ANESTESIA ESPINAL Y EPIDURAL

Janeth Margarita Mora MataEscarleth Ortiz GonzalezBeatriz Eugenia Rocha GómezCarlos Alberto Salas Santos

Janeth Margarita Mora MataEscarleth Ortiz GonzalezBeatriz Eugenia Rocha GómezCarlos Alberto Salas Santos

Anest

esi

a e

spin

al

Parte de:

Beatriz Eugenia Rocha Gómez

ANESTESIA ESPINAL (RAQUÍDEA O SUBARACNOIDEA)

Consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo

Introduce una aguja que atraviesa:

PielTejido subcutáneoLigamentos (supra espinoso, intervertebral, amarillo)Espacio epiduralDuramadre y aracnoides

Para llegar a LCR y producir bloqueo sensitivo y motor

La mas externa formada por tejido fibroso fuerte

DURAMADRE

Capa intermedia

ARACNOIDES

Capa interior Piamadre

MENINGESANATOMÍA

ANATOMÍA Piamadre: Muy

vascularizada.

Aracnoides: Avascular, responsable del 90% de la resistencia a la migración farmacológica.

Duramadre: Extensión de Duramadre craneal. Va desde agujero magno hasta S2 (filum terminal)

MENINGES

espacio epidural

entre la duramadre y la estructura ósea

entre la aracnoides y la piamadre.

Espacio subaracnoide

o

LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

Liquido transparente 3 funciones:

Protección mecánica amortiguar impactos

Protección química ambiente para transmisión de impulsos

circulación intercambio de nutrientes y productos de desecho

Volumen del LCR Responsable del 80% de la

variabilidad de la altura del bloqueo y de la regresión del bloqueo motor y sensitivo.

El volumen del LCR disminuye con el aumento de la presión intra-abdominal.

ANATOMIA

Raíces dorsales (sensitivas) y raíces anteriores (motoras).

2 variables que determinan el bloqueo nervioso

Susceptibilidad características de las fibras nerviosas

Tamaño Grado de mielinización

Concentración de anestésico local

La anestesia espinal puede ser simple o continua

•se realiza con agujas espinales que pueden ser biseladas o punta de lápiz

anestesia

espinal simple

•técnica poco difundida, se realiza con agujas (=epidural) y catéteres de diámetro pequeño.

anestesia

espinal continúa

Se realiza sólo a nivel lumbar (desde L2-L3 a caudal)L3 en lactantes, L1 en adultos. Inicio: Tronco encefálico Termina distalmente: Cono medular

PROCEDIMIENTO: Equipo, medicamentos Agujas Intradurales:

Cortantes. (Quincke – Babcock)

Separan. (Whitacre y Sprotte)

Quincke Sprotte Whitacre

Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción.

Grandes mejoran sensación táctil.

PROYECCIÓN Y PUNCIÓN

Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.

L2-L3, L3-L4, L4-L5.

Limpiar piel con solución, y cubrir área

APROXIMACIÓN MEDIANA

Se palpa el espacio deseado.

La aguja se coloca con un ángulo craneal leve de 10 a 15 grados.

Avanza los tejidos y ligamentos hasta llegar al SS. (Duramadre)

APROXIMACIÓN DE TYLOR (LUMBROSACRA)

Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1.

Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas iliacas posterosuperiores.

Dirección cefálica y medial.

Primera resistencia que se pasa es el ligamento amarillo.

Está indicada para procedimientos cortos y simples :

•procedimientos genitales•vías urinarias •parta baja del cuerpo

COMPLICACIONES TERMORREGULACIÓN:

Alteración del control de temperatura

Perdida de calorEscalofríos

VENTILACIÓN:Limita la expiración= acumulación

de secreciones

APARATO GENITOURINARIO:Retraso de micciónRetención urinariaRelajación de esfínter

APARATO DIGESTIVO:Relajación de esfínteres y aumento

del peristaltismo

Parte de:

Escarleth Lorena Ortiz Gonzalez

ANESTESICOS LOCALES ESPINALES

ESCARLETH ORTIZ GONZALEZ

Para la anestesia espinal se usan dos grupos de anestésicos locales

Ester , procaina, clorprocaina y tetracaina Amida, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina,

lidocaina, mepivacaina, y prilocaina

CLASIFICACION

AMINOESTERESCocaínaBenzocaínaProcaínaTetracaínaClorprocaína

AMINOAMIDASLidocaínaBupivacaínaMepivacaínaPrilocaínaEtidocaínaRopivacaínaLevobupivacaína

AMIDAS

Mas estables

Degración hepática

No se metabolizan a

Acido p-aminobenzoico

ESTERES

Inestables en solución

Degradación plasmática

Producen el metabolito

Acido p-aminobenzoico

Las principales diferencias entre los dos grupos :

1. Estructura química

2. Lugar de Biotransformación

3. Potencial alérgico

Duración breve: Procaína Clorprocaína

Duración moderada: Lidocaína Mepivacaína Prilocaína

Duración prolongada: Tetracaína Bupivacaína Etidocaína

VALORACION DEL BLOQUEO

1. SIMPATICO

2. DOLOR – TEMPERATURA

3. PROPIOCEPCION

4. MOTOR

FARMACOLOGIA

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION

1. Dosificación del Anestésico localSi es mayor aumenta: Duración de la anestesia Se acorta la latencia Anestesia satisfactoriaAdministrar mayor volumen o mas concentrada

2. Adicion de VasoconstrictoresAdrenalina 5 microgramos / mLDisminuye la velocidad de absorción vascular

• Mejora la profundidad y duración de la anestesia

• Marcador de inyección IV inadvertida

• La adrenalina prolonga de forma significativa la duración de la anestesia por infiltración y bloqueos periféricos.

3. Lugar de la Inyección : Velocidad de difusión Absorción vascularInicio de acción y de duración mas breve en inyecciónIntradural y subcutánea /vs/ Plexo braquial

4. Ajuste del pH.Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempode latencia y mejoran la profundidad del bloqueo.

5. Mezclas de Anestésicos Locales Clorporcaína 3% + Bupivacaína 0.5 % Plex braquial

6. Embarazo Mayor extensión y profundidad de la anestesiaDisminución del espacio epidural Alteraciones hormonales

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION

FARMACOCINETICA

1. ABSORCION- Sitio de la inyección - Dosis- Adición de Vasoconstrictor- Perfil farmacológico de la sustancia

Los sitios de inyección que causan mayor concentraciónPlasmática de A L pudiendo ser tóxicos son:• Bloqueo de Nervios Intercostales• Espacio epidural lumbar• Plexo Braquial• Tejido Subcutáneo

FARMACOCINETICA

3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION

ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasasa acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol

AMIDAS sufren degradación enzimática en el hígadoReacciones de N-desalquilación e hidrolisisMayor metabolismo hepático con: Prilocaína Lidocaína Mepivacaína Etidocaína Bupivacaína

FARMACOCINETICA

- Excreción renal

- Unión a proteínas plasmáticas 55 % - 95% (Glicoproteína alpha 1 ácida)

- La VM de eliminación se prolonga en los pacientes geriátricos y recién nacidos

- Hepatopatías

TOXICIDAD

-Mareo, Vértigo, dificultad para la acomodación ocular- Acúfenos, adormecimiento en boca y desorientación- Objetivo: Escalofríos, contracciones musculares

CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICAS

DEPRESION RESPIRATORIA PARO RESPIRATORIO

TOXICIDAD

- Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos

-La Bupivacaína es mas cardiotóxica que la Lidocaína

-La bupivacaína produce arritmias ventriculares : F.V.

- La reanimación es menos satisfactoria

COCAINA

-Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricción local, consecutiva a la inhibición en la recaptación Noradrenalina

-Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captación catecolaminas en el SNC y periférico

- Anestesia tópica

LIDOCAINA

-Anestésico local de mayor uso- Prototipo de las amidas- Anestesia rápida, intensa y de larga duración- Desalquilación hepática hasta monoetilglicina y xilidida , que conservan actividad anestésica-1% - 2% con y sin epinefrina- Dosis tóxica : 8 mg/Kg- Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg- Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg

BUPIVACAINA

-Amida de larga duración- Bloqueo mas sensitivo que motor- Trabajo de parto y posoperatorio- Es mas cardiotóxica que la lidocaína- Arritmias ventriculares y depresión miocárdica- Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg- Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg

CLORPROCAINA

-Anestésico local de tipo ester-Derivado clorado de la procaína- Inicio rápido de acción con duración corta- Semidesintegración plasmática en 25 sgds.- Toxicidad reducida- Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad - ETA calcico : dorsalgia- No se recomienda intraraquidea , ni epidural

ETIDOCAINA

- Amida de acción prolongada

- Produce bloqueo motor

- Limitado uso en trabajo de parto y POP

- Cirugías que requieran relajación de M. Estriado

- Cardiotoxicidad similar a la Bupivacaína

MEPIVACAINA

- Amida de acción intermedia

- Tóxicidad neonatal . No en cirugía obstétrica

- No es eficaz como anestésico tópico

PRILOCAINA

-Amida de acción intermedia

-Origina poca vasodilatación

- Agente adecuado para el BRE

-Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg)

- Anillo aromático a O-Toluidina, responsables de la oxidación de la Hb a metahemoglobina

- No en cirugía obstétrica

ROPIVACAINA

-Aminoetilamida

-Anestésico local de larga duración , con menor cardiotoxicidad

-Menos potente que la Bupivacaína

- Respeta aún mas las fibras de conducción motora

- Anestesia Obstétrica

PROCAINA

- Primer anestésico local sintético

- Aminoester

- Baja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve duración

- Baja toxicidad . Acido paraaminobenzoico

TETRACAINA

- Aminoester de larga duración- Potencia elevada- Se metaboliza con mayor lentitud por lo que puede mostrar toxicidad sistémica mayor.-Anestesia raquídea - tópica- No en bloqueos periféricos, desde la aparición de la bupivacaína

Parte de:

Janeth Margarita Mora Mata

ANESTESIA EPIDURAL

Bloqueo central

Tiene aplicaciones que van desde analgesia, con bloqueo motor

mínimo, hasta anestesia densa con bloqueo

motor completo

Anatomía del espacio epidural El espacio epidural se encuentra dentro del

conducto vertebral, entre el ligamento amarillo y la duramadre medular

El anestésico local que se inyecta en este espacio se distribuye en sentido ascendente y descendente, bloqueando los nervios espinales en su trayecto desde la médula espinal hasta los orificios intervertebrales correspondientes.

El bloqueo epidural afecta a todas las modalidades de la

función nerviosa, es decir, motora, sensitiva y

autonómica

En el espacio epidural, el fármaco

se distribuye por desplazamiento de

todo el volumen inyectado

Los nervios espinales inervan dermatomas específicos del cuerpo y los niveles de bloqueo que se requieren para las distintas intervenciones quirúrgicas varían de la siguiente manera:

Cirugía abdominal alta T5-6 Abdominal baja T8-9 Miembro inferior T12 Perineal S1 Vesical T10 Renal T8

El bloqueo epidural realizado con anestésicos locales

provoca siempre un bloqueo simpático acompañado de un bloqueo nervioso somático,

ya sea motor, sensitivo o mixto

La dosis de bloqueo epidural a nivel lumbar es de 1 ml por metámera a

bloquear. A nivel torácico 0,5 ml por metámera al

igual que a nivel cervical. A nivel caudal

1’5-2 ml por metámera a bloquear.

INDICACIONES

Técnica adecuada para procedimientos

quirúrgicos de duración prolongada

Permite que la anestesia se

continúe hasta el periodo

posoperatorio

Cirugía de cadera y rodilla

La incidencia de trombosis venosa profunda después del remplazo total de la articulación de cadera o rodilla es más baja, lo cual significa que la embolia pulmonar es menos frecuente

Revascularización de la extremidad inferior

Los pacientes con anestesia epidural tienen un flujo sanguíneo

distal mayor durante la reconstrucción vascular de los

miembros inferiores

Partos obstétricos Bebés con mejores perfiles bioquímicos, lo

que constituye una indicación de menos estrés periparto.

Se piensa que la explicación es la disminución de las concentraciones de catecolaminas.

Tratamiento posoperatorio La analgesia epidural posoperatoria permite la

ambulación mas temprana y una mejor colaboración con la terapéutica física.

Al reducir al mínimo la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, se apresura la ambulación y se acorta la estancia en el hospital

Técnicas

Segmentos de la columna vertebral

Cervical

Lumbar

Torácica

Anestesia Epidural LumbarTécnica en la línea media

Acceso paramedio

Interespacio: L3-4, L4-5

Se introduce la aguja epidural por punción

dérmica y se adelanta en dirección ligeramente cefálicaColocación firme de

la aguja en el ligamento

Se identifica el espacio epidural

La aguja se adelanta hacia la línea media en

forma tal que se encuentre de 4 a 6 cm

por debajo de la superficie

Al penetrar a la masa de musculos

paravertebrales se nota cierta resistencia

a la inyecciónLa aguja pasa a traves del ligamento amarillo y se percibe la falta de resistencia Espacio

epidural

Parte de:

Carlos Alberto Salas Santos

Fármacos

Complicaciones Problemas cardiacos Problemas pulmonaresAccidentes cerebrovascularesDaño hepáticoTodos los medicamentos que toma

Bloqueo segmental Analgesia epidural obstétrica Se escoge un fármaco de bloqueo

simpático y sensitivo evitando el bloqueo motor

Agentes para anestesia epidural Cloroprocaína Lidocaína Mepivacaína Prilocaína bipivacaína

Elección del anestésico Duración anticipada Tipo de procedimiento quirúrgico Densidad del balance del bloqueo

sensitivo y motor Uso del catéter Dosis total Experiencia del médico

Factores que afectan Dosis Escala de bromage Edad del paciente Falla en el bloqueo epidural Postura Infección

Cefalea Hemorragia Ajustes de pH en los anestésicos locales Puede sufrir náusea y vómito ( antieméticos) Infeccion del pulmon, derrames cerebrales,

ataques al corazon y muerte Convulsiones, problemas del ritmo cardiaco Paros cadiacos Cuogulos en las piernas

Complicaciones

Daño a los nervios Parálisis Ceguera Úlceras en la piel