FARMACOLOGÍAANTIARRÌTMICOS

Dr. BENJAMÍN CASTAÑEDA CASTAÑEDA

Dir. Del Instituto De Investigación FMH - USMP

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:GENERAL:• Uso racional de los antiarrítmicos en la terapéutica médicaESPECÍFICOS.• Conocer los diferentes grupos de fármacos antiarrítmicos• Conocer los mecanismos de acción• Conocer la farmacocinética, la farmacodinámica y los RAMs• Conocer los factores de riesgo en el uso de antiarrítmicos• Conocer las indicaciones y contraindicaciones

ANTIARRÍTMICOS

ASPECTOS GENERALES

ARRITMIA: SIN RITMODISRITMIA: RITMO CARDÍACO ANORMAL

DEFINICIÓN: Transtorno de la frecuencia,

regularidad, conducción y generación de impulsos

ORIGEN: SUPRAVENTRICULARES: Aurícula Nódulo Sinusal VENTRICULARES

ANTIARRÍTMICOS

ANTIARRÍTMICOS

ARRITMIAS CARDÍACAS

Arritmias resultan de: cambios de las propiedades electrofisiológicas del músculo cardíaco:1.- Automatismo: generación de impulsos2.- Conductibilidad (conducción de impulsos)3.- Excitabilidad4.- Refractariedad

ANTIARRÍTMICOS DEFINICIÓNGrupo heterogéneo de fármacos que corrigen las alteraciones del ritmo cardíaco; restituyen el ritmo normal y disminuyen la frecuencia, cuando los latidos son muy rápidos

ANTIARRÍTMICOS

RECOMENDACIONES GENERALES• Requieren de prescripción médica• Formas de presentación: tabletas, cápsulas, inyectables• La dosis depende del tipo de fármaco y del paciente• Usar sólo el tiempo indicado por el Médico• No suspender sin conocimiento médico• Actúan mejor en concentraciones plasmáticas constantes

ANTIARRÍTMICOS

CONSIDERACIONES • Control regular por su médico• Algunos pacientes presentan efectos secundarios. mareos, vértigos, visión de luces• No cambios bruscos de posición• Evitar el consumo de alcohol• Algunas drogas alteran el resultados de pruebas• Comunicar la utilización de antiarrítmicos, antes de cirugía, extracciones dentales, etc.• Pacientes de edad avanzada son más sensibles a los antiarrítmicos.• En algunos pacientes producen hipoglicemia

ANTIARRÍTMICOS

CONSIDERACIONES • Pueden ocasionar sequedad de la boca• Pueden ocasionar disminución de sudoración; como consecuencia, fiebre• Pacientes de tercera edad pueden presentar mayor sensibilidad a drogas antiarrítmicas• Procainamida puede causar serias alteraciones hematológicas

ANTIARRÍTMICOS

CONDICIONES ESPECIALES Alergias Insuficiencia cardíaca congestiva Diabetes mellitus Embarazo Madres que dan de lactar Enfermedad renal

ANTIARRÍTMICOS

FACTORES QUE MODULAN LOS EFECTOS DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS • Transtornos electrolíticos• Isquemia, hipoxia, aumento de presión y volumen auriculares y ventriculares• Alteraciones adquiridas de los canales iónicos• Variaciones idiosincrásicas, genéticamente determinadas (polimorfismo genético)

ANTIARRÍTMICOS

EFECTOS PROARRÍTMICOS DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

Una de las reacciones adversas más peligrosas de los antiarrítmicos, es el agravamiento de la arritmia original o la inducción de nuevas arritmias que pueden ser, aún, mortales: Efectos proarrítmicos relacionados con bloqueo de canales

de Na o prolongación excesiva de la DPA - Depresión de la excitabilidad - Prolongación excesiva de DPA y del intervalo QT

ANTIARRÍTMICOS

EFECTOS SECUNDARIOS • MÁS FRECUENTES: Sequedad de boca y garganta Diarrea; pérdida de apetito• MENOS FRECUENTES Mareos, luces, visión borrosa sequedad de mucosa ocular y nasal constipación, urgencia urinaria, embotamiento dolor abdominal, disminución deseo sexual• MÁS GRAVES, MENOS FRECUENTES Fiebre, retención urinaria, artritis, prurito, rash dolor al respirar

ANTIARRÍTMICOS

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIARRÍTMICOS

BLOQUEO DE CANALES DE SODIO BLOQUEO DE EFECTOS AUTONÓMICOS SIMPÁTICOS

PROLONGACIÓN PERÍODO REFRACTARIO EFECTIVO

BLOQUO DE CANALES DE CALCIO

ANTIARRÍTMICOS

ANTIARRÍTMICOS

0

12

3

4

PRE

POTENCIAL DE ACCIÓN

CLASIFICACIÓN: Vaughan Williams

CLASE I: BLOQUEO CANALES DE SODIO

A: BLOQUEADORES CANALES DE SODIO, MARCADA

DEPRESIÓN DE FASE “o”, CONDUCCIÓN LENTA (++),

PROLONGAN REPOLARIZACIÓN Quinidina Procainamida Disopiramida

ANTIARRÍTMICOS

CLASIFICACIÓN CLASE I: BLOQUEADORES CANALES DE SODIO

B: MINIMA DEPRESIÓN FASE “o”, CONDUCCIÓN LENTA (0-1), ACORTAN REPOLARIZACIÓN Lidocaina Fenitoina Tocainida Mexiletina

ANTIARRÍTMICOS

CLASIFICACIÓN CLASE I: BLOQUEADORES CANALES DE SODIO

C: MARCADA DEPRESIÓN FASE “o”, CONDUCCIÓN LENTA (4+), POCO EFECTO SOBRE REPOLARIZACIÓN

Encainida Lorcainida Flecainida

ANTIARRÍTMICOS

CLASIFICACIÓN CLASE II: BLOQUEO BETA-ADRENÉRGICO Propranolol y otros

CLASE III: PROLONGAN LA REPOLARIZACIÓN

Amiodarona, Bretilio

CLASE IV: BLOQUEO DE CANALES DE CALCIO Diltiazem Verapamil

ANTIARRÍTMICOS

QUINIDINA

DEXTROISÓMERO DE LA QUININA

Alcaloide de la Chinchona (cincona)

Antipalúdico, Antipirético, oxitócico

Descrita por Heyningen: 1848

Preparada por Pasteur, le dio el

nombre en 1853

ANTIARRÍTMICOS

Chinchona

QUINIDINA

FARMACOCINÉTICA Sulfato: absorción oral rápida, Cmax. 60’-90’

Gluconato menos rápida e incompleta

Cmáx. 3- 4 hs IM: dolorosa, aumenta actividad de creatín-quinasa plasmática 90% liga a alfa-1-glicoproteina y albúmina Penetra a eritrocitos

ANTIARRÍTMICOS

QUINIDINA

FARMACOCINÉTICA DISTRIBUCIÓN: Todo el organismo excepto el cerebro METABOLIZACIÓN: Hígado EXCRECIÓN: Renal, t 1/2 elimin. 6hs Acidificación de orina favorece la eliminación

ANTIARRÍTMICOS

QUINIDINA

FARMACODINAMIA CORAZÓN DENERVADO: Ligera disminu- ción de frecuencia cardíaca TAQUICARDIA: EFECTO INDIRECTO,BLOQUEO COLINÉR. DISMINUYE VELOCIDAD DE DESCARGA F. PURKINJE DISMINUYE PENDIENTE DE DESPOLARIZACIÓN FASE 4 AUMENTA UMBRAL DE FIBRILACIÓN AUMENTA PERÍODO REFRACTARIO EFECTIVO BATMOTROPA (-), DROMOTROPA (-), INOTROPA (-) LIGERO AUMENTO DE DURACIÓN POTENCIAL DE ACCIÓN

ANTIARRÍTMICOS

QUINIDINA FARMACODINAMIA• BLOQUEA EL ESTADO ABIERTO DEL CANAL DE Na• DEPRIME LA CONTRACTIBILIDAD CARDÍACA POR BLOQUEO DE CANALES DE Ca

• PROLONGA DPA POR INHIBIR CORRIENTES DE K

• ABOLE LAS ARRITMIAS POR REENTRADA

• ECG: LIGERO AUMENTO DE PR, QRS Y QT

• SNV: ACCIÓN TIPO ATROPINA BLOQUEO α-ADRENÉRGICO MAYOR ACTIVIDAD β-ADRENÉRGICA

ANTIARRÍTMICOS

QUINIDINA

INDICACIONES ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES ARRITMIAS VENTRICULARES PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES

VÍA DE ADMINISTRACIÓN: ORAL: 200- 300 mg tid

ANTIARRÍTMICOS

QUINIDINA REACCIONES ADVERSAS• 30-50% presenta diarrea que a menudo obliga a suspender el tratamiento• Hipopotasemia peligrosa que aumenta QT• Efectos anticolinérgicos• Reacciones de hipersensibilidad (fiebre, urticaria, asma, hepatitis, depresión medular, trombocitopenia) INTERACCIONES• Inhibe CYP2D6 (eleva concentraciones de digoxina propafenona, acenocumarol)• Cimetidina, fenobarbital, verapamilo: aumentan concentración de Quinidina

ANTIARRÍTMICOS

QUINIDINA TOXICIDAD 1/3 DE PACIENTES PRESENTAN REACCIONES ADVERSAS CARDIOTOXICIDAD A CONCENTRACIONES > 2ug/ ml QRS > 50%: REDUCIR DOSIS BLOQUEO A-V, TAQUICARDIA VENTRICULAR ASISTOLIA; SÍNCOPE O MUERTE REPENTINA COEXISTENCIA CON TOXICIDAD DIGITÁLICA RESPUESTA VENTRICULAR PARADÓJICA (TAQUICAR.) AVECES REQUIERE DIGITALIZACIÓN PREVIA

HIPOTENSIÓN ARTERIAL, EMBOLISMO INTOXICACIÓN CRÓNICA: Cinconismo: cefalea, transtornos visuales y auditivos, confusión, alucinaciones, psicosis

(la sintomatología desaparece al suspender el fármaco)

ANTIARRÍTMICOS

PROCAINAMIDA

Semejante a Quinidina MENOS ANTICOLINÉRGICA, NO BLOQUEA R. α-ADRENÉRGICO

FARMACOCINÉTICA ABSORCIÓN RÁPIDA, CASI COMPLETA VÍA ORAL Cmáx. 45’-75’; LIGAZÓN PROTEICA: 20% AMPLIA DISTRIBUCIÓN, EXCEPTO CEREBRO METABOLIZACIÓN HEPÁTICA, EXCRECIÓN RENAL 2/3 N-ACETILACIÓN: N-ACETILPROCAINAMIDA ( NAPA ) VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: ORAL, IM, IV

ANTIARRÍTMICOS

PROCAINAMIDA

INDICACIONES LAS MISMAS QUE QUINIDINA, DE PREFERENCIA LOS CASOS QUE NO RESPONDEN A QUINIDINA

TOXICIDAD CARDIOTOXICIDAD HIPOTENSIÓN ARTERIAL, ANOREXIA, NÁUSEAS VÓMITOS, DIARREAS, MAREOS, PSICOSIS, ALUCINACIONES HIPERSENSIBILIDAD, LES.

ANTIARRÍTMICOS

DISOPIRAMIDA EN USA DESDE 1968 PARA ALGUNAS ARRITMIAS VENTRICULARES DISMINUYE FRECUENCIA DE DESCARGA DE NÓDULO SINUSAL; EFECTOS SEMEJANTES A QUINIDINA Y PROCAINAMIDA MAS POTENTE QUE QUINIDINA PARA AUMENTAR REFRAC- TARIEDAD AURICULAR; BLOQUEO COLINÉRGICO 1/10 DE ATROPINA; NO ANTAGONIZA RECEPTORES ALFA Y BETA

ANTIARRÍTMICOS

DISOPIRAMIDA

CINÉTICA ABSORCIÓN ORAL: 90%, Cmáx.1- H, EXCRECIÓN RENAL 50%; DOSIS DIARIA: 400- 800 MG

INDICACIONES SÓLO ARRITMIAS VENTRICULARES DEL ADULTO ( USA )

EFECTOS ADVERSOS: SEQUEDAD DE BOCA VISIÓN BORROSA, CONSTIPACIÓN, RETENCIÓN URINARIA, NÁUSEAS VÓMITOS DIARREAS DOLOR ABDOMINAL, AUMENTO TRANSITORIO DE LA PA

ANTIARRÍTMICOS

LIDOCAINA COMO TRATAMIENTO DE EMERGENCIA EN ARRITMIAS VENTRICULARES. EFECTO RÁPIDO POR VÍA IV

CINÉTICA BUENA ABSORCIÓN ORAL; INTENSO METABOLISMO DE PRIMER PASO HEPÁTICO; NO USAR VÍA ORAL; BUENA ABSORCIÓN IM; LIGAZÓN PROTEICA 75% (alfa-1-glicopro- teina ácida). METABOLISMO HEPÁTICO, POR DESACETILA- CIÓN (Monoetil-glicil-xilidina….glicinxiliduro) DOSIS: 1- 1,5 mg/Kg, REPETIR 50% A LOS 5’ INFUSIÓN: 1- 4 mg/minu.

ANTIARRÍTMICOS

LIDOCAINA INDICACIONES SOLO ARRITMIAS VENTRICULARES

EFECTOS ADVERSOS SENSACIONES DE DISOCIACIÓN, PARESTESIAS (perioral) SOMNOLENCIA, AGITACIÓN LEVE, DISMINUCIÓN DE LA AUDICIÓN, DESORIENTACIÓN, CONVULSIONES

ANTIARRÍTMICOS

FENITOINA ÚTIL EN ARRITMIAS POR TOXICIDAD DIGITÁLICA EFECTOS SOBRE ESTABILIDAD IGUALES A LIDOCAINA DISMINUYE CONDUCTANCIA DE K (Repolar. Celular) POCO EFECTO SOBRE ECG ABSORCIÓN ORAL LENTA, IRREGULAR E INCOMPLETA IM: INCOMPLETA Y LENTA 50% SE LIGA A PROTEINAS VÍAS: ORAL IV INTERMITENTE

REACCIONES ADVERSAS SOMNOLENCIA, NISTAGMO, VÉRTIGOS, ATAXIA, NÁUSEAS GINGIVITIS HIPERTRÓFICA

ANTIARRÍTMICOS

TOCAINIDA MEXILETINA SEMEJANTES A LIDOCAINA

AMBAS EFECTIVAS POR VIA ORAL

ANTIARRÍTMICOS

PROPRANOLOL• UTIL POR SU ACCIÓN β-BLOQUEADORA• ESTÍMULO SIMPÁTICO: MARCADO AUMENTO DE PENDIENTE DE FASE 4 Y FRECUENCIA DE DESCARGA DE NÓDULO SINUSAL: PROPRANOLOL= BLOQUEA• POCO EFECTO SOBRE DURACIÓN DE POTENCIALES DE ACCIÓN EN NÓDULO SINUSAL, AURÍCULA O NÓDULO A-V;• ACORTAMIENTO DE POTENCIALES DE ACCIÓN EN CÉLU- LAS DE PURKINJE.• AUMENTO SUSTANCIAL DEL PERÍODO REFRACTARIO EFECTIVO DEL NÓDULO A-V POR BLOQUEO BETA ADRENÉRGICO.

ANTIARRÍTMICOS

AMIODARONA• ENLENTECE REPOLARIZACIÓN EN DIVERSOS TIPOS DE FIBRAS; AUMENTA UMBRAL PARA FIBRILACIÓN VENTRICULAR• EFECTO PUEDE PRESENTARSE DIAS O SEMA- NAS DESPUÉS (administración oral)• ÚTIL EN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE PACIENTES CON TAQUICARDIA O FIBRILACIÓN VENTRICULARES RECURRENTES.

ANTIARRÍTMICOS

VERAPAMIL• BLOQUEA CANALES DE Ca EN MEMBRANA DE MÚSCULO LISO Y CARDÍACO• ENLENTECE DESCARGAS ESPONTÁNEAS DE CÉLULAS DE MARCAPASO, NÓDULO SINUSAL• DISMINUYE FRECUENCIA CARDÍACA (10-15 lati.)• REDUCE DESPOLARIZACIÓN ESPONTÁNEA, EN FASE 4 DE FIBRAS DE PURKINJE• REDUCE VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN A-V• AUMENTA INTERVALO PR. NO BLOQUEA RE- CEPTORES BETA NI COLINÉRGICOS

ANTIARRÍTMICOS

VERAPAMIL CINÉTICA• ABSORCIÓN POR TODAS LAS VÍAS• PERSISTEN EFECTOS DESPUÉS DE DECAER CONCENTRA- CIÓN PLASMÁTICA• NORVERAPAMIL= METABOLITO ACTIVO (1/5 ACTIVIDAD)

INDICACIONES• 1ª INDICACIÓN: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR • TAQUICARDIAS PAROXÍSTICA, ARRITMIAS DIGITÁLICAS

EFECTOS ADVERSOS• BRADICARDIA MARCADA, BLOQUEO A-V, INSUFICIEN-

CIA VENTRICULAR IZQUIEDA, CONSTIPACIÓN

ANTIARRÍTMICOS

VERAPAMIL CONTRAINDICACIONES

• BLOQUEO A-V PREVIO• PACIENTES CON SEVERA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA

ANTIARRÍTMICOS

ADENOSINA• RECEPTORES ACOPLADOS A PROTEINA G• ACTIVA LA CORRIENTE DE K SENSIBLE A ACh• DISMINUYE EL POTENCIAL DE ACCIÓN• HIPERPOLARIDAD, DISMINUYE CORRIENTES DE Ca• INHIBE EFECTOS ELECTROFISIOLÓGICOS DE c-AMP (entrada de

Ca) .• IV PARA TERMINAR ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES DE REENTRADA• HIPOTENSIÓN CONTROLADA EN PACIENTES QUIRURGÍCOS Y EN ARTERIOPATIA CORONARIA

ANTIARRÍTMICOS

PROPAFENONA

• BLOQUEA CANALES DE Na+ , K+ y Ca2+

• ENLENTECE CONDUCCIÓN A-V• ANTAGONISTA β-ADRENÉRGICO• PROLONGA PR, QRS Y LA DPA AURICULAR• EXCRECIÓN RENAL (PARTE)• METABOLIZACIÓN HEPÁTICA (Cit. P450 CYP2D6)

5-hidroxipropafenona más potente que propafenona para bloquear canales de Na+

ANTIARRÍTMICOS

NITRITOS• DILATAN VENAS SISTÉMICAS Y ARTERIAS CORONARIAS DE MEDIANO Y GRAN CALIBRE• PUEDEN ALIVIAR LA ANGINA EN POCOS MINUTOS

FÁRMACOS: TETRANITRATO DE ERITRILO, DINITRATO DE ISOSORBIDA, NITROGLICERINA, TETRANITRATO DE PENTAERITRITOL

MECANISMO: DILATACIÓN DE VENAS SISTÉMICAS REDUCCIÓN DEL RETORNO VENOSO AL CORAZÓN REDUCCIÓN DE TENSION PARIETAL DEL MIOCARDIO Y LA DEMANDA DE OXÍGENO

ANTIANGINOSOS

NITRITOS

MECANISMO: • AUMENTO DEL FLUJO CORONARIO Y EL SUMINISTRO DE OXÍGENO AL SUBENDOCARDIO• AUMENTA ACTIVIDAD DE GUANILCICLASA VASCULAR ELEVA NIVELES DE c-GMP• LA MAYORÍA SON PROFÁRMACOS Y FORMAN ON TOLERANCIA: Disminuye liberando de nitratos 8 hs

ANTIANGINOSOS

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

VERAPAMIL, NIFEDIPINA, DILTIAZEM CINÉTICA NIFEDIPINA: RÁPIDA Y CASI TOTAL ABSORCIÓN GI VÍA ORAL: BIODISPONIBILIDAD 50%; Cmáx. 1-3 hs LIGAZÓN PROTEICA 98%, VIDA MEDIA: 3-4 hs METABOLIZACIÓN HEPÁTICA VERAPAMIL: BUENA ABSORCIÓN VÍA ORAL BIODISPONIBILIDAD 20%, VIDA MEDIA 5 hs

ANTIANGINOSOS

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

VERAPAMIL, NIFEDIPINA, DILTIAZEM CINÉTICA DILTIAZEM: BIODISPONIBILIDAD 50% VIDA MEDIA: 3-4 hs

INDICACIONES: ANGINA VARIANTE, ANGOR DE ESFUERZO, ANGINA INESTABLE

TOXICIDAD: VASODILATACIÓN EXCESIVA, INOTR0- PISMO (-), CRONOTROPISMO (-)

ANTIANGINOSOS

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

FARMACODINAMIA• HIPOTENSORES, ANTIANGINOSOS, RELAJANTES DE LA FIBRA MUSCULAR LISA• DISMINUYE RESISTENCIA VASCULAR CORONARIA• AUMENTA FLUJO CORONARIO• NIFEDIPINA MAS VASODILATADOR QUE VERAPAMIL Y ESTE MAS QUE DILTIAZEM, PUEDE PRODUCIR TAQUI- CARDIA REFLEJA E INOTROPISMO (+)• DILTIAZEM IV: disminuye RVP y PA, aumento de FC.

ANTIANGINOSOS

¡MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!