Tratamiento intervencionistadel dolor en el paciente oncológico

Dr. Fco. Javier Zuriaga RipollJefe Clínico Unidad del Dolor

Servicio Anestesiología y Reanimación

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• El 30 % de los pacientes oncológicos presentan dolor en el momento de su diagnóstico. (60-80 % en fases terminales)

• El dolor terminal intenso es una circunstancia previsible.• El dolor oncológico avanzado, incluso refractario, es un reto tanto médico

como ético.• Abordaje multidisciplinar:

• Atención primaria.• Unidades de atención domiciliaria y paliativos• Servicios de oncología y radioterapia• Servicios de Urgencias• Unidades de Dolor

DOLOR ONCOLÓGICO

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Según su duración– Agudo– Subagudo– Crónico

Según su fisiopatología– Nociceptivo

• Somático• Visceral

– Neuripático– Psicógeno

DOLOR ONCOLÓGICO CLASIFICACIÓN

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Según su etiología– Por invasión tumoral de estructuras adyacentes (70 %)

• Óseas, vasculares, nerviosas, vísceras huecas, etc…

– Por iatrogenia, procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20 %)

• Cirugía, Quimioterapia y Radioterapia.

– Síndromes paraneoplásicos (< 10 %)– Causas extraoncológicas. (Dolor no oncológico)

• Osteoporosis, artrosis y cardiopatía isquémica

DOLOR ONCOLÓGICO CLASIFICACIÓN

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Otras definiciones:– Dolor basal– Dolor irruptivo:

• Espontáneo• Incidental

– Dolor por fallo de final de dosis– Dolor refractario– Dolor total

DOLOR ONCOLÓGICO CLASIFICACIÓN

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OPIODES Pilar fundamental para el tratamiento del dolor oncológico severo.

– Dolor refractario.– Efectos secundarios

• Gastrointestinales• Incremento de la fatiga y agrava sint. depresivos• Alt del nivel de conciencia: delirio, confusión, depresión respiratoria.

– Uso crónico• Tolerancia, hiperalgesia y neurotoxicidad

DOLOR ONCOLÓGICO

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TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS

•PERIFERICAS

•NEUROAXIALES

•MINIMAMENTE INVASIVAS O PERCUTANEAS

•QUIRÚRGICAS O INVASIVAS

•BLOQUEO NERVIOSO O RIZOLISIS

•NEUROMODULACIÓN

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TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS

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Bloqueos nerviosos temporales:Anestésicos locales:

DiagnósticosPronósticosTerapéuticos

Bloqueos nerviosos prolongados o permanentes. Agentes neurolíticosRadiofrecuencia convencional o CrioterapiaTécnicas quirúrgicas

BLOQUEOS NERVIOSOS Y RIZOLISIS

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TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS

Bloqueos neurolitícos:NeuroaxialesSimpáticos

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BLOQUEOS NEUROLÍTICOS

Nacen para buscar un bloqueo prolongado o permanente en el tratamiento del dolor crónico.◦ 1900 Schlösser n. periféricos con alcohol◦ 1931 Diglioti en espacio subaracnoideo con alcohol◦ 1953 Bonica lo populariza para el tratamiento dolor severo◦ 1955 Maher utiliza fenol hiperbárico subaracnoideo

Inyección de soluciones anestésicas en nervios cerebroespinales interrumpen el impulso aferente como eferente.◦ Analgesia (alivio, descanso, fisioterapia)◦ Interrupción de fenómenos reflejos◦ Vasodilatación

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BLOQUEOS NEUROLÍTICOS

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BLOQUEOS NEUROLÍTICOS NEUROAXIALES Epidural o subaracnoideo, se remonta 1931 (Dogliotti) Uso exclusivo en enfermedad avanzada, irreversible y

agotados todos los procedimientos analgésicos.◦ Dolor bien localizado◦ El alcohol mejor analgesia y duración que el fenol◦ Los bloqueos pierden gradualmente eficacia y por progresión de la

enfermedad pueden afectarse mas dermatomas.◦ El bloqueo epidural menor efectividad que el bloqueo subaracnoideo.◦ Similar eficacia analgésica el alcohol que el fenol Serie 1908 pacientes con alcohol alivio en el 67 % Serie 1634 pacientes con fenol alivio en el 58 %

Bonica and cols

◦ Puede afectar esfínteres y debilidad motora.

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BLOQUEO NEUROLÍTICO SUBARACNOIDEO

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BLOQUEOS NEUROLÍTICOS SIMPATICOS

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BLOQUEO DEL PLEXO CELIACO

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BLOQUEO DEL PLEXO CELIACO

Descrito 1919 por Kappis y 1927 por Takats Lo popularizó en el 1964 Bridenbaugh◦ Serie de 41 pacientes con cáncer pancreático

Indicación principal Tm pancreático, también puede ser útil en Tm abdominales y MTX hepáticas.

Con las técnicas de diagnostico por imagen actuales no se puede visualizar. Localización anatómica.

Acceso:◦ Vía anterior (guiado por TAC)◦ Vía posterior (guiado por fluoroscopia o TAC

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BLOQUEO DEL PLEXO CELIACO

Vía posterior: Transcrural, retrocrural o transaórtico. Vía anterior

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BLOQUEO DEL PLEXO CELIACO

Complicaciones:Dolor de espalda, hipotensión y diarreaHematuria, neumotóraxParaplejia

Eficacia del 90 % a la semanaAlivio parcia o completo durante 3 meses del 70-90 %

(Múltiples meta análisis)

Fracasos: Cambios anatómicos por cirugía previa, crecimiento tumoral, extensión del tumor o metástasis.

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BLOQUEO HIPOGASTRICO SUPERIOR

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BLOQUEO HIPOGASTRICO SUPERIOR• Invasiva por laparotomía o laparoscopia• Percutánea (mínimamente invasiva)

– Plancarte y cols. 1990. – Abordaje posterior, posterior transdiscal o anterior– Se puede realiza guiado por fluoroscopia como por TC

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BLOQUEO HIPOGASTRICO SUPERIOR

Complicaciones◦ Hipotensión la mas frecuente◦ Por la punción: Punción vesical, hematoma retroperitoneal Lesión de raíces nerviosas, plexo lumbar o n. genitofemoral Lesión discal (discitis) Lesión intestinal

Eficacia:◦ Eficacia del 72 % inicial y del 69 % a los 6 meses.

◦ (Estudio retrospectivo en 227 pacientes con dolor oncológico secundario a cáncer ginecológico, genitourinario o colorrectal)

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Descrito por Plancarte et al. 1990

BLOQUEO GANGLIO IMPAR (WALTER)

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Acceso anococcígeo (1990) Intercoccígeo (2006) Coccígeo trasversal (2004)

BLOQUEO GANGLIO IMPAR (WALTER)

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BLOQUEO GANGLIO IMPAR (WALTER)

ComplicacionesRotura de la agujaPerforación rectalInyección en periostioInyección epidural con disfunción motora, vesical, sexual e intestinal.

Eficacia del 50 % o menorUbicación anatómica variableNeurolísis de la inervación visceral a tratar incompleta

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TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS

Rizolísis térmica:Radiofrecuencia convencionalCriorizolísis

Es un tipo de onda electromagnética utilizada fundamentalmente para las radiocomunicacionesEstas ondas son absorbidas por los tejidos y producen un desplazamiento molecular que modifica su temperatura.Amplio uso actual en medicinaEn el tratamiento del dolor crónico útil la convencional y la pulsada:

Las ondas de radiofrecuencia se utilizan para “destruir” o “modificar” la estructura molecular de fibras nerviosas que participan en el proceso de generación o conducción de los estímulos dolorosos.

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RADIOFRECUENCIA

El primer equipo comercializado para el uso de la radiofrecuencia en el tratamiento del dolor fue desarrollado en 1950 por Cosman y Aranow. Rápidamente se fueron identificando las principales características y beneficios de esta técnica:

• Produce una lesión controlada sobre los tejidos• Se puede verificar la posición de la punta de la aguja mediante

estimulación• En caso de reinervación de fibras el procedimiento se puede repetir.• La temperatura es la misma en la punta de la aguja y en el tejido.• Las ondas de radiofrecuencia tienen preferencia para lesionar las fibras

amielínicas y poco mielinizadas Adelta y C, encargadas de la trasmisión del dolor.

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RIZOLISIS POR RADIOFRECUENCIA

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RIZOLISIS POR RADIOFRECUENCIA

RF convencionalAblación por generación de calor.Posible efecto neuromodulador del CEM

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RIZOLISIS POR RADIOFRECUENCIANeuralgia del trigémino.Radiofrecuencia de facetas lumbares y cervicales como tratamiento del dolor cervical y lumbar.Lesión del ganglio estrellado.Simpatectomías: distrofia simpáticorefleja, dolor mantenido por el simpático, vasculopatías periféricas, dolor lumbar de origen discogénico.Lesión del ganglio dorsal.Neuralgia intercostal.Rizotomías.Lesión del ganglio esfenopalatino para tratamiento de la cefalea en racimos.Fascitis plantar.Cordotomías en el tratamiento del dolor unilateral oncológico.Radiofrecuencia intradiscal.Radiofrecuencia de las raíces sacras.Radiofrecuencia de nervios periféricos: supraescapular, abdominogenital, cubital, poplíteo…Radiofrecuencia de C1-C2 para tratamiento de la neuralgia de Arnold.Radiofrecuencia del nervio obturador para tratamiento de la coxartro

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RIZOLISIS POR RADIOFRECUENCIA

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TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS

NEUROMODULACIÓN:RF pulsadaFármacos por vía espinalNeuroestimulación

Radiofrecuencia pulsadaNervios periféricosDRG

Administración de fármacos vía espinalNeuroestimulación:

TENSElectrodos de estimulación

Estimulación de nervios periféricosEstimulación medular

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NEUROMODULACIÓN

Modular la excitabilidad neuronal de forma reversible

En 1995, Ayrapetyan presentó la utilidad de la radiofrecuencia pulsada o radiofrecuencia isotérmica como nueva alternativa de tratamiento

• Una alternativa de tratamiento “no destructivo”• La radiofrecuencia pulsada genera campos electromagnéticos que

tienen efectos fisiológicos en la membrana celular, pues modifican su estructura.

• Esta forma de radiofrecuencia puede ser aplicada sobre cualquier estructura nerviosa sin producir daño estructural y sin dejar secuelas sensitivas o motoras.

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RADIOFRECUENCIA PULSADA

References:

1. Liem et al. Regional anesthesia pain medicine 2016 Jul-Aug;41(4):511-9.2. Bayman EO et al.2017. Anesthesiology. 2017 May;126(5):938-951.3. Bayman EO et al.the journal of Pain. American pain society 2014 Sep;15(9):887-97.4. Cohen SP et al. Pain Physician. 2006 Jul;9(3):227-35.

Contact Information: Carlos Chacon Arias. Email: chacons14@gmail.com

Chacon C. Zuriaga J. Kaplan R. Coret M. Zaragoza C. Martínez M.Pain Center, Department of Anesthesiology, Valencia Oncology Institute Foundation. Spain

Introduction:

Chronic oncological chest pain is usuallysecondary to progression of the disease andto the different treatments. It´s a severecomplex pain, nociceptive and neuropathic,with difficult control. Few publicationsshowed management efficacy of pulsedradiofrequency (PRF) of dorsal root ganglion(DRG) to relief thoracic neuropathic pain.

The neurons that form the DRG are allsensitives neurons, the neuromodulationmake by the PRF in the DRG is not yetunderstood but its becoming the target oftreatment for the post surgical neuralgia.In oncological pain might have newapplications in different therapies.

PULSED RADIOFREQUENCY PERCUTANEAL EPIDURAL ACCESS ON DORSAL ROOT GANGLION FOR THORACIC PAIN IN ONCOLOGICAL PATIENTS. ABOUT THREE CASES

Results:

Patients presented a 40% relief after the thirdweek. The patients in which the survival ratewas greater than one year, pain recurred withmoderate VAS and showed a good responseto pharmacological treatment.

Conclusions:

The percutaneous technique presents therisk of pneumothorax. Epidural accessefficacy is similar without the risk of apleural injury. It can be useful, especially forthoracic cancer patients with severe pain andadvanced stages of the disease.

Cases:

We present three different cases of thoracictumors with a satisfactory response to PRFon DRG.The first case corresponds to a 46-year-oldmale, with an inoperable right pancoasttumor. The second case is a 60-year-oldfemale, with post-thoracotomy neuralgiadue to an left lung adenocarcinoma.

Third case, is a 54-year-old female withbilateral post-mastctomy neuralgia due aductal carcinoma with BRCA 2 mutation.All patients presented severe pain beingrefractory to treatment with opioids andneuronodulators.

In the 3 patients, an epidural approach wasperformed with multipolar electrocatheter(pulstrode®), guided by an flouroscopy,performing PRF (600 pulses), withcontrolled temperature <42º, after mappingthe painful area.the three patients had new evaluation by the3 and the 6 weeks.

Procedure Settings

Pulsed DoseSet Temp 42 Cº

Pulse Count 600

Rate 2 PPS

Width 20 Ms

Set 70 V

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NEUROMODULACIÓN

Fármacos por vía espinalEpiduralIntratecal

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FARMACOS POR VIA ESPINAL

Analgesia mas selectiva y mas eficaz con menos efectos secundarios

Fracaso tratamientos etiológicos, no invasivos o quirúrgicos.

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Tipos de sistemasBOLOS O BOMBAS EXTERNAS

EXTERIORIZADOSPARCIALMENTE EXTERIORIZADOS

TOTALMENTE IMPLANTADOSMayor libertad de movimientosMenor riesgo de infecciónMayor coste y dificultad técnica

FARMACOS POR VIA ESPINAL

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FARMACOS POR VIA ESPINAL

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Espacio entre el canal espinal y duramadreOcupado por tejido conectivo, adiposo, vasos y linfáticosPrincipal aplicación para analgesia durante el parto Analgesia quirúrgica (perioperatoria y postoperatoria)Alivio del dolor severo oncológico

Mayor volumen y dosis que la terapia ITFibrosis epiduralMenor riesgo de depresión respiratoria por opioides que IT

FARMACOS POR VIA EPIDURAL

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• Espacio entre la aracnoides y piamadre. LCR• 1885 JL Corning publica el efecto anestésico de la

cocaína IT en perros • En 1900 fue el uso mas temprano de la morfina IT• La morfina para analgesia por vía espinal empezó a

extenderse en la década de los 80.

FARMACOS POR VIA INTRATECAL

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• Riesgo aumentado de infección (especialmente en los dispositivos exteriorizados o parcialmente exteriorizados)

• Formación de granulomas• Datos clínicos revelan mejor calidad analgésica y seguridad

en tratamientos superiores a tres semanas.• Dosis y volumen de fármaco menores. Dispositivos de

administración portátiles mas pequeños y menor necesidad de relleno (menor manipulación)

FARMACOS POR VIA INTRATECAL

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Decision tree for the selection of neuraxial drug delivery technique as suggested by Burton et al.’s 2004. Neuraxial drug delivery for the management of cancer pain: cost, updates, and society guidelines

FARMACOS POR VIA ESPINAL

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FARMACOS POR VIA ESPINAL

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FARMACOS POR VIA ESPINAL

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NEUROMODULACIÓN

NEUROESTIMULACIÓNTENSImplante de electrodos

N. PeriféricosEstimulación medular

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NEUROESTIMULACION

Despolarización del Sistema Nerviosos por medio de una corriente eléctrica produciendo estimulación o inhibición local o a distancia.“Gate control theory” Melzack R. and Wall (Pain mechanisms. A new theory. Science; 150, 971. 1965)

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NEUROESTIMULACION

La neuroestimulación constituye una forma de neuromodulacióncompletamente reversible. Su utilidad en el tratamiento del dolor crónico severo (neuropáticoy no neuropático) refractario a otras terapias queda fuera de toda duda hoy día. La estimulación eléctrica de las vías de conducción del impulso nervioso puede realizarse a nivel:

Sistema Nervioso Periférico (TENS o electrodos implantados)Sistema Nervioso Central: (electrodos implantados)

Cordones posteriores medulares Corteza cerebral somato-sensorial.

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NEUROESTIMULACION PERIFÉRICA CON ELECTRODOS IMPLANTADOS

Criterios de selección:Dolor crónico intratable, recalcitrante a otros tratamientosAnalgesia temporal efectiva por la inyección de un anestésico local o RFNo hay contraindicaciones fisiológicasEvidencia objetiva de patología por EMG o potenciales evocados o estudio tisular selectivo de conductancia.

Efectividad:Distrofia simpático refleja (originada por un nervio)Traumatismo quirúrgico o neuropatías por atrapamiento o otras lesiones nervios periféricos como el ciático, cubital, mediano, radial, safeno, ….Neuralgia del trigéminoTratamiento de la migraña crónica por estimulación de los nervios occipitales.

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NEUROESTIMULACION MEDULAR

Mecanismos de acción:Activación antidrómica del asta dorsal (el estímulo va en dirección opuesta a la normal).Activación de los neuromoduladores y neurotransmisores (activación de los sistemas descendentes serotoninérgicos)Activación de las vías descendentes inhibitorias del dolor (cordón posterior de Goll y Burdach que llevan la sensibilidad táctil epicrítica)Simpatectomía funcionalBloqueo de impulsos nociceptivos a nivel espinal (mediante la estimulación de fibras gruesas A-beta se realiza una inhibición a nivel del asta dorsal).

De algún modo inhibe mecanismos centrales desconocidos responsables del dolor neuropático.

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NEUROESTIMULACION MEDULAR

Indicado en determinadas patologías donde los tratamientos standard se han agotado o no son adecuados al paciente.

Dolor isquémico: vasculopatía por arterioesclerosis, por diabetes, enfermedad de Buerger, enfermedad de Raynaud, pacientes con úlceras menores de 3 cm de diámetro. *Dolor anginoso: indicada en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica grave refractaria al tratamiento médico y sin otra alternativa terapéutica (sin posibilidad de revascularización).

*Dolor neuropático: en aquellas enfermedades donde hay una base vascular como SDRC, lesiones del nervio periférico (tras lesiones por pinzamiento, traumatismo o incisión segundaria a tratamientos quirúrgicos como herniorrafia o cirugía de rodilla o mastectomia o varicectomia…..), síndrome post-laminectomia, dolor secundario a lesiones espinales, miembro fantasma, neuralgia postherpética, plexopatia postrradiación y polineuropatia (alcohólica o diabética o postquimioterapia), dolor pélvico (cistitis intersticial).

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NEUROESTIMULACION MEDULAR

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TÉCNICAS INVASIVAS

DREZLesión por radiofrecuencia o microquirúrgica de la entrada de las raicesposteriores de la médula

CordotomíaInterrupción del haz espinotalámico anterolateral de la médula (conducción nociceptiva del lado cotralateral del cuerpo al cerebro) Sección percutánea por RF o a cielo abierto.Indicada en el dolor oncológico que no responde a fármacos preferentemente unilateral e inferior a C4.

Simpatectomía quirúrgica.Otros: Cingulectomia bilateral estereotáxica, hipofisectomia, estimulación cerebral profunda,…

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CONCLUSIONES

Las guías analgésicas de la OMS son eficaces para el tratamiento del dolor oncológico.El pilar fundamental es el uso de opioides.Los profesionales de la salud deben considerar la variedad de estrategias para el alivio del dolor disponibles actualmente e intentar mejorar la calidad de vida de los pacientes, especialmente los oncológicos.

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BIBLIOGRAFIA

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• Estado actual de los bloqueos neurolíticos. E. Gil Garcia. V c• Congreso de la SED• Interventional Techniques for Cancer Pain Management. J. C. de Courty. Clinical Oncology 23 (2011)

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Koury, Padma Gulur. Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston MA, 02114, USA

• SPANISH GROUP OF NEUROMODULATION. SPANISH GUIDELINES FOR NEUROSTIMULATION

www.ivo.es

GRACIAS POR SU ATENCION

UNIDAD DEL DOLORSERVICIO DE ANESTESIOLOGIAF.I.V.O.