Metaanálisis, 2009)(3)

ITB) < 0,95 sin manifestaciones clínicas ITB) < 0,95 sin manifestaciones clínicas (Fowkes FG,2010)(4)(Fowkes FG,2010)(4)::– No han demostrado que AAS sea eficaz No han demostrado que AAS sea eficaz – En reducir la morbimortalidad CV.En reducir la morbimortalidad CV.


Doble antiagregación Doble antiagregación (AAS y clopidogrel) está indicada(AAS y clopidogrel) está indicadaEn el SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) o En el SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) o tras revascularización coronaria con implantación de tras revascularización coronaria con implantación de stent farmacoactivostent farmacoactivo– Generalmente durante 1 año tras el episodio agudo Generalmente durante 1 año tras el episodio agudo ((55

En el SCA con elevación de ST (SCACEST), sin En el SCA con elevación de ST (SCACEST), sin implantación de stent o con stent convencional (bare implantación de stent o con stent convencional (bare metal stent)metal stent)– Durante 4 - 6 semanasDurante 4 - 6 semanas– Excepto en episodios previos de trombosis del stent. Excepto en episodios previos de trombosis del stent.


No hay evidencia de que mantener la doble No hay evidencia de que mantener la doble antiagregación >1 año, aporte beneficio antiagregación >1 año, aporte beneficio alguno.alguno.Sí > R de sangrado Sí > R de sangrado (Park SJ,2010)((Park SJ,2010)(66) ) yySobrecoste económico. Sobrecoste económico. La doble antiagregación en pacientes con ECV La doble antiagregación en pacientes con ECV crónica y estable: crónica y estable: Ya sea coronaria o de otra localizaciónYa sea coronaria o de otra localizaciónNo es más eficaz que la aspirina sola No es más eficaz que la aspirina sola

– En la reducción de nuevos episodios CV En la reducción de nuevos episodios CV (Bhatt DL,2006)((Bhatt DL,2006)(77))..

PAPPS: evidencia del tratamiento PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, recomendaciones 1antiagregante, recomendaciones 1

RecomendacionesRecomendaciones– Según la gradación de USPSTF Según la gradación de USPSTF

(US Preventive Services Task Force) : (US Preventive Services Task Force) :

Grado A:Grado A:Se debe utilizar el tratamiento con AAS a dosis Se debe utilizar el tratamiento con AAS a dosis

bajas: bajas: – En todos los pacientes con EC, ACV (ictus o AIT)En todos los pacientes con EC, ACV (ictus o AIT)– De forma indefinida.De forma indefinida.

Está indicado el clopidogrel como alternativaEstá indicado el clopidogrel como alternativa– Si alergia o intolerancia a la aspirina.Si alergia o intolerancia a la aspirina.


Grado B :Grado B :

Se debe utilizar la doble antiagregación:Se debe utilizar la doble antiagregación:– Después de un SCA sin elevación del segmento Después de un SCA sin elevación del segmento

ST o tras revascularización coronaria con ST o tras revascularización coronaria con implantación de stent farmacoactivoimplantación de stent farmacoactivo

– Durante 1 año.Durante 1 año.


Grado C: Grado C: No se recomienda el tratamiento con AAS de No se recomienda el tratamiento con AAS de

forma sistemática:forma sistemática:– En prevención 1ª de la ECVEn prevención 1ª de la ECV– Diabéticos o ITB < 0,95, asintomáticosDiabéticos o ITB < 0,95, asintomáticos

De forma individualizada: De forma individualizada: – Valorando las preferencias del paciente: Valorando las preferencias del paciente: – Se podría valorar su utilización si el riesgo Se podría valorar su utilización si el riesgo

SCORE ≥ 10%. SCORE ≥ 10%.


Grado D: Grado D:

No está indicada la doble antiagregación: No está indicada la doble antiagregación: – En la ECV crónica y estable, ya sea coronaria o En la ECV crónica y estable, ya sea coronaria o

de otra localizaciónde otra localización– No es más eficaz que la aspirina solaNo es más eficaz que la aspirina sola

Segunda sesiónSegunda sesiónNuevos antiagregantes Nuevos antiagregantes /antiplaquetarios/antiplaquetariosEvidencias disponiblesEvidencias disponibles

Clopidogrel 1Clopidogrel 1

Clopidogrel: Clopidogrel: – Tinopiridina 2ª GTinopiridina 2ª G– Inhibición irreversible del receptor P2Y12 Inhibición irreversible del receptor P2Y12 del del

ADP plaquetarioADP plaquetario

– Inhibiendo la agregación plaquetaria. Inhibiendo la agregación plaquetaria.

Hasta hace poco ha sido el fármaco de Hasta hace poco ha sido el fármaco de elección elección

Su combinación con AAS ha sido el Su combinación con AAS ha sido el tratamiento oral del SCA tratamiento oral del SCA

Clopidogrel 2: Clopidogrel 2: Guía ESC de diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía Guía ESC de diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable (Guía ESC - CIE), 2014)isquémica estable (Guía ESC - CIE), 2014)

E CAPRIE: (el mayor E sobre E CAPRIE: (el mayor E sobre clopidogrel) clopidogrel)

Respalda su uso en pacientes con CIE.Respalda su uso en pacientes con CIE.Mostró un beneficio total frente a AAS Mostró un beneficio total frente a AAS

– Para la prevención de eventos CV Para la prevención de eventos CV – En pacientes con IAM previo, ictus o EVP En pacientes con IAM previo, ictus o EVP

(335)(335)::El > beneficio fue en pacientes con EVP. El > beneficio fue en pacientes con EVP.

– Con un perfil de seguridad favorable.Con un perfil de seguridad favorable.

Clopidogrel 3Clopidogrel 3 (Guía ESC de CIE 2014)(Guía ESC de CIE 2014)

E CAPRIE:E CAPRIE:

La dosis de AAS utilizada para la La dosis de AAS utilizada para la comparación (325 mg/d) comparación (325 mg/d) – No fue la más segura.No fue la más segura.– La óptima razón riesgo/beneficio del AAS:La óptima razón riesgo/beneficio del AAS:– Parece lograrse con dosis de 75 - 150 mg/d. Parece lograrse con dosis de 75 - 150 mg/d. (332-(332-

334)334). . – El clopidogrel se debe proponer como tratamiento El clopidogrel se debe proponer como tratamiento

de segunda línea: de segunda línea: Pacientes con ECV e intolerancia al AAS. Pacientes con ECV e intolerancia al AAS.

Clopidogrel 4Clopidogrel 4

Clopidogrel en el SCA :Clopidogrel en el SCA :– Sus características intrínsecas Sus características intrínsecas – Necesita vías de biotransformación para lograr la actividad Necesita vías de biotransformación para lograr la actividad – Le confieren lentitud de acciónLe confieren lentitud de acción– Variabilidad en el efecto Variabilidad en el efecto – Eficacia reducida. Eficacia reducida.

Estas condiciones desfavorables: Estas condiciones desfavorables: – No lograr la inhibición inmediata de un trombo coronarioNo lograr la inhibición inmediata de un trombo coronario– Las repercusiones en el miocardio afectadoLas repercusiones en el miocardio afectado– Promovieron la búsqueda de nuevos fármacos:Promovieron la búsqueda de nuevos fármacos:– Con > rapidez de acción Con > rapidez de acción – > Eficacia > Eficacia – Sin > R. Sin > R.

Lopidogrel 5 (Guía ESC-CIE,2014)

Respuesta inadecuada al tratamiento antiagregante – (AAS y clopidogrel) (30% de los pacientes): – Es muy variable (múltiples factores):

Falta de adherencia al tratamiento, Recambio plaquetario acelerado, Interacciones de fármacos (omeprazol, esomeprazol,ETC.)(AEMPS,2010)

Características del paciente (edad, sexo, DM), Polimorfismos de un solo nucleótido (citocromo P450 2C19

Actualmente no existe una recomendación: – De la realización de pruebas genéticas en pacientes con CIE – Ni la práctica sistemática de pruebas de función plaquetaria

para pacientes con CIE que van a someterse a ICP (347).

Nuevos inhibidores del receptor P2I12 Nuevos inhibidores del receptor P2I12

Prasugrel Prasugrel (tinopiridina 3ª G)(tinopiridina 3ª G): : – Mostró > eficacia Mostró > eficacia

En pacientes con SCAEn pacientes con SCA

Dirigidos a ICP.Dirigidos a ICP.

Se han desarrollado fármacos Se han desarrollado fármacos antiplaquetarios oralesantiplaquetarios orales– Inhibidores del receptor P2I12 no Inhibidores del receptor P2I12 no

tienopiridínicos:tienopiridínicos:– Ticagrelor, cangrelor, elinogrel.Ticagrelor, cangrelor, elinogrel.

Nuevos inhibidores del receptor P2I12: Nuevos inhibidores del receptor P2I12: ticagrelor ticagrelor

Ticagrelor: Ticagrelor: – Mostró beneficio en todos los pacientes Mostró beneficio en todos los pacientes

con SCA. con SCA. – M. Acción rápido M. Acción rápido

No requiere biotransformación No requiere biotransformación

Para iniciar su efecto de inhibición Para iniciar su efecto de inhibición plaquetaria.plaquetaria.

Prasugrel y ticagrelor 1Prasugrel y ticagrelor 1 (Guía ESC S - CIE, 2014)(Guía ESC S - CIE, 2014)

Prasugrel y ticagrelor Prasugrel y ticagrelor Comparados con clopidogrel:Comparados con clopidogrel:– Mostraron > poder de acción antiplaquetaria Mostraron > poder de acción antiplaquetaria (336,337)(336,337) – Con una reducción significativa de los eventos CV en Con una reducción significativa de los eventos CV en

pacientes con SCA pacientes con SCA (338,339)(338,339)– Hasta la fecha no se ha evaluado el beneficio en pacientes Hasta la fecha no se ha evaluado el beneficio en pacientes

con CIE. con CIE. – No hay datos que respalden la intensificación del No hay datos que respalden la intensificación del

tratamiento antiagregante: tratamiento antiagregante: Tras la angina inestable o Tras la angina inestable o El IAM, sin elevación del ST El IAM, sin elevación del ST Una vez que el paciente se ha estabilizado Una vez que el paciente se ha estabilizado (340(340).).

Enfermedad coronaria aguda y crónicaEnfermedad coronaria aguda y crónica

¿Cómo tratamos los diferentes ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos? subgrupos? – David Vivas, Esther Bernardo, David Vivas, Esther Bernardo, – Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):29-34 Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):29-34

EEnfermedad coronaria aguda y crónicanfermedad coronaria aguda y crónica

Enfermedad coronaria aguda y crónica. Enfermedad coronaria aguda y crónica. ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos? ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos?

David Vivas, Esther B, Antonio Fernández-Ortiz.David Vivas, Esther B, Antonio Fernández-Ortiz.Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular, Hospital Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, EspañaMadrid, España

Rev Esp Cardiol. 2013;13(Supl.B):29-34 DOI: Rev Esp Cardiol. 2013;13(Supl.B):29-34 DOI: 10.1016/S1131-3587(13)70077-3 10.1016/S1131-3587(13)70077-3 Enlace del artículo: Enlace del artículo:

– http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0300-http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0300-8932/13/29 8932/13/29

SCA: prasugrel y ticagrelor 1SCA: prasugrel y ticagrelor 1

Las GPC de la ESC Las GPC de la ESC – (Sociedad Europea de Cardiología)(Sociedad Europea de Cardiología): : – Para el manejo de los SCA sin elevación Para el manejo de los SCA sin elevación

del ST (SCASEST) (del ST (SCASEST) (2)2) y y– Para la revascularización coronaria Para la revascularización coronaria ((4)4)::– Recomiendan prasugrel o ticagrelor, y Recomiendan prasugrel o ticagrelor, y

Relegan el clopidogrel para cuando no Relegan el clopidogrel para cuando no sea posible administrar uno de estos sea posible administrar uno de estos fármacos. fármacos.


Esta recomendación Esta recomendación – Se basa en 2 grandes E.Se basa en 2 grandes E.– Realizados en un amplio espectro de Realizados en un amplio espectro de

pacientes con SCA: pacientes con SCA: – TRITON-TIMI 38: TRITON-TIMI 38:

TRial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by TRial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibitiON with prasugrel-Thrombolysis In optimizing platelet inhibitiON with prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38 (11)Myocardial Infarction 38 (11)

– Comparó prasugrel con clopidogrel. Comparó prasugrel con clopidogrel. – PLATO: PLATO:

PLATelet inhibition and patient Outcomes (12),PLATelet inhibition and patient Outcomes (12),– Comparó ticagrelor con clopidogrel. Comparó ticagrelor con clopidogrel.


Prasugrel y ticagrelor: Prasugrel y ticagrelor: – Son más eficaces Son más eficaces – En reducir el R de nuevos eventos CVEn reducir el R de nuevos eventos CV– Con un discreto > R de hemorragias.Con un discreto > R de hemorragias.– Los beneficios / riesgos no son uniformesLos beneficios / riesgos no son uniformes– Se revisan los resultados de los análisis Se revisan los resultados de los análisis

de subgrupos de subgrupos – Se comparan eficacia y seguridad de Se comparan eficacia y seguridad de

prasugrel y ticagrelor frente a clopidogrel.prasugrel y ticagrelor frente a clopidogrel.


Teniendo en cuenta el > R hemorrágico asociado al Teniendo en cuenta el > R hemorrágico asociado al prasugrel: prasugrel: – Se realizaron análisis post-hoc Se realizaron análisis post-hoc – Para identificar los subgrupos: Para identificar los subgrupos: – Con beneficio clínico nulo o Con beneficio clínico nulo o – Negativo Negativo (TRITON-TIMI) 38 (11)(TRITON-TIMI) 38 (11). . – Se comprobó la falta de beneficio neto: Se comprobó la falta de beneficio neto:

En pacientes ≥ 75 años En pacientes ≥ 75 años Bajo peso (< 60 kg) Bajo peso (< 60 kg)

– Un efecto negativo: Un efecto negativo: Pacientes con antecedentes de ictus oAIT. Pacientes con antecedentes de ictus oAIT.

SCA: prasugrel Y ticagrelor 5SCA: prasugrel Y ticagrelor 5

Un análisis similar con ticagrelor Un análisis similar con ticagrelor (E::PLATO)(12):(E::PLATO)(12):

– Resultó beneficioso para pacientes > 75 a Resultó beneficioso para pacientes > 75 a – Pacientes de < 60kg Pacientes de < 60kg – Antecedentes de ictusAntecedentes de ictus (42,43) (42,43)..

Entre los pacientes tratados con ticagrelor: Entre los pacientes tratados con ticagrelor: – Se observó > incidencia de disneaSe observó > incidencia de disnea– Pausas ventriculares de > 3 s. Pausas ventriculares de > 3 s. – Elevación de creatinina y ácido úricoElevación de creatinina y ácido úrico (12)(12), ,

– Se recomienda utilizar con cautela en pacientes Se recomienda utilizar con cautela en pacientes con disnea de causa no filiada, bradiarritmias o con disnea de causa no filiada, bradiarritmias o antecedentes de artritis gotosa.antecedentes de artritis gotosa.

Tabla: Tabla: indicaciones clopidogrel prasugrel ticagrelorindicaciones clopidogrel prasugrel ticagrelorRiesgo bajoRiesgo bajo ++++++ -- --

Riesgo moderado – Riesgo moderado – altoalto

++ ++++++ ++++++

Estrategia invasivaEstrategia invasiva ++++ ++++++ ++++++

Estrategia no invasivaEstrategia no invasiva ++ -- ++++++

SCACESTSCACEST ++ ++++++ ++++

SCASESTSCASEST ++++ ++ ++++++

Trombosis stentTrombosis stent ++ ++++++ ++++

(- ) ausencia de (- ) ausencia de indicaciónindicación

(+) baja (+) baja indicación indicación

(++) moderada (++) moderada indicaciónindicación

(+++) de (+++) de indicación para indicación para su uso.su uso.

Tabla: Tabla: indicaciones clopidogrel prasugrel ticagrelorindicaciones clopidogrel prasugrel ticagrelor

Diaetes mellitusDiaetes mellitus ++ ++++++ ++++

Insufic..renalInsufic..renal ++++ ++ ++++++

IctusIctus ++++ -- ++

Riesgo Riesgo hemorrágico hemorrágico elevadoelevado

++ -- ++

anticoagulación anticoagulación oral oral

++ -- --

Edad >75 añosEdad >75 años ++++++ ++ ++++++

Peso < 60 kg.Peso < 60 kg. ++++ ++ ++++++

CRCCRC ++ -- ++++++

Disnea, gota, Disnea, gota, bradiarritmias bradiarritmias

++++ ++++ --

++++ ++++ --

ConclusionesConclusiones

Prasugrel y ticagrelor son > eficaces que clopidogrelPrasugrel y ticagrelor son > eficaces que clopidogrel– En la reducción de eventos CV tras un SCAEn la reducción de eventos CV tras un SCA– Con un ligero > R de sangrados. Con un ligero > R de sangrados. – Ambos son > beneficiosos en el SCASEST tratados con Ambos son > beneficiosos en el SCASEST tratados con

angioplastia primaria angioplastia primaria – Con < R de trombosis del stent. Con < R de trombosis del stent. – En el SCA de moderado o alto R En el SCA de moderado o alto R – Prasugrel es > beneficioso en pacientes diabéticos y Prasugrel es > beneficioso en pacientes diabéticos y – Está contraindicado sí antecedentes de ictus Está contraindicado sí antecedentes de ictus – Ticagrelor es > beneficioso sí insuficiencia renal y Ticagrelor es > beneficioso sí insuficiencia renal y – Se puede administrar a pacientes con ictus previo.Se puede administrar a pacientes con ictus previo.

Clopidogrel continúa siendo válido: Clopidogrel continúa siendo válido: – En el SCASEST de bajo R o En el SCASEST de bajo R o – En pacientes que precisen tratamiento anticoagulante ( (pej. FA).En pacientes que precisen tratamiento anticoagulante ( (pej. FA).

Enfermedad Coronaria crónica( ECC) 1Enfermedad Coronaria crónica( ECC) 1Cardiopatía isquémica estable (CIE)Cardiopatía isquémica estable (CIE)

ECC / CIE:ECC / CIE:Se recomienda mantener la doble antiagregación 12 Se recomienda mantener la doble antiagregación 12 meses:meses:– Tras un SCASESST o ICP con implantación de un Tras un SCASESST o ICP con implantación de un

stent recubiertostent recubierto ((22, , 33, , 4)4)..– 6 - 12 meses6 - 12 meses (Guía ESC-CIE,2014)(Guía ESC-CIE,2014)

La duración de la doble antiagregación adquirió La duración de la doble antiagregación adquirió gran relevancia clínica gran relevancia clínica – Con el uso extendido de los stents Con el uso extendido de los stents

farmacoactivos y farmacoactivos y – Tras publicarse que la interrupción prematura del Tras publicarse que la interrupción prematura del

clopidogrel es un importante factor precipitante clopidogrel es un importante factor precipitante de trombosis del stentde trombosis del stent (39)(39)..

ECC / CIE 2ECC / CIE 2

Tratamiento prolongado AAS y clopidogrel: Tratamiento prolongado AAS y clopidogrel: – E: 2.701 pacientes que habían sufrido un E: 2.701 pacientes que habían sufrido un

SCASEST o SCASEST o – Tras la revascularización con Tras la revascularización con

implanntación de stent recubierto implanntación de stent recubierto (40)(40): : – Evaluó los beneficios de la doble Evaluó los beneficios de la doble

antiagregación > 12 meses:antiagregación > 12 meses:– Media, 19,2 meses Media, 19,2 meses – No mostró una reducción significativa de No mostró una reducción significativa de

eventos CV. eventos CV.


E PRODIGY: E PRODIGY: – (PROlonging Dualantipla(PROlonging Dualantipla telet treatment after Grading stent-telet treatment after Grading stent-

induced Intimal hyperplasia study) induced Intimal hyperplasia study) ((41)41):: – Comparó el tratamiento (AAS y clopidogrel)Comparó el tratamiento (AAS y clopidogrel)– Durante 6 o 24 meses Durante 6 o 24 meses – Tras la implantación de un stent recubierto Tras la implantación de un stent recubierto – No se demostraron diferencias significativas No se demostraron diferencias significativas

En la incidencia de eventos CV En la incidencia de eventos CV

– Sí > tasa de sangrados en el grupo con doble Sí > tasa de sangrados en el grupo con doble antiagregación 24 mesesantiagregación 24 meses


Tratamiento ticagrelor >12 meses Tratamiento ticagrelor >12 meses – Se encuentra en marcha el E PEGASUS-TIMI 54Se encuentra en marcha el E PEGASUS-TIMI 54

(Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using (Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin, NCT01225562): Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin, NCT01225562):

– Evalúa el beneficio de la doble antiagregación: Evalúa el beneficio de la doble antiagregación: Con AAS (75 o 100 mg/d.) y Con AAS (75 o 100 mg/d.) y Ticagrelor (60 y 90mg/2V/d Ticagrelor (60 y 90mg/2V/d

– En comparación con AAS soloEn comparación con AAS solo– En pacientes que han sufrido un IAM, entre 1 y 3 años antes En pacientes que han sufrido un IAM, entre 1 y 3 años antes

de la aleatorización y de la aleatorización y – Con R elevado de sufrir otro: Con R elevado de sufrir otro:

Edad ≥ 65 a, DM, IRC, Edad ≥ 65 a, DM, IRC, Enfermedad multivaso, > de 1 IAM previo.Enfermedad multivaso, > de 1 IAM previo.

ECC/CIE 5 ECC/CIE 5 (Guía ESC-CIE, 2014)(Guía ESC-CIE, 2014)

Recientemente se ha evaluado el doble tratamiento: Recientemente se ha evaluado el doble tratamiento: – Voraxapar (antagonista PAR-1) y AAS Voraxapar (antagonista PAR-1) y AAS (341)(341) – La variable primaria de eficacia (muerte CV, IAM o ictus) La variable primaria de eficacia (muerte CV, IAM o ictus) – Se redujo significativamente en pacientes con Se redujo significativamente en pacientes con

aterosclerosis estableaterosclerosis estableEspecialmente en Especialmente en pacient es con IAM previo (345).

– Pero con > R de sangrado moderado - grave Incluida la hemorragia intracraneal.

– Este tratamiento puede ser beneficioso para algunos pacientes con alto R de eventos isquémicos

– Pero no se puede recomendar sistemáticamente para pacientes con CIE.

Guía ESC de diagnóstico y tratamiento de la Guía ESC de diagnóstico y tratamiento de la CIE, 2014 (Guía ESC CIE,2014)CIE, 2014 (Guía ESC CIE,2014)

CIECIE

Objetivos del tratamiento:Objetivos del tratamiento:– Alivio de los síntomas y Alivio de los síntomas y – Prevención de eventos CV.Prevención de eventos CV.

Tabla 28.1: tratamientos farmacológicos para pacientes con CIE Tabla 28.1: tratamientos farmacológicos para pacientes con CIE

Indicaciones Clase a Nivel b Ref cIndicaciones Clase a Nivel b Ref cConsideraciones generales:Consideraciones generales:– El tratamiento óptimo incluye: El tratamiento óptimo incluye: – Al menos un fármaco para aliviar la angina/isquemia. Al menos un fármaco para aliviar la angina/isquemia. – Además de fármacos para la prevención de eventos CV (I C)Además de fármacos para la prevención de eventos CV (I C)– Se recomienda instruir al paciente sobre la enfermedadSe recomienda instruir al paciente sobre la enfermedad– Los FRCV y Los FRCV y – La estrategia del tratamiento (I C) —La estrategia del tratamiento (I C) —– Está indicado el seguimiento de la respuesta del paciente al Está indicado el seguimiento de la respuesta del paciente al

tratamiento poco tiempo después de su instauración (I C)tratamiento poco tiempo después de su instauración (I C)Alivio de la angina / isquemia:Alivio de la angina / isquemia:– Se recomiendan los nitratos de acción corta (I B) (3,329)Se recomiendan los nitratos de acción corta (I B) (3,329)– Está indicado el tratamiento que incluye BB y BCC para Está indicado el tratamiento que incluye BB y BCC para

controlar la frecuencia cardíaca y los síntomas (I A) (3, 331).controlar la frecuencia cardíaca y los síntomas (I A) (3, 331).

Tabla 28.3: tratamientos farmacológicos para pacientes con CIE Tabla 28.3: tratamientos farmacológicos para pacientes con CIE

Prevención de eventos CV:Prevención de eventos CV:– Se recomienda la administración de AAS a dosis bajas Se recomienda la administración de AAS a dosis bajas

diarias a todos los pacientes con CIE (I A) (333,334, 366).diarias a todos los pacientes con CIE (I A) (333,334, 366).– El clopidogrel está indicado como alternativa en caso de El clopidogrel está indicado como alternativa en caso de

intolerancia al AAS (I B) (335).intolerancia al AAS (I B) (335).– Las estatinas están recomendadas para todos los pacientes Las estatinas están recomendadas para todos los pacientes

con CIE (I A) (62).con CIE (I A) (62).– Está recomendado el uso de IECA (o ARA-II) en presencia Está recomendado el uso de IECA (o ARA-II) en presencia

de insuficiencia cardiaca, HTA o DM) (I A) (348,349,351,352).de insuficiencia cardiaca, HTA o DM) (I A) (348,349,351,352). a): Clase de recomendación. a): Clase de recomendación. – b): Nivel de evidencia.b): Nivel de evidencia.– c): Referencias que apoyan las recomendaciones . c): Referencias que apoyan las recomendaciones . – d): No se ha demostrado beneficio en el pronóstico. d): No se ha demostrado beneficio en el pronóstico.

Guía de Práctica Clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y Guía de Práctica Clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable tratamiento de la cardiopatía isquémica estable Gilles Montalescot a, Udo Sechtem a, Stephan Achenbach a, Gilles Montalescot a, Udo Sechtem a, Stephan Achenbach a, Felicita Andreotti a, Chris Arden a, Andrzej Budaj a, Raffaele Felicita Andreotti a, Chris Arden a, Andrzej Budaj a, Raffaele Bugiardini a, Filippo Crea a, Thomas Cuisset a, Carlo Di Mario Bugiardini a, Filippo Crea a, Thomas Cuisset a, Carlo Di Mario a, J. Rafael Ferreira a, Bernard J. Gersh a, Anselm K. Gitt a, a, J. Rafael Ferreira a, Bernard J. Gersh a, Anselm K. Gitt a, Jean-Sebastien Hulot a, Nikolaus Marx a, Lionel H. Opie a, Jean-Sebastien Hulot a, Nikolaus Marx a, Lionel H. Opie a, Matthias Pfisterer a, Eva Prescott a, Frank Ruschitzka a, Manel Matthias Pfisterer a, Eva Prescott a, Frank Ruschitzka a, Manel Sabaté a, Roxy Senior a, David Paul Taggart a, Ernst E. van der Sabaté a, Roxy Senior a, David Paul Taggart a, Ernst E. van der Wall a, Christiaan J.M. Vrints a.Wall a, Christiaan J.M. Vrints a.Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica establediagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estableRev Esp Cardiol. 2014;67:135.e1-81. Rev Esp Cardiol. 2014;67:135.e1-81. Enlace del artículo: Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0300-8932/67/135 http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0300-8932/67/135

Guía ESC de diagnóstico y tratamiento Guía ESC de diagnóstico y tratamiento de la CIE, 2014 (Guía ESC CIE,2014)de la CIE, 2014 (Guía ESC CIE,2014)

CIECIE

Objetivos del tratamiento:Objetivos del tratamiento:– Alivio de los síntomas y Alivio de los síntomas y – Prevención de eventos CV.Prevención de eventos CV.

Antiagregantes / antiplaquetarios Revisión 2013

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