COMPLICACIONES de la PUNCIÓN LUMBAR -...

COMPLICACIONES de la PUNCIÓN LUMBAR

Adriana Gil Rodrigo R2 Medicina Familiar y Comunitaria

Hospital General Universitario de Alicante

PUNCIÓN LUMBAR Técnica que nos permite extraer líquido cefalorraquídeo mediante la inserción de una aguja en el espacio subaracnoideo , para el análisis y la detección de lesiones e infecciones del SNC.

PUNCIÓN LUMBAR

Historia

- 1891 . Dr. Quincke y Queckenstedt (Alemania) - primera punción lumbar y estudio de la presión del LCR - 1912. Mestrezat; Sicard y Guillain - composición química del LCR Widal, Sicard y Ravaut - citología del líquido. - 1918 . Dandy realiza la primera ventriculografía y en 1920 Ayer realizó la primera punción cisternal.

- 1827. Francois Magendie - descripción completa del LCR incluyendo su producción y reabsorción.

PUNCIÓN LUMBAR

Indicaciones

Diagnósticas * Meningitis * Encefalitis * Hemorragia subaracnoidea * Enfermedades desmielinizantes * Síndrome de Guillain-Barré * Tumores y metástasis de SNC * Medición de la PIC

Terapeúticas * Administración de fármacos -Quimioterapia intratecal (A) -Antibioterapia intratecal -Anestesia epidural (B) * Extracción de LCR

Espacio subaracnoideo

Espacio epidural

Duramadre

Ligamento amarillo

PUNCIÓN LUMBAR

Contraindicaciones

- Inestabilidad hemodinámica - Infección de tejido cercano al lugar de punción - Trombocitopenia o Diátesis hemorrágica (considerar anticoagulación)

- Plaquetas < 80000/microL - INR > 1,4 En caso de necesidad urgente, debemos consultar con Hematología para administrar corrección antes del procedimiento

- Aumento de la Presión Intracraneal

- Sospecha de lesión ocupante de espacio

- Intervención quirúrgica a nivel lumbar previa - Mala colaboración del paciente

PUNCIÓN LUMBAR

Técnica

Objetivo Procedimiento

Preparación-control de la ansiedad

Ambiente tranquilo. Explicación adecuada de la técnica. Consentimiento informado. Midazolam 2mg iv si agitación. Canalizar vía periférica

Preparación material

Mascarilla, gorro, guantes y paños estériles Povidona yodada (mejor que CLORHEXIDINA) Anestésico local (lidocaína, cloruro de etilo) Sedación (midazolam) Aguja de punción lumbar con fiador, jeringas Manómetro con llave de tres pasos Gasas y apósitos Tubos de recogida

Control del dolor (anestesia local)

Lidocaína o mepivacaína superficial y profunda

Posición Decúbito lateral o sedestación (pelvis alineada)

Asepsia Se debe establecer un campo estéril

Tipo y tamaño de aguja

Atraumáticas si anestésico. Traumáticas de tipo Quincke si diagnóstica. Menor tamaño que permita extraer la muestra de LCR (22 G)

PUNCIÓN LUMBAR

Técnica


Punto de entrada Palpamos el espacio interespinoso que queda por debajo de la línea que une las dos crestas ilíacas. Corresponde con el espacio intervertebral L4-L5 Introducimos por la línea medial. Instilar anestésico local (3-5 mL , primero subcutáneo, posteriormente intramuscular)

Crestas ilíacas

Espacio L4-L5

Espacio L1-L2

Reborde costal

Apófisis espinosas

Introducción de la aguja

Se ha de insertar la aguja de punción, con una inclinación aproximada de 15° en dirección ligeramente craneal. La profundidad no suele superar los 4-6 cms. Ruidos o sensaciones percibidas con el avance de la aguja: la más constante aparece al atravesar el ligamento amarillo (que une las láminas vertebrales). Coincide con una disminución de la resistencia al avance de la aguja. En ese momento se retira el fiador para comprobar si hay flujo de LCR a su través . Si encontramos resistencia ósea y necesitamos cambiar de plano, es necesario retirar la aguja hasta tejido celular subcutáneo y volver a introducir.


PUNCIÓN LUMBAR

Técnica


Recogida de muestras

La muestra debe ser recogida directamente en tres tubos secos estériles. Nunca se debe aspirar . Se extraerán unos 2-3 ml de LCR

Retirada de la aguja

Al terminar, se debe reinsertar el fiador siempre antes de retirar la aguja

PUNCIÓN LUMBAR

Técnica

PUNCIÓN LUMBAR

Complicaciones

- CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR 10-30%

- LUMBALGIA 20-25% - REACCIONES VASO VAGALES

Durante y post punción temprana

- SANGRADO 2% En pacientes de riesgo Hematoma Espinal

- HERNIACIÓN CEREBRAL post punción lumbar 1,2% - INFECCIÓN Mitad de ellos tras punción anestésica Sólo 9% si punción diagnóstica - SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS MENORES 1,5%

Entumecimiento, dolor radicular

- TUMOR EPIDERMOIDE tardío

Adler MD, Comi AE, Walker AR. Acute hemorrhagic complication of diagnostic lumbar puncture. Pediatr Emerg Care. 2001 Jun;17(3):184-8.

CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR (CPP)

PUNCIÓN LUMBAR Complicaciones

Debida a la fuga de LCR por el orificio de la punción

- Frontal y/o occipital - Tras 6-72 h del procedimiento incluso hasta el 8 días después. - Mejoría en decúbito supino y empeoramiento con sedestación - Asociada a náuseas, vómitos, fotofobia, visión borrosa, diplopía, pérdida de audición,

rigidez cervical… - Mayor en mujeres de 20-40 años, con historia previa de cefaleas - Cuadro benigno. Sin tratamiento mejora en 2-15 días

Thoennissen J et al. Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2001;165:1311

Pre-eclampsia Migraña Tumor intracraneal Herniación uncal

Cefalea inespecífica Hemorragia intracraneal Apoplejía hipofisaria

Meningitis Trombosis venosa cerebral Infarto cerebral

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Si se cronifica, pierde el componente postural, aparece focalidad neurológica o fiebre, debemos descartar otras causas mediante pruebas complementarias




Medidas preventivas

- HIDRATACIÓN previa - TAMAÑO DE AGUJA - ORIENTACIÓN DEL BISEL - ANESTÉSICO LOCAL SUPERFICIAL

La cantidad de LCR extraída, la posición y el descanso posterior al procedimiento NO influyen en la aparición de CPP

López Correa T et al. Cefalea postpunción dural en obstetricia Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:563-573

Traumáticas (Quincke) Atraumáticas (Whitacre, Sprotte)

Orificio mayor en la duramadre Orificio menor

Mayor incidencia de CPP Menor incidencia de CPP

Menor número de punciones fallidas Mayor número de intentos fallidos

Menor tiempo de extracción Mayor tiempo de extracción

Más empleadas en nuestro medio para punción diagnóstica

Más empleadas en nuestro medio para anestesia

Tipos de aguja

La Academia Americana de Neurología recomienda el uso de aguja atraumática de 22 G, con fiador

Armon C, Evans RW. Addenum to assessment:Prevention of post-lumbar puncture headaches:repot of the Therapeutics and Tecnology Assessment Sudcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology.2005;65:510-2

CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR (CPP) Medidas preventivas

Tipos de aguja


La Academia Americana de Neurología recomienda el uso de aguja atraumática de 22 G, con fiador

Aldrete JA, Barrios-Alarcón J. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anesth 2004;92:767-8.

El bisel debe orientarse paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre, para no desgarrarlas, sino separarlas. (imagen dcha)

La orientación del bisel es una medida importante para evitar CPP, y no siempre considerada por el facultativo

Richman JM, Joe EM, Cohen SR, Rowlingson AJ et al. Bevel directionand postdural punctureheadache: a meta-analysis.Neurologist.2006;12:224-8

Orientación de la aguja




Tratamiento - Abordaje psicológico - Analgesia menor

- Paracetamol, AINEs, tramadol y codeína - Hidratación iv (estímulo de la producción de LCR??) - Cafeína

- 300-500 mg vía oral cada 12 h - 0,5 g en 1 L de fluido isotónico en 1 h repetido si la cefalea no se alivia en 24 h

- Parche hemático epidural (sangre autóloga dentro de espacio epidural) - Gold standard - Tras 24-48h sin eficacia del tratamiento conservador

- Corticoides, triptanes, mórficos…


SINCOPE VASOVAGAL


Medidas preventivas Más frecuente en gente joven

Canalizar vía periférica previamente Tranquilizar Posición en decúbito

SANGRADO

Poco frecuente. En las primeras 6-12 horas post punción. Debido a la lesión de vénulas y capilares Mayor riesgo si terapia anticoagulante previa y/o reinicio precoz - Hematoma en la zona de punción . * Autolimitado - Hematoma Intradural * Si sospecha, solicitar RMN urgente * Puede requerir Laminectomía descompresiva * Siempre mantener sospecha (con o sin factores de riesgo)

Pérdida de sensibilidad Pérdida de fuerza Incontinencia de esfínteres Dolor lumbar mantenido

Sospecha hematoma espinal


- Estudio de coagulación previo - Contraindicado si:

- Plaquetas <80000/microL - INR > 1,4 sin corrección por parte de hematología - I Quick < 40%

- Si tratamiento anticoagulante:

Layton KF, Kallmes DF, Horlocker TT. Recommendations for anticoagulated patients undergoing image-guided spinal procedures. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:468

Tipo Suspensión Reinicio

Heparina No Fraccionada

2-4 horas antes Tras una hora

Heparina Bajo Peso Molecular

12-24 horas antes

Warfarina 2 días antes

Dabigatran 2 días antes

Si dosis total diaria de heparina < 10.000UI el riesgo es bajo, para reinicio

- Si tratamiento antiagregante:

- Técnica guiada por Ultrasonidos - Técnica guiada por Fluoroscopia


Layton KF, Kallmes DF, Horlocker TT. Recommendations for anticoagulated patients undergoing image-guided spinal procedures. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:468

Tipo Suspensión Reinicio*

AAS No necesaria

Clopidogrel 1 -2 semanas antes**

Ticlopidina

Antagonistas GP IIa/IIIb Tirofiban Eptifibatide Abciximab

8 horas antes 24-48 horas antes

*Desconocido ** No existe riesgo conocido


- Técnica guiada por Ultrasonidos


Técnica guiada por Ultrasonidos

Indicado sobretodo en personas con obesidad, alteraciones anatómicas, y alto riesgo hemorrágico.

- Reduce el número de inserciones fallidas - Reduce el número de redirecciones de agujas - Reduce el riesgo de punción traumática - Más costo efectiva e inocua que fluoroscopia

- Requiere entrenamiento y disponibilidad ecógrafo

Ultrasound imaging for lumbar punctures and epidural catheherisation: systematic review and metanalysis. BMJ. 2013;346-55. doi:10,1136/bmj.f17201

HERNIACIÓN CEREBRAL


Protrusión de un compartimento craneal a otro, como consecuencia de un cambio no compensable, de la presión intracraneal (PIC) - Complicación más grave de la punción lumbar, desenlace fatal en pocas horas - Consecuencia de diferencias en la Presión Intracraneal

Asociada a LOEs en lóbulo frontal Signos de compresión de ACA Afectación de MMII No signos específico

Asociada a LOEs en fosa craneal media Signos: Reducción nivel de conciencia Midriasis ipsilateral (afectación III pc) Hemiplejía contralateral

Asociada a LOEs en fosa posterior Signos: Rigidez cervical Hipertensión arterial/ Bradicardia Parada cardiorrespiratoria

HERNIACIÓN CEREBRAL


- Si sospecha de aumento PIC

•Edema de papila (su ausencia no excluye HTIC) •Reducción del estado de conciencia •Déficit neurológico focal •Aumento de la cefalea •Anomalías craneales (pc VI y déficit visual) •Enfermedades SNC previas •Convulsiones en la semana previa •Inmunodepresión

-Gower DJ et al. Contraindications to lumbar puncture as defined by computer cranial tomography. J Neurolo Neurosurg Psychiatri.1987;50:1071-1074 -Ari R Joffe. Lumbar Puncture and Brain Herniation in Acute Bacterial Meningitis: a Review. Journal of Intensive Care Medicine 22(4);2007

Indicación TAC pre punción lumbar

- Contraindica Punción Lumbar - Monitorización y manejo urgente.

•Desplazamiento de estructuras de la línea media •Distorsión del IV ventrículo •Obliteración ventrículos laterales •Obliteración cisternal •Lesión ocupante de espacio a cualquier nivel

Sugieren Hipertensión Intracraneal…

** la presencia de al menos uno de ellos, contraindica la punción


TUMOR EPIDERMOIDE tardío

- Infrecuente - Mitad de ellos tras punción anestésica - Sólo 9% si punción diagnóstica - Atribuida a contaminación técnico instrumental (Streptococcus salivarius, viridans,

alfahemolitico, Staphylococuas aureus y Pseudomona aeruginosa)

MENINGITIS POST PUNCIÓN

- Estricta asepsia

- Infrecuente - Casos descrito en niños de 5 a 12 años - Aparición tras años del procedimiento

La punción podría inducir la siembra tumoral

- Correcto ajuste e introducción del fiador

PUNCIÓN LUMBAR

URGENTES

- Richard L. Byyny, MD, William R. Mower, et al. Sensitivity of Noncontrast Cranial Computed Tomography for the Emergency Department Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage. Annals of Emergency Medicine Volume 51, Issue 6, Pages 697–703

- Sospecha de MENINGITIS INFECCIOSA ( exceptuando Absceso cerebral y o proceso parameníngeo) - Sospecha de HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA con TC NORMAL**

Fiebre Alteración estado general Signos meníngeos

- Robert F. McCormack, MD, and Alan Hutson, PhD. Can Computed Tomography Angiography ofthe Brain Replace Lumbar Puncture in the Evaluation of Acute-onset Headache After a Negative Noncontrast Cranial Computed Tomography Scan?. Acad Emerg Me. April 2010; 17:444-51

Cada vez menos realizadas Mayor tasa de complicaciones post punción

Otras medidas preventivas


- Empleo de otras técnicas diagnósticas • Angio TAC • Angio RMN

- Implantación de nuevos protocolos en los servicios de urgencias

The Journal of Emergency Medicine. Guidelines 2016

William J Meurer, et al. Clinical Guidelines for the emergency department evaluation of subarachnoid hemorrhage. Journal of Emergency Medicine. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.07.048

http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.07.048

La Cefalea constituye un 2% de las asistencias en Servicios de Urgencias

- Del 1 al 3% de ellas son causadas por Hemorragia Subaracnoidea (HSA) - El 85% de las HSA no traumáticas, se deben a Malformaciones ArterioVenosas o

aneurismas - La detección mediante TAC sin contraste depende del tiempo de evolución

* Primeras 6 horas: S 100% y E 100% * Primeras 24-48h disminuye hasta S 90%

La TAC como única medida diagnóstica, incluso en las 6 primeras horas es insuficiente para el diagnóstico de HSA


Robert F. McCormack, MD, and Alan Hutson, PhD. Can Computed Tomography Angiography of the Brain Replace Lumbar Puncture in the Evaluation of Acute-onset Headache After a Negative Noncontrast Cranial Computed Tomography Scan?. Acad Emerg Me. April 2010; 17:444-51

Otras medidas preventivas

TAC Craneal Sin contraste +

Punción Lumbar (si negativo )

TAC Craneal Sin contraste +

Angio TAC

Ventajas Inconvenientes Ventajas Inconvenientes

S 100% Técnica invasiva S 98% Radiación (2-4 mSv)

VPN 100% Paciente difícil (obesidad, no colaboración,

deformidad…)

VPN 100% Detección de incidentalomas

Menor coste

Complicaciones post-PL E 100% en detección de

aneurismas >3 mm Efectos adversos del

contraste

Falsos positivos No invasiva Elevado coste

Infraestructura

Ambas estrategias diagnósticas son razonablemente válidas según la evidencia recogida

William J Meurer, et al. Clinical Guidelines for the emergency department evaluation of subarachnoid hemorrhage. Journal of Emergency Medicine. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.07.048

http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.07.048

PUNCIÓN LUMBAR

Conclusiones: - El éxito radica en la correcta técnica, antes durante y posterior a la punción.

- Los riesgos potenciales obligan al conocimiento de las indicaciones,

contraindicaciones.

- Debemos valorar otras técnicas complementarias y suplementarias para minimizar riesgos.

- La complicación más frecuente presenta un curso benigno y autolimitado: Cefalea post punción

- Debemos ser capaces de identificar otras complicaciones

Primum non nocere ...

(Hipócrates)

COMPLICACIONES de la PUNCIÓN LUMBAR -...

Documents

Transcript of COMPLICACIONES de la PUNCIÓN LUMBAR -...