Antiagregantes en Antiagregantes en prevención prevención

secundaria de ictussecundaria de ictus

Dr. Guzmán Ruiz. Noviembre Dr. Guzmán Ruiz. Noviembre 20082008

Escenario PIOEscenario PIO

P: Paciente de 75 años con ácido P: Paciente de 75 años con ácido Acetilsalicílico 100 mg diarios por Acetilsalicílico 100 mg diarios por ictus previo que ingresa por nuevo ictus previo que ingresa por nuevo ictusictus

I: Mantener AAS 100mg, I: Mantener AAS 100mg, AAS+Clopidogrel, Aumentar AAS a AAS+Clopidogrel, Aumentar AAS a 300mg u otra asociación300mg u otra asociación

O: reducción de episodios, sangradoO: reducción de episodios, sangrado

4.1.3. In patients who have experienced a noncardioembolicstroke or TIA, we suggest use of the combinationof aspirin and extended-release dipyridamole, 25/200 mgbid, over aspirin (Grade 2A) and clopidogrel over aspirin(Grade 2B)

4.1.1. In patients who have experienced a noncardioembolicstroke or TIA (ie, atherothrombotic, lacunar, orcryptogenic), we recommend treatment with an antiplateletagent (Grade 1A). Aspirin at a dose of 50 to325 mg qd; the combination of aspirin, 25 mg andextended-release dipyridamole, 200 mg bid; or clopidogrel,75 qd, are all acceptable options for initialtherapy.

¿Qué dicen las ¿Qué dicen las guías?guías?

Compared with aspirin alone, both the combinationof aspirin and extended-release dipyridamole andclopidogrel are safe. The combination of aspirin andextended-release dipyridamole is suggested insteadof aspirin alone (Class IIa, Level of Evidence A), andclopidogrel may be considered instead of aspirinalone (Class IIb, Level of Evidence B) on the basis ofdirect-comparison trials. Insufficient data are availableto make evidence-based recommendationsabout choices between antiplatelet options other thanaspirin. The selection of an antiplatelet agent should beindividualized on the basis of patient risk factor profiles,tolerance, and other clinical characteristics

¿Qué ¿Qué dicen las dicen las guías?guías?

AAS vs controlAAS vs control

Ensayos:Ensayos: 1 MA (11 ECAs): n=94691 MA (11 ECAs): n=9469

Eficacia:Eficacia: -13% eventos cardiovasculares graves-13% eventos cardiovasculares graves Dosis 50 a 1500 mg/dDosis 50 a 1500 mg/d

Seguridad:Seguridad: 75-325 mg/d: 71% sangrado mayor75-325 mg/d: 71% sangrado mayor 162-325 mg y 75-162: Sin diferencias 162-325 mg y 75-162: Sin diferencias

sangrado intestinalsangrado intestinal

Dipiridamol vs controlDipiridamol vs control Ensayos:Ensayos:

1 ensayo (ESPS-2)1 ensayo (ESPS-2) Eficacia:Eficacia:

-15% muertes; NNT 29 (2 años)-15% muertes; NNT 29 (2 años) Dosis 200 mg/12hDosis 200 mg/12h

Seguridad:Seguridad: No asociado a riesgo de sangrado frente a No asociado a riesgo de sangrado frente a

placeboplacebo Cefalea (37% dipiridamol; 32% placebo).Cefalea (37% dipiridamol; 32% placebo). No se asocia a mayor riesgo de isquemia No se asocia a mayor riesgo de isquemia

miocárdicamiocárdica

Ticlopidina vs controlTiclopidina vs control Ensayos:Ensayos:

1 ensayo, n=1072. t=2 años1 ensayo, n=1072. t=2 años Eficacia:Eficacia:

-23% ictus, IAM o muerte vascular-23% ictus, IAM o muerte vascular Dosis: 250 mg/12 hDosis: 250 mg/12 h

Seguridad:Seguridad: X2 riesgo sangrado grave (0.4 vs 0.2%) y X2 riesgo sangrado grave (0.4 vs 0.2%) y

menor (6.5% vs 3%)menor (6.5% vs 3%) X4 Neutropenia grave (0.8 vs 0.2%)X4 Neutropenia grave (0.8 vs 0.2%) 1/5000 pac: Púrpura trombótica 1/5000 pac: Púrpura trombótica

trombocitopénicatrombocitopénica

Ticlopidina vs AASTiclopidina vs AAS

Ensayos:Ensayos: 2 ensayos2 ensayos

Eficacia:Eficacia: No reducción de riesgo en ningún estudioNo reducción de riesgo en ningún estudio Dosis: 250 mg/12h Ticlo -- 650 mg/12 AASDosis: 250 mg/12h Ticlo -- 650 mg/12 AAS

Seguridad:Seguridad: X3 neutropeniaX3 neutropenia X2 rashX2 rash

Clopidogrel vs AASClopidogrel vs AAS Ensayos:Ensayos:

1 ensayo (CAPRIE), n=19195, t=2.1 años 1 ensayo (CAPRIE), n=19195, t=2.1 años Pacientes con Hª ictus, IAM o EVPPacientes con Hª ictus, IAM o EVP

Eficacia:Eficacia: -9% eventos vasculares graves -9% eventos vasculares graves combinadocombinado Sin diferencias en subgrupo ictusSin diferencias en subgrupo ictus Dosis: 75 mg/d Clopi – 325 mg/d AASDosis: 75 mg/d Clopi – 325 mg/d AAS

Seguridad:Seguridad: AAS más riesgo (+45%) sangrado GIAAS más riesgo (+45%) sangrado GI +32% rash y +34% diarrea+32% rash y +34% diarrea

Trifusal vs AASTrifusal vs AAS

Ensayos:Ensayos: 4 ECAs, n=2944, t=6-47 meses → 4 ECAs, n=2944, t=6-47 meses →

MetanálisisMetanálisis Eficacia:Eficacia:

Sin diferenciasSin diferencias Seguridad:Seguridad:

AAS más riesgo sangrado menor AAS más riesgo sangrado menor (+62%) y mayor (+142%), con menos (-(+62%) y mayor (+142%), con menos (-35%) ES GI no hemorrágicos35%) ES GI no hemorrágicos

Clopidogrel+AAS vs AASClopidogrel+AAS vs AAS

Ensayos:Ensayos: 1 ECA, n=15603 (4320 ictus), t=28 meses1 ECA, n=15603 (4320 ictus), t=28 meses

Eficacia:Eficacia: Sin diferencias eventos CV gravesSin diferencias eventos CV graves Subgrupo Ictus: -22% eventos CV gravesSubgrupo Ictus: -22% eventos CV graves Dosis: 75 mg/ Clopi+75-162 mg AAS – 75-162 Dosis: 75 mg/ Clopi+75-162 mg AAS – 75-162

mg AASmg AAS Seguridad:Seguridad:

Sin incremento de sangrado grave pero sí en Sin incremento de sangrado grave pero sí en sangrado moderado (+62%)sangrado moderado (+62%)

Dipiridamol+AAS vs AASDipiridamol+AAS vs AAS

Ensayos:Ensayos: 6 ensayos (n=7795). ESPRIT6 ensayos (n=7795). ESPRIT

Eficacia:Eficacia: -18% eventos CV graves-18% eventos CV graves Dosis: 30-325 mg/d AAS -- Dosis: 30-325 mg/d AAS -- ± 200 mg/d ± 200 mg/d

Dipiridamol Dipiridamol Seguridad:Seguridad:

-42% sangrado grave-42% sangrado grave

Clopidogrel+AAS vs Clopidogrel+AAS vs ClopidogrelClopidogrel

Ensayos:Ensayos: 1 ECA (MATCH), n=7599, t=18 meses1 ECA (MATCH), n=7599, t=18 meses

Eficacia:Eficacia: Sin cambiosSin cambios Dosis: Clopi 75mg+AAS 75-125 mg – Clopi Dosis: Clopi 75mg+AAS 75-125 mg – Clopi

75 mg75 mg Seguridad:Seguridad:

sangrados amenaza vital (2.3% asociación sangrados amenaza vital (2.3% asociación vs 1.3%)vs 1.3%)

El riesgo era acumulativo en el tiempoEl riesgo era acumulativo en el tiempo

Antiagregación vs Antiagregación vs anticoagulaciónanticoagulación

Ensayos:Ensayos: 7 ECAs → Metanálisis. T=4.6 años7 ECAs → Metanálisis. T=4.6 años

Eficacia:Eficacia: Sin superioridadSin superioridad Dosis: INR 2-3 – 30-325 mg/d AASDosis: INR 2-3 – 30-325 mg/d AAS

Seguridad:Seguridad: Sin diferencias combinado muerte Sin diferencias combinado muerte

vascular, ictus no fatal, IAM no fatal y vascular, ictus no fatal, IAM no fatal y sangrado mayorsangrado mayor

Interpretación de las Interpretación de las pruebaspruebas

AAS 160-300 mg/d primeras 2 semanas y AAS 160-300 mg/d primeras 2 semanas y luego AAS 50-150 mg/d (-13%)luego AAS 50-150 mg/d (-13%)

La adición de Dipiridamol lr contribuye -La adición de Dipiridamol lr contribuye -18%18%

Clopidogrel es poco más efectivo que AAS Clopidogrel es poco más efectivo que AAS (CAPRIE)(CAPRIE)

Clopi+AAS no es mejor que Clopi solo o Clopi+AAS no es mejor que Clopi solo o que AAS soloque AAS solo

Se reserva indicación para C. IsquémicaSe reserva indicación para C. Isquémica Estudios indirectos: AAS/DPD mejor que Estudios indirectos: AAS/DPD mejor que

ClopiClopi

30-325 mg/ AAS30-325 mg/ AAS± 200 mg/12 DPD± 200 mg/12 DPD Tras 6 meses de AIT o AVC (arterial)Tras 6 meses de AIT o AVC (arterial) Resultados medidos: muerte por todas Resultados medidos: muerte por todas

causas CV, ictus no fatal, IAM no fatal, causas CV, ictus no fatal, IAM no fatal, sangrado mayorsangrado mayor

Intención de tratarIntención de tratar T=3.5 años. Dosis media AAS: 75 mgT=3.5 años. Dosis media AAS: 75 mg Resultados: 13% (AAS+DPD) vs 16% (AAS)Resultados: 13% (AAS+DPD) vs 16% (AAS)

Riesgo: 0,81Riesgo: 0,81

ResultadosResultados

ConclusionesConclusiones

Lo mejor es AAS+DPD 25/200 cada 12 horasLo mejor es AAS+DPD 25/200 cada 12 horas Siguiente: AAS 100 mg/d; Siguiente: AAS 100 mg/d;

No hay razón para aumentar AAS a 300 mg/D No hay razón para aumentar AAS a 300 mg/D tras el episodio agudotras el episodio agudo

AAS+Clopidogrel no se recomiendaAAS+Clopidogrel no se recomienda Clopidogrel puede ser útil si hay patología Clopidogrel puede ser útil si hay patología

cardiovascular añadidacardiovascular añadida613€/a (AAS) vs 21.053€ (Clopi), x34613€/a (AAS) vs 21.053€ (Clopi), x34

Existen alternativas para mejorar Existen alternativas para mejorar tolerancia/alergia de AAS como el Trifusal tolerancia/alergia de AAS como el Trifusal (€x10)(€x10)