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TXAGORRITXU OSPITALEA

HOSPITAL TXAGORRITXU

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GUIA BREVE

DE

ANTICOAGULACIN-ANTIAGREGACINDEL


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INDICE:

1. Responsable en la gestin de ETEV, anticoagulacin y

antiagregacin.2. Profilaxis de la ETEV perioperatoria.

3. Profilaxis de la ETEV en pacientes mdicos.

4. Manejo de los ACO periprocedimiento.

5. Manejo de AAP periprocedimiento.

6. ANEXO 1

7. ANEXO 2

ACO: anticoagulantes orales.

AAP: antiagregantes plaquetarios.

ETEV: enfermedad tromboemblica venosa.


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1.RESPONSABLE EN LA GESTIN DE ETEV, 2. PROFILAXIS DEANTICOAGULACIN Y ANTIAGREGACIN. Grupos de riesgo BAJO

INDICACIONES

Ciruga < 60 min.sin otros factoresde riesgo+edad < 40 aos

CaIdf

e

PROFILAXIS DEELECCIN

Deambulacinprecoz

CS

T

A

ALTERNATIVAASc

DURACIN

PROCEDIMIENTOSQUIRRGICOS

PROCEDIMIENTOSNO QUIRRGICOS

PREVENCINETEV

CIRUJANO Mdico responsable

RETIRADA ACO YSUSTITUCIN

POR HBPM

Con ConsultaAnestesia:

ANESTESILOGOSin ConsultaAnestesia:CIRUJANO


ANESTESILOGOSin ConsultaAnestesia:MDICO

SOLICITANTE

MANEJOANTIAGREGANTES

Con consultaAnestesia:

ANESTESILOGOSin consultaAnestesia:CIRUJANO


ANESTESILOGOSin ConsultaAnestesia:MDICO

SOLICITANTE

TXAG

HOS

(*) A Si Peso < 90Kg: Clexane 40B Si Peso > 90Kg: Clexane 60

El cirujano dispondr en la consulta de lentregar al paciente en mano, sin neces


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3. PROFILAXIS DE LA ETEV EN PACIENTES MDICOS

Riesgo de enfermedad tromboemblica venosa (ETV) en procesos mdicos y recomendaciones deprofilaxis.

PUNTOSASIGNADOS 1 2 3 4

PROCESOSMDICOS

Embarazo/puerperioParesia grave de MMII

Obesidad (IMC> 28Kg/m2)b

Tabaquismo > 35cigarrillos/da

Neoplasia.Insuficiencia cardiaca

congestiva.Insuficiencia renal crnica,

sndrome nefrtico.Infeccin aguda grave.

Trombofilia

EPOCdescompensada

AVCA com paresiade MMII

Infartoagudo demiocardio.

FRMACOS

TamoxifenoRaloxifeno

Tratamiento hormonal

sustitutivoAnticonceptivos orales

Quimioterpia

PROCESOSLOCALES

Catter venoso central TVP-ETV previaFrula/Vendaje MMII

OTROS

Edad > 60 aosInstitucionalizacin

Viaje> 6 hsEncamamiento > 4 das

CLCURIES

1-

4

>4

El clcude los p

del paciEjemploen tratainsuficieTotal, 1+

Dosis HBPM (heparina de bajo peso molecular): riesgo moderado, Clexane 20 mg/24 h; alto riesgo, clexan

Se inicia en el momento del ingreso y se mantiene hasta deambulacin o alta.Si se precisa realizar un procedimiento invasivo: No administrar HBPM dentro de las 12 h. previas al mishemostasia, al menos 6 horas despus de finalizado.- Si el procedimiento es por la maana, la pauta continuar a las 21 h.- Si el procedimiento es por la tarde, se reintroducir a las 9 h. del da siguiente.En caso de aclaramiento de creatinina < 30 ml/min. reducir Clexane a 30 mg/24 h. Si aclaramiento < 10 ml/m


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4. MANEJO DE LOS ACO, PERIPROCEDIMIENTO.

Clasificacin del riesgo trombtico venoso en pacientes anticoagulados.

Se considera riesgo trombtico moderado-bajo:

1. ACFA sin patologa valvular asociada.2. Patologa valvular: valvulopata mitral, prolapso de vlvula mitral, prtesis valvulares

cardacas biolgicas.3. Miocardiopata dilatada con FE < 35% o insuficiencia cardiaca.4. Prevencin de recurrencia del IAM.5. AIT repetitivos secundarios a enfermedad cardio-vascular.6. Diseccin de la pared de la arteria cartida intracraneal.7. Antecedentes de TVP/TEP (ms all de los tres meses previos).

Se considera riesgo trombtico alto:

1.

ACFA con episodios previos de TVP/TEP a pesar de anticoagulacin correcta.2. Prtesis valvulares cardacas mecnicas.3. TVP/TEP en los ltimos tres meses.4. Estados de hipercoagulabilidad (salvo los heterocigotos para el factor V de Leiden y el

gen 20210 de protrombina).

El mdico solicitante del procedimiento:

1. Entregar al paciente el denominado DOCUMENTO INFORMATIVO PARA ELPACIENTE: PAUTAS DE SUPRESIN DE ANTICOAGULACIN PARAPROCEDIMIENTO INVASIVO O QUIRRGICO (ANEXO 2), y le recordar que, unavez conocida la fecha del procedimiento, pedir cita en su Centro de Salud para al

menos 3 das antes del mismo. Su Mdico de Atencin Primaria aplicar la presenteGua de Actuacin para el manejo de los ACO.

2. Solicitar analtica urgente (coagulacin) para la maana del procedimiento (Si elmdico solicitante es el de Atencin Primaria, sealar su necesidad en la solicitud delprocedimiento. Admisin tramitar la analtica necesaria.

Pauta propuesta para aplicar por A.P. sobre anticoagulacin.

DA (-3)No tomar sintrom.No precisa tratamiento sustitutivo con Clexane.

DA (-2) y DA (-1)Pacientes con riesgo trombtico moderado-bajo:Clexane 40 mg subcutneo a las 21 h. (una dosis cada 24 horas).Pacientes con riesgo trombtico alto:

Peso < 60 Kg, Clexane 60 mg sc a las 9 h y a las 21 h (una dosis cada 12 h, yltima dosis a las 21 h del da anterior).Peso >/= 60 Kg, Clexane 80 mg sc a las 9 h y a las 21 h (una dosis cada 12 h,y ltima dosis a las 21 h del da anterior).Si creatinina > 1,5, administrar cada 24hs.

DA (0)No programar el primero del parte.Control de INR y hemograma previos al procedimiento:

Si INR < 1,5: Intervencin quirrgica.Si INR > 1,5: Suspender procedimiento. Reintroducir anticoagulacin segn la

fecha de reprogramacin.


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Reintroduccin de Sintrom en pacientes ingresados:El da del procedimiento tambin debe de administrarse Clexane a las 21 h, siempreque no haya signos de sangrado y hayan pasado al menos 6 horas desde laintervencin.Si este ha sido realizado por la tarde, deber administrarse a las 9 h delda siguiente.Continuar con Clexane con esta ltima pauta e intervalo hasta 48 horas despus de lareintroduccin de Sintrom. El Sintrom se reintroducir al da siguiente delprocedimiento, siempre que el paciente tolere dieta oral.Cursar hoja de interconsulta a Hematologa.

Reintroduccin de Sintrom en pacientes ambulantes:El da del procedimiento tambin debe de administrarse Clexane a las 21 h, siempreque no haya signos de sangrado y hayan pasado al menos 6 horas desde la

intervencin.Si este ha sido realizado por la tarde, deber administrarse a las 9 h delda siguiente.Continuar con Clexane con esta ltima pauta e intervalo hasta 48 horas despus de lareintroduccin de Sintrom. El Sintrom se reintroducir al da siguiente delprocedimiento, siempre que el paciente tolere dieta oral.Si tras el procedimiento, el mdico responsable decide modificar esta pauta, deberinformar por escrito al MAP.

Nuevos anticoagulantes orales:Si el paciente est tomando Pradaxa (Dabigatrn), o Xarelto (Rivaroxaban), seproceder a la retirada del mismo modo que si tomara SINTROM, mientras que la

reintroduccin de este frmaco vo. se realizar en la primera ingesta tras elprocedimiento, sin necesidad de ms dosis de Clexane.Si no tolera va oral, continuar con clexane y cursar interconsulta a Hematologa.

No t a : E n c a s o d e Ci r u ga o c u l a r d e c a t a r a t a s c o n a n e s t e s i a t p i c a m a n t e n e r

a n t i c o a g u l a n t e s

Procedimiento urgente: Si el procedimiento es demorable 2 horas: Plasma Fresco Congelado a dosis de 10

mg/Kg + 1 amp Vitamina K ev.Analtica Urgente con coagulacin para comprobarreversin del efecto.

Si el procedimiento es emergente o paciente en riesgo de ICC por sobrecargade volumen: Octaplex 2 viales si < 80 kg+Vitamina K (1 amp ev.), 3 viales si >80kg+Vitamina K (1 amp ev.).

Paciente en tratamiento con nuevo anticoagulante oral (Rivaroxaban,Dabigatran):- Procedimiento demorable, esperar 18 hs si Rivaroxaban y 34 hs si Dabigatran(corresponde a 2 veces la vida media del frmaco).- Procedimiento emergente, Octaplex 2 viales si < 80 kgs. 3 viales si >80 kgs +Vitamina K (1 amp ev.).- Si hemorragia vital, consultar con Hematlogo la administracin de FVIIarecombinante.


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5. MANEJO DE AAP, PERIPROCEDIMIENTO.

5.1. Antes del procedimiento.Se aplicar el protocolo resultado del balance entre el riesgo hemorrgico delprocedimiento / intervencin quirrgica y el riesgo trombtico del paciente.

5.1.1. Riesgo Trombtico.Alto Moderado Bajo

< 6 semanas despus deIAM, Ciruga coronaria, stentBMS, ACV-AIT.< 6 meses despus de ciruga

vascular perifrica

6 semanas- 6 mesesdespus de: IAM,Angioplastia sin stent, Cir.Coronaria, ACV-AIT.

> 6 meses despus deciruga vascular perifrica

> 6 meses despus deIAM, Angioplastia sin stent,Ciruga coronaria, ACV-AIT.

< 6 meses si DM o FE 12 meses despus deimplantacin de stentvascular perifrico

Arteriopata perifrica severa. Sndrome nefrtico

5.1.2. Riesgo hemorrgico.

5.1.2.1. Riesgo hemorrgico de las intervenciones quirrgicas.

Alto(Sangrado en espacio cerrado)

Moderado(Transfusin

posible/probable)

Bajo

Neurociruga, Cirugaraqudea, Ciruga ocular (salvo

cataratas+anestesia tpica**).Prostatectoma

retropbica o radical,Reseccin transuretral deprstata. Amigdalectoma.

Ciruga heptica.

Ciruga ortopdica,general, urolgica, ORL,

reconstructiva.Biopsia prosttica.

Ciruga MENOR:ortopdica, general,

dermatolgica yplstica, extraccin

dentaria. Biopsias delesiones cutneas.


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5.1.2.2. Riesgo hemorrgico de los procedimientos mdicos.

Alto Moderado Bajo

DIGESTIVO

Colonoscopia conpolipectoma previa oprogramada.Test de Sangre Oculta enHeces (+).Ecoendoscopia.PEG.CPRE.Tratamiento de varicesesofgicas.Dilataciones neumticasdel tubo digestivo.

Tratamiento con ArgnAPC.

Gastroscopia.Colonoscopia sinpolipectoma previa oprogramada.

RADIOLOGA

Punciones Arteriales(Angiografa diagnstica,Embolizaciones,Angioplastia/Stent,Quimioterapiaintraarterial, Fibrinolisislocal)

Puncin con Aguja Gruesa(Tru-Cut, Drenaje/Pigtail,Radiofrecuencia heptica yRenal, Biopsia de Prstata,Biopsia de cuello).Drenaje Biliar. NefrostomaGastrostoma percutneasy/o catteres Doble Jpercutneos.

PAAF (Puncin Aspirativacon Aguja Fina). PuncionesVenosas Diagnsticas y/oTeraputicas (filtros decava, Stent venoso, Catterde Hemodilisis, TIPSS).Dilataciones y Stentsdigestivos.

RESPIRATORIO

Broncoscopia con Biopsia

Transbronquial.Puncin de adenopatas porEBUS. Biopsia Pleural.Colocacin de drenajespleurales convencionales.

Broncoscopia convencional,

con Lavado Broncoalveolary/o con BiopsiasBronquiales.Colocacin de drenajespleurales. Toracocentesis.Colocacin de drenajespleurales finos.

CARDIOLOGA

UCI

Dispositivo de estimulacincardiaca permanente(Marcapasos, DAI, TRC).Puncin Lumbar.Traqueostoma.

Estudio hemodinmico(CNG y ACTP-STENT)programado.Estudio electrofisiolgico.Va venosa central,

marcapasos transvenosos ycatter Swan Ganz. Accesoarterial, incluido baln decontrapulsacin y PICCOPericardiocentesis.Toracocentesis. DrenajePleural.

Otrosprocedimientos

Biopsia Renal. Puncin Lumbar. Biopsia deMdula sea.

Aspirado de Mdula sea


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5.1.3. Protocolos:RIESGO HEMORRGICO

BAJO MODERADO ALTO

BAJO protocolo1 protocolo 3 protocolo 3

MODERADO protocolo 1 protocolo 1 protocolo 5

RIESGO

TR

OMBTICO

ALTO protocolo 2 protocolo 4 protocolo 6

Protocolo 1.MANTENER Aspirina (75-100 mg).STOP Clopidogrel (o Prasugrel) 7 das antes y SUSTITUIR por Aspirina (100 mg) hastael da previo al Procedicimiento (*).

STOP Ticlopidina 10 das antes y SUSTITUIR por Aspirina (100 mg) hasta el da previoal Procedimiento (*).

Protocolo 2.RETRASAR el Procedimiento hasta pasar a riesgo trombtico moderado o hasta precisar1 AAPSi no es posible: MANTENER Aspirina y Clopidogrel (o Prasugrel). Solo si necesario,RETIRAR Clopidogrel (o Prasugrel) 5 das antes.

Protocolo 3.STOP Aspirina y Clopidogrel (o Prasugrel) 7 das antes.STOP Ticlopidina 10 das antes

Protocolo 4.RETRASAR el Procedimiento hasta pasar a riesgo trombtico moderado o hasta precisar1 AAP.Si no es posible: MANTENER siempre la Aspirina y suspender Clopidogrel (o Prasugrel)5 das antes. Si implantacin muy reciente de stent (< 3 meses): consulta preferente aServicio responsable de antiagregacin (Cardiologa, Neurologa, C. Vascular).

Protocolo 5.MANTENER Aspirina (75-100 mg) hasta 3 das antes de Procedimiento.STOP Clopidogrel (o Prasugrel) 7 das antes y SUSTITUIR por Aspirina hasta 3 dasantes del Procedimiento (*)STOP Ticlopidina 10 das antes y SUSTITUIR por Aspirina hasta 3 das antes del

Procedimiento (*)Protocolo 6.RETRASAR el Procedimiento hasta pasar a riesgo trombtico moderado o precisar 1 AAPSi no es posible: consulta preferente a Servicio responsable de antiagregacin(Cardiologa, Neurologa, C. Vascular).

( * ): Si est indicado sustituir Ticlopidina o Clopidogrel (o Prasugrel) por Aspirina y elpaciente presenta alergia a AINEs, simplemente suspenderlos.( * * ) : Ciruga ocular de cataratas + anestesia tpica: mantener antiagregantes y/oanticoagulantesNOTA :

Si la ciruga es vascular, y el paciente es tratado con antiagregantes por esta

razn, se mantendr AAS 100 mg, y la ticlopidina o el clopidogrel se sustituirnpor aspirina 100mg (10 o 7 das antes, respectivamente). Con dobleantiagregacin, actuar segn defina esta gua.El Cilostazol siempre se retirar 5 das antes del procedimiento.


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5.2. Tras el procedimiento.

Reintroducir el AAP en las primeras 24h tras el procedimiento, en ausencia de

sangrado.En pacientes con AAP + Sintrom se aplicarn ambos protocolos.

5.3. Procedimiento urgente.

Esperar 6-8 horas, si es posible, tras la ltima administracin de Clopidogrel.consultar con Hematlogo de Guardia:Tres posibilidades:

5.3.1.Desmopresina a 0,3 microg./Kg en 100 cc. de S. fisiolgico en 20-30 minutos sihemorragia periprocedimiento.

5.3.2.Transfusin urgente de plaquetas (1unidad/10 Kg): muy recomendable si se haadministrado anti IIb-IIIa

5.3.3.Factor VII recombinante activado: si hemorragia vital.


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ANEXO 1

DOCUMENTO INFORMATIVO PARA EL PACIENTE: ADMINISTRACIN DECLEXANE PREVIA A LA CIRUGA

Usted va a ser sometido a una intervencin quirrgica, que precisa de la administracinde un frmaco antes de la ciruga, con el objetivo de disminuir el riesgo de que seproduzcan, tras el procedimiento quirrgico, trombosis en las venas.

Este frmaco (Clexane 40 mg) se administra mediante inyecciones subcutneas.

Por esta razn, se le deber administrar una inyeccin de Clexane 40mgsubcutnea entre las 19:00 y las 20:00 horas en su Centro de Salud o entre las20:00 y 21:00 horas en el Punto de Atencin Continuada (PAC) de la CalleSantiago, n7 en das laborables. Domingos y festivos acudir a los (PAC) deOlaguibel y de San Martn (entre las 20:00 y las 21:00).

Su cirujano le ha entregado la jeringa con la dosis necesaria para dicha inyeccin.

Gracias por su colaboracin.


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ANEXO 2

DOCUMENTO INFORMATIVO PARA EL PACIENTE: PAUTAS DE SUPRESIN DEANTICOAGULACIN PARA PROCEDIMIENTO INVASIVO O QUIRRGICO

Usted va a ser sometido a una intervencin quirrgica o a un procedimientoinvasivo:..Usted toma Sintrom, medicamento anticoagulante que debe dejar de tomar, para poderrealizar la intervencin con absoluta seguridad y evitar el riesgo de hemorragia.Para asegurar su correcta proteccin, el Sintrom tiene que ser sustituido por otroanticoagulante, el cual se administra una vez al da y por va subcutnea, por lo quedeber seguir las siguientes instrucciones:

PAUTA DE SUPRESIN DE ANTICOAGULACIN

Al menos 3 das antes del procedimiento:Pedir cita con su Mdico de Atencin Primaria

3 das antes del procedimiento:Dejar de tomar Sintrom. Este da ya no lo toma

2 das antes del procedimiento:Se le deber administrar una inyeccin de Clexane subcutnea a las 20:00-21:00 horas en su Centro de Salud o Punto de Atencin Continuada (PAC) de laCalle Santiago, n7, segn la dosis que le indique su Mdico de AtencinPrimaria. En algn caso puede que su Mdico le indique la administracin deClexane cada 12 hs.

1 da antes del procedimiento:Deber ponerse la misma inyeccin subcutnea (misma dosis y hora)

El da del procedimiento:Cuando llegue al Hospital le harn un anlisis para comprobar que puede serintervenido. No debe en ningn caso administrarse Clexane esa maana.

Tras el procedimiento mdico o la intervencin quirrgica:Si usted permanece ingresado/a, su mdico responsable se har cargo de lareintroduccin de Sintrom cuando lo precise.

Si usted es dado de alta el mismo da de la intervencin, deber acudir al dasiguiente a su Centro de Salud para continuar con la inyeccin subcutnea durante 2das ms, y reintroducir el Sintrom.

Gracias por su colaboracin.


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Autores:

- CIRUGA GENERAL: Dr. Jos Rebollar- GINECOLOGA: Dr. Iaki Bilbao- CIR. VASCULAR: Dr. Santiago Gimena- TRAUMATOLOGA: Dr. Lus Mnguez- UROLOGA: Dr. Antn Arruza- OFTALMOLOGA: Dra. Arantza Larrauri- ANESTESIOLOGA: Dr. Borja Barrachina-

CARDIOLOGA: Dr. Javier Rekondo y Dra. M. Concepcin Bell- HEMATOLOGA: Dr. Jos Guinea- NEUROLOGA: Dr. Juan Timiraos- FARMACIA: Dra. Lorea Guisasola y Dr. Carlos Martnez- NEFROLOGA: Dr. Ruiz de Gauna- RADIOLOGA INTERVENCIONISTA: Dr. Koldo Hurtado y Dr. Agustn Azpiazu- DIGESTIVO: Dr. Carlos Enciso- RESPIRATORIO: Dr. Jos Lus Lobo- UCI: Dr. Juan Lus Dudagoitia- MEDICINA INTERNA: Dr. Mikel Aldmiz- COMARCA ARABA: Dra. M Paz Prez Gortari y Dr. Alfonso Casi Casinellas.

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