Farmacología Cardiaca Arritmias, ICC, Angina. Antiarrítmicos Las células cardiacas individuales...

Farmacología Cardiaca

Arritmias, ICC, Angina

Antiarrítmicos Las células cardiacas individuales se

despolarizan y repolarizan para formar potenciales de acción cardiacos unas 60-100 veces por minuto.

La forma de cada potencial de acción y la duración del mismo están determinados por la actividad de canales de iones sobre la superficie de células individuales.

Cada latido cardiaco es el resultado del mecanismo electrofisiológico sumamente integrado de múltiples canales de iónes en muchas células cardiacas.

Definición de arritmia

Es todo trastorno del ritmo cardíaco causado por

alteraciones en la formación y/o conducción del impulso eléctrico

del corazón.

Alteraciones del automatismo

cardíaco Alteraciones en el automatismo normal del nodo S-A. Automatismos anormales Actividades eléctricas desencadenadas

Causas

Alteraciones en el automatismo normal del nodo S-A

La aparición de anomalías del ritmo sinusal, es debida a: La influencia de estímulos externos excesivos La presencia de disfunción propia del nódulo

sinusal Esto provoca:

Si es por exceso: taquicardia sinusal. Si es un defecto: bradicardia sinusal.

Automatismos anormales

Se refiere a la aparición de automatismo en fibras cardíacas que normalmente NO poseen esta capacidad.

Esto ocurre en general en casos de isquemia o en alteraciones en el equilibrio electrolítico.

Estos automatismos anormales pueden sobrepasar la frecuencia del automatismo sinusal normal (es decir, del nodo S-A) y constituirse así en marcapasos dominante.

Actividades eléctricas desencadenadas

Son despolarizaciones eléctricas anormales que se originan siempre precedidas de un potencial de acción.

Se presentan como oscilaciones en el potencial de membrana: pospotenciales, ya sea: durante la fase de repolarización inicial:

“pospotenciales precoces” durante la fase final de la repolarización

“pospotenciales tardíos” El torsade de Pointes (taquicardia ventricular

polimórfica de entre 200 y 250 latidos por minuto) y las arritmias asociadas a la intoxicación por digitálicos son causadas por este fenómeno.

AntiarrítmicosMecanismo de acción:

Reducción de la automaticidad de los marcapasos, de la conducción y excitabilidad del corazón

Aumento del periodo refractario en mayor grado del tejido despolarizado que en el tejido normalmente polarizado.

Estos efectos están mediados por la interacción del fármaco con la membrana celular, por lo que pueden influenciar en una variedad de canales iónicos o receptores para producir sus efectos electrofisiológicos y así influenciar en la función cardiaca.

Antiarrítmicos

Los principales mecanismos son:

1. Bloqueo de los canales de sodio.2. Bloqueo de los efectos autónomos

simpáticos del corazón.3. Prolongación del periodo refractario

efectivo.4. Bloqueo de los canales de calcio.

FARMACOS ANTIARRITMICOSOBJETIVOS TERAPEUTICOS

• Desaparición de la arritmia• Disminución de la arritmia• Restablecer ritmo sinusal

• Controlar frecuencia •Evitar muerte subita

• Mejorar hemodinamia

FARMACOS ANTIARRITMICOSCLASIFICACIÓN

CLASE IA: BLOQUEAN CANALES DE SODIOIA: Disminuyen amplitud del potencial de acción Velocidad máxima de ascenso del potencial de

acción Disminuye la velocidad de conducción Aumentan duración potencial de acción, el

periodo refractario efectivo, el umbral de excitación y de fibrilación ventricular. QUINIDINA PROCAINAMIDA

CLASE IB: Disminuyen duración potencial de

acción, PRE. Aumentan umbral de excitación y FV.

LIDOCAINA TOCAINIDA FENITOINA


CLASE IC: DISMINUYEN: Amplitud potencial de acción.

V. MAX. CONDUCCIÓN CONTRACTILIDAD

AUMENTAN: PRE umbral de excitación ENCAINIDA FLECAINIDA PROPAFENONA


CLASE IIBETABLOQUEADORES:

Aumentan el periodo refractario efectivo y umbral de fibrilación ventricular.

Disminuyen contractilidad Propanolol, Atenolol Acebutolol Sotalol


CLASE III Bloquean Canales de Potasio Aumentan duración potencial acción Prolongan repolarización Prolongan QT.

AMIODARONA SOTALOL


CLASE IV A:

Bloquean canales de calcio (lentos)

Actúan sobre nódulo AV

Prolongan QT

VERAPAMILO

DILTIAZEM


CLASE IV B:

Abren canales de potasio (hiperpolarización)

Inhiben nodulo sinusal y especialmente

nodulo AV

ADENOSINA

ATP


Debido a sus efectos no deseados, el uso de fármacos antiarrítmicos se ha limitado.

Entre estos efectos están: Efecto inotrópico negativo, haciendo difícil

su utilización en pacientes con disfunción ventricular.

Efecto proarrítmico: algunas de ellas graves e incluso mortales.

Clase I: bloqueantes de canales sodioQuinidina Se administra por vía oral. ayuda a restablecer el ritmo cardíaco. Tiene también

propiedades frente a la malaria.

Efectos Adversos: • Cardiacos: inducir taquicardia ventricular.• No cardiacos: diarrea, nauseas, vómitos, cefalea,

mareos, tinitus.

Interacciones: ↑[ ] plasmática de digoxina y puede producir toxicidad de digitalicos en pacientes que reciben este medicamento.

Lidocaina (más común y menos tóxico) Se administra por vía intravenosa y oral. Efectos Adversos: Cardiacos: Hipotensión, deprime la contractilidad del

miocardio. No cardiacos: Parestesia, temblor, nausea mareo,

trastornos auditivos y convulsiones. Clase II Beta bloqueadores: Propanolol Se administra por vía oral. Bloquea el efecto estimulante de la adrenalina sobre el

corazón, que late mas despacio y con menos fuerza, por enlentecerse la velocidad a la que los impulsos viajan desde el nódulo sinusal al resto del corazón.

Efectos Adversos: • Cardiacos: Bradicardia, menor de 50 latidos por minuto.• No cardiacos: Depresión, disminución de la capacidad

sexual, diarrea y mareos, frialdad de manos y pies por circulación periférica disminuida, confusión, alucinaciones, rash cutáneo, ansiedad o nerviosismo, constipación. alergias, exantema, fiebre, empeora el asma.

Clase III: bloqueantes de canales de potasioAmiodarona

Bloqueo de canales de Na+ en estado inactivo; bloqueo de canales de K+; bloqueo de corriente de Ca++; bloqueo no competitivo adrenérgico Alfa y Beta; inhibe el metabolismo de hormona T3 a T4.

Efectos Adversos: Cardiacos: Bradicardia sintomática o hipotensión, bloqueo cardiaco, puede producir insuf. Cardiaca. No cardiacos: Fibrosis pulmonar, neumonitis, cefalea, parestesia, temblor, debilidad muscular, hipo e hipertiroidismo, fotosensibilidad, tinte azul-grisaceo en la piel, microdepósitos corneanos, visión borrosa, fotofobia.Interacciones: Baja depuración de warfarina, quinidina, procainamida, flecainida, teofilina, entre otros.

Antagonista del calcio. Efectos Adversos: Cardiacos: fibrilación ventricular. No cardiacos: estreñimiento,

hipotensión, nerviosismo y edema periférico.

Verapamilo Clase IV

CAUSAS Daño al músculo cardiaco

Iquemia (infarto) Miocarditis Cardiomiopatia hiperftrofica

Exceso de la carga ventricular Aumento de la relación presión/volumen

Arritmias Cardiacas

Insuficiencia Cardíaca “La falla de la función cardíaca que impide

que el corazón expulse sangre suficiente para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos o sólo puede hacerlo con unas presiones de llenado ventricular muy elevadas.”

Este déficit es el resultado de la alteración directa del músculo cardíaco ( isquemia o miocardiopatías) o de una sobrecarga impuesta sobre el corazón (lesión valvular

o hipertensión arterial).

Mecanismos de Adaptación o Compensadores

1. Dilatación ventricular 2. Hipertrofia ventricular 3. Liberación de catecolaminas 4. Activación del Sistema Renina-

Angiotensina

Mecanismo de la ICCDaño al miocardio

conrtactilidad

bombeo

() SNAVasoconstricciontrabajo sistólico

SRAA, retención de liquido

Sintomatología Taquicardia () tolerancia al ejercicio Respiración acortada (disnea) Edema pulmonar y periférico Cardiomegalia

Clasificación Funcional de la Insuficiencia Cardíaca(New York Heart Association)

Clase I “No hay limitaciones. La actividad

física habitual no produce fatiga excesiva, disnea ni palpitaciones.”


Clase II “Limitación ligera de la actividad

física. El paciente no presenta síntomas en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina.”


Clase III “Limitación notable de la

actividad física. Aunque en reposo no hay síntomas, éstos se manifiestan con niveles bajos de actividad física.”


Clase IV “Incapacidad de llevar a cabo

ninguna actividad física en ausencia de síntomas. Éstos pueden estar presentes incluso en reposo.”

Formas de Insuficiencia Cardíaca

Sistólica Falla contráctil del miocardio que conduce a una disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo Diastólica

Requiere de altas presiones de llenado para mantener el gasto cardíaco; fracción de eyección normal

Lado izquierdo Gasto inadecuado por el ventrículo izquierdo

Lado derecho Disfunción del ventrículo derecho secundario a una falla cardíaca del lado izquierdo o a enfermedad pulmonar

Objetivo de la Terapia

“Seleccionar un régimen terapéutico con una estrategia a largo plazo que ofrezca al paciente la mayor expectativa de sobrevida con una mejor calidad de vida”

Aliviar los síntomas Disminuir la morbilidad (incluido las

necesidades de hospitalización) Aumentar la sobrevida Retardar el desarrollo de la enfermedad

Terapia de la ICC

Inotropicos:

Glucoisidos cardiacos

- Agonistas:

Dobutamina

Dopamina

Inhibidores Fosfodiesterasa - Amrinona Milrinona

Terapia de la ICC Diureticos:

Furosemida

Tiazidas - Hidroclorotiazida

Ahorradores de Potasio:

Espironolactona

Amilorida

Terapia de la ICC

Vasodilatadores:

Inhibidores de la ECA:

Captopril, Enalapril, etc.

Antagonistas del Receptor Angiotensina II :

Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan

Terapia de la ICC

Vasodilatadores directos :

Hidralazina

Nitratos:

Nitroprusiato de Sodio

Isosorbide Dinitrato

Terapia de la ICC

Antagonistas Adrenergicos

- Bloqueadores - Prazosina

Bloqueadores de canales de Ca

Verapamilo Nifedipino

•Inhibidor de la ECA

•- Ajustar la dosis hasta la

•máxima tolerable

Inhibidores de la ECA

1. Disminuyen la mortalidad, hospitalizaciones, gravedad de los síntomas

2. Necesario titular la dosis hasta la máxima indicada. Usualmente existe una subutilización de las dosis recomendadas

“Underutilization of ACE inhibitors in heart failure” Pharmacotherapy 1999; 19(11):1296-13073.

Potentes agentes reductores de la poscarga, promueven regresión de la hipertrofia cardíaca, inhiben el depósito de colágeno y desarrollo de fibrosis; y mejoran el flujo coronario.

4. Representan el tratamiento de elección para todos los pacientes con Insuficiencia Cardíaca

Inhibidores de la ECA

Intolerancia Caída en la presión arterial o aumento en los

niveles de creatinina sérica Tos Debe desarrollarse como un síntoma nuevo,

persistente y no productivo dentro del primer mes de administrado el iECA y debe desaparecer al descontinuar la droga

Por si sola no representa un motivo para eliminar el iECA. Sólo en un 5% de los pacientes tratados la tos es tan molesta que es motivo de eliminación del iECA



•máxima tolerable ¿Inhibidor de la ECA contraindicado

o no tolerado?

- Bloqueador del receptor de Ang II

- Hidralazina / nitratos

Bloqueador Receptor Angiotensina II

Representan una alternativa razonable para pacientes con intolerancia a los iECA, si bien no deben ser vistos como totalmente intercambialbles (ej. Losartán 50 mg/día)

Deterioros en la función renal con iECA, debemos esperar efectos adversos similares

sobre la función renal con los BRA Hidralazina – IsosorbidePara pacientes que no toleran iECA o BRA, la combinación de: hidralazina: 75 mg/6h isosorbide : 40 mg/6h representa la mejor opción Carece de efectos adversos renales




o no tolerado?


- Hidralazina / nitratos- Hidralazina / nitratos

Diuréticos para aliviar la

congestión y el edema

Diuréticos

Son los agentes más efectivos para aliviar la congestión y por lo tanto disminuir la presión de llenado por debajo de aquella que causa el edema pulmonar

No presentan un impacto a largo plazo sobre la sobrevida

Los pacientes más comprometidos pueden necesitar dosis de hasta 200 mg/día de Furosemida o incluso más si existe compromiso renal

Aparición de desbalances electrolíticos (hipokalemia e hipomagnesemia)




o no tolerado?


- Hidralazina / nitratos- Diuréticos para aliviar la

congestión y el edema

Beta-bloqueador

- Aumentar de forma gradual

la dosis según tolerancia

Los fármacos cardiotónicos se utilizan el tratamiento de insuficiencia cardiaca.

Existen: Disfunción sistólica debida a cardiomiopatías

dilatadas o isquémicas idiopáticas casi siempre se caracteriza por agrandamiento y dilatación de las cavidades ventriculares.

Disfunción diastólica por hipertensión de larga evolución, valvulopatía estenósica, o una cardiomiopatia hipertrófica primaria, a menudo conduce a engrosamiento y falta de adaptabilidad de las paredes ventriculares, con volumenes ventriculares pequeños.

Glucosidos cardiacos Provienen de Digitalis Lanata. Su mecanismo de acción consiste en

la inhibición de la Na+, K+ -ATPasa, por esto se afirma que todos los glucosidos cardiacos son inhibidores potentes y sumamente selectivos de Na+ y K+ a través de las membranas celulares.

Efecto inotrópico positivo Aumento de la rapidez de acortamiento

del músculo cardiaco. Esto debido al incremento de la

disponibilidad de Ca2+ citosólico durante la diástole para interactuar con las proteínas contráctiles y aumentar la rapidez del acortamiento del sarcomero y la extensión del mismo.

Digoxina Vida media: 36 a 48 horas. Se excreta en su mayor parte sin cambio. Por filtración glomerular se filtra un tercio

del fármaco al día. Interacciona con: antiácidos, quinidina,

verapamil, amiodarona, tiroxina, eritromicina, omeprazol, tetraciclinas, albuterol, captopril, diltiazem, nifedipino, nitrendipino, ciclosporina, diuréticos.

Efectos tóxicos Psiquiátricos: delirio, fatiga, malestar

general, confusión, desvanecimientos, sueños anormales.

Visuales: alteraciones de la visión en color, halos.

GI: anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal.

Respiratorios: respuesta ventilatoria aumentada a la hipoxia.

Cardiacos: efectos proarritmias.

Vasodilatadores El síntoma primario de la cardiopatía de

origen isquémico es la angina de pecho; causada por episodios transitorios de isquemia cardiaca.

Isquemia miocárdica: estado de flujo de sangre insuficiente hacia el músculo cardíaco a través de las arterias coronarias, a menudo con resultado de dolor torácico.

Angina estable

Angina inestable

Farmacos:

Mecanismos: Previenen el incremento en consumo de

O2 Disminuyen el consumo de O2 Aumentan el flujo sanguineo en la zona

isquemicaEstos farmacos formaran parte de un

programa terapeutico general destinado a reducir el riesgo de coronarioesclerosis (HTA, tabaco, obesidad, etc.)

Clasificación Vasodilatadores venosos Nitroglicerina, dinitrato de isosorbida

y 5-mononitrato de isosorbida. Vasodilatadores arteriales

Hidralazina y monoxidilo ( acción directa)

Vasodilatadores arteriovenosos Accion directa: nitroprusiato sodico e hidralazina. Bloqueante de los α-adrenoceptores( no usados) Inhibidores de la ECA. Bloqueante de los receptores AT1. Bloqueante de los canales de calcio de tipo L.

V. Venosos.

Reducen la precarga, aumentan el territorio venoso, disminuyen la presión capilar pulmonar y los signos de congestión.

V. Arterial. Disminuyen la resistencia vascular

periférica por lo tanto la poscarga aumentando el volumen minuto y disminuyendo los signos de hipoperfusión.

Vasodilatadores mixtos.

Disminuyen la precarga y la poscarga, mejora los signos de congestión pulmonar como la hipoperfusión tisular sin modificar la presión arterial o frecuencia.

Mecanismo de acción Venosos : Nitratos →

Reducen el volumen y la presion de llenado ventricular ( precarga), la presion de la auricula derecha y la presion capilar pulmonar, pero apenas modifican el volumen/minuto.

Nitratos orgánicos activan la guanilatociclasa quien a su vez estimula la producción de GMPc.

El resultado final será disminución de la concentración intracelular de Ca++ , fosforilación de la proteíncinasa

y relajación de las CMLV arteriales y venosas.

ADME DE NITRATOS

MUY LIPOSOLUBLES, BUENA ABSORCION POR V.O.

SUBCUTANEA Y SUBLINGUAL.

RAPIDA INACTIVACION EN EL HIGADO POR HIDROLISIS Y

REDUCCION.

NITROGLICERINA : V1/2 CORTA 2-3 MIN. (S.L.) * FORMAS FARM.

SUBCUTANEAS DE LIBERACION SOSTENIDA

ISOSORBIDE: V1/2 45 MIN.

5-MONONITRATO: V1/2 2-3 HORAS, INTERRVALOS MAYORES

RAM DE NITRATOS

CEFALEAS: CEDEN CON EL TIEMPO

HIPOTENSION

DEBILIDAD

LIPOTIMIA

INOTROPISMO Y CRONOTROPISMO (+)

Hidralazina Mecanismo de acción: la hidralazina es un

vasodilatador periférico que debe sus efectos a una acción relajante sobre el músculo liso arteriolar mediante un efecto directo. Aunque se desconoce el mecanismo molecular de la hidralazina, sus efectos podrían ser similares a los nitratos orgánicos o a los del nitroprusiato. Sin embargo, a diferencia de estos, los efectos relajantes de la hidralazina son selectivos para las arteriolas.

REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas más frecuentes

después de la administración de hidralazina son cefaleas, angina pectoris, palpitaciones, taquicardia sinusal, anorexia, náusea/vómitos y diarrea.

La administración de hidralazina puede producir una hipotensión ortostática, aunque esta es menor que la inducida por los bloqueantes gangliónicos. Como consecuencia de esta hipotensión pueden producirse mareos, lo que se debe advertir a los pacientes.

Nitroprusiato Vasodilatador arteriovenoso más

rápido y potente. Al igual que los nitritos actúa como un donador de NO.

Acción vasodilatadora mediada por activación de guanilato ciclasa y la formación de GMPc.

Indicación Paciente con insuficiencia cardiaca

grave + ↓ volumen/minuto + ↑ P capilar pulmonar + P arterial normal o aumentada.

Administración disuelto en suero glucosado al 5 %.

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