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Tratamiento del Dolor agudo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin deGuas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentesunidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento deFarmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas.

Objetivo y Bsqueda SistemticaEstos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar

intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de lostratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud,propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el usoeficiente y racional de los recursos.Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Criterios

Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datosespecializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contextomediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con gruposmultidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social

Gerencia de Divisin MdicaDireccin de Medicamentos y Teraputica

Departamento deFarmacoepidemiologa

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica

Este documento se escribi en el siguiente contexto:Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar enconcordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que losprofesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicioclnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir lasresponsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajolas circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o surepresentante legal.

Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sinfines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. Nose permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el

Departamento de Farmacoepidemiologa.


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Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar QuirsDra. Desire Senz Campos

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.Departamento de Farmacoepidemiologa.El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en elDepartamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de CriteriosTcnicos. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembrosde: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.

Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Director

Direccin de Medicamentos y TeraputicaDra. Zahira Tinoco Mora Jefe

Departamento de FarmacoepidemiologaDr. Jos Pablo Muoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiologa.MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y sepresenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harnutilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con elPlanGeneral para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2):31-88).

Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de Este documento peridicamente y en sutotalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de lamisma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de eseplazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y susrecomendaciones .

Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que noposeen conflicto de inters.

Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participenen la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn losformularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin deCriterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).


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Significado de los grados de recomendacin

Grado deRecomendacin

Significado

A Extremadamente recomendable.B Recomendacin favorable.

C Recomendacin favorable, pero no concluyente.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada deinvestigacin.

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado deRecomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margenizquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin.

Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidenciascientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia ylas revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o ladescalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por suscaractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy enda en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos lospuntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar enla Caja Costarricense de Seguro Social.

Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizadamediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documentocomo la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer

una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Loselementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica,flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programaday documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidenciacientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sinsustituirlo.La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisinexhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir alfortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumoque sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivasen procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricensede Seguro Social.

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ContenidoResumen y Puntos Clave.

1. La necesidad de una gua. 12. El objetivo de la gua. 1

3. Definiciones.3.1. Dolor. 2 3.2. Dolor agudo. 2 3.3. Dolor crnico. 2

4. Manejo. 24.1. Principios del manejo del dolor. 3 4.2. Pacientes que tienen dolor o probabilidad de presentar dolor. 4 4.3. Los primeros pasos claves. 5 4.4. Evaluacin del dolor. 6 4.5. Determinacin del mecanismo del dolor y de un sistema de

diagnstico y tratamiento. 8

5. Dolor somtico.5.1. Definicin. 9 5.2. Opciones de tratamiento del dolor somtico. 9

6. Dolor visceral.6.1. Definicin. 10 6.2. Opciones de tratamiento del dolor visceral. 10

7. Dolor neuroptico.7.1. Definicin. 11 7.2. Opciones de tratamiento del dolor neuroptico. 11

8. Intervenciones preventivas.8.1. Mensajes clave para el paciente. 12

9. Terapias farmacolgicas.9.1. AINES. 13 9.2. Opioides. 13 9.3. Analgsicos adyuvantes. 14


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10. Consideraciones de manejo.10.1. Servicios de dolor agudo. 15 10.2. Laboratorio y gabinete. 15 10.3. Consulta especializada. 15 10.4. Procedimientos . 15 10.5. Perlas clnicas en nios. 15 10.6. Perlas clnicas en adultos. 17 10.7. Perlas clnicas en el adulto mayor. 18 10.8. Sntomas secundarios a la analgesia. 19 10.9. Dolor por quemaduras y trauma. 19 10.10. Dolor agudo en pacientes con cncer. 20 10.11. Dolor agudo en la sala de emergencias. 20 10.12. Dolor msculo esqueltico. 21

11. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 2312. Informacin para uso racional de medicamentos. 24

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGr r aaddooss ddee RReeccoommeennddaacciinn. 36 AAnneexxoo BB:: AAllggoor r iittmmooss. 42AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttr r aaddaa ppoor r llaa BBss qquueeddaa SSiiss tteemmttiiccaa. 44

Sobre los Grados de RecomendacinGrados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado losexpertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencino un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indicaal profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de queno se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacinver el Anexo B.

Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda .

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Gua de Bolsillo de Tratamiento del Dolor agudoen el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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Figura 1: Evaluacin general del dolor agudo.


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Figura 2: Tratamiento del dolor agudo.


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Brinde una evaluacin y tratamiento del dolor de manera agresiva en sus pacientes condolor agudo.

Pregunte a sus pacientes por la presencia de dolor agudo.Pregunte a los padres de los nios por palabras que el nio utiliza para describir eldolor.Observe signos o comportamientos en el nio que puedan indicar la presencia de dolor.Refiera a sus pacientes con necesidad de estudios diagnsticos a un nivelespecializado.Refiera aquellos pacientes con dolor agudo refractario al tratamiento o con indicacinclnica al especialista, recuerdo que el dolor es un sntoma de un trastorno de fondo.Utilice una escala multidimensional para la medicin del dolor.

Utilice una escala estandarizada y validada para la evaluacin de la intensidad del dolor.Identifique el tipo de dolor para brindar un tratamiento adecuado.Recuerde que un paciente puede presentar una combinacin de diferentes tipos dedolor.Utilice AINES, acetaminofn, opioides u anestsicos locales para el manejo del dolor somtico agudo, de acuerdo a la necesidad.

La Organizacin Mundial de la Salud defini unaescalera del dolor, como una gua en laestructuracin del tratamiento analgsico,utilizando el medicamento adecuado de acuerdoal escaln adecuado en la escalera segn laintensidad del dolor. No es necesario elcontinuar los escalones en orden.

Utilice la escalera del dolor para la toma de decisiones sobre el tipo de medicamentopara iniciar el tratamiento, de acuerdo a la necesidad.Utilice AINES, opioides u anestsicos locales intraespinales para el manejo del dolor visceral agudo, de acuerdo a la necesidad.Utilice de preferencia anticonvulsivantes o antidepresivos para el manejo del dolor neuroptico agudo, de acuerdo a la necesidad. Considere referir al especialista este tipode paciente.Considere el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderado comoprimera opcin teraputica.

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Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo leve o moderado comoprimera opcin teraputica si existe contraindicacin para el uso de AINES.Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo moderado o severo comoprimera opcin teraputica.Brinde oxgeno suplementario por al menos 48-72 horas juntos a la terapia con opioidesdespus de un procedimiento quirrgico mayor o en el adulto mayor o pacientes de altoriesgo, debido a la hipoxemia intermitente postoperatoria.Utilice el grado de sedacin como un marcador importante sobre el grado de depresinrespiratoria inducida por los opioides.Utilice los analgsicos adyuvantes como un complemento del tratamiento con AINES uopioides.Este atento a cualquier indicacin de dolor en los nios, evale y anote lascaractersticas del dolor.Considere referir a sus pacientes con dolor intenso inesperado, particularmente si estaasociado con alteraciones de los signos vitales como hipotensin, taquicardia o fiebre.Considere como signos de dolor los cambios en el comportamiento, apariencia, nivel deactividad y signos vitales.Evale la presencia de dolor, incluyendo la intensidad, caractersticas, frecuencia,localizacin y factores precipitantes y de alivio.Revise los medicamentos, incluyendo los utilizados con anterioridad y remedioscaseros para determinar cuales mtodos han sido efectivos.Utilice instrumentos estandarizados con descriptores verticales o escalas de expresin

facial, en especial en aquellos adultos mayores con discapacidades cognitivas.Guarde un control cercano de los medicamentos que utiliza su paciente para disminuir el riesgo de reacciones adversas e interacciones.Utilice opioides en aquellos pacientes con evidencia de nocicepcin persistenteasociada al trauma.Refiera al especialista aquellos pacientes con requerimientos no esperados de opioides.Utilice acetaminofn u otros analgsicos simples, administrados regularmente, para eldolor msculo esqueltico leve o moderado.Utilice AINES si el dolor no remite con el uso de acetaminofn, excepto que estncontraindicados.Considere referir aquellos pacientes que presentan una mayor necesidad demedicamentos por un dolor refractario al especialista.

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Este documento est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud enCosta Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.

1 La necesidad de una gua.El tema de tratamiento y prevencin del dolor agudo es seguramenteuno de los ms importantes desde el inicio de la medicina yseguramente en tiempos futuros. Actualmente es un tema de difcilabordaje, con gran cantidad de informacin.

Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el procesoutilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez quepuede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas deacuerdo a la Farmacoteraputica eficiente.Este documento es relevante para pacientes de cualquier edad condolor agudo. Este documento no pretende abarcar las formascrnicas de dolor que aunque tal ves de mayor impacto emocional seescapan en su mayora tanto de la cobertura del primer y segundonivel como de las posibilidades actuales de resumir la informacin enun nico documento. La gua tampoco pretender abarcar el manejodel especialista en casos difciles o refractarios.

2 El objetivo de la gua.Este documento tiene como objetivo realizar recomendacionesbasadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento deldolor agudo, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional delos medicamentos.

Este documento hace recomendaciones para la identificacin,tratamiento y manejo del dolor agudo el primer y segundo nivel deatencin de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Lejos de enfocarse en las causas del dolor con una lista exhaustivaque se puede encontrar en cualquier libro de texto, Este documentose ubica en el lugar que el paciente es tratado, en el tratamientoefectivo basado en los mecanismos de transmisin del dolor (somtico, visceral o neuroptico). Comprender esto les permitir alos profesionales de la salud utilizar Este documento en cualquier condicin de dolor agudo, sin importar la causa y en cualquier ubicacin.


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3 Definiciones.3.1 Dolor.Consiste en la sensacin o experiencia emocional asociada con undao, potencial de dao corporal o descrito en esos trminos.

3.2 Dolor agudo.Los episodios de dolor agudo, pueden ser breves, durando unosmomentos u horas, o pueden ser persistentes, durando semanas ovarios meses hasta que la enfermedad o el dao desaparezcan. Engeneral se define como el dolor que desaparece al curar; tiene un finpredecible y es corto en duracin (usualmente 3 meses)

3.3 Dolor crnico.Los episodios de dolor crnico, en contraste, consisten en unacondicin que se ha vuelto un elemento estable en la vida diaria delpaciente, esta definicin excluye la mayora de las formas de cncer pero incluye el dolor asociado con formas crnicas de problemasmsculo esquelticos, neuropticos, viscerales y desordenesdegenerativos y problemas de dolor asociado a componentes deldesarrollo. Las caractersticas sensoriales son usualmente, pero nosiempre, poco especficas y multifocales, algunas vecesinapropiadas.

4 Manejo.A pesar de numerosos avances en el campo de la medicina, elmanejo del dolor agudo continua fallando en brindar una prioridadadecuada al dolor agudo adecuadamente tratado en una variedad desituaciones clnicas, principalmente por la creencia hasta en un 77%de los adultos que el dolor agudo es una certeza,desafortunadamente esta creencia esta justificada a travs deprcticas tan comunes como la prescripcin de analgsicos segnnecesidad (PRN) que ha llevado hasta a un 50% de insatisfaccindel alivio del dolor en casos como el dolor postoperatorio.

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Por estas razones el Concejo Nacional de Salud e InvestigacinBiomdica ha reportado que en el manejo del dolor se necesitanimportantes cambios en el entrenamiento, actitudes y las prcticasde los profesionales de la salud, junto con una mayor conciencia delpblico y sus expectativas sobre el dolor.

Algunas razones por las cuales se ha presentado una analgesia inefectivaincluyen:

La idea comn que el dolor es un simple sntoma y no perjudicial por si solo; La impresin errnea que la analgesia hace el diagnstico preciso difcil o

imposible; Miedo al potencial adictivo de algunos medicamentos como los opioides; Preocupacin a la depresin respiratoria y otros efectos adversos de los

opioides como las nauseas y vmito; Falta de entrenamiento en la farmacocintica de los analgsicos; Falta de comprensin de la variabilidad de la respuesta a los analgsicos; Prescripciones con dosis inadecuadas y/o intervalos inadecuados; Mala interpretacin de las indicaciones mdicas; La idea errnea que el peso del paciente es el mejor predictor de los

requerimientos de los medicamentos; La idea errnea que los opioides no pueden ser indicados con una frecuencia

mayor que cada 4 horas; Dificultad de los pacientes de comunicar sus necesidades de analgsia.

4.1 Principios del manejo del dolor.La Sociedad Americana del Dolor ha identificado un nmero deestrategias para mejorar el manejo del dolor agudo, incluyendo:

Reconocimiento y tratamiento temprano del dolor; Brindar informacin sobre analgsicos disponibles; Definicin de polticas para el uso de tecnologas analgsicas y Revisin de procesos y resultados en el manejo del dolor con el objetivo de un

mejoramiento contino.

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Algunos de los principios fundamentales del manejo del dolor fuerondefinidos originalmente para el dolor postoperatorio, pero sonaplicables a todas las reas con dolor agudo, a saber:

El dolor sin alivio produce efectos adversos fisiolgicos y psicolgicos; Una evaluacin adecuada del control del dolor requiere un compromiso del

paciente, frecuencia de las evaluaciones y de la intensidad del dolor, as comode su analgesia;

Un tratamiento efectivo requiere de flexibilidad y ajuste de las dosis de maneraindividual ms que de una aplicacin rgida de formularios y prescripciones;

El dolor es mejor tratarlo tempranamente, por que el dolor establecido esmucho ms difcil de tratar;

Aunque no siempre es posible el eliminar el dolor completamente, este si sepuede disminuir hasta un nivel tolerable;

La responsabilidad ulterior sobre el tratamiento para el alivio del dolor deberecaer en el personal ms experimentado y no necesariamente en el personalms joven del centro de salud;

La seguridad y efectividad de la analgesia depende en mucho de unaadecuada educacin sobre el dolor y programas formales de calidad yevaluacin de procesos para evaluar regularmente la efectividad del manejodel dolor.

4.2 Pacientes que tienen dolor o probabilidad de presentar dolor.En general es comn encontrar profesiones de la salud que subtratan el dolor; esto puede producir consecuencias clnicas serias.Este documento aconseja un manejo, tratamiento y revaloracin deldolor de manera agresiva.

Brinde una evaluacin y tratamiento del dolor de manera agresiva en suspacientes con dolor agudo.

Para tal efecto debe preguntarse a las personas o a susrepresentantes legales sobre la posibilidad de presentar dolor,molestia o incomodidad.

Pregunte a sus pacientes por la presencia de dolor agudo.

Pregunte a los padres de los nios por palabras que el nio utiliza paradescribir el dolor.Observe signos o comportamientos en el nio que puedan indicar lapresencia de dolor.

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En el caso del adulto mayor frgil, las personas no concientes o noverbales, realice un tamizaje buscando alguno de los siguientesindicadores:

Mostrar si ella/el tienen dolor; Experimenta algn cambio en su condicin; Tiene el diagnostico de alguna condicin crnica dolorosa; Tiene historia de dolor crnico no expresado; Toma medicamentos para el dolor en las ltimas 72 horas; Posee comportamiento asociado al estrs; Los familiares o el personal indican que tiene dolor.

4.3 Los primeros pasos claves.La presencia de dolor agudo no es un diagnstico en si, es unsntoma. Con frecuencia su causa es obvia, como en los casosdespus de ciruga o trauma agudo. Muchas veces, sin embargo, lacausa etiolgica subyacente no es clara y es necesario realizar eltrabajo diagnstico. Los grupos internaciones de expertos sobre eltema consideran que una entrevista adecuada con el paciente o suresponsable legal es esencial. La historia clnica y examen fsico decubrir al menos:

4.3.1 Historia clnica.

Historia de la enfermedad actual; Medicamentos que utiliza; Alergia a medicamentos; Historia mdica; Historia social.

4.3.2 Historia del dolor.

Desencadenante; Duracin; Caractersticas; Factores de alivio o

exacerbacin; Calificacin del dolor, cuando es

posible.

4.3.3 Examen fsico.

Debe guardarse especial atencin a la observacin de la respuesta al dolor (pre-verbal o cognitiva en pacientes incapacitados); por ejemplo el frote de unrea en particular, reaccin de proteccin, expresin facial.

El enfoque del examen fsico debe guardar especial atencin a las partes delcuerpo con dolor, incluyendo la toma de signos vitales, pulso, frecuenciarespiratoria y presin arterial.

Evaluacin funcional.


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4.3.4 Estudios diagnsticos.

Los estudios diagnsticos pueden llegar a ser necesarios, como elen caso de exmenes de rayos x y pruebas de laboratorio;dependiendo de los resultados de la historia clnica y el examenfsico.

Refiera a sus pacientes con necesidad de estudios diagnsticos a un nivelespecializado.

4.3.5 Referencia al especialista.

Las evaluaciones quirrgicas, ortopdicas o anestesiolgicas enconjunto con la consulta del especialista son necesarias en algunoscasos y estos pacientes deben ser referidos con prontitud.

Refiera aquellos pacientes con dolor agudo refractario al tratamiento o conindicacin clnica al especialista, recuerdo que el dolor es un sntoma de untrastorno de fondo.

4.3.6 Mensajes clave para el paciente.

El trabajo en equipo del paciente y el profesional de la salud escrtico en la evaluacin y manejo del dolor;

La evaluacin y la magnitud del dolor son importantes en el buencontrol. Esto se logra al describir y clasificar el dolor a travs de la

educacin del paciente y los profesionales de la salud, en laseleccin y uso de una escala apropiada del dolor.

4.4 Evaluacin del dolor.Siendo el reporte del paciente el indicador ms confiable de laexistencia e intensidad del dolor, debe representar la herramientaideal para el dolor y podra identificar la presencia de dolor y suevolucin con el tiempo. Adems, esta herramienta puede ser aplicable a cualquier persona sin importar la edad, etnia, creencia,estado socioeconmico, psicolgico o emocional.

Las escalas dimensionales nicas miden solamente la intensidad deldolor y por su naturaleza son un autoreporte. Las escalasmultidimencionales no solo miden la intensidad del dolor perotambin la naturaleza y localizacin del mismo y en algunos casos elimpacto que presenta en las actividades o estado de nimo, muchosde los cuales han sido denominados parmetros del dolor, a saber:

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Localizacin del dolor; Efecto del dolor en las actividades de la vida diaria; Nivel de dolor en reposo y en actividad; Uso de medicamentos; P- precipitantes; C- caractersticas del dolor; R- radiacin del dolor; S- severidad o intensidad del dolor (escalas); T- tiempo (ocasional, intermitente, constante).

Utilice una escala multidimensional para la medicin del dolor.

Cuadro 1: Instrumentos multidimensionales de evaluacin del dolor para adultosInstrumento Administracin Validacin ComentarioInventario brevedel dolor Verbal

Cncer, Artritis.Ingls, Italiano y Japons

Evaluacin de la localizacin, intensidad,alivio con medicamentos y calidad de vida.

Cuestionario delDolor de McGill Verbal Ingls, Francs, Noruego

Forma completa (30 minutos); forma corta(2-3 minutos). Mide la intensidad,localizacin, efecto afectivo y el patrn deldolor entre otros.

Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pain. Bloomington(MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Mar

Se han utilizado diferentes escalas estandarizadas para la evaluacin de laintensidad del dolor, algunas de las cuales son; las escalas anlogas visuales,

escalas de rangos numricos, escalas verbales, escalas de expresin facial y lasescalas de comportamiento.

Utilice una escala estandarizada y validada para la evaluacin de laintensidad del dolor.

Una evaluacin cuidadosa del dolor comprende la evaluacin en reposo y enmovimiento. Lo que permite evaluar la efectividad del tratamiento analgsico deacuerdo al beneficio mostrado para la realizacin del movimiento.

Niveles inesperadamente altos o que sbitamente ascienden, especialmente si seasocian con cambios en los signos vitales, pueden identificar el desarrollo de un

diagnstico quirrgico o mdico. Un indicador fiable de dolor neuroptico, aunqueno especfico, es la falla del alivio con opioides o la necesidad de mayores dosispara brindar alivio.

De manera general se recomienda una reevaluacin del dolor de acuerdo al tipo eintensidad del mismo, para poder definir un plan de tratamiento adecuado dondese realice una reevaluacin del dolor con cada nuevo procedimiento y cuando nose alivie el dolor por estrategias previamente efectivas, comparando con lacapacidad de realizar el movimiento en ocasiones anteriores.

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5 Dolor somtico.5.1 Definicin.El dolor somtico es el resultado del dao a un tejido, lo que causa laliberacin de qumicos de las clulas daadas que median el dolor yla inflamacin por medio de abundantes nociceptores.

El dolor somtico es tpicamente de aparicin reciente, bienlocalizado y se describe como agudo, punzante o de carcter pulsante. Su causa es usualmente aparente. El dolor somtico seorigina de terminales nerviosas especficas, lo que lo hacetpicamente localizado. El dolor somtico es el resultado del dolor somtico. Algunos ejemplos tpicos incluyen laceraciones, desgarros,fracturas o dislocaciones.

5.2 Opciones de tratamiento del dolor somtico.Las opciones de tratamiento del dolor somtico incluyen el uso deterapias tpicas, antiinflamatorios no esteroides (AINES),acetaminofn, opioides y anestsicos locales.

Utilice AINES, acetaminofn, opioides u anestsicos locales para el manejo

del dolor somtico agudo, de acuerdo a la necesidad.

La Organizacin Mundial de la Saluddefini una escalera del dolor, como unagua en la estructuracin del tratamientoanalgsico, utilizando el medicamentoadecuado de acuerdo al escalnadecuado en la escalera segn laintensidad del dolor. No es necesario el

continuar los escalones en orden.

Utilice la escalera del dolor para la toma de decisiones sobre el tipo demedicamento para iniciar el tratamiento, de acuerdo a la necesidad.

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6 Dolor visceral.6.1 Definicin.Los nociceptores del dolor visceral son muy similares a aquellosencontrados en las paredes de la piel y cuerpo. Sin embargo, losnociceptores viscerales son menos en nmero y cuando sonestimulados, producen un dolor poco localizado, difuso y con unamolestia poco definida (generalizada, opresiva), que puede ser referida desde un sitio remoto del dao primario. Las fibras aferentesviscerales convergen en el mismo cuerno dorsal que las fibras

aferentes somticas lo que resulta en un dolor referido al reacutnea inervada a ese nivel.

Las causas de dolor visceral incluyen isquemia, necrosis,inflamacin, espasmo muscular y distensin de un rgano hueco.Por ejemplo, las contracciones rtmicas del msculo liso puedenresultar en una molestia visceral. Las contracciones reflejas delmsculo esqueltico abdominal producto de un peritoneo inflamadoproducen un abdomen rgido.

Las fibras viscerales aferentes primarias usualmente viajan junto alas fibras autonmicas. Por ejemplo, las fibras aferentes torcicas y

abdominales viajan con las fibras del sistema nervioso simptico; lasfibras esofgicas y farngeas viajan con las fibras aferentes vagales yglosofarngeas; y las fibras de las estructuras perineales profundasviajan con las parasimpticos sacrales. De manera que, la marcaclsica del dolor visceral es incluir sntomas autonmicos comonausea, vmito, hipotensin, bradicardia y sudoracin.

El objetivo del tratamiento del dolor visceral es el de identificar yreducir o eliminar los factores causales. En general, el dolor viscerales tratado como el dolor somtico y puede responder mejor a lasterapias con opioides.

6.2 Opciones de tratamiento del dolor visceral.Las opciones de tratamiento del dolor visceral incluyen el uso deantiinflamatorios no esteroides (AINES), opioides y anestsicoslocales intraespinales.

Utilice AINES, opioides u anestsicos locales intraespinales para el manejodel dolor visceral agudo, segn la necesidad, su nivel de usuario en la ListaOficial de Medicamentos y de acuerdo al protocolo institucional.

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7 Dolor neuroptico.7.1 Definicin.El dolor neuroptico se refiere a un dao a una estructura nerviosa loque lleva a un proceso aberrante en el sistema nervioso perifricoy/o central. El dolor neuroptico se distingue del dolor nociceptivo(somtico o visceral) debido a que el dolor nociceptivo resulta de laactivacin de nociceptores por un estimulo nocivo, mientras que eldolor neuroptico es el resultado del dao a un nervio. Sin embargo,frecuentemente se encuentra la presencia de una coexistencia de un

dolor neuroptico y nociceptivo.Los pacientes que experimentan un dolor neuroptico usualmente sequejan de disestesias (quejas dolorosas anormales) las cuales sontpicamente diferentes de cualquier experiencia dolorosa anterior.Frecuentemente el dolor es descrito como quemante, electrizante ocomo una descarga. El examen fsico puede revelar alodinia (dolor altacto), hipalgesia o hiperalgesia (disminucin relativa o aumento dela percepcin de un estmulo nocivo), o hiperpatia (una respuestadolorosa exagerada). En el dolor neuroptico, los sntomasinicialmente se experimentan de manera distal al sitio de la lesin,mientras que en el dolor nociceptivo, los sntomas son iniciadosaparentemente del sitio de la lesin.El dolor neuroptico se experimenta comnmente por los pacientescon condiciones como diabetes, esclerosis mltiples, herniacin dedisco y HIV. El dolor neuroptico puede resultar del tratamiento conradiacin o quimioterapia.

7.2 Opciones de tratamiento del dolor neuroptico.El dolor puede ser resistente a las terapias tradicionales con opioidesu otras estrategias de tratamiento del dolor nociceptivo. En estos

casos los anticonvulsivantes y antidepresivos son la primera opcinde tratamiento. La queja de una sensacin quemante continuaresponde mejor a los antidepresivos, mientras que el dolor lancinantepuede responder mejor a los anticonvulsivantes. La falla del alivio deldolor con un anticonvulsivante no implica que no funcionarn otrasterapias alternativas.

Utilice de preferencia anticonvulsivantes o antidepresivos para el manejo deldolor neuroptico agudo, de acuerdo a la necesidad. Considere referir alespecialista este tipo de paciente.

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8 Intervenciones preventivas.La capacidad de influenciar la experiencia dolorosa del pacientepuede ser apropiada en mltiples maneras. Las opciones deintervencin son variadas y frecuentemente comprenden mltiplesdisciplinas. Tanto los medicamentos como las intervenciones sonseleccionadas basadas en la sintomatologa y los mecanismos deldolor. Inicialmente debe escogerse el rgimen ms adecuado segnel tipo de queja y el menor potencial de efectos adversos. Losdiferentes tipos de dolor responden de manera diferente a lostratamientos. La ruta de administracin debe considerarse ya queusualmente afecta la adherencia del paciente y la necesidad demayores dosis.

8.1 Mensajes clave para el paciente.El paciente debe recibir una descripcin del tipo de dolor y cuantopuede durar ya que esto disminuye el miedo a lo desconocido laincertidumbre. Los profesionales de la salud deben individualizar esta informacin, a saber:

Discuta con su paciente los objetivos del tratamiento y como estas metaspueden ayudar a su paciente en trminos de comodidad, recuperacin y evitar complicaciones;

La prevencin del dolor es importante en el buen manejo del dolor; Muchos medicamentos y otro tipo de terapias sin medicamentos pueden ser

efectivos en el manejo del dolor; Los pacientes, los nios con dolor, sus padres y los profesionales de la salud

deben decidir en conjunto cual es el tratamiento ms adecuado. La adiccin a los opioides en el tratamiento del dolor agudo es rara. Existen

diferencias importantes entre la adiccin fsica, tolerancia y la dependenciapsicolgica.


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9 Terapias farmacolgicas. El uso de agentes farmacolgicos es considerado el patrn oro en laterapia del dolor agudo. Existen tres categoras amplias demedicamentos para el tratamiento del dolor agudo: AINES,analgsicos opioides y los analgsicos adyuvantes.

9.1 AINES.Deben ser considerados de manera inicial, usualmente en los casosde dolor leve o moderado. Los AINES poseen propiedades queahorran el uso de opioides y sus efectos adversos, pueden ser utilizados ampliamente, incluso por aquellos con coagulopatas otrombocitopenia si son usados con precaucin. Aunque la evidenciaactual muestra que los AINES no alivian el dolor agudo severo, sueficacia es parte importante del tratamiento multinodal. Se haencontrado importante evidencia sobre este aspecto en particular enel dolor postoperatorio.

Sin embargo presentan un perfil de efectos adversosgastrointestinales, especialmente en las personas mayores de 60aos, con antecedentes de eventos gastrointestinales y usoconcomitante de corticoesteroides. Sus efectos adversos pueden ser

potencialmente serios y es imperativo que se respete suscontraindicaciones.

Considere el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderadocomo primera opcin teraputica.

9.2 Opioides.Si el dolor no es adecuadamente controlado con el uso de AINES ose espera que sea moderado o severo, debe agregarse unanalgsico opioide. En los casos de pacientes con

contraindicaciones absolutas o fuertes contra el uso de AINES, debeconsiderarse el uso de analgsicos opioides para el dolor leve omoderado.

De manera general se considera la morfina como la opcin estndar en cuanto analgsicos opioides.

Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo leve omoderado como primera opcin teraputica si existe contraindicacin parael uso de AINES.

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Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo moderado osevero como primera opcin teraputica de acuerdo a lineamientos oficiales.

Brinde oxgeno suplementario por al menos 48-72 horas juntos a la terapiacon opioides despus de un procedimiento quirrgico mayor o en el adultomayor o pacientes de alto riesgo, debido a la hipoxemia intermitentepostoperatoria.

En general existe un temor a las consecuencias del uso de losopioides como depresin respiratoria e hipoxia, los cuales puedenser evitados con facilidad a travs de un control cuidadoso eindividualizacin de las dosis. Se ha encontrado que una disminucinen la frecuencia respiratoria es un marcador tardo y poco confiabledel grado de depresin respiratoria, siendo el grado de sedacin unmucho mejor marcador

Utilice el grado de sedacin como un marcador importante sobre el grado dedepresin respiratoria inducida por los opioides.

El objetivo de la analgesia debe ser la comodidad del paciente conuna sedacin y supresin respiratoria mnimas (puntajes de sedacinmenores de 2 y frecuencias respiratorias mayores de 8/minuto).

Hasta el momento no se ha logrado encontrar evidencia que el usode opioides para el tratamiento del dolor severo produzca adiccin.

9.3Analgsicos adyuvantes.

Los adyuvantes analgsicos son utilizados como un complementodel tratamiento con AINES y opioides; en general no deben ser utilizados de manera nica en el tratamiento del dolor agudo.

Algunos han mostrado un aumento del efecto analgsico, como lacafena cuando se administra con medicamentos tipo aspirina; otrosposeen propiedades analgsicas propias, como los antidepresivostricclicos y la hidroxizina.

Utilice los analgsicos adyuvantes como un complemento del tratamiento

con AINES u opioides.

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10 Consideraciones de manejo.10.1 Servicios de dolor agudo.Los enfoques multidisciplinarios en el manejo del dolor,particularmente en la forma de servicios para el dolor agudo, llevan auna mejora en los resultados y alivio del paciente. Siendo el manejoefectivo del dolor un punto de medicin importante sobre la calidadde la atencin. El punto clave de un manejo del dolor de maneraefectiva es la educacin y entrenamiento del personal de salud.

10.2 Laboratorio y gabinete.Los estudios de laboratorio, rayos X u otras pruebas diagnsticaspueden ser necesarios, dependiendo de los resultados de la historiay el examen fsico.

10.3 Consulta especializada.La consulta especializada de un cirujano general, ortopedista,anestesilogo o de una clnica del dolor puede ser necesaria.

10.4Procedimientos

Los procedimientos son utilizados con fines diagnsticos comoteraputicos y deben ser realizados por un personal experimentado.

10.5 Perlas clnicas en nios.La evaluacin del dolor regular en los nios y el monitoreo deltratamiento presenta algunos problemas para los profesionales de lasalud. La observacin cercana de las pistas no verbales y elcomportamiento es importante, junto a escalas de intensidad deldolor de acuerdo con la edad y el estado del desarrollo del nio esesencial en el tratamiento del dolor. El nio debe ser respetado comouna autoridad en su propio dolor.

El dolor por procedimientos debe ser manejado de manerasistemtica, utilizando combinaciones de analgesia y estrategias sinmedicamentos, evitando rutas de administracin no dolorosasmientras sea posible.


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Cuando es necesario utilizar opioides en los nios, debe recordarseque no se ha encontrando evidencia que el uso de opioides para eltratamiento del dolor severo en nios produzca adiccin odependencia.Las tcnicas se analgesia controlada por el paciente (ACP) permite alos mismos un grado de alivio del dolor de acuerdo a sus propiasnecesidad y tolerancia a efectos adversos. Siendo seguro y efectivoen los nios tan jvenes como 5 o 6 aos y ofrece una analgesiasuperior a las inyecciones intramusculares.

10.5.1 Circuncisin: En marzo de 1999 el grupo de trabajo de la AcademiaAmericana de Pediatra acord que si se decide realizar unacircuncisin, debe administrarse analgesia. Un bloqueo dorsal del

pene, mezcla local eutctica de anestsicos, lidocana tpica ybloqueo en anillo; todos han mostrado ser seguros y eficaces, peroninguno ha eliminado completamente el dolor.

10.5.2 Clico infantil: Los clicos se caracterizan por un llanto excesivo enlos nios que de otra manera son conocidos sanos. La incertidumbresobre su etiologa ha llevado a mltiples tratamientos. La sucrosaoral en altas concentraciones ha demostrado estimular las vasopioides en los nios pretrmino y trmino y ha demostrado poseer un efecto significativo en la reduccin del dolor por clico. Paraobtener un 24-25% de solucin de sucrosa, diluya una cucharada deazcar de mesa en 10 cc de agua.

10.5.3 Procedimientos percutneos: las mezclas eutticas deanestsicos locales (Ej. lidocana + prilocana en un vendajeoclusivo) inicia su accin en 60-90 minutos., han mostrado ser efectivas ante casos de venopunciones, acceso intravenoso,circuncisin y meatotoma. Sin embargo ha surgido la preocupacinpor metahemoglobinemia, lo que limita su utilizacin en neonatos onios. Algunos estudios en pequeas poblaciones han demostradouna leve toxicidad.

10.5.4 Inyecciones intramusculares: deben ser evitadas en la medida delos posibles, en el caso de los nios, estos prefieren experimentar eldolor.

10.5.5 Otalgia: el dolor de odo asociado con la infeccin del odo medio hasido tradicionalmente ignorado o tratado con analgsicos noopioides. Cuando se han estudiado los analgsicos no opioides encomparacin con aceite de oliva u analgsicos tpicos, estos ltimoshan mostrado una excelente reduccin del dolor. Este tipo de terapiano deben ser prescritas ante casos de perforacin, tubosestabilizadores de la presin u otorrea.


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10.5.6 Faringitis/amigdalitis: En un estudio de 231 nios entre 6-12aos con amigdalitis o faringitis, el ibuprofeno ha mostrado ser ms efectivo en aliviar el dolor en las primeras 48 horas que elacetaminofn o el placebo.

Este atento a cualquier indicacin de dolor en los nios, evale y anote lascaractersticas del dolor.Considere referir a sus pacientes con dolor intenso inesperado,particularmente si esta asociado con alteraciones de los signos vitales comohipotensin, taquicardia o fiebre.Considere como signos de dolor los cambios en el comportamiento,apariencia, nivel de actividad y signos vitales.

10.6 Perlas clnicas en adultos.10.6.1 Clico ureteral agudo: Los AINES parenterales hanmostrado ser ms efectivos que algunos opioides.

10.6.2 Recomendacin segn necesidad: para el tratamientoptimo del dolor agudo, evite utilizar inyeccionesintramusculares segn necesidad. Los medicamentos parael dolor deben ser aumentados hasta lograr alivio y despusbrindar el tratamiento de una manera regular.

10.6.3 Trauma craneoenceflico y accidente vascular cerebral:

evite utilizar en estos casos opioides fuertes para permitir unaadecuada evaluacin del estado del paciente. Los opioidesfuertes tambin pueden reducir la frecuencia respiratoria, loque afecta adversamente (aumenta) la presin intracraneana.

10.6.4 Interacciones medicamentosas: la codena y el tramadolpueden no ser analgsicos efectivos cuando se dan encombinacin con otros agentes que inhiban el citocromoP4502D6 heptico. Algunos agentes comunes con estascaractersticas son los inhibidores de la recaptura deserotonina como fluoxetina.

10.6.5 Dosis de carga: deben ser iniciadas en el manejo del dolor agudo una vez conocidas las causas del problema.

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10.7 Perlas clnicas en el adulto mayor.La mayora de los pacientes adultos mayores han sufrido de algndolor agudo o crnico, muchos adultos mayores con discapacidadescognitivas experimentan dolor pero no son capaces de verbalizarlo,lo que influencia junto a las creencias personas de los profesionalesde la salud y los pacientes, el manejo del dolor y el tiempo en que selogra un alivio adecuado del dolor.

10.7.1 Estrategias para la evaluacin del dolor.

Los profesionales de la salud deben evaluar una historia clnicacompleta, examen fsico y en ocasiones pruebas de laboratorio parapoder comprender la secuencia de eventos que contribuyen al dolor.

Evale la presencia de dolor, incluyendo la intensidad, caractersticas,frecuencia, localizacin y factores precipitantes y de alivio.Revise los medicamentos, incluyendo los utilizados con anterioridad yremedios caseros para determinar cuales mtodos han sido efectivos.Utilice instrumentos estandarizados con descriptores verticales o escalas deexpresin facial, en especial en aquellos adultos mayores condiscapacidades cognitivas.

Los adultos mayores estn en mayor riesgo de presentar reaccionesadversas e interacciones entre medicamentos, por lo que su uso

debe ser controlado de una manera apropiada, siempredocumentando el plan de tratamiento para presentar consistenciaentre diferentes profesionales de la salud que vean al mismopaciente.

Guarde un control cercano de los medicamentos que utiliza su paciente paradisminuir el riesgo de reacciones adversas e interacciones.

Los antiinflamatorios no esferoidales (AINES) deben ser utilizadoscon extrema precaucin en el adulto mayor. Para los pacientes condolor no inflamatorio, acetaminofn u opioides a bajas dosis sonrecomendables. El uso de corticoesteroides a bajas dosis puede ser adecuado en condiciones inflamatorias.

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10.8 Sntomas secundarios a la analgesia.La evaluacin de los efectos adversos producidos por la analgesiadebe ser realizada de manera regular.

De manera general se recomienda, evaluar la presencia de efectosadversos de acuerdo a la ruta de administracin de la siguientemanera:

Va parenteral (30 minutos); Medicamentos orales (60 minutos); Intervenciones no farmacolgicas (30-60 minutos).

Los sntomas intolerables que pueden estar relacionados a losmedicamentos contra el dolor (particularmente los opioides) u otrascausas incluyen:

Disminucin del estado mental; Confusin o delirio; Nausea y vmito; Constipacin o leo paraltico; Prurito; Retencin urinaria.

La identificacin del dolor a travs del auto reporte o cuando no esposible utilizar escalas del comportamiento, debe indicar lanecesidad de reduccin o la frecuencia del uso de opioides. Sinembargo, no debe asumirse que es la terapia con opioides lacausante de los sntomas.

10.9 Dolor por quemaduras y trauma.Los pacientes con dolor por quemaduras o trauma necesitan unagran variedad de estrategias que pueden diferir durante laemergencia, curacin o rehabilitacin.

Una combinacin de dolor nociceptivo y neuroptico es comn y los

factores psicolgicos y ambientales usualmente juegan un papelimportante (ej: ansiedad, miedo a incapacidad permanente etc.).

El dolor severo puede persistir hasta las fases de curacin yrehabilitacin, siendo que el control del dolor sea un elemento activoen la rehabilitacin.

El uso de opioides es apropiado cuando existe evidencia denocicepcin persistente asociada al trauma.


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Utilice opioides en aquellos pacientes con evidencia de nocicepcinpersistente asociada al trauma.

Refiera al especialista aquellos pacientes con requerimientos no esperadosde opioides.

10.10 Dolor agudo en pacientes con cncer.Los profesionales de la salud deben conocer que no todo el dolor asociado al cncer es por la progresin del cncer, una buenacomunicacin entre los servicios de oncologa, ciruga, anestesia ycuidados paliativos es esencial.

Incluso cuando el cncer progresa, es importante el considerar etiologas anatmicas ya que esto puede concordar con terapiasespecficas como radioterapia, quimioterapia o ciruga.Mientras un paciente espera por la quimioterapia, debe brindarseuna adecuada analgsia. Los procedimientos invasivos comoopioides espinales, bloqueos etc. son ocasionalmente necesarios.

El dolor agudo en los pacientes con cncer usualmente afecta apersonas con antecedentes de uso de medicamentos para el dolor.Una parte integral del manejo es el reconocimiento y tratamiento deldolor por procedimientos.

En general se ha encontrado evidencia que los principalesmedicamentos en el manejo del dolor agudo en pacientes con cncer son los opioides, ya que son seguros y efectivos en el dolor severo ymoderado.

Sin embargo en condiciones especiales es posible el requerir deterapias como la radioterapia, bifosfonatos en el caso del dolor seoasociado al cncer de mama, mieloma y cncer de prstata, entreotros. Eventualmente es necesario referir al paciente un centroespecializado para realizar procedimientos ms agresivos comoopioides epidurales, intratecales o intracerebroventriculares paracontrolar el dolor.

10.11 Dolor agudo en la sala de emergencias.En la mayora de las situaciones agudas del servicio deemergencias, la administracin intravenosa de un opioide es eltratamiento ms efectivo disponible y por tanto preferible. Se haencontrado evidencia que la administracin temprana de opioides enpacientes con dolor abdominal no produce una mayor dificultad en ladeteccin de la seriedad de la patologa y por el contrario lo facilita.

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Sin embargo, los AINES han demostrado ser ms efectivos que losopioides en el alivio del dolor por un clico renal en estudioscomparativos de AINES intramusculares y opioides intramusculares.Se han encontrado que el diclofenaco y el ketoprofeno presentanuna eficacia igual en el alivio del dolor de un clico ureteral agudo.

10.12 Dolor msculo esqueltico.Se ha encontrado evidencia en la revisin del diagnstico, pronsticoy tratamiento del dolor msculo esqueltico, lo que ha servido paradefinir las bases del manejo en esta seccin de la gua, a saber:

Un episodio de dolor msculo esqueltico de corta duracin es menor de 3meses y puede presentar recurrencias, aunque en general pocas personasdesarrollan lo que se conoce como un dolor crnico. Sin embargo laidentificacin temprana de estos casos en riesgo de desarrollar dolor crnicopueden facilitar la intervencin temprana.

La historia clnica y el examen fsico son importantes en la identificacin decausas msculo esquelticas del dolor. En la mayora de los casos no esposible determinar la causa especfica; sin embargo un diagnstico definitivono es necesario para un manejo efectivo.

Algunas intervenciones simples como el brindar informacin, consejera y unmantenimiento razonable del nivel de actividad pueden ser todo lo que es

necesario para un manejo efectivo del dolor msculo esqueltico. Las personas con un dolor msculo esqueltico deben ser evaluadas en

cuanto a su progreso y para revisar caractersticas latentes de condicionesserias (banderas rojas) y factores psicosociales y ocupaciones (banderasamarillas) que pueden influenciar la recuperacin.

El manejo del dolor msculo esqueltico comprende una relacin decompaerismo entre los profesionales de la salud y las necesidadesindividuales.

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10.12.1 Plan de manejo.

Se recomienda que el paciente y los profesionales de la saluddesarrollen un plan de manejo del dolor agudo que comprendaelementos de evaluacin, manejo y revisin, a saber:

Evaluacin: Historia y examen fsico para evaluar la presencia de condicionesserias.

Manejo: Proveer informacin, reconfortar y brindar consejo para reanudar lasactividades de la vida diaria y discutir opciones de manejo.

Revisin: Revalorar el dolor y el plan de manejo segn sea necesario.10.12.2 Intervenciones farmacolgicas.

Utilice acetaminofn u otros analgsicos simples, administradosregularmente, para el dolor msculo esqueltico leve o moderado.Utilice AINES si el dolor no remite con el uso de acetaminofn, excepto queestn contraindicados.

Los opioides pueden ser necesarios para aliviar el dolor msculoesqueltico, es preferible administrar un agente de accin corta adosis regulares, al contrario de segn se necesite (PRN). Lanecesidad de una mayor cantidad de medicamento debe ser uncriterio de referencia.

Considere referir al especialista, aquellos pacientes que presentan unamayor necesidad de medicamentos por un dolor refractario.

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11 Implementacin y Anlisis de Desempeo.Implementacin local.La implementacin local de Este documento es responsabilidad de cada uno delos trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Debenrealizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS yclnicas del pas.

Puntos clave de Anlisis de Desempeo.

Porcentaje de pacientes con una evaluacin del dolor utilizando un instrumentoformal.

Porcentaje de pacientes egresados con un plan de egreso que identifique lasnecesidades del manejo del dolor. Porcentaje de pacientes que toman AINES con dolor continuo ( 4/10 o que

exceden las metas del paciente) y reciben un opioide. Porcentaje de pacientes que reciben morfina. Porcentaje de pacientes que reportan cualquier nivel de dolor >4 o a un nivel

inaceptable para el paciente despus de 48 horas de tratamiento. Porcentaje de pacientes que reportan un nivel de satisfaccin bueno o muy

bueno con el manejo del dolor. Porcentaje de pacientes con un diagnstico consistente con dolor neuroptico

que reciben una prueba con anticonvulsivantes o antidepresivos tricclicos. Porcentaje de pacientes con un objetivo documentado sobre el control del dolor

al momento del ingreso. Porcentaje de pacientes en que se documenta haber recibido educacin sobre

la valoracin del dolor con un instrumento y los objetivos del tratamiento. Porcentaje de pacientes con dolor agudo y la documentacin del dolor

reportado por el paciente, intensidad y grado de alivio con el manejo del dolor. Porcentaje de pacientes que reportan entender la necesidad de comunicar

sobre dolor sin alivio. Porcentaje de pacientes con un nivel de dolor 4/10 o un nivel inaceptable a

pesar de un tratamiento para el manejo del dolor. Porcentaje de pacientes que han recibido una prescripcin de un opioide y han

sido evaluados por sntomas secundarios a la analgesia; por ejemplodisminucin del estado mental, confusin, delirio, nausea, vmito (en losprimeros 30 minutos despus de la administracin parenteral o 1 hora despusde la administracin oral.)


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12 Informacin para el uso racional de los medicamentos.Cuadro 2: Informacin para el uso racional de aspirina. cido AcetilSaliclico(Aspirina):

Cdigo LOM: 11-0030Clave: MUsuario: 1B

Potencia:100 mg/tableta

Contraindicacionesms significativas

Embarazo.Lactancia Materna.Ulcera Gastrointestinal crnica.con hemorragia.Ulcera Pptica.Plipos nasales con Asma.Ditesis hemorrgica.Trombocitopenia.Hemofilia.Anemia Hemoltica conTrombocitopenia.Deficiencia de G6PD

Contraindicacionessignificativas:

Gastritis Erosiva.Asma Bronquial.

Contraindicacionesposibles:

Enfermedad Renal.Enfermedad Heptica.Hipoprotrombinemia.Anemia.Gota.Deficiencia de Vitamina K.Tirotoxicosis.

Efectos Adversos Ms Frecuentes

Irritacin Gstrica

Dispepsia

Indigestin

Nausea

Epigastralgia

Vmito

Menos Frecuentes

Irritacin Gstrica

Dispepsia

Indigestin

Nausea

Epigastralgia

Vmito

Raros o Muy Raros

Dermatitis Alrgica severo

Reaccin Alrgica severo

Anafilaxis severo

Anemia severo

Angioedema severo

Broncoespasmo severo

Dificultad respiratoria severo

Eritema severo lcera Gastrointestinal severo

HemorragiaGastrointestinal

severo

Interacciones conAlimentos

Seguridad en Embarazoy Lactancia

D / ?Precauciones y Puntos Clave:Durante el embarazo se ha encontrado evidencia sobre los riesgos del feto, sin embargo losbeneficios potenciales pueden garantizar el uso del medicamento a pesar de los probablesriesgos asociados en aquellos casos que lo ameriten.


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Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofn)

Contraindicaciones

Enfermedad Heptica.Alcoholismo.Enfermedad Renal

Interacciones:AlcoholAnticonvulsivantesAspirinaIsoniazida

Anticoagulantes orales Fenotiazidas

Paracetamol(Tabletas)


Potencia:500 mg

Tabletas

Paracetamol(Supositorio)


Potencia:300 mg

supositorio

Paracetamol(jarabe)


Potencia:120 mg/5mL

jarabe frasco60 mL

Efectos Adversos

Raros o Muy Raros

Agranulocitosis Severo

Dermatitis Alrgica Severo

Anemia Severo

Hepatitis Severo

Hepatotoxicidad Severo

Clico Renal Severo

Falla Renal Severo

Piuria Estril Severo

Trombocitopenia Severo



B / +

Precauciones y Puntos Clave:Intoxicacin por AcetaminofnLlamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por untotal de 17 dsis.


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Cuadro 4: Informacin para el uso racional de AINES.

Contraindicaciones

EmbarazoDiscrasias Sanguneas.Depresin de mdulasea.Enfermedad Heptica.

Interacciones:KetorolacAINES o AspirinaMetotrexate

Anticoagulantes Ciclosporina

DiclofenacoSdico(inyectable)

Cdigo LOM: 14-3650Clave: EUsuario: 2C

Potencia:75 mg/3 mL

ampollas

Ibuprofeno(Tabletas)


Potencia:400 mg

Indometacina(cpsulas)


Potencia:25 mg

Indometacina(supositorios)


Potencia:100 mg

Sulindaco(Tableta)Cdigo LOM: 14-1612Clave: EUsuario: 2C

Potencia:200 mg

Efectos Adversos

Frecuentes

Dolor abdominal

Constipacin

Diarrea

Edema Severo

Retencin de Lquidos Severo

Cefalea

Nausea

Menos Frecuentes

Distensin abdominal Severo

Angor Severo

Arritmias Severo

Mareos

lcera gastrointestinal Severo

Raros o Muy Raros

Trastornos Menstruales Severo

Agranulocitosis Severo

Dermatitis alrgica Severo

Ambliopa Severo

Anemia Severo



Primer y Segundo Trimestre

BTercer Trimestre

DLactancia

+

(Diclofenaco y Sulindaco)

-

Precauciones y Puntos Clave:

Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de lcera,por la necesidad de prescribir proteccin gstrica.


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Cuadro 5: Informacin para el uso racional de Morfina.


Diarrea asociada atoxinasObstruccingastrointestinalEnterocolitispseudomembranosaDepresin respiratoria

Contraindicacionessignificativas

Asma agudaEnfermedad seaEnfermedadrespiratoria crnicaCor PulmonaleHipotensinEnfermedad intestinalinflamatorialeo paraltico

Morfina sulfato(accin inmediata)


Potencia:20 mg

tabletas

Morfina sulfato(accin prolongada)


Potencia:30 mg

Tabletas ocapsulas

Morfina sulfatoo clorhidrato

(inyectable)

Cdigo LOM: 17-4320Clave: M

Usuario: 1B

Potencia:15 mg

ampolla

Efectos Adversos Frecuentes ConstipacinMalestar Mareos Lipotimia SeveroHipotensin

Vmito

Nausea

Menos Frecuentes Dermatitis alrgica

Reacciones alrgicas

Angioedema

Anorexia

Atelectasias

Espasmo biliar

Visin borrosa

Bradicardia

Enfermedad pulmonar

broncoespsticaDiplopia

Disnea

Falsa sensacin debienestar

Irritacin gastrointestinal

Debilidad general

Problemas cognitivos

Cefalea

Edema larngeoRaros o Muy Raros

Alucinaciones

Insomnio

Rigidez muscular


C / +

Precauciones y Puntos Clave:Es conveniente evaluar la necesidad de un analgsico opioide. La evaluacin del grado desomnolencia es el punto ms importante en la determinacin de la depresin respiratoria.


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Cuadro 6: Informacin para el uso racional de codena.


Diarrea asociada atoxinasObstruccingastrointestinalEnterocolitispseudomembranosaDepresin respiratoria



Codena fosfatoconParacetamol

(hemihidratada)


Potencia:30/500 mgtabletas

Efectos Adversos Frecuentes ConstipacinMalestar Mareos Menos Frecuentes Dermatitis alrgica

Reacciones alrgicas

Angioedema

Anorexia

AtelectasiasHipotensin

Visin borrosa

Bradicardia

Enfermedad pulmonar broncoespstica

Diplopia

Disnea



Debilidad general


Cefalea

Edema larngeo

Raros o Muy Raros

Espasmo biliar

Depresin

Alucinaciones


C / -



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Cuadro 7: Informacin para el uso racional de meperidina.


Depresin respiratoria



Meperidinaclorhidrato(inyectable)


Potencia:100 mg/ 2mL

ampollas


Vmito

Nausea

Menos Frecuentes Anorexia

Atelectasis

Espasmo biliar

Visin borrosa

Bradicardia

Diplopia

Disnea

Cefalea

Enfermedad pulmonar

broncoespsticaNerviosismo

Pesadillas


Oliguria

Cambios en el pulso


Depresin respiratoria

XerostomaRaros o Muy Raros

Dermatitis alrgica

Reacciones alrgicas

Angioedema


C / ?



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Cuadro 8: Informacin para el uso racional de tramadol.


Intoxicacin alcohlicaAbuso de sustanciasDependencia aopioidesEmbarazoDepresin respiratoria


Enfermedad HepticaEpilepsiaEnfermedad Renal

Tramadolclorhidrato(inyectable)


Potencia:100mg/ 2mL

ampolla

Tramadolclorhidrato

(sln oral)

Cdigo LOM: 17-7715Clave: REUsuario: 2B

Potencia:100mg/mLFco-gotero


Vmito

Nausea

Menos Frecuentes Dermatitis alrgica

Reacciones alrgicas

Angioedema

Anorexia

Atelectasias

Espasmo biliar

Visin borrosa

Bradicardia

Enfermedad pulmonar

broncoespsticaDiplopia

Disnea



Debilidad general


Cefalea

Edema larngeoRaros o Muy Raros

Alucinaciones

Insomnio

Rigidez muscular


C / -



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Cuadro 9: Informacin para el uso racional de amitriptilina.

Amitriptilina(clorhidrato)


Potencia:Tabletas 10 mg

ContraindicacionesRecuperacin del InfartoAgudo del Miocardio.Hipersensibilidad.

InteraccionesSeveras:

Carbamazepina.Tramadol.

InteraccionesModeradas:

Clonidina.

Efectos Adversos

Mas Frecuentes MAREOS

DISGEUSIA

AUMENTO DE PESO

CEFALEA

HIPEROREXIA

XEROSTOMA

Menos Frecuentes

ESTADOCONFUSIONALVISIN BORROSA

BRADICARDIA

ARRITMIAS

DIARREA

DISURIA

DISFUNCIN ERCTIL

ALUCINACIONES

NERVIOSISMORaros o Muy Raros

AGRANULOCITOSIS Severo

REACCIONESALRGICAS

ALOPECIA

ANGIOEDEMA

ANSIEDAD

DISCRASIASSANGUNEAS Severo


C / +

Precauciones y Puntos Clave:Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geritrico.Debe utilizarse con precaucin en los casos de retencin urinaria, hiperplasia prosttica y glaucomade ngulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.


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Cuadro 10: Informacin para el uso racional de imipramina.

Imipramina(clorhidrato)



ContraindicacionesRecuperacin del InfartoAgudo del Miocardio.Hipersensibilidad.

Imipramina(clorhidrato)




Carbamazepina.Tramadol.


Clonidina.

Efectos Adversos

Mas Frecuentes MAREOS

DISGEUSIA

AUMENTO DE PESO

CEFALEA

HIPEROREXIA

XEROSTOMA

Menos Frecuentes

ESTADOCONFUSIONALVISIN BORROSA

BRADICARDIA

ARRITMIAS

DIARREA

DISURIA

DISFUNCIN ERCTIL

ALUCINACIONES

NERVIOSISMORaros o Muy Raros


REACCIONESALRGICAS

ALOPECIA

ANGIOEDEMA

ANSIEDAD



D / +

Precauciones y Puntos Clave:Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geritrico.Debe utilizarse con precaucin en los casos de retencin urinaria, hiperplasia prosttica y glaucomade ngulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.


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Cuadro 11: Informacin para el Uso Racional de Fenitoina.

Fenitoina sdica(accin prolongada)



ContraindicacionesEmbarazo.Discrasias sanguneas.Enfermedad heptica.Porfirio.Enfermedad renal.

Fenitoina sdica(inyectable)

Cdigo LOM: 28-3680Clave: HM

Usuario: 2CPotencia:50 mg/ mL

Fco-amp 5 mL

Fenitoina 2.5%(suspensin)


Potencia:125 mg/ 5 mLFco-amp 100 o 120 mL


Anticonceptivos.Dopamina.Antifngicos azoles


Anticoagulantes.Isoniazida.Acido Flico.Sulfonamidas.Trimetroprim.Amiodarona.Omeprazol.Fluoxetina.Acido Valproico.Ciprofloxacina.Estrgenos.Alcohol.Levodopa.Teofilina.Corticoesteroides.Etc.

Efectos Adversos

Mas Frecuentes TOXICIDAD SNC

CONSTIPACIN

MAREOSFIEBRE PORMEDICAMENTOSDISCINESIA

PSICOSIS EXCITATIVAHIPERPLASIAGINGIVALIRRITABILIDAD

LINFADENOPATIA

NAUSEA Y VMITO

NERVIOSISMO

NISTAGMOSSYNDROME DESTEVENS-JOHNSON

Menos Frecuentes

GINECOMASTIA

CEFALEA

HIRSUTISMOINSOMNIO

HIPERTROFIA LABIAL

HIPERTROFIA NASALNEUROPATIAPERIFERICA

Raros o Muy Raros


HEPATITIS

LEUCOPENIA

ICTERICIAOBSTRUCTIVA

PANCITOPENIA



D / +

Precauciones y Puntos Clave:Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y en pacientes con algn otrotratamiento ya que presenta una alta cantidad de interacciones.


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Cuadro 12: Informacin para el Uso Racional de Carbamazepina.

Carbamazepina(tabletas)

Cdigo LOM: 28-0270Clave: EUsuario: 2C


Neurologa,Neurociruga, Medicina

Interna, Geriatra,Endocrinologa,

Siquiatra, MedicinaSicosomtica.

ContraindicacionesAgranulocitosisAnemia aplsticaDepresin de MdulaseaToxicidad aCarbamazepinaBloqueo Atrioventricular completoEmbarazoTrombocitopenia

Gabapentina(tabletas 300 mg)

Neuralgia post-herptica, como 4 lneade tratamiento, tras el uso de

medicamentos disponibles en la LOMcon reporte individualizado de la

sospecha de falla teraputica o reaccinadversa para cada frmaco previo.

Prescripcin por Neurologa,

Medicina Interna o mdicoresponsable de la Clnica deDolor.

Dosis: 300 mg/d el 1 da,luego bid el 2 dia y 3 tid;dosis usual 300 mg bid-tid,

VO por 6 meses.


FenobarbitalFenitoinaAntibiticos macrlidos.Tramadol.AnticonceptivosTeofilina


Anticoagulantes.DanazolInhibidores de la

recaptura de serotoninaBloqueadores de los

canales de calcioRisperidonaCiclosporinacido ValpricoLitioDoxiciclina

Efectos Adversos Mas Frecuentes VISIN BORROSADIPLOPIAMAREOSMALESTARDISCINESIANAUSEAPROBLEMAS DEAPRENDIZAJENISTAGMOSVMITOMenos Frecuentes DERMATITIS ALRGICAREACCIONEAALRGICASDESORDENES DELCOMPORTAMIENTOHIPONATREMIASINDROME LPICODIARREA SEVERASNDROME DESTEVENS-JOHNSONRaros o Muy RarosDOLOR ABDOMINALPORFIRIAINTERMITENTE AGUDAAGRANULOCITOSIS Severo ALOPECIAANOREXIAANEMIA APLSICA SeveroARTRALGIASBLOQUEOATRIOVENTRICULARDEPRESIN MEDULARBRADICARDIAFALLA CARDIACACRNICACONSTIPACIN


D / +Precauciones y Puntos Clave:Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y en los pacientes con discrasiassanguneas o en tratamiento con otros anticonvulsivantes.


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A nexos


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Anexo A 36

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGr r aaddooss ddee RReeccoommeennddaacciinn

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo pasoes extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo desesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y latendencia general de la evidencia.

Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudiocontrolado aleatorizado muy grande puede ser considerado comosoporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lorespalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios mspequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas oestudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbrerequerirn una alto grado de consistencia para apoyar unarecomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estascircunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presentetodos los estudios relevantes.

Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologainevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; losgrupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menosdos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.


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Anexo A 37

Anexo A: Cuadro 13: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones


NiveldeEvidencia

Fuente

A 1a Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, conhomogeneidad (resultados comparables y en la mismadireccin).

1b Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianzaestrecho).

1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la

experimentacin.B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con

homogeneidad (resultados comparables y en la mismadireccin).

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatoriosde baja calidad (< 80 % de seguimiento).

2c Investigacin de resultados en salud, estudiosecolgicos.

3a Revisin Sistemtica de estudios caso-control, conhomogeneidad.

3b Estudios de caso-control individuales.C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de

baja calidad.

D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.


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Anexo A 38

Anexo A: Cuadro 14: Estudios de historia natural y pronstico.


NiveldeEvidencia

Fuente

A 1a Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, conhomogeneidad (resultados comparables y en lamisma direccin), reglas de decisin diagnstica(algoritmos de estimacin o escalas que permitenestimar el pronstico) validadas en diferentespoblaciones.

1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,reglas de decisin diagnstica (algoritmos deestimacin o escalas que permiten estimar elpronstico) validadas en una nica poblacin.

1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por laexperimentacin (serie de casos).

B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohorteretrospectiva o de grupos controles no tratados en unensayo clnico aleatorio, con homogeneidad(resultados comparables y en la misma direccin).

2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento decontroles no tratados en un ensayo clnico aleatorio,reglas de decisin diagnstica (algoritmos deestimacin o escalas que permiten estimar elpronstico) validadas en muestras separadas.

2c Investigacin de resultados en salud.C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronstico

de baja calidad.



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Anexo A 39

Anexo A: Cuadro 15: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.


NiveldeEvidencia

Fuente

A 1a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos denivel 1, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma direccin).

1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% deseguimiento y con una duracin adecuada para laposible aparicin de diagnsticos alternativos.

1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos).

B 2a Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 osuperiores, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma direccin).

2b Estudios de cohortes retrospectivos o de bajacalidad < 80 % de seguimiento.

2c Estudios ecolgicos.

3a Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b osuperiores, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma direccin).

3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivoso con una poblacin muy reducida.

C 4 Series de casos y estndares de referencia noaplicados.



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Anexo A 40

Anexo A: Cuadro 16: Diagnstico.


NiveldeEvidencia

Fuente

A 1a Revisin Sistemtica de estudios de cohortesprospectivos, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma direccin), reglas dedecisin diagnstica con estudios 1b de diferentescentros clnicos.

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un testespecfico, con unos buenos estndares de referencia(independientes del test) o a partir de algoritmos decategorizacin del diagnstico (reglas de decisindiagnstica) estudiadas en un solo centro.

1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta queun resultado positivo confirma el diagnstico y consensibilidad tan alta que un resultado negativodescarta el diagnstico.

B 2a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos denivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad(resultados comparables y en la misma direccin).

2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs deuna regresin logstica, determinen qu factores sonsignificativos con buenos estndares de referencia(independientes del test), algoritmos decategorizacin del diagnstico (reglas de decisindiagnstica) derivados o validados en muestrasseparadas o bases de datos.

3a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos denivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma direccin).

3b Estudio con pacientes no consecutivos, sinestndares de referencia aplicados de maneraconsistente.

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin unestndar independiente.



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Anexo B 42

AAnneexxoo BB:: AAllggoor r iittmmooss..

Figura 1: Evaluacin general del dolor agudo.


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Anexo B

Figura 2: Tratamiento del dolor agudo.


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Anexo C 44

AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttr r aaddaa ppoor r llaa BBssqquueeddaa SSiiss tteemmttiiccaa::

GGuuaass CCllnniiccaass 1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of

acute pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);2004 Mar.

2. ASPAN pain and comfort clinical guideline. J Perianesth Nurs 2003 Aug;18(4):232-6.3. Horgas AL, McLennon SM. Pain management. In: Mezey M, Fulmer T, Abraham I,

Zwicker DA, editor(s). Geriatric nursing protocols for best practice. 2nd ed. New York(NY): Springer Publishing Company, Inc.; 2003.

4. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pain. Toronto (ON):Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2002 Nov.

5. Work Loss Data Institute. Pain. Corpus Christi (TX): Work Loss Data Institute; 2003.6. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Acute pain management:scientific evidence. Commonwealth of Australia 1999.7. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Acute pain management:

information for general practitioners. Commonwealth of Australia 1999.8. Clinical Practice Guidelines. The recognition and assessment of acute pain in

children (Technical Report). Guideline objectives and methods of guidelinedevelopment. 2003

9. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence BasedManagement of Acute Musculoskeletal Pain. National Health and Medical ResearchCouncil. June 2003.

10. Zempsky WT, Cravero JP. Relief of pain and anxiety in pediatric patients inemergency medical systems. Pediatrics 2004 Nov;114(5):1348-56.

11. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidelines for Good Practice:Recognition and Assessment of Acute Pain in Children. September 2001.

AGREE 69 %

AGREE 53 %

AGREE 64 %

AGREE 84 %

AGREE 58 %AGREE 80 %

AGREE 80 %

AGREE 82 %

AGREE 82 %

AGREE 54 %

AGREE 84 %


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RReevviiss iioonneess SSiiss tteemmttiiccaass ddee aallttaa ccaalliiddaadd:: 1. Wong R, Wiffen PJ. Bifosfonatos para el alivio del dolor provocado por metstasis seas (Revisin

Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd.Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library , 2005 Issue 2.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

2. Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins SL, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Dosis oralnica de aspirina para el dolor agudo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca CochranePlus , 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library , 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

3. para el dolor postoperatorio (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2005Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducidade The Cochrane Library , 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

4. Collins SL, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Dosis nica de dextropropoxifeno, solo y conparacetamol (acetaminofeno) para el dolor postoperatorio (Revisin Cochrane traducida). En: La

Biblioteca Cochrane Plus , 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a:http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library , 2005 Issue 2. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.).

5. Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Dosis nica de dihidrocodena para el dolor postoperatorioagudo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2005 Nmero 2. Oxford:Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida deThe CochraneLibrary , 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

6. Edwards JE, Meseguer F, Faura C, Moore RA, McQuay HJ. Dosis nica de dipirona para el clicorenal agudo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2005 Nmero 2.Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida

34 Tratamiento Del Dolor Agudo

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