Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de MedicinaEmbriología Humana

M A L F O R M A C I O N E S C A R D I A C A SCON UNA INCIDENCIA DE 1/100 NACIDOS VIVOS SON LAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS MÁS FRECUENTES ALGUNOS DCC SON CAUSADOS POR MECANISMOS CROMOSÓMICOS O DE UN GEN O UNA AMPLIA VARIEDAD DE MOLÉCULAS (MOLÉCULAS SEÑALIZADORAS. FACTORES DE TRASCRIPCIÓN) Y OTROS POR TERATÓGENOS COMO EL VIRUS DE LA RUBÉOLA DEPENDEN DE FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES ALGUNOS CAUSAN MUY POCA INCAPACIDAD, PERO OTROS SON INCOMPATIBLES CON LA VIDA SE CLASIFICAN EN ASOCIADAS Y NO ASOCIADAS CON CIANOSIS TABICACIÓN INCOMPLETA

- CAUSADA POR UNA DETENCIÓN DEL DESARROLLO - VARÍAN DE GRAVES A LEVES - 10% RECONOCIDAS

CORAZÓN BINOCULAR - No se forman los tabiques auricular y ventricular CORAZÓN TRILOCULAR Formación de tres cámaras, 2 aurículas y un ventrículo que surte

ambos sistemas [aórtico y pulmonar]Véase:

- Ausencia del tabique interventricularTABIQUE INTERVENTRICULAR PERMEABLE

- Defecto parcial en el tabique interventricular - El agujero interventricular no llega a cerrarse [comunicación

entre VI y AD]CRECIMIENTO ANORMAL

- NO SON COMPATIBLES CON LA VIDA POSTNATAL - ASOCIADOS A DEFECTOS DEL TABIQUE - TUMORES CONGÉNITOS DEL MÚSCULO CARDÍACO

AGENESIA VALVULAR - Resulta de la falta, no persistencia o no desarrollo de engrosamiento subendocárdico

ATRESIA O ESTENOSIS - Estrechamiento del espacio entre las válvulas debido a una falta de separación [en las comisuras o zonas de unión]

VÁLVULAS SUPERNUMERARIAS

- Debido a la división de los primordios valvulares

1

ATRESIA TRICUSPÍDEA (APARECE ALREDEDOR DE LA 8° SEMANA DE DESARROLLO EMBRIONARIO)

- Puede deberse al desarrollo de las almohadillas endocárdicas a la derecha de su posición normal

- La apertura valvular entre la aurícula y el ventrículo está ocluida

- La sangre no llega a los pulmones para oxigenarse causa de muerte , sin embargo, los niños con esta malformación suelen sobrevivir [con un pobre nivel funcional]

- Se encuentra en relación con otras malformaciones como son:

o Persistencia de la ventana ovalo Comunicación interventricularo Hipoplasia del ventrículo derecho o Hipertrofia del ventrículo izquierdoo Persistencia del conducto arteriosoo Persistencia del tabique interauricular

ATRESIA MITRAL Puede ser causada por el desplazamiento de los cojinetes endocárdicos hacia la izquierda del canal atrioventricular

- Más rara que la tricuspídea - Requiere de defectos secundarios para mantener la

supervivencia1 - Los niños solo viven unos meses o años

CORTOCIRCUITOS DE CÁMARA A CÁMARA - DEFECTO EN LOS TABIQUES AURICULAR Y VENTRICULAR - 50% DE DCC

DEFECTOS DEL TABIQUE INTERAURICULAR

- + Frecuente en mujeres que en varones - Pueden producir una comunicación persistente entre las dos

aurículas - Presenta persistencia de la ventana oval- Hiperactividad del corazón - Estenosis tricuspídea relativa

Variantes- Hay 4 tipos principales de DTIA

o Defecto ostium secundum :aumenta la presión en la aurícula derecha

o Defectos del cojín endocárdico con defecto ostium primum

o Defecto del seno venoso : se localizan en la parte superior del tabique Interauricular cerca de la entrada de la VCS , resulta de la absorción completa del seno venoso en la aurícula derecha de desarrollo anormal en el segundo tabique o ambos, se acompaña de conexiones venosas parcialmente anómalas

o Aurícula primitiva- Reabsorción excesiva del tejido que rodea al foramen

secundum - Crecimiento hipoplásico del septum secundum - < Frecuente: comunicación Interauricular baja

Falta de fusión entre el borde libre del septum primum y los cojinetes endocárdicos2

1 2 Ver aurícula común

2

Se están asociando con alteraciones del cromosoma 21 También se encuentran asociados con mutaciones de genes Nkx 2,5 alta incidencia en anomalías en el septum secundum Bloqueo auriculoventricular3

GATA–4Tbx–5 También se ha asociado el síndrome de Holt –Oram, el cual des debido a una mutación en Thx-5 del gen T-box que se expresa solo en los miembros superiores Una consecuencia grave es el cierre prematuro del foramen oval4 donde toda la sangre se conserva en un lado del corazón [derecho] mientras que el otro lado sufre una Hipoplasia grave Diagnóstico

- Se escucha el segundo ruido con un desdoblamiento amplio y sostenido, debido a la sobrecarga de presión en el ventrículo derecho

AURÍCULA COMÚN - En este trastorno no hay tabique Interauricular - Resulta de la falta del 1er y 2do tabiques

CANAL AURICULOVENTRICULAR PERSISTENTE

- Desarrollo insuficiente de los cojinetes endocárdicos falta de división del canal, en los conductos izq. Y der.

- Se encuentra asociado con síndromes como: Down(47 + 21)5, - Expresión inadecuada de Msx–1 - Deficiencias en la producción o recepción de componentes

activos de la matriz extracelular6 por parte de las células endocárdicas

- Se asocia con defectos del tabique interventricular e Interauricular

- Causa retaso en el crecimiento - Posibilidad de mezcla de la sangre dirección del

cortocircuito : izq. – der. en algunos casos hay poca cianosis

DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

- Malformación mas frecuente en varones [25% de todos los defectos]

- Se llega a cerrar hacia los 10 años - Poco comunes en el adulto- Se encuentra asociado con síndromes como: Down(47 + 21)7,

De lobo (4-p)7. Trisomía 22 (47 + 22)8 , Patau (47 + 13)9, Edwars (47 + 13)10, (13q)11

Pueden existir 4 lesiones: (se puede presentar uno o todos juntos)

- Defecto del tabique ventricular

3 Antes del descubrimiento de la mutación. Se consideraba la interrupción del haz auriculoventricular como causa de esta malformación 4 Sólo es compatible con la vida intrauterina, el neonato muere al poco de nacer por el deficiente manejo del volumen circulatorio normal 5 Defecto del conducto auriculoventricular , de los tabiques ventricular y auricular, conducto arterioso persistente 6 Se consideran las sub unidades de los aderones7 (síndrome de delección) defecto de los tabiques auricular y ventricular, conducto arterioso persistente 8 (alteración cromosómica) defecto de los tabiques auricular y ventricular, conducto arterioso persistente 9 Con frecuencia Dextrocardia, defecto del tabique ventricular , conducto arterioso persistente 10 Defecto de los tabiques auricular y ventricular, conducto arterioso persistente11 (Síndrome de delección) asociado a tetralogía de Fallot y defecto del tabique ventricular

3

- Hendidura en la valva anterior de la válvula mitral - Hendidura en la valva del tabique de la válvula tricúspide- Defecto en la parte inferior del ostium primum

- 70% aprox., afectan la porción membranosa del tabique IV - [DTIV] :

1. Por la falta de desarrollo de la parte membranosa del tabique IV

2. Por ausencia de crecimiento de extensiones de tejido subendocárdico desde el lado derecho de los cojinetes endocárdicos fusionados

3. Falla en la fusión del tabique aortopulmonar [en el cual hay una abertura(ventana aórtica) entre la aorta y el tronco pulmonar cerca de la válvula aórtica] y la parte muscular del tabique IV

4. Causan disnea e insuficiencia cardiaca [DTIV musculares] :

Menos común En cualquier parte de la zona muscular del

tabique interventricular Probablemente ocurren por cavitación excesiva

del tejido miocárdico durante la formación de las paredes ventriculares y la parte muscular del tabique interventricular

- Presión del ventrículo izq. –Mayor que - presión del ventrículo der. Se produce un cortocircuito de izquierda a derecha

- El aumento del flujo hacia el ventrículo derecho produce hipertrofia ventricular derecha, y puede provocar hipertensión pulmonar e inversión del cortocircuito

- Se clasifican en :o Pequeños = Asintomático , no presenta hipertensión

pulmonaro Moderado = De baja intensidad o Mayor = Estenosis infundibular del ventrículo derecho,

sus riesgos son : insuficiencia cardiaca y endocarditis bacteriana

o Complejo Elsen Megner = es la etapa terminal del defecto del tabique ventricular

VENTRÍCULO ÚNICO - Ausencia de tabique interventricular IV ,- Da origen a un corazón de 3 cámaras - Las aurículas desembocan a través de una válvula común o

dos válvulas auriculoventriculares separadas hacia una cámara ventricular única.

- La aorta y el tronco de la pulmonar surgen de este ventrículo único

MALFORMACIONES DEL TRACTO DE SALIDA

- Suponen entre 20 y 30% de los DCC- Se relacionan con células de la cresta neural cardiaca, si estas

se resecan, las células ectodérmicas de la placoda nodosa pueblan el tracto de salida, pero no se produce tabicación, contribuyendo así a un tronco venoso persistente

- También se asocia a delecciones o traslocaciones del cromosoma 22 y la interferencia en el desarrollo de genes específicos [Tbx-1]

- Deficiencia de neurotrofina-312, (ratones)

4

neuropilina-1

- Deficiencias en los componentes de la cascada1. endotelina-1 / Hand-2

2. receptor de semaforinas en sistema nervioso receptor de VEGF para sistema vascular

TRILOGÍA DE FALLOT Anomalía cardiaca relacionada con los siguientes defectos :- Estenosis pulmonar- Comunicación Interauricular - Hipertrofia del ventrículo derecho

TETRALOGÍA DE FALLOT13

4F

Anomalía cardiaca congénita que consta de 4 defectos originados por la división asimétrica del tronco arterioso

1. Estenosis de la arteria pulmonar2. Defecto del tabique interventricular [a nivel del septo

membranoso]3. posición incorrecta de la aorta de forma que se origina en el

defecto del tabique o en el ventrículo derecho 4. hipertrofia ventricular derecha [debida a la elevación de la

presión intra ventricular derecha]Por lo que hay una comunicación (shut) arteriovenosa

- Asociada con (13-q)13

- Caracteriza el síndrome de Alagille causado por una mutación del gen Jagged-1

- También se observa en el síndrome de Holt – Oram (auriculodigital)14 en asociación con mutaciones de Tbx-5

- En la infancia se caracteriza por cianosis e hipoxia durante el llanto

- Causa deficiencia en la alimentación, baja de peso y desarrollo - En niños mayores es evidente una posición típica en cuclillas

y los dedos de las manos y pies, en forma de palillo de tambor - Se puede operar y reparar los defectos mediante:

o Operación a corazón abierto o Anastomosis de la arteria subclavia izquierda al tronco

pulmonar [para aumentar el volumen de la sangre que se oxigena ]

o Anastomosis de la aorta con el tronco pulmonar [con el mismo fin que el procedimiento anterior]

Si este trastorno no recibe tratamiento solo el 50% de los pacientes sobrevive 2.5 años

HETEROTAXIA - (ROTACIÓN INVERSA O IMAGEN EN ESPEJO)

DEXTROCARDIA - Anomalía más frecuente de posición del corazón - Tubo cardiaco doblado hacia la derecha - Desplazamiento del corazón hacia el lado contrario y

transposición Dextrocardia con situs inversus:

- Se transponen las vísceras [ como el hígado]- Si no hay otras anormalidades concurrentes el corazón

12 Factor de crecimiento nervioso 13 Otras anomalías pueden incluir persistencia del tronco arterioso o transposición de los grandes vasos14 Anormalidad de los cromosomas sexuales caracterizada por Hipoplasia y posición proximal del pulgar e Hipoplasia del radio

5

funciona de manera normal Dextrocardia aislada:

- No hay movimiento de otras vísceras - Se complica por anormalidades cardiacas graves [ ventrículo

único15 / transposición arterial] DESCENSO INCOMPLETO

- El corazón se encuentra en la apertura cervicotorácica

DESPLAZAMIENTOS DEL CORAZÓN

Ectopia cordis : corazón expuesto sobre la pared del pecho por falta de desarrollo del esternón y pericardio. Falta de descenso del corazón, que lo mantiene más alto de lo normal

MALFORMACIONES DEL SISTEMA VASCULAR- LA COMPLICACIÓN DE LAS GRANDES ARTERIAS PUEDE EVITAR LA OXIGENACIÓN

ADECUADA DE LA SANGRE Y POR LO TANTO PUEDE SER INCOMPATIBLE CON LA VIDA O REDUCIR LA CAPACIDAD VITAL

- RESULTAN DEL DESARROLLO ANORMAL DEL TABIQUE AORTOPULMONAR Y/O DE LA OBLITERACIÓN DE SEGMENTOS DEL ARCO AÓRTICO QUE HABITUALMENTE SE CONSERVAN.

TRONCO ARTERIOSO PERSISTENTE16

Alteraciones de las crestas neurales cardíacas que migran al tronco arterioso y forman las crestas troncoconales Falta de cierre del conducto arterioso al nacer o poco antes, por razones aún no explicadasSe asocia a la hipoxia causada por la altitud 60-70% / 100% Nac. mere en 6 meses Es producido si:

a. Se eliminan las crestas neurales que migran al corazón b. Se agregan las crestas neurales de la región mesencefálica a

las que migran al corazón c. se sustituyen las crestas neurales que migran del corazón, por

las mesencefálicas o las del tronco - Esta acompañada de un defecto en el tabique interventricular- Produce cianosis grave17

- Se relaciona con la detención del desarrollo de la vía del flujo de salida, las válvulas semilunares y el saco aórtico del embrión temprano

- El tipo más común es un vaso arterial único que origina tronco pulmonar y aorta ascendente

- Otro tipo tiene como rasgo , que las arterias pulmonares surgen muy juntas entre sí

- Se puede diagnosticar tempranamente y por medio de la cirugía se prolonga la vida de los niños.

TRASPOSICIÓN DE LOS GRANDES VASOS

Defecto de las crestas neurales en el cual:- No hay formación espiral del tronco conal para dividir el tracto

de salida, por lo que los arcos circulatorios se vuelven independientes [rectos]

o La aorta queda unida al ventrículo derechoo La arteria pulmonar permanece unida al ventrículo

izquierdo o Hay persistencia de la comunicación interventricular a

15 Algunos pacientes mueren durante la infancia, por insuficiencia cardiaca congestiva, pero otros sobreviven hasta los primero años de la edad adulta 16 A veces se desarrolla un aneurisma pulmonar que si se rompe causa la muerte del paciente. La formación de pólipos en esta arteria al desprenderse, puede originar una embolia pulmonar17 En otras bibliografías :no causa cianosis por la altitud [véase Márquez - Orozco MC]

6

nivel del septo membranoso por falta de coincidencia de las crestas troncoconales con el septo muscular

o Persistencia de la comunicación interatrial - La comunicación se da de la sig. Manera:

o Ventrículo izquierdo – aorta pulmonaro Ventrículo derecho – aorta

TRANSPOSICIÓN ARTERIAL

- En los casos comunes, la aorta se encuentra delante del tronco pulmonar y surge en la parte anterior del ventrículo derecho

- El tronco pulmonar proviene del ventrículo izquierdo debido a la persistencia del agujero oval hay cierta mezcla de sangre

- Se ha explicado un crecimiento conal en el cual, el tabique aortopulmonar no sigue el trayecto en espiral durante la división del bulbo arterioso y del TA

- Se piensa que se debe a la falta de desarrollo del cono arterioso durante la incorporación del bulbo arterioso y los ventrículos

VARIANTES DEL ARCO AÓRTICO

Debidas a la persistencia e segmentos del arco aórtico o a la obliteración de segmentos que deberían ser permeables

- Aorta duplicada = Resulta de la persistencia del 4 arco aórtico y de la aorta dorsal derecha terminal

ARCO AÓRTICO DOBLE O DOBLE CAYADO AÓRTICO

- El arco derecho no degenera, con lo cual aparece un anillo vascular que rodea la tráquea y el esófago

- Produce disnea18 - Es asintomático en los primeros años de vida

ARCO AÓRTICO DERECHO

- Eliminación del arco aórtico izquierdo - Puede aparecer como una anomalía aislada o asociarse a un

situs inversus completo - Síntomas escasos o nulos.

INTERRUPCIÓN DEL ARCO AÓRTICO IZQUIERDO

- Malformación que produce una rotura proximal a la salida de la arteria subclavia izquierda

- Para ser compatible con la vida debe estar acompañada de un conducto arterioso persistente

- En ratones se presenta una carencia de MFH-119 y TGf-2ESTENOSIS AÓRTICA Y PULMONAR20

- Se produce por una tabicación asimétrica del tronco de salida - La gravedad de los síntomas depende del grado de estenosis21

- Esta asociada con la tetralogía de Fallot COARTACIÓN DE LA AORTA

- Puede deberse a la incorporación de tejido del conducto {músculo liso} en la aorta

- En los pacientes que tienen síndromes como Down y Turner, la incidencia es mayor

- La sangre que atraviesa el tronco y los miembros, alcanza la aorta descendente, a través del ductus; los miembros superiores muestran una coloración normal, los inferiores presentan cianosis

- Requiere adaptaciones circulatorias compensatorias [conductos de comunicación que incluyen las arterias torácicas internas, las asociadas con la escápula y la a. Vertebral anterior]

18 Dificultad para respirar 19 Factor de trascripción en hélice plegada 20 En ratones , es producida por una mutación que anula el gen de la Conexina 4321 Va desde estenosis a atresia pulmonar o aórtica

7

Variantes:1. Estrechamiento de la aorta descendente caudal a la entrada

del ductus arterioso (coartación posductal)a. Es más frecuente

2. Coartación preductal, producida en localización proximal al ductus

a. Expresión inadecuada de MFH-1Cuando existe coartación aórtica grave el cierra del canal aórtico origina disminución del riego y deterioro rápidoLos pacientes reciben infusiones de prostaglandina E2 para abrir el CA y reestablecer el flujo sanguíneo de los miembros inferiores

MALFORMACIONES DE LAS VENAS CAVAS

Las más comunes son las duplicaciones y persistencias Asintomáticas Persistencia de la vena cava superior izquierda

- Ausencia o reducción de anastomosis entre las venas pericardinales => persistencia del sistema pericardinal-cardinal en el lado izquierdo [vena cava superior izquierda] que sustituye a la vena oblicua de la AD

RETORNO PULMONAR ANÓMALO

- Conexiones inadecuadas de las venas pulmonares con el corazón

- Una de las más frecuentes es que 1ª o más ramas de la vena pulmonar entren en la aurícula derecha en lugar de la izquierda

- En otros casos drenan en la vena cava superior HEMANGIOMAS - Tumores vasculares que aparecen en las primeras semanas

del nacimiento - Entre el 10 y 12 % de los recién nacidos - Mayor en las mujeres - Muy activas mitóticamente

MALFORMACIONES VASCULARES

- Irregulares, elevadas y de color púrpura - Poco activas mitóticamente- Se producen como consecuencia de las mutaciones de Tie-2,

el receptor de la angiopoyetina MALFORMACIONES CAPILARES O ANGIOMAS DE VINO OPORTO

- Trastorno más frecuente en la piel; inofensivas - Color rojo púrpura - No desaparecen

MALFORMACIONES DEL SISTEMA LINFÁTICO

- Tumefacciones producidas por dilatacón de los linfáticos de mayor calibre

- Higroma quístico más frecuente / grandes masas, en ocasiones adopta forma de collar en la región del cuello; la causa probable de su aparición se debe a la producción excesiva y crecimiento del tejido linfático

- Linfedema congénito resultado de la dilatación de los conductos linfáticos primitivos o de Hipoplasia congénita de vasos linfáticos

BibliografíaKeit L. Moore, T.V.N. Persuad Embriología Clínica MC Graw-Hill Interamericana 6a Edición pp.392-423Bruce M. Carlson Embriología Humana y Biología Del Desarrollo Editorial Elsevier 4a edición pp.467-478Matsmura aparato cardiovascular /Malformaciones Congénitas del Corazón pp.100 Allan Lo esencial de la Embriología Humana Editorial El Manual Moderno S.A.

8

pp. 98- 101 / 117-121Márquez - Orozco MC Biología del desarrollo Fascículo 20 pp. 49- 55Hamilton Embriología humana Editorial INTERMEDICO 4ª edición pp.204-206A.J.C. Huftstadt Malformaciones Congénitas Editorial El Manual Moderno S.A. 1981 Méx. D.F. pp. 166-178 Mosby Diccionario Médico Editoria l Harcourt

9