La mejora en resultados del paciente, incluida la mortalidad, la morbilidad severa y resultados orientados al paciente, se ha demostrado con técnicas neuroaxiales, en particular con la anestesia epidural y la analgesia epidural continua○ Disminución de la atenuación de la respuesta

de hipercoagulabilidad○ Reducción asociada en la frecuencia de

tromboembolismo después del bloqueo neuroaxial

Los anticoagulantes, antiplaquetarios, y los medicamentos trombolíticos se han utilizado cada vez más en la prevención y tratamiento de la tromboembolia. 

La Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA) celebró su Tercera Conferencia de Consenso sobre Anestesia Regional y Anticoagulación

Las variaciones de las recomendaciones contenidas en este documento pueden ser aceptables en base al juicio del anestesiólogo responsable.

 Las declaraciones de consenso están diseñadas para promover una atención segura y de calidad del paciente, pero no pueden garantizar un resultado específico. 

Información limitada sobre la gestión de la tromboprofilaxis en la parturienta o pacientes sometidos a bloqueo del plexo o periférica. 

Sin embargo, la hipercoagulabilidad asociado con el embarazo y el puerperio se ha traducido en más parturientas que reciben terapia antitrombótica para el tratamiento y prevención del tromboembolismo

La falta de una "alternativa" comparable técnica analgésica ha planteado también su preocupación con respecto al momento de catéter epidural colocación / remoción y la iniciación de tromboprofilaxis posparto.

Escenarios de práctica:

Pacientes internados (por ejemplo, salas de operaciones, unidades de cuidados intensivos, plantas quirúrgicas postoperatorias, ajustes de labor y parto, o salas de los hospitales)

Centros de atención ambulatoria, como las clínicas del dolor

RECOMENDACIONES ACTUALES PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE TEV

Tromboembolismo venoso Problema de salud importante Fuente significativa de morbilidad y mortalidad Pacientes hospitalizados tienen al menos un factor de riesgo

de tromboembolismo Aprox. el 40% tiene 3 o más factores de riesgo La mayoría de pacientes hospitalizados son candidatos para

la tromboprofilaxis

Agente Régimen de dosificación Duración de la tromboprofilaxis

Se basan en la identificación de factores de riesgo:

Individuales: (por ejemplo, edad, sexo, antecedentes de tromboembolismo)

Específicos: de grupo (por ejemplo, la razón principal para la hospitalización, cirugía, enfermedad médica).

Directrices para el tratamiento antitrombótico incluyendo agente apropiado farmacológico, el grado de anticoagulación deseado, y la duración de la terapia siguen evolucionando.

Las recomendaciones de las guías de la octava ACCP Terapia antitrombótica y trombolítica en 2008

Se basan en gran medida en los ensayos clínicos que evaluaron la eficacia de la terapia utilizando la venografía de contraste o la ecografía dúplex para diagnosticar trombos asintomáticos

En respuesta a la preocupación existente en relación con la hemorragia quirúrgica asociada a la trombosis, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) publicó pautas en 2007 para la prevención de la EP sintomática en pacientes sometidos a reemplazo total de la articulación.

Directrices basadas en la evidencia permite la asignación del paciente a 1 de 4 categorías (en función del riesgo de EP y sangrado) y diferían de los de la ACCP.

○ (1) la profilaxis mecánica se debe utilizar en todos los pacientes

○ (2) la warfarina es una alternativa adecuada en todas las categorías

○ (3) en pacientes en los que existe un mayor riesgo de sangrado, sin tener en cuenta el riesgo de EP, las opciones profilácticas incluyen warfarina, aspirina, o la profilaxis mecánicos solamente

Estas recomendaciones son compatibles con los de las directrices del proyecto mejora de la atención quirúrgica, que establecen que si el paciente está en alto riesgo de sangrado , el uso de la profilaxis mecánicas solamente es aceptable.

 Et Berna - warfarina administrada a baja dosis (1 mg durante 7 días anteriores a la cirugía) pacientes sometidos a reemplazo total de cadera.

Compresión neumática inferior de la pierna también se utiliza después de la operación.

 La frecuencia de tromboembolismo sintomático fue del 0,3% (intervalo de confianza, 0,0% -0,6%). 

Después de 7 días de la warfarina, el INR era todavía dentro del rango de referencia en 72% de los pacientes.

Esta baja frecuencia de tromboembolismo, a pesar de cambios mínimos medibles en la coagulación, es prometedora y puede representar un enfoque diferente para la tromboprofilaxis para este grupo de pacientes de alto riesgo tanto para la tromboembolia y hemorragia quirúrgica

Bozic et al: Informaron de los pacientes que recibieron aspirina para la profilaxis de la trombosis tenido una disminución del riesgo de tromboembolismo en comparación con los que recibieron warfarina y un riesgo similar a los que recibieron HBPM.

RIESGO DE HEMORRAGIAS ASOCIADAS A ANTICOAGULACIÓN TERAPÉUTICA Y LA

TERAPIA TROMBOLÍTICA

Hemorragia principal complicación de la terapia anticoagulante y trombolítico.

 El sangrado normalmente se clasifica Importante si es:

○ Intracraneal○ Intraespinal○ Intraocular○ Mediastinal○ Retroperitoneal○ Conduce directamente a la muerte○ Resulta en la hospitalización o transfusión.

Factores de riesgo de hemorragia mayor durante la anticoagulación con warfarina o heparina no fraccionada incluyen:

○ Intensidad del efecto anticoagulante○ Aumento de la edad○ Sexo femenino○ Antecedentes de sangrado gastrointestinal○ Uso concomitante de aspirina○ Duración de la terapia○ Grande fluctuación en efecto anticoagulante

Durante la terapia con warfarina, un INR de 2,0 a 3,0 se asocia con un bajo riesgo de sangrado: menos del 3% durante un periodo de tratamiento de 3 meses.

 Regímenes de mayor intensidad (INR> 4) se asocian con un riesgo significativamente mayor de hemorragia (7%).

 En un estudio de casos y controles, el riesgo de hemorragia intracraneal se duplicó por cada aumento de aproximadamente 1 en el INR. 

La incidencia de complicaciones hemorrágicas durante la anticoagulación terapéutica con heparina intravenosa o subcutánea es inferior al 3%; el riesgo asociado con HBPM es ligeramente inferior. 

La terapia trombolítica representa el mayor riesgo de sangrado; con una hemorragia importante que ocurre en 6% a 30% de los pacientes tratados con la terapia trombolítica para la TVP, accidente cerebrovascular isquémico, o elevación del ST infarto de miocardio.

No hay diferencia significativa en el riesgo de hemorragia entre los agentes trombolíticos.

La adición de anticoagulantes potentes (HBPM, hirudina) o antiplaquetarios (glicoproteína IIb / IIIa [GP IIb / IIIa] agentes) más terapia aumenta el riesgo de hemorragia mayor.

Por lo tanto, aunque el tromboembolismo sigue siendo una fuente de morbilidad perioperatoria y mortalidad significativas, su prevención y el tratamiento también se asocian con riesgo.

Manejo perioperatorio de antitrombóticos y la terapia antiplaquetaria

Anticoagulación a largo plazo con warfarina se indica a menudo en pacientes con antecedentes de TEV, válvulas cardíacas mecánicas, y la fibrilación auricular.

 Procedimientos menores pueden no requerir la interrupción del tratamiento antitrombótico o antiagregante plaquetario.

Sin embargo, la continuación de estos medicamentos en el marco de una cirugía mayor, aumenta el riesgo de sangrado.

También puede ser necesario posponer cirugías electivas

La interrupción prematura del tratamiento antiplaquetario en pacientes con stents coronarios se ha asociado con trombosis del stent, infarto de miocardio y muerte

En muchos pacientes, la terapia antitrombótica puede ser interrumpido de forma segura hasta que se consigue la hemostasis quirúrgica adecuada.

En general, en los pacientes con riesgo moderado o alto de tromboembolismo, se recomienda la terapia puente (y la prevención del tromboembolismo se valora más el potencial de aumento sangrado quirúrgico)

Por el contrario, no se recomienda la terapia de puente para los pacientes con bajo riesgo de tromboembolismo. 

INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO, Y NEUROLÓGICA RESULTADO DE

HEMATOMA ESPINAL

Hematoma espinal:

Hemorragia sintomática dentro del neuroeje espinal, es una complicación rara y potencialmente catastrófica de la anestesia espinal o epidural.

 La incidencia real de la disfunción neurológica resultante de complicaciones hemorrágicas asociadas con bloqueo nervioso central es

desconocido.

Tryba identificó 13 casos de hematoma espinal después de 850.000 anestésias epidurales y 7 casos entre 650.000 técnicas espinales.

Incidencia calculada se aproxima a ser menos de 1 de cada 150.000 epidural y menos de 1 en 220.000 en técnicas espinales.

Hemorragia en el canal espinal se produce con mayor frecuencia en el espacio epidural, muy probablemente debido al plexo venoso epidural prominente, aunque variables de anestésicos, como el tamaño de la aguja y la colocación del catéter, también pueden afectar el sitio de la hemorragia clínicamente significativa

Análisis en profundidad de las reclamaciones relacionadas con la lesión del nervio después de la anestesia regional entre 1980 y 1999 reportó 36 hematomas espinales principalmente asociado vascular o procedimientos quirúrgicos ortopédicos. 

Tres cuartas partes de los pacientes tenían evidencia de una anormalidad de la coagulación preexistente o iatrogénica.

Más de la mitad de los pacientes recibieron heparina intravenosa durante un procedimiento quirúrgico o de diagnóstico vascular, a menudo en combinación con otros medicamentos que dañan la coagulación. 

Vandermeulen et al, el síntoma de presentación bloqueo motor (83% de los casos), más que el dolor de espalda (25% de los casos). 

La presencia de entumecimiento o debilidad postoperatoria se suele atribuir al efecto anestésico local en lugar de isquemia de la médula espinal, lo que retrasó él diagnóstico

En general, estos sugieren que el riesgo de hemorragia clínicamente significativa varía de acuerdo:

○ Edad (y anomalía relacionada con la médula espinal o de la columna vertebral)

○ Presencia de una coagulopatía subyacente○ Dificultad durante la colocación de la aguja○ Catéter neuroaxial permanente durante la anticoagulación

sostenida (especialmente con heparina estándar o HBPM), tal vez de una manera multifactorial. 

También demuestran consistentemente la necesidad de un pronto diagnóstico y la intervención

TERAPIA FIBRINOLÍTICA O TROMBOLÍTICA

Farmacología de los fibrinolíticos / trombolíticos

El sistema fibrinolítico disuelve los coágulos intravasculares como

resultado de la acción de la plasmina. 

La plasmina se produce por la escisión de un solo enlace peptídico

del precursor inactivo, el plasminógeno. 

El compuesto resultante es una proteasa no específica capaz de

disolver coágulos de fibrina y otras proteínas plasmáticas, incluyendo varios factores de coagulación. 

Activadores de plasminógeno exógenos tales

como la estreptoquinasa y la uroquinasa no sólo

disolver trombos sino que también

afectan plasminógeno circulante así.

La lisis del coágulo conduce a la

elevación de los productos de

degradación de fibrina, que ellos

mismos tienen un efecto anticoagulante

por inhibición de la agregación plaquetaria.

MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

Los pacientes que reciben medicamentos fibrinolíticos / trombolíticos están en riesgo de eventos hemorrágicos graves, en particular los que han sido objeto de un procedimiento invasivo.

Pacientes que han recibido fibrinolítico y trombolíticos, no se recomienda anestesia espinal o epidural, salvo en circunstancias muy excepcionales

No existe una recomendación definitiva para la eliminación de los catéteres neuroaxiales en pacientes que reciben inesperadamente terapia fibrinolítica o trombolítica durante una infusión catéter neuroaxial.

Se sugiere la medida del nivel de fibrinógeno (uno de los últimos factores de coagulación para la recuperación) para evaluar la presencia de efecto trombolítico residual y el momento adecuado de la retirada del catéter

HEPARINAFraccionada intravenosa y subcutánea

Farmacología de HNF

Efecto anticoagulante es importante debido a un pentasacárido único que se une a la antitrombina (AT) con alta afinidad y está presente en aproximadamente un tercio de moléculas de heparina. 

La unión de este pentasacárido de heparina a AT acelera su capacidad para inactivar la trombina (factor IIa), factor Xa, y el factor IXa. 

Actividades anticoagulantes de la heparina no fraccionada dependen tanto del número de moléculas de heparina con la cadena de pentasacárido y el tamaño de las moléculas que contienen la secuencia de pentasacárido.

HAPB será catalizar la inhibición tanto del factor IIa y Xa. 

HBPM será catalizar la inhibición del factor Xa. 

Resultados en actividad anticoagulante por ○ via IV inmediata○ SC retraso de 1 a 2 horas

Efecto anticoagulante de la heparina es a la vez dependiente:

tamaño de la dosis y no es lineal, pero aumenta de forma desproporcionada con dosis crecientes.

 Por ejemplo, la vida media biológica de los aumentos de heparina de 30 minutos después de 25 U / kg por vía intravenosa a 60 minutos con 100 U / kg por vía intravenosa y a 150 minutos con un bolo de 400 U / kg

Cuando se administra en dosis terapéuticas, el efecto anticoagulante de la heparina se controla típicamente con TPTa. 

El tiempo de coagulación activado se utiliza típicamente para monitorizar las dosis más altas dadas durante el bypass cardiopulmonar. 

Una de las ventajas de la anticoagulación de la heparina es que su efecto puede invertirse rápidamente con protamina. 

Cada mg de protamina pueden neutralizar 100 U de heparina. 

Por ejemplo, un paciente que sangra inmediatamente después de recibir un bolo-5000 U de heparina requiere 50 mg de protamina

Debido a que la vida media de la heparina intravenosa es de 60 a 90 minutos, sólo se administra heparina en las horas precedentes inmediatos.

un paciente que recibe una infusión continua de 1.200 U / hr requiere aproximadamente 25 mg de protamina. 

La neutralización de la administración subcutánea de heparina puede requerir una infusión prolongada de protamina debido a la absorción continua.

FACTORES DE RIESGO PARA HEMATOMA ESPINAL EN PACIENTES HEPRINIZADOS SOMETIDOS A BLOQUEO NEUROAXIAL

Intervalo de tiempo inferior a 60 minutos entre la administración de heparina y punción lumbar

Colocación de la aguja traumática Uso concomitante de otros

anticoagulantes (aspirina)

informes de casos de hematomas asociados a procedimientos

neuroaxial en presencia de HNF 

Intravenosa HNF

Heparinización intraoperatoria típicamente implica la inyección de 5 a 10.000 U de heparina por vía intravenosa

Particularmente en el contexto de la cirugía vascular para prevenir la coagulación durante el pinzamiento transversal de los vasos arteriales.

Técnicas anestésicas neuroaxiales son las mas utilizadas para estos pacientes debido a que estas técnicas pueden proporcionar reducción de la morbilidad y mejorar la analgesia postoperatoria.

 Informes de casos anteriores sugieren que la presencia de un coagulo de sangre o un bloque regional traumático es un factor asociado en aproximadamente el 50% de los hematomas espinales

Aunque algunos investigadores han recomendado la cancelación de los procedimientos quirúrgicos deben ocurrir estos eventos

No hay datos clínicos a apoyar esta recomendación

 La comunicación directa con el cirujano y una decisión de riesgo-beneficio específico acerca de proceder en cada caso se justifica.

 La administración de heparina intravenosa prolongada se realiza generalmente con una infusión intravenosa constante de la heparina, por lo general con el objetivo de la prolongación del TTPa a 1,5 a 2 veces el nivel basal.

La iniciación del tratamiento con heparina terapéutica sistémica por indicaciones médicas o quirúrgicas en la presencia de un catéter neuroaxial aumenta potencialmente el riesgo de formación de hematoma durante la retirada del catéter.

La mitad del hematomas espinales asociados con heparinización sistémica ocurrió en el momento de la retirada del catéter. 

La heparina debe suspenderse durante 2 a 4 horas antes de la extracción del catéter neuroaxial.

Evaluación cuidadosa de la presencia de la función sensitiva y motora en las extremidades inferiores durante al menos 12 horas después de la retirada del catéter

Una revisión ha recomendado una serie de precauciones que se deben tomar para minimizar el riesgo:

1. bloqueos neuroaxiales deben evitarse en pacientes con coagulopatía conocida por cualquier causa

2. cirugía debe retrasarse 24 horas en el caso de un perdida sanguinea traumática.

3. Tiempo de instrumentación para la heparinización sistémica debe exceder de 60 minutos.

4. Efecto de la heparina y la inversión deben ser estrechamente controlados (menor cantidad de heparina durante el menor tiempo compatible con los objetivos terapéuticos)

5. Catéteres epidurales deben sacarse en cuanto se restablezca la coagulación normal, y los pacientes deben ser estrechamente monitorizados después de la operación para detectar signos y síntomas de la formación de un hematoma

Estas recomendaciones, así como la práctica de la inserción de catéteres epidurales 24 horas antes de la cirugía, han sido utilizados por la mayoría de las series de casos publicados. 

HNF subcutánea

Usada para la profilaxis contra el desarrollo de TEV en cirugía general y urología.

La administración de 5.000 U de heparina por vía subcutánea cada 12 horas ha sido ampliamente utilizado y eficaz para la profilaxis contra la trombosis venosa profunda.

A menudo hay ningún cambio detectable en los parámetros de coagulación

Minoría de pacientes presentan cambios mensurables en la coagulación (15%)

TPTa rara vez excede de 1,5 veces el nivel normal Hay un subconjunto más pequeño (2% -4%) de

los pacientes que puedan quedar terapéuticamente anticoagulada durante la terapia de heparina subcutánea.

El uso generalizado de heparina subcutánea y la escasez de complicaciones sugiere que hay poco riesgo de hematoma espinal asociado con esta terapia.

La presencia de la profilaxis con heparina subcutánea no es una contraindicación para la realización de la anestesia neuroaxial. 

Sólo hay 4 informes de casos de hematomas epidurales neuroaxial, 3  y 1 subaracnoidea, durante el bloqueo espinal con el uso de heparina subcutánea.

Manejo anestésico del paciente que recibe la HNF

o Revisión diaria de la historia clínica del paciente para determinar el uso concomitante de medicamentos que afectan a otros componentes de los mecanismos de coagulación.

o Estos medicamentos incluyen medicamentos antiplaquetarios, HBPM y anticoagulantes orales (Grado 1B).

En los pacientes que recibieron profilaxis con HNF subcutánea con regímenes de dosificación de 5.000 U dos veces al día, no hay ninguna contraindicación para el uso de una técnica neuroaxial.

La seguridad de bloqueo neuroaxial en pacientes que reciben dosis mayores de 10.000 U de HNF diario o más de dosificación de dos veces al día de HNF no se ha establecido. 

Aunque el uso de tres veces al día HNF puede conducir a un mayor riesgo de hemorragia relacionadas con la cirugía, no está claro si hay un aumento del riesgo de hematoma espinal. 

Evaluar recuento plaquetario antes bloqueo espinal y la retirada del catéter debido a la trombocitopenia inducida por heparina puede ocurrir durante la administración de heparina (Grado 1C).

Evitar la técnica en pacientes con otras coagulopatías.

Retrasar la administración de heparina durante 1 hora después de la colocación de la aguja.

Retirar los catéteres 2 a 4 horas después de la última dosis de heparina y evaluar el estado de coagulación del paciente.