Anestesia Regional y Epidural

1

ANESTESIA REGIONAL Y EPIDURAL

1. ANESTESIA REGIONAL

Induccin de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada y reversible

Definicin

Anestesia

Ausencia de sensibilidad

Analgesia

Ausencia de dolor frente a un estmulo que normalmente lo provoca

Anestesia Regional Clasificacin

Anestesia local

Anestesia nervios individuales

femoral

Cubital

Anestesia troncos

Plexos

Bloqueo simptico

Anestesia Neuroaxial

Epidural

Subaracnodea

Anestesia Regional Evaluacin

Visita pre-anestsica

Historia: Coagulopatas, alergias, alt SN, uso de anticoagulantes, inhibidores

plaquetarios, patologa de columna, ayuno.

Ex fco: Hipovolemia, sepsis, infeccin sitio puncin, ex. neurolgico,

condiciones intubacin

Lab: Alt pruebas de coagulacin (rec plaquetas, TP, TS), hto, RxTx, ECG

Consentimiento informado

Anestesia Regional Indicaciones

A. Obsttrica - Ginecologa

A. Traumatolgica

A. Qx vascular

2

A. Qx urolgica

Contraindicacin a A. Gral

Rechazo a A. Gral

Analgesia post operatoria

A. Obsttrica

A. Traumatolgica

A. Qx vascular

A. Qx urolgica

Contraindicacin a A. Gral

Rechazo a A. Gral


Neurociruga

Mama

Digestivo

Plastica

Contraindicaciones

Absolutas

Rechazo a la tcnica

Coagulopatas*

Infeccin sitio de puncin

Sepsis*

Relativas

Alergia al anest.

Hipovolemia*

Alteracin SNC*

Inhibidores plaquetarios*

Anestesia Regional Ventajas

Consciencia

Va area

Monitorizacin

Obstetricia

Recuperacin sin dolor


Supresin de la respuesta al estrs

Menor incidencia de TVP, sangrados y oclusin de by pass vasculares

Anestesia Regional Desventajas

Ansiedad

Experiencia del operador:

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Epidural: 90 casos

Espinal: 71 casos

Efectos colaterales

Toxicidad

Daos neurolgicos

Bases de la Anestesia Regional

Anatoma

de las areas de inervacion

De localizacin de los nervios

Funcionalidad de los nervios

Equipo adecuado

Agujas

Neuroestimuladores

Ultrasonografa

Eleccin de las drogas a utilizar

Anestsicos Locales

Elemento capaz de producir bloqueo de conduccin nerviosa

Qumicos

Anestsicos locales

Fsicos

Presin

Temperatura (fro)

Anillo aromtico ++++ Amina sustituida

Amida (-CNHCO-R)

Bupivacana

Lidocana

Ester (-COOCH2CH2-R)

Cocana

Tetracana

ANESTESIA NEUROAXIAL PREPARACIN

Monitorizacin

ECG-Sat O2-P/A F/C

Premedicacin

Posicin

DLI/DLD/Sentado

Asepsia

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Guantes

Desinfectante

Campo

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EPIDURAL TORACICA

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Anestesia regional Complicaciones

Realizar una puncin: Dao mecnico

Vasos, nervios, pleura, dura, etc

Inyeccion de la droga:

Sobredosis, equivocacin de droga, inyeccin intravascular

Efecto fisiolgico no deseado

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Bloqueo simptico, bloqueo n. frnico,, bloqueo nervio recurrente.

Complicaciones Cefalea post puncin dural

Cuadro se asocia a :

Tamao del trcar.

Bisel utilizado.

Orientacion del bisel.

mujeres, jvenes, embarazo, antecedente anterior.

Nmero de punciones.

2. ANESTESIA RAQUDEA

CONCEPTO:

Tcnica anestsica regional que consiste en la inyeccin de anestsicos locales en el

espacio subaracnoideo en el liquido cefalorraqudeo que baa la medula espinal

Posicin del paciente

Se debe colocar al paciente sobre un costado con la espalda hacia el medico.

Los muslos y las piernas se doblan todo lo posible para incrementar el espacio

entre las apfisis espinosas de las vertebras

Facilitar el acceso al espacio subaracnoideo

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DECBITO LATERAL

Decbito lateral

Decbito prono: se utiliza junto con la anestesia hipobrica para procedimientos

del recto, perin y del ano.

Posicin semisentada: se usa en pacientes obesos y en procesos ginecolgicos

y urolgicos.

Colocar una almohada pequea bajo la cabeza.

Colocar una almohada entre las piernas.

Se ayuda al paciente a mantenerse en dicha posicin.

Indicar al paciente que respire normalmente. Por que la hiperventilacin suele

reducir una presin elevada.

Se indica el procedimiento paso a paso

El medico limpia el sitio de puncin y protege el sitio con cortinas.

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Localizacin anatmica

Se elige el espacio debajo de L2, comnmente L4-L5

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Equipos

Campos fenestados

Campos de tela

Guantes.

Solucin fisiolgica

Antispticos

Anestsicos

Jeringas de 10 y 5 cc

Agujas IM y SC

Aguja raqudea

Una ampolla de Lidocaina 1%

1 amp de bupivacaina

agujas de calibre de 25, 26 a 27

Las agujas de 25 a 27 son ms flexibles, necesitan un introductor nmero 19 de

3,75 cm.

Aguja sprotte:

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Aguja whitacre:

Aguja en punta de lapiz 22,25,27g.jeringas 2,5, 10cc

CAMBIOS FISIOLGICOS

RESPUESTA FISIOLGICA:

El bloqueo simptico, sobre todo cuando el nivel de ste es alto, puede ocasionar en el

aparato cardiovascular bradicardia, para su produccin tambin tiene influencia el sistema

parasimptico. En los vasos sanguneos arteriales se produce vasodilatacin, como

sucede en las venas y vnulas, ya que stas pierden por completo su tono. Durante la

analgesia espinal el retorno venosos al corazn depende fundamentalmente de la

posicin del paciente, frecuencia cardiaca y presin arterial sistmica disminuyan.

FACTORES SOBRE EFECTOS HEMODINAMICOS DE AN. EP.

Adrenalina

Taquicardia Gasto cardaco

Hipovolemia

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P.A.

Frec. Cardiaca

Gasto cardiaco

Anestesia General

Hipotensin arterial

Retorno venoso

P.A

Ccomplicaciones

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS:

Hipotensin

Bradicardia

Nivel alto

Anestesia raqudea total

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS:

Cefalea pospuncin dural

Hematoma epidural

Sepsis local

Abscesos epidurales

Meningitis

Aracnoiditis

Sndrome de la cauda equina

Ccontraindicaciones

Sepsis local.

Septicemia.

Enfermedades del sistema nervioso central.

Anomalas o deformidades del raquis.

Edades extremas de la vida.

Insuficiencia cardiaca.

Hipovolemia-shock.

Hipertensin arterial o hipotensin marcada.

Anemias graves.

Coagulopatas.

Sepsis generalizada.

Aumento de la presin intracraneal.

Falta de consentimiento del paciente.

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ANESTESIA PERIDURAL O EPIDURAL

CONCEPTO:

Es una forma de anestesia regional, conductiva. Resulta de la inyeccin de

un anestsico local en el espacio epidural y logra por diferentes mecanismos

un bloqueo de la conduccin nerviosa a nivel de la medula espinal.

La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la regin cervical

hasta la regin lumbar.

Se realiza con la aguja de Tuohy, que puede ser de 17 18. En la tcnica

continua se instala un catter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm

en el espacio epidural.

Bloqueo neural de segmentos cervicales, torcicos, lumbares y sacros

administrando el AL en el espacio epidural.

Agujas:

- estndar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en

lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo

- Crawford: Para anestesia epidural continua. Bisel con ngulo de 40

no cortante.

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Anatoma

Vrtebras: 7 cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.

4 curvaturas fisiolgicas: Lordosis cervical y lumbar

Cifosis dorsal y sacra

Referencias superficiales: Apfisis espinosas de:

- C7 :sobresale de la nuca

- D3 : espina del omoplato

- D7 : punta del omoplato

- L4 : espina iliaca ant- sup

- L5 : fosita lumbar

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ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL

Desde agujero magno hasta hiato sacro

DELIMITACION:

- anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales

+ lig. vertebral longitudinal posterior

- posterior: lig. amarillo

- lateral: pedculos vertebrales y agujero de conjuncin

CONTENIDO: estructuras vasculares y tej. adiposo

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El espacio epidural se encuentra dentro del conducto vertebral, entre el ligamento

amarillo y la duramadre medular

DERMATOMAS

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MARCAS Y REPAROS

POSICIN DEL PACIENTE

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DECBITO LATERAL IZQUIERDO:

Sentada la persona:

Con apoyo, las piernas no pueden estar elevadas.

PACIENTE DECBITO LATERAL

Eleccin Obstetricia

PACIENTE SENTADO

Eleccin Races sacras (silla montar)

Pac. obesos

Intervenciones ginecolgicas y urolgicas

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POSICION

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SITIO DE PUNCIN

Toda la columna vertebral

Cambios fisiolgicos

Las fibras pre ganglionares son las primeras en bloquearse provocan

vasodilatacin y disminucin de la presin arterial

Se bloquean las fibras de temperatura, dolor, tacto, presin, motoras y

propioceptivas dependiendo de la cantidad.

Materiales

Jeringas de vidrio ( con conector Luer): de 3 ml para medir la adrenalina, 6 ml

para infiltrar la piel y 12 ml para tomar la solucin de los frascos, localizar el

Espacio Peridural y administrar la anestesia.

Agujas: 19 G para tomar la anestesia de los frascos, 21 G x 1 para

contar las gotas de adrenalina y 23 G x 1 para infiltrar la piel.

1 aguja de Tuohy 16 G x 4

1 pinza para asepsia y gasas estriles en cuadro

Campo estril, bata estril y pao para secar las manos.

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INDICACIONES

Combinada con anestesia general

Cx cervical,torcica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de

extremidades inf. y cadera)

Intervenciones Qx prolongadas

Analgesia obsttrica (trabajo parto y cesrea)

Tto crnico o postoperatorio del dolor

Ciruga de cadera y rodilla

Revascularizacin de la extremidad inferior

Partos obsttricos

Tratamiento postoperatorio

ANESTESIA EPIDURAL - TECNICA

Desinfeccin de la zona

Infiltracin piel con AL en espacio elegido

Introduccin aguja TUOHY retirar fiador y colocar jeringa de baja resistencia

con suero o aire

Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre la jeringa prdida de

resistencia en mbolo espacio epidural

Retirar jeringa aspiracin negativa inyeccin AL/colocacin catter

Retirar aguja y colocar apsito

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IDENTIFICACION DEL ESPACIO

En la anestesia epidural se utilizan volmenes mayores de solucin anestsica,

dependiendo de la extensin que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el

bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:

Mayor latencia

Bloqueo menos predecible en altura

Mayor

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VIGILANCIA CLINICA EN ANESTESIA EPIDURAL

1. Material de reanimacin

2. Anestesia General

3. Va venosa: Sol. Cristaloide.

4. Cardiovascular:control de Fs.Vs.

5. Ventilacin

6. Habitualmente 10 20 mm Hg ( PA)

7. Usar vasopresores

8. Reinyeccin cada 60-120 minutos

9. Reinyeccin 50% de dosis inicial

10. Analgesia postoperatoria: catter 24 48 hrs

FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA

Extensin del bloqueo segn la ALTURA DE INYECCION de AL:

1. Cervical: difusin caudal

2. Dorsal: se reparte a partes iguales

3. Lumbar: difusin ceflica mas que caudal

4. Caudal: difusin mnima ceflica

La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la extensin ni caractersticas de la

anestesia

POSICION DEL PAC. apenas influye

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

ESTATURA: influye poco

EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensin en pac. > 50 a. ( por

modificaciones anatmicas, farmacocinticas y disminucin aclaramiento

plasmtico)

GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( tero grvido pr.

abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)

Complicaciones

COMPLICACIONES INMEDIATAS

Inyeccin subaracnoidea inadvertida.

Inyeccin intravenosa inadvertida.

Escalofros, convulsiones e hipotensin arterial.

Obstruccin nasal.

Sobredosis de anestsicos locales.

COMPLICACIONES TARDAS:

Lesiones traumticas del sistema nervioso).

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Infeccin: Absceso. Meningitis.

Paraplejia

Perforacin de la duramadre

Mielitis transversa

Cefalea postpuncin (CPP)

Parestesias

Sd. Neurotxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y fecal, prdida de

sensibilidad perineal y parestesia flcida arreflxica)

Hematoma o absceso epidural

Lumbalgia (no >de 3 das)

Derivadas de AL

Colocacin errnea de la aguja o del catter

COMPLICACIONES AGUDAS:

HIPOTENSION

BRADICARDIA

NAUSEAS Y VOMITOS

PARESTESIAS

PUNCION ROJA

DISNEA

APNEA

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

DAO NEUROLOGICO DIRECTO

SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO

CEFALEA POST RAQUIDEA

NEUMOENCEFALO

INFECCIOSAS

ABSCESO PERIDURAL

MENINGITIS

ARACNOIDITIS

HEMORRAGIAS

HEMATOMAS

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS:

Trastorno de la coagulacin

Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d)

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Shock hipovolmico

Alteraciones cardiacas

PIC elevada (TCE, tumores)

Infeccin sitio de inyeccin

Alergia a AL

No consentimiento del paciente

RELATIVAS:

Sepsis

Lesiones desmielinizantes (mielopata transversa, EM)

Nios o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A.G)

Deformidades graves de la columna

Paciente no cooperadora , rechazo

Aumento PIC

Enfermedades neurolgicas activas


Sepsis

Coagulopata evidente

Hipovolemia no corregida

Paciente no cooperadora , rechazo

Aumento PIC

Enfermedades neurolgicas activas


Sepsis

Coagulopata evidente

Hipovolemia no corregida

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Anestesia Neuroaxial Comparacin Epidural-Espinal

DIFERENCIAS ENTRE RAQUDEA Y PERIDURAL

PARAMETROS ANESTESIA RAQUIDEA ANESTESIA PERIDURAL

LUGAR subaracnoidea Peridural

AGUJA calibres delgados calibres gruesos

IDENTIFICACIN DEL

ESPACIO

salida de liquido cfalo

raqudeo

pruebas de perdida de

resistencia

DOSIS DEL

ANESTESICO bajas altas

NIVEL DEL ANESTESICO posicin, cantidad del

anestsico, cifoescoliosis

edad, lugar de puncin y

volumen de inyectado

LUGAR DE PUNCIN solo por debajo de l1 toda la columna

INSTAURACIN DEL

BLOQUEO rpida lenta

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USOS DE CATETERES

CONTINUOS usualmente no usualmente si

EFECTOS

SECUNDARIOS

DIFERENTES

cefalea post puncin rotura de duramadre y

generalizacin del bloqueo

CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS

ANESTESICO CONCENTRACION

USUAL (%)

INICIO

HABITUAL

(min)

DURACION

USUAL (h) USO CLINICO

2- cloroprocana 2 - 3 5 - 15 0.5 -1.5 Obstetricia

Lidocana 1 - 2 5 - 15 1 -2 Obstetricia

Ciruga

Mepivacana 1 - 2 5 - 15 1.0 - 2.5 Ciruga

Bupivacana 0.25 - 0.5

0.5 - 0.75

10 -20

10 -20

2 -4

2 - 4

Obstetricia

Ciruga

Etidocana 1.0 - 1.5 5 - 15 2 - 4 Ciruga

MEDICAMENTOS

BUPIVACAINA:

es un anestsico local que produce un bloqueo reversible de la conduccin

de los impulsos nerviosos impidiendo la propagacin de los potenciales de

accin en los axones de las fibras nerviosas autnomas, sensitivas y

motoras

produce un bloqueo del flujo de iones de sodio mediante el sodio canales

selectivos de ion en las membranas de nervio por medio de la disminuyendo

el potencialidad de accin.

Duracin de 6 horas

con concentraciones de 0,25% y 0,5% con o sin epinefrina. La dosis mxima

sin epinefrina es de 2.5 mg/kg y con epinefrina 4 mg/kg. Tambin hay

ampollas de 1,8 ml en concentraciones de 0,5% con epinefrina 1:200.000.

LIDOCANA:

Se metaboliza en el hgado el 90%

Se excreta por los riones.

Del sitio de aplicacin difunde rpidamente a los axones neuronales, si la

fibra nerviosa es mielinizada penetra por los nodos de Ranvier a la

31

membrana citoplasmtica, bloqueando a los canales de sodio y evitando la

despolarizacin de membrana.

Es soluble en agua y alcohol.

Ampollas 0,5 y 5%, con o sin epinefrina, 1:50.000 a 1:200.000

TETRACAINA:

ANESTSICO LOCAL.

Bloquea la conduccin nerviosa inhibiendo el flujo de Na + a travs de la

membrana del axn.

VA TPICA:

Pomada al 0.75%.

Solucin al 1%

Gel al 4%

COMPLICACIONES:

Erupcin cutnea alrgica. Adems, el gel: eritema, edema y prurito en el

punto de aplicacin.

Anestsicos locales:

Lidocana.

Bupivacana.

Tetracaina.

Mepivacana.

Ropivacana

PROCESO DE ENFERMERA

Riesgo de lesin postural

dominio 11: seguridad /proteccin

clase 2: Lesin fsica

Definicin:

Riesgo de cambios anatmicos y fsicos accidentales como consecuencia de

la postura o equipo durante un procedimiento quirrgico/invasivo factores de

riegos -Desorientacin -Edema -Debilidad muscular -inmovilizacin -

alteracin sensitivo-perceptuales

CUIDADOS

Cuidados pos anestesia

Vigilar diuresis

Sujetar al paciente, si lo requiere el caso

Ajustar la cama, segn corresponda

Proporcionar estimulacin verbal o tctil, si procede

Controlar el retorno de la funcin sensorial y motora

32

Vigilar y registras lo signos vitales, realizar valoracin de dolor cada 15

minutos o mas a menudo, si procede

Vigilar estado neurolgico

Observar el nivel de conciencia

Administrar oxigeno

Comprobar oxigenacin

CUL ES LA DIFERENCIA ENTRE ANESTESIA EPIDURAL Y

RAQUDEA?

Ambos tipos de anestesia nouroaxial tienen menos riesgos y efectos secundarios si la

comparamos con la anestesia general. Tanto la anestesia epidural y la anestesia

raqudea son medicamentos que insensibilizan partes del cuerpo para que no se pueda

sentir dolor, pero la persona queda despierta.

La primera diferencia que podemos mencionar entre estas anestesias es el lugar donde

se administra la droga: La anestesia epidural, tambin llamada peridural, es

una anestesia donde la droga anestsica se introduce al paciente por fuera de la

duramadre, que es la capa ms gruesa de las que cubren la mdula espinal, mientras que

la anestesia raqudea (tambin llamada espinal) la droga anestsica se introduce al

paciente por dentro de la duramadre, es decir en espacio raqudeo.

Otra diferencia, asociada a la primera es que la epidural se administra en un lugar seco,

en cambio la raqudea se administra en un lugar hmedo, ya que hay que esperar que

salga un poco de lquido para asegurarse que est en el lugar indicado.

Podemos mencionar otra diferencia: la cantidad de droga a administrar. En caso de

la epidural se necesita mayor cantidad de droga debido a que la duramadre es muy

resistente al paso de la anestesia, ya que es una membrana como impermeable, por lo

tanto, necesitamos ms droga para lograr el objetivo final, mientras que la raqudea entra

directamente en el espacio baando la mdula.

De esta diferencia podemos sacar por conclusin otra diferencia: el tiempo.

La epidural demora alrededor de 20 minutos en hacer efecto,

Mientras que la raqudea slo segundos en hacer efecto.

La ltima diferencia que veremos es el grosor del trocar. La epidural necesita un trocar

ms grueso que la raqudea, lo que permite colocar un catter para poder administrar

33

dosis repetidas, y de esta forma manejar dolores de ms larga duracin como trabajos de

parto.

Como conclusin tenemos una anestesia (epidural) lenta y de largo efecto contra una

anestesia (raqudea) rpida pero de tiempo limitado.

NOTAS:

La incidencia de apnea despus de hernorrafia inguinal ha sido investigada en un

pequeo nmero de estudios controlados. La incidencia ha variado ampliamente

entre instituciones probablemente por las diferencias en el patrn de monitora

utilizado para detectar la frecuencia de apnea, as como las diferencias en las

tcnicas anestsicas y la seleccin de las drogas.

Cote y col hicieron un anlisis de 8 estudios prospectivos de anestesia espinal en

lactantes para predecir cuales lactantes estaban en riesgo de apnea. La

probabilidad de apnea en lactantes No anmicos (Hcto mayor de 30) con una edad

postconcepcional de 48 semanas y una edad gestacional de 35 semanas al nacer

o menos fue estimada en un 5%. Este riesgo estimado disminuy al 1% con una

edad postconcepcional de 54 semanas y una edad gestacional de 35 semanas o

una edad postconcepcional de 56 semanas con una edad gestacional de 32

semanas. La anemia (Hcto menor de 30) fue identificado como un factor de riesgo

independiente. No se pudo determinar el riesgo relativo asociado a factores como

historia de enterocolitis necrotizante, apnea neonatal, sindrome de distress

respiratorio, displasia broncopulmonar o el uso de opioides y/o relajantes

musculares intraoperatorios (Cot CJ, Zaslavsky A, et al. Postoperative apnea in

former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. Anesthesiology 82: 809, 1995)

Anaesthesia 1998, 53, pages 980-1001.

En los primeros aos del siglo XX, se us ocasionalmente la anestesia espinal alta

para procedimientos quirrgicos torcicos en nios pero actualmente es mas usada

34

para procedimientos abdominales y ortopdicos de extremidades inferiores. La

anestesia subaracnoidea para reparo de hernia inguinal en prematuros es la

tcnica regional mas usada no suplementada con anestesia general. La AE puede

tambin ser usada in otros ptes de alto riesgo incluyendo aquellos con anomalas

congnitas, enf musculares y neuromusculares las cuales aumentan el riesgo

operatorio y anestsico. To ha sido usada otra vez en ciruga torcica para

proporcionar anestesia para cierre de ductus arterioso persistente en lactantes

prematuros para minimizar los requerimientos de soporte respiratorio POP. Las

ventajas de la tcnica incluyen un rpido inicio, bloqueo sensorial y motor profundo,

la ausencia de efectos sistmicos, no necesidad de Ax voltiles, no necesidad de

IET y una disminucin de las necesidades de opiodes. La tcnica no est limitada a

ptes complejos y puede ser usada en nios sanos con sedacin o anestesia

general superficial para tomar ventaja de estos beneficios. Las contraindicaciones

son similares a la poblacin adulta incluyendo enf o anormalidades del SNC,

coagulopata e infeccin en el sitio de puncin.

PEDIATRIC ANESTHESIA. GREGORY G. 4 EDICION

La tcnica de la anestesia espinal en lactantes y nios es similar a la de los

adultos, facil para realizar y segura si se tienen en cuenta las diferencias

anatmicas. En RN el cono medular termina a nivel del cuerpo de L3 y el saco

dural termina en S3. Al ao de vida el saco dural se encuentra a nivel de S1-2 y la

mdula espinal retrocede a L1. As, se recomienda la puncin dural a nivel del

interespacio L5-S1, L4-5 L3-4. El nio puede ser colocado en posicin sentada o

decbito lateral. Cuando es realizada en la posicin de decbito lateral, el lactante

es mantenido con la espalda, muslos y rodillas flejadas y el cuello no flexionado.

Cuando es realizada en la posicin sentada se debe mantener la cabeza en

posicin elevada para evitar la obstruccin de la va area e hipoventilacin.

Contrario a la practica y creencia comn, la flexin de la espina cervical no

proporciona beneficios para el xito de una puncin lumbar dural. Bajo condiciones

asepticas, se infiltra la piel con Ax local. Se inserta una aguja espinal N 25 de 1

pulgada (inch) o una N 22 de 1.5 pulgadas en el plano sagital en la lnea media

entre los procesos espinosos y se avanza menos de 1 pulgada en neonatos y una

pulgada o mas en lactantes y nios mayores.

La salida de LCR confirma que la punta de la aguja est en el espacio

subaracnoideo. Entonces se inyecta lentamente el anestsico. La prdida de la

resistencia antes de la puncin dural puede no sentirse en los lactantes debido a lo

suave del ligamento amarillo y la dura. Entonces el nio es colocado en la posicin

supina y se monitoriza la extensin ceflica probando la respuesta al pinchazo o al

estmulo fro y observando cambios en la FR, FC y PA. Si se utiliza una solucin

hiperbrica y se observa una rpida progresin ceflica rapidamente se debe

colocar una posicin de Trendelemburg inversa (cabeza 15-20 arriba) para

35

minimizar la extensin ceflica. En forma contraria, si despus de 45 a 60

segundos el bloqueo no parece extenderse mas arriba de T10, entonces con

precaucin el retorno a la posicin supina neutra puede ayudar en la extensin.

La profundidad de la puncin lumbar necesaria para que salga LCR vara con el

tamao del lactante. Esta distancia en L3-4 se correlaciona bien con el rea de

superficie corporal y es consistente a travs de todas las edades de 1 a 18 aos.

La regresin lineal del rea de superficie corporal revela la siguiente relacin:

profundidad de la puncin lumbar = 0.77 cm + 2.56 (m2)

Debe utilizarse agujas con estilete para prevenir la remota posibilidad de la implantacin

de tejido de la piel hacia el espacio subaracnoideo que puede desarrollar un quiste

dermoide. Si no se obtiene LCR es aconsejable intentar en otro espacio o colocar el pte

en la posicin sentada para aumentar la presin hidrosttica del LCR.

BIBLIOGRAFA

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INTERNACIONAL; editorial elsevier.

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PAUL G. BARASH, BRUCE F. CULLEN, ROBERT K. STOELTING/ MANUAL DE

ANESTESIA CLINICA, 2da Edicin, EDITORIAL Mc GRAW - HILL

Anestesia Regional y Epidural

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