06 Dolor Abdominal Agudo

D o l o r a b d o m i n a l a g u d oMiguel A. Montoro, Menchu Casamayor* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca*Servicio de Ciruga General y DigestivaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza

ObjetivOs de este captulO Comprender los mecanismos

neurofisiolgicos del dolor abdominal, incluyendo tipos de estmulos dolorosos, vas de transmisin y factores que modulan la percepcin del dolor.

Describir la semiologa del dolor abdominal subrayando la importancia de la historia clnica y del examen fsico para establecer una hiptesis diagnstica.

Conocer los principales sndromes que son causa de dolor abdominal agudo.

ReFeReNcias clave

1. Cope, Z. Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 2nd ed. Oxford. London, 1921.

2. Kendall JL, Moreira M. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. Uptodate, 2011 (www.uptodate.com).

3. Montoro M. Dolor abdominal agudo. En: Montoro M, Garca Pagn JC, eds. Manual de Emergencias en Gastroenterologa y Hepatologa. Jarpyo Editores S.A. Madrid, 2010:79-91.

4. Millham FH. Acute Abdominal Pain. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran. Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition. Saunders Elsevier. Philadelphia, 2010:151-62.

IntroduccinEl dolor se define como una experiencia locali-zada y desagradable que refleja la existencia de un dao tisular presente o inmediato. El trmino dolor abdominal agudo (DAA) se aplica a aque-llos pacientes que presentan dolor abdominal de comienzo gradual o sbito, sin una causa conoci-da en el momento de su evaluacin. La mayora de los expertos coinciden en sealar las dificul-tades que comporta establecer un diagnstico etiolgico correcto en una situacin de este tipo. No en vano, solo el 60% de los casos subsidiarios de ingreso son diagnosticados correctamente. El dolor abdominal agudo debe ser considerado, por tanto, como un autntico desafo clnico1. Su evaluacin requiere de un conocimiento bsico de los posibles mecanismos responsables del dolor, as como del amplio espectro de entida-des clnicas implicadas en su etiopatogenia, los patrones tpicos de presentacin y tambin de aquellas causas inusuales o de aquellos factores que con frecuencia conducen a error. Tres ejem-plos representativos son el paciente anciano, el sexo femenino y la inmunosupresin2.

Bases anatomofisiolgicasReceptores del dolor

En el abdomen existe una serie de terminacio-nes libres o receptores del dolor situados espe-cficamente tanto en el msculo liso de las vs-ceras huecas (vescula y vas biliares, intestino, vejiga y urteres), como en la cpsula de algunas vsceras slidas (hgado, bazo y riones), el peri-toneo parietal y el mesenterio. Estos receptores responden tanto a estmulos mecnicos, como

qumicos. En contraste, los receptores existentes

en la mucosa de las vsceras huecas nicamente

responden a estmulos qumicos. Otras estructuras

como el peritoneo visceral o el epipln, carecen de

6

91S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

92

receptores, lo que explica la insensibilidad de estas estructuras.

Tipos de estmulos dolorosos

Distensin o estiramiento

Representa el principal mecanismo implicado en la nocicepcin visceral. Puede tratarse de la disten-sin de una vscera hueca, como ocurre en el c-lico heptico o renal o de la contraccin vigorosa del msculo liso, tal como sucede en la obstruccin intestinal. Finalmente puede tratarse del estira-miento o traccin del peritoneo o la distensin de las cpsulas que envuelven las vsceras slidas. As ocurre en el hgado turgente y congestivo de la trombosis de las venas suprahepticas que acom-paa al sndrome de Budd-Chiari.

inflamacin o isquemia

Tanto la inflamacin como la isquemia pueden pro-ducir dolor abdominal por diversos mecanismos. Estos incluyen la liberacin de mediadores como serotonina, bradiquinina, histamina, sustancia P y prostaglandinas que actan directamente sobre el sistema nociceptivo, as como cambios en la tem-peratura y pH (asociados al metabolismo anaerobio en el caso de la isquemia). A su vez, ambos fenme-nos (isquemia e inflamacin) son capaces de dismi-nuir el umbral del dolor aumentando la intensidad de percepcin. Otros factores que pueden modular la intensidad del dolor han quedado reflejados en la tabla 1.

Bases neurolgicas del dolor abdominal

En presencia de un estmulo adecuado se produce la activacin de las terminaciones libres especfi-cas receptores del dolor, que forman parte de lo que se denomina primera neurona. Su cuerpo celular se sita en los ganglios de las races dorsa-les existentes en los agujeros vertebrales. La seal generada se transmite hasta la segunda neurona situada en el asta posterior medular, cuyo axn cru-za al lado opuesto de la mdula para constituir el haz espinotalmico. Este ltimo establece conexin con la tercera neurona a nivel del tlamo. Desde all, los axones se proyectan hacia la corteza soma-tosensorial permitiendo la percepcin del estmulo y sus caractersticas: localizacin, intensidad y ca-rcter. El aspecto emocional del dolor ocurre como consecuencia de las conexiones establecidas entre

las neuronas talmicas, el crtex frontal y el siste-ma lmbico (figura 1).

Tipos de dolor abdominalBsicamente se describen tres tipos de dolor abdo-minal: dolor visceral, dolor referido y dolor parietal.

Dolor visceral

Su origen se relaciona con la distensin o contrac-cin violenta de la musculatura de una vscera hue-ca. El estmulo se transmite a travs de las fibras C que forman parte de los nervios esplcnicos. stos transmiten impulsos de conduccin lenta que dan lugar a un dolor mal delimitado, de comienzo gra-dual e intensidad creciente, denominado protop-tico. As es el dolor referido por el paciente en el epigastrio, durante las fases iniciales de un cuadro apendicular. La cualidad del dolor es variable y os-cila entre un dolor sordo y urente hasta un dolor manifiestamente clico. Es un tipo de dolor que frecuentemente se asocia a sntomas vegetativos: inquietud, sudoracin, palidez, nuseas y vmitos. No existen reas de hiperalgesia ni de contractura muscular y, debido a que la inervacin visceral al-canza ambos lados de la mdula, su localizacin se sita en la lnea media (figura 2).

Disminuyen el umbral del dolor (el enfermo es ms sensible al dolor).

Ansiedad.

Depresin.

Dolor recidivante.

Inflamacin.

Isquemia.

Aumentan el umbral del dolor (el enfermo manifies-ta menos sensibilidad al dolor).

Demencia.

Somnolencia.

Concentracin.

Estimulacin simptica.

Hipnotismo.

Placebo-analgsicos.

TABLA 1 . Factores que modifican el umbral del dolor

6. Dolor abdominal agudo

93

Dolor referiDo

En ocasiones, el dolor originado en una vscera es percibido como si procediese de una zona localiza-da a distancia del rgano afectado. Aparece cuando el estmulo visceral es ms intenso o bien el umbral del dolor est disminuido. Su origen puede expli-carse por la teora de la convergencia-proyeccin. As, las fibras que conducen los estmulos viscerales convergen en el asta posterior de la mdula junto con las fibras que conducen los estmulos somti-cos (p. ej: procedentes de la piel). Debido a que la densidad de estos ltimos es muy superior y a que los impulsos procedentes de la piel son mucho ms frecuentes, cuando un impulso de origen visceral es ms intenso o el umbral del dolor est disminuido, las neuronas del asta posterior medular localizan errneamente la procedencia del estmulo, situn-dolo en el rea cutnea inervada por el mismo segmento medular. Por ejemplo, los impulsos no-ciceptivos procedentes de la vescula entran en la mdula entre las dorsales D5-D10 (figura 3). Cuan-do la vescula es afectada por un proceso inflama-torio colecistitis, la inflamacin hace descender

Figura 1. Vas transmisoras del dolor abdominal.

Tlamo

Lbulo frontal

Crtex somatosensorial

Sustancia reticular

Haz espinotalmico

Mdula espinal

Vscera abdominal

Asta posterior medular

Ganglio de raz dorsal

Nervio espinal

Comunicante blanca

Simptico

Ganglio esplcnico

Estmago

Duodeno

Hgado

Vescula

Coldoco

Pncreas

Colon

rganos plvicos

Intestino delgado Colon ascendente

Figura 2. Localizacin del dolor visceral verdadero en funcin del origen embriolgico del rgano afectado.

Figura 3. Fisiopatologa del dolor referido. El haz espinota-lmico proyecta los estmulos de las estructuras somticas y viscerales que convergen en la misma neurona medular. El cerebro interpreta errneamente el origen del estmulo loca-lizado en las estructuras somticas, debido a que las seales aferentes de estas estructuras (p. ej: la piel) son recibidas por el cerebro con mayor frecuencia que las procedentes de las mismas vsceras.

Cerebro


94

el umbral del dolor, justificando la aparicin de un dolor referido a la escpula.

Dolor parietal

Aparece en casos de peritonitis. En este caso el impulso lgido se transmite a travs de fibras A D mielnicas, que se hallan integradas en los nervios somticos o cerebroespinales. Son de conduccin rpida, poseen pequeos campos de recepcin y producen un impulso lgido y bien localizado. En definitiva, son responsables del denominado dolor epicrtico, como el que se describe en el punto de McBurney en un caso de apendicitis aguda avan-zada. Este tipo de dolor se localiza exactamente en la zona estimulada, agravndose con la tos, la deambulacin y la palpacin de la zona afectada. En todos estos casos es caracterstica la presencia de hiperalgesia y defensa muscular.

La apendicitis aguda representa, probablemente, el ejemplo ms representativo para ilustrar los tres tipos de dolor descrito, segn la fase evolutiva de la enfermedad. En una etapa inicial, la distensin brusca del apndice provocada por la oclusin del segmento proximal conduce a la aparicin de un dolor visceral verdadero, localizado en la lnea media superior del abdomen. En una fase ulterior, la inflamacin de la mucosa disminuye el umbral de percepcin justificando la aparicin de un do-lor referido a la fosa ilaca derecha. Finalmente la extensin del proceso inflamatorio al peritoneo determina la aparicin de un dolor epicrtico, de mayor intensidad, localizado exactamente en la zona estimulada, junto con un rea de hiperestesia cutnea y de defensa abdominal.

Causas de dolor abdominal agudoExiste un amplio espectro de causas de DAA intra- y extraabdominales (tablas 2 y 3)1-4.

Causas de dolor abdominal que ponen en riesgo la vida del enfermo

Se incluyen en esta categora aquellas entidades que entraan un riesgo vital inminente para el enfermo, para distinguirlas de aquellas otras que aun pudiendo tener un curso desfavorable (p. ej.: pancreatitis aguda necrotizante), ste no depende tanto de las consecuencias de un retraso en el diag-nstico, como de la propia naturaleza de su enfer-medad y sus complicaciones.

aneurisma De aorta aBDominal (AAA)

El AAA es una dilatacin permanente y focal de la aorta que implica a las tres capas de la pared ar-terial y que supera en un 50% su dimetro normal medido a la altura de la aorta renal (1,4-3,00 cm). Su incidencia oscila entre 30-40 casos por 100.000 habitantes y ao y su prevalencia se estima en un 5-9% por encima de los 65 aos y del 15-18% por encima de los 75 aos. Factores de riesgo clara-mente asociados al AAA son la edad avanzada, la existencia de factores de riesgo vascular y la pre-sencia de antecedentes familiares. La mayora de los AAA permanecen quiescentes hasta su rotura, momento en el que aparecen las manifestaciones de una hemorragia exanguinante con profunda inestabilidad hemodinmica e hipotensin (figura 4). Otros pacientes refieren dolor abdominal o de espalda desde semanas o meses antes. Casi un 30% de los pacientes con rotura de AAA muestran una presentacin atpica, que explica la elevada tasa de error diagnstico. As ocurre cuando la rotura del AAA es inicialmente contenida (taponada) en el retroperitoneo, contribuyendo al mantenimiento inicial de la TA, o cuando aparece hematuria condu-ciendo a un diagnstico errneo de nefrolitiasis4 .

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

Este trmino se aplica a aquellos pacientes que presentan las manifestaciones clnicas que siguen a la interrupcin del flujo vascular dependiente del territorio de la arteria mesentrica superior (AMS) e incluye formas arteriales (embolia, trombosis e isquemia no oclusiva) y venosas (trombosis venosa aguda). La supervivencia de estos pacientes depen-de primordialmente del reconocimiento precoz del sndrome basado en un elevado ndice de sospecha clnica (vase captulo 28). A pesar de los avances en la fisiopatologa, diagnstico y tratamiento de esta enfermedad su elevada mortalidad apenas se ha modificado en las ltimas dcadas debido fun-damentalmente al retraso en el diagnstico, cuan-do el infarto intestinal ya es una realidad irreversi-ble (figura 5). La aparicin de un dolor abdominal de intensidad extrema que contrasta con la escasa relevancia de los signos encontrados en la explo-racin del abdomen, debera suscitar rpidamente la sospecha clnica en un paciente con factores de riesgo4,57.


95

perforacin De vscera Hueca

La causa ms frecuente de perforacin es la lcera pptica gastroduodenal. La anamnesis retrospecti-va suele revelar en la mayora de estos casos sn-tomas previos compatibles con una enfermedad ulcerosa pptica, salvo en los casos de pacientes ancianos que toman antiinflamatorios no esteroi-

deos (AINE), en cuyo caso la perforacin puede ser la primera manifestacin de la enfermedad (ver ca-ptulo 18). La presentacin tpica es la de un dolor abdominal de comienzo sbito e intensidad extre-ma, que se acompaa de rpido deterioro del esta-do general con colapso perifrico y signos de peri-tonismo. La desaparicin de la matidez heptica no es un hecho constante en todas las perforaciones

Estmago y duodeno

lcera pptica con penetracin

o perforacin

Vlvulo gstrico

Intestino delgado

Gastroenteritis

Apendicitis

Enfermedad inflamatoria intestinal

Obstruccin

Perforacin

Isquemia intestinal

Diverticulitis de Meckel

Intestino grueso

Colitis infecciosa

Enfermedad inflamatoria intestinal

Megacolon

Diverticulitis

Perforacin

Oclusin

Colitis isqumica

Hgado

Hepatitis aguda

Sndrome de Budd-Chiari

Trombosis portal

Infarto heptico

Absceso heptico

Rotura o necrosis de tumor heptico

Vias biliares y pncreas

Colangitis

Colecistitis

Pancreatitis

Bazo

Rotura de bazo

Infarto esplnico

Aparato genital femenino

Rotura o torsin de quiste ovrico

Salpingitis aguda

Embarazo ectpico

Rotura uterina

Endometritis

Piosalpinx

Amenaza de aborto

Problemas urolgicos

Clico nefrtico

Pielonefritis

Perinefritis

Absceso perirrenal

Torsin de testculo

Retencin urinaria

Prostatitis

Retroperitoneo

Rotura o diseccin de aneurisma

abdominal

Hemorragia retroperitoneal

Pared abdominal

Hematomas de los msculos rectos

Peritoneo

Fiebre mediterrnea familiar

Peritonitis bacteriana primaria

o espontnea

Mesenterio

Linfadenitis mesentrica

TABLA 2. Causas intraabdominales de dolor abdominal agudo


96

viscerales. Un retraso en el diagnstico superior a 24 h se asocia a un incremento de la mortalidad4.

oBstruccin intestinal

La obstruccin intestinal con estrangulacin (com-promiso vascular) pone en riesgo la vida del pa-ciente y, de hecho, la mortalidad de la oclusin intestinal se relaciona claramente con el tiempo

transcurrido entre el comienzo de los sntomas y el momento de la ciruga (8% cuando la ciruga se lleva a cabo antes de las 36 horas y 25% cuando la ciruga se retrasa ms de 36 horas). Sntomas habi-tuales de oclusin son la aparicin de dolor abdo-minal de carcter clico, nuseas, vmitos y cierre abdominal con dificultad para la emisin de heces y gases (captulo 27). Las obstrucciones del intes-tino delgado suelen provocar vmitos paroxsticos, episodios de dolor a intervalos de pocos minutos y escasa distensin abdominal. Cuando el dolor se hace persistente debe sospecharse compromiso vascular. Sus causas ms frecuentes son las bridas

Torcicas: Infarto agudo de miocardio.

Pericarditis.

Miocarditis.

Endocarditis.

Neumona basal.

Neumotrax.

Infarto pulmonar.

Rotura del esfago.

Metablicas:

Insuficiencia suprarrenal.

Hiperparatiroidismo.

Uremia.

Cetoacidosis diabtica.

Porfiria aguda intermitente.

Hiperlipoproteinemia.

Txicas:

Intoxicacin por plomo.

Picaduras.

Deprivacin de opiceos.

Hematolgicas:

Crisis hemolticas.

Leucemia aguda.

Hemocromatosis.

Neurolgicas:

Herpes zoster.

Tabes dorsal.

Causalgia.

Epilepsia abdominal.

Vertebrales:

Dolor radicular.

leo secundario a fractura vertebra.l

TABLA 3. Causas extraabdominales de dolor abdominal agudo

Figura 4. La rotura del aneurisma de la aorta abdominal es una causa de DAA que entraa un riesgo vital inminente para el paciente. La imagen corresponde a la rotura de un aneurisma de la aorta iliaca interna. Cortesa de la Dra. Casamayor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Figura 5. La aparicin de un dolor abdominal de intensidad extrema que contrasta con la escasa relevancia de los signos encontrados en la exploracin del abdomen, debera suscitar rpidamente la sospecha clnica de isquemia mesentrica aguda, especialmente en un paciente con factores de riesgo. La imagen corresponde a la laparotoma de un paciente con una trombosis de la arteria mesentrica superior. Cortesa del Dr. Placer. Hospital de Donostia.


97

peritoneales (50-70%) y las hernias incarceradas (15%). El leo biliar es una etiologa a considerar en el anciano (20%). En la obstruccin del colon pre-domina la distensin abdominal, el vmito aparece ms tardamente y el intervalo entre los episodios de dolor abdominal suele ser ms prolongado. En sus fases iniciales, el cierre abdominal puede es-tar enmascarado por la evacuacin de heces que permanecan retenidas en un punto distal a la oclu-sin. El vlvulo (ver ms abajo) y el cncer de colon constituyen las causas ms frecuentes. La figura 6 muestra diferentes condiciones clnicas que condu-cen a fenmenos de obstruccin intestinal.

vlvulo

La torsin del colon, bien sea en el nivel del ciego o del sigma, constituye una causa no infrecuente de dolor abdominal que pone en riesgo la vida del enfermo. El vlvulo del ciego suele asociarse a la presencia de adherencias congnitas o adquiridas (postciruga) y su mortalidad alcanza el 12-17% (ms del 65% en ancianos). El vlvulo de sigma es ms frecuente y aparece con mayor frecuencia en pacientes con un uso abusivo de laxantes, medica-ciones ansiolticas y frmacos con propiedades an-ticolinrgicas, incluyendo los antiparkinsonianos. Tpicamente cursan con una gran distensin asi-mtrica del abdomen asociada al dolor abdominal. Cuando ste se hace constante y se acompaa de fiebre, peritonismo o hipotensin, debe sospechar-se estrangulacin (figura 7). Los casos de ms difcil diagnstico corresponden a personas jvenes. En ellos la presentacin es ms insidiosa con ataques frecuentes de dolor que se resuelven coincidiendo con la desvolvulacin espontnea del colon.

emBaraZo ectpico

El embarazo ectpico se define como la implanta-cin del huevo fertilizado fuera del tero y es una de las causas ms frecuentes de morbimortalidad materna en el primer trimestre del embarazo. Algu-nos antecedentes como la enfermedad inflamato-ria plvica, el embarazo tubrico previo o la ciruga plvica, as como el dispositivo intrauterino (DIU) constituyen claros factores de riesgo, pero real-mente stos solo aparecen en el 50% de los casos. La trada tpica: dolor abdominoplvico unilateral de comienzo brusco y de gran intensidad, sangra-do vaginal y amenorrea aparece nicamente en la mitad de los casos. Un 30% de los casos, por ejem-plo, cursan sin sangrado vaginal. El diagnstico se basa en la determinacin de los niveles de -HCG (generalmente por debajo de lo que corresponde a

Figura 6. La oclusin intestinal con estrangulacin constituye una emergencia quirrgica frecuente. La imagen A corresponde a una isquemia focal segmentaria de intestino delgado secun-daria a una brida postquirrgica. Ntese la transicin brusca entre el tejido isqumico y el tejido viable, consecuencia de la compresin extrnseca del intestino por la brida. La imagen B corresponde a otro caso de isquemia focal segmentaria debida a estrangulacin del asa por una brida peritoneal. La imagen C corresponde a un vlvulo de sigma. Obsrvese la coloracin rojo-violcea y el aspecto congestivo del intestino afectado por el compromiso vascular. Cortesa de la Dra. Casamayor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

A

B

C


98

su edad gestacional) y los datos que proporciona la ecografa endovaginal.

DesprenDimiento De placenta

El desprendimiento de placenta es una urgencia obsttrico-ginecolgica que cursa con dolor abdo-minal o de espalda, acompaado de hemorragia vaginal y contracciones uterinas. Cuando el des-prendimiento afecta al menos al 50% de la placen-ta, la vida de la madre y del feto estn amenzadas. Tpicamente aparece en mujeres hipertensas (al menos en un 40% de ocasiones). Otros factores de riesgo incluyen el abuso de cocana o de alcohol, el hbito de fumar, traumatismos y la edad avanzada de la mujer gestante.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

A menudo el IAM puede presentarse de una forma atpica. Ello ocurre con ms frecuencia en mujeres de edad superior a los 65 aos. Aproximadamente en un tercio de estas formas atpicas, el IAM puede manifestarse como dolor abdominal, especialmen-te en su localizacin diafragmtica.

Causas comunes de dolor abdominal agudo

En esta categora se incluyen causas frecuentes de DAA, que no entraan un riesgo vital inminente para el enfermo, con independencia de que en su

curso evolutivo puedan aparecer o no complicacio-nes de pronstico incierto.

Gastrointestinales

apenDicitis

La apendicitis aguda (AA) constituye la urgencia quirrgica ms comn (una de cada diez personas la padecer a lo largo de su vida), afecta por igual a ambos sexos y es ms frecuente en la adolescen-cia y ms rara en lactantes y ancianos. Se trata de una inflamacin del apndice cecal condicionada por la obstruccin de su luz por fecalitos, parsi-tos o hiperplasia folicular linfoide. A la congestin inicial le sigue la apendicitis flemonosa, que pue-de regresar, o progresar a la supuracin, gangrena y perforacin. Tpicamente, se inicia con dolor en epigastrio o periumbilical de tipo visceral que acaba desplazndose 3-6 horas despus a la FID, donde aparece contractura muscular e irritacin perito-neal. Sntomas comunes son las nuseas, vmitos, inapetencia y fiebre. Estos sntomas tpicos, a me-nudo se ven modificados, debido a localizaciones atpicas del apndice. Tal es el caso de la apendicitis retrocecal que puede cursar sin signos peritoneales o el de la apendicitis pelviana que puede cursar con sntomas urinarios o diarrea. En la mujer gestante, la FID sigue siendo la localizacin ms frecuente del dolor apendicular, pese a que en algunos casos el desplazamiento del apndice por el tero grvido pueda ser causa de dolor en hipocondrio derecho.

A B

Figura 7. El vlvulo del colon es la causa ms frecuente de obstruccin del colon. La imagen corresponde a un vlvulo del colon transverso. (A) Gran distensin del colon derecho visible en la Rx simple de abdomen. (B) Imagen obtenida en el curso de la laparotoma que muestra una perforacin diastsica del ciego.


99

La mortalidad de la AA es del 0,1% pero se eleva al 0,6-5% en las formas complicadas. Un caso especial es el de la apendicitis del anciano con tasas de mor-talidad que pueden llegar a alcanzar hasta el 70%.

vescula Y vas Biliares

Los clculos biliares y sus complicaciones consti-tuyen una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho del abdomen. Tpicamente los pacientes describen un dolor en la lnea media superior del abdomen con irradiacin al hipocondrio derecho y a la regin subescapular, acompaado de nuseas, vmitos y anorexia. A menudo, el enfermo refiere una ingesta rica en grasas 1-2 horas antes y no es infrecuente el comienzo nocturno de los sntomas. Cuando el dolor se prolonga ms de 5 horas debe sospechar-se una colecistitis aguda. En tal caso, el dolor se hace ms relevante (salvo en los ancianos) y puede aparecer fiebre. La impactacin de un clculo en el coldoco distal es un motivo muy frecuente de con-sulta en los Servicios de Urgencias. En tales casos es comn la asociacin de icteria, fiebre y eleva-cin de los enzimas hepticos (AST, ALT, F. alcalina y GGT) como expresin de colangitis (captulo 45).

pancreatitis

La pancreatitis aguda es una condicin inflamatoria del pncreas clnicamente caracterizada por dolor abdominal y elevacin de los niveles plasmticos de enzimas pancreticos. En Espaa se registra una incidencia de 350 casos por milln de habitantes y ao, siendo la litiasis biliar y el abuso de alcohol las causas ms frecuentes (80%). Su mortalidad global es del 5-10%, elevndose al 25-30% en las formas graves4. En su forma ms tpica, el enfermo descri-be un dolor inicialmente centrado sobre la lnea media superior del abdomen o el mesogastrio, con irradiacin (en banda o en cinturn) hacia ambos hipocondrios o regin dorsal. El dolor suele adquirir una intensidad mxima en el curso de los primeros 20-30 minutos desde su comienzo y permanece al menos 48-72 horas. En los casos de mayor grave-dad, el dolor es difuso y se acompaa de distensin abdominal, leo y signos peritoneales. Excepcional-mente, la pancreatitis puede debutar con un cua-dro de shock y coma, sin dolor abdominal (captulo 42).

enfermeDaD Diverticular

La enfermedad diverticular del colon es una enti-dad frecuente cuya prevalencia aumenta con la edad. Consiste en protusiones de la mucosa clica

(seudodivertculos) en las zonas de mayor debili-dad de la pared intestinal. El sigma es la regin ms afectada debido a las mayores presiones endolu-minales en este segmento. Aproximadamente un 15-25% de los pacientes desarrollarn una diverti-culitis aguda (DA) consistente en una inflamacin necrotizante de un divertculo que conduce a la micro o macroperforacin del mismo (figura 8). La expresin clnica de la DA depende de la gravedad de la perforacin y de la respuesta del organismo. La mayora se limitan a una inflamacin de la pared, quedando la perforacin cubierta por la grasa epi-ploica (diverticulitis aguda no complicada). Un 25% presentarn complicaciones, incluyendo abscesos periclicos o a distancia, fstulas en rganos veci-nos, estenosis, obstruccin y perforacin a perito-neo libre. La pileflebitis (trombosis sptica del rbol venoso portal) es una complicacin infrecuente, pero grave. La presentacin ms comn es el dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (en casos de sigma redundante, el dolor puede estar centrado en hipogastrio e incluso en FID), acom-paado de signos de peritonitis focal (no difusa), nuseas, anorexia y fiebre en grado variable. Al-gunos enfermos refieren disuria y polaquiria como expresin de irritacin vesical por vecindad. El diag-nstico de DA es ms probable cuando el enfermo lleva varios das con disconfort abdominal hasta que acude al hospital (aunque la presentacin brusca con peritonitis difusa no es excepcional). No es infrecuente que el enfermo haya presentado 1-2 episodios previos de DA.

Figura 8. Pieza de laparotoma que muestra la imagen de una perforacin de un divertculo del intestino delgado. Cortesa de la Dra. Casamayor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.


100

enfermeDaD ulcerosa pptica

La lcera pptica puede ser una causa de dolor ab-dominal agudo, especialmente cuando se trata de lceras de gran tamao con penetracin visceral en el epiplon gastroheptico o el pncreas. En tales casos, el dolor pierde su ritmo habitual y se vuelve intenso y continuo, con frecuente irradiacin a la regin dorsal. La perforacin de la lcera ha sido tratada en el apartado de condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente (ver ms arriba).

Hernia incarceraDa

La incarceracin de una hernia inguinal es una cau-sa de DAA de intensidad relevante que requiere de una intervencin quirrgica precoz para evitar las consecuencias de la estrangulacin. Con frecuencia el enfermo refiere desde varias semanas o meses antes un dolor en el hipogastrio que se exacerba con la tos y el esfuerzo de la defecacin.

enfermeDaD inflamatoria intestinal (eii)

La historia natural de la EII implica el desarrollo de numerosas complicaciones que se acompaan de DAA. En la enfermedad de Crohn se incluyen la penetracin transmural de una fisura, la oclusin intestinal debida al estrechamiento de la luz del intestino por el edema y los fenmenos de repa-racin cicatricial, la formacin de un absceso y la perforacin a peritoneo libre (captulo 31). El me-gacolon txico representa la causa ms frecuente de DAA en la colitis ulcerosa (captulos 32 y 37).

snDrome De intestino irritaBle (sii)

El SII es un cuadro caracterizado por dolor abdomi-nal que alivia con la defecacin y que se acompaa de un trastorno concomitante en la consistencia y/o frecuencia de las deposiciones. Aproximada-mente un 10% de la poblacin se ve afectada por este sndrome. En pacientes con un umbral bajo para el dolor, no es excepcional que la intensidad de los episodios de dolor conduzcan al paciente a un servicio de Urgencias. A diferencia de otras cau-sas de DAA, en el SII la palpacin del abdomen pue-de causar alivio del dolor.

Gastroenteritis infecciosa

Los pacientes con una gastroenteritis infecciosa pueden presentar dolor abdominal de carcter clico y relevante. Especial inters tienen aquellos casos de gastroenteritis producidos por grmenes enteroinvasivos (Shigella, Salmonella, Campylobac-ter, Yersinia, E. coli enterohemorrgico, Entamoeba

hystolitica). Estos agentes son causa de ulceracin en la mucosa con exudacin de moco, sangre y protenas que justifican la aparicin de una diarrea inflamatoria. Una complicacin infrecuente, pero grave, en estos casos es la perforacin de una lce-ra transmural con peritonitis o el megacolon txico (captulo 39).

Hepatitis

La hepatitis aguda, cualquiera que sea su etiologa, puede producir dolor abdominal, centrado en el hipocondrio derecho, asociado a diversas manifes-taciones disppticas gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos, diarrea) junto con fiebre general-mente de bajo grado. En general, se trata de un do-lor de intensidad leve-moderada, con la excepcin de la hepatitis alcohlica aguda que puede ser una causa de dolor relevante. La asociacin de ictericia franca y fiebre puede crear confusin y conducir a un diagnstico errneo de colangitis aguda.

snDrome De BuDD-cHiari

La interrupcin brusca del flujo venoso heptico por oclusin de las venas suprahepticas o de la cava inferior es una causa de DAA relacionada con la distensin de la cpsula de Glisson por un hgado congestivo y turgente. La etiologa ms frecuente es la trombosis de las venas suprahepticas. En ms del 90% de estos pacientes existe un factor trom-boflico siendo los sndromes mieloproliferativos crnicos la causa ms comn. El cuadro debe sos-pecharse ante la aparicin de un DAA asociado a las manifestaciones de un sndrome de hipertensin portal con ascitis, peritonitis bacteriana espont-nea, sndrome hepatorrenal o hemorragia por vari-ces. Algunos pacientes desarrollan un fallo hepti-co fulminante con encefalopata (captulos 52 y 59).

peritonitis Bacteriana espontnea (pBe)

La PBE es una complicacin de la cirrosis heptica con hipertensin portal y ascitis. Aproximadamente un 20% de los pacientes cirrticos que ingresan en un hospital por presentar ascitis presentan signos de infeccin espontnea del lquido asctico, por lo gene-ral asintomtica. Otros casos, sin embargo, presentan un cuadro de dolor abdominal agudo con signos pe-ritoneales, fiebre y rpido deterioro de la condicin general asociado a insuficiencia renal, encefalopata heptica y hemorragia digestiva (captulo 64).

Genitourinarias

causas urolGicas

Una miscelnea de causas urolgicas de DAA con-ducen a menudo a los pacientes a los Servicios de


101

Urgencia hospitalaria. Entre ellas se incluyen el c-lico renal, las infecciones del tracto urinario, el do-lor testicular agudo (escroto agudo) y la retencin vesical. El clico renal es un cuadro clnico caracte-rizado por un dolor intenso, lancinante, paroxstico y agitante que no se alivia con el cambio postural ni posicin antilgica determinada y que es debi-do a la obstruccin del tracto urinario superior. El clico sptico es una urgencia urolgica, debida a la sobreinfeccin de la orina retenida. Cursa con fiebre y las alteraciones hemodinmicas propias de un proceso sptico con repercusin sistmica. Las infecciones del tracto urinario (ITU) compren-den una amplia variedad de patologas que tienen en comn la colonizacin bacteriana progresiva de tejidos y vas que se extienden desde el meato uretral hasta la corteza renal. Se caracterizan por disuria, polaquiuria, miccin urgente y, a menudo, van acompaadas de dolor suprapbico, orina ma-loliente y, en ocasiones, hematuria. El sndrome de escroto agudo define una situacin clnica de ur-gencia que se caracteriza por dolor testicular agu-do de instauracin brusca, acompaada habitual-mente de signos locales y sistmicos. Su etiologa es variable y precisa de una actuacin quirrgica urgente. Engloba una serie de patologas que inclu-yen la torsin del conducto espermtico, la orquitis u orquioepididimitis, traumatismos y, en menor medida, varicocele, tumores e hidrocele. La torsin testicular tiene una incidencia anual de 1/4.000 varones menores de 25 aos. Es caracterstico en-contrar un testculo elevado en posicin horizontal (signo de Gouverneur), con dolor que aumenta al elevarlo (signo de Prehn), reflejo cremastrico abolido, edema periescrotal y dolor intenso que no disminuye con la elevacin del testculo. La viabili-dad del testculo depende del tiempo de evolucin, siendo del 100% cuando el tiempo de evolucin es inferior a 3 horas y del 0% cuando supera las 24 ho-ras. En pacientes ancianos, diabticos, alcohlicos o inmunocomprometidos, se ha descrito, rara vez, una fascitis necrotizante del testculo y tejidos peri-rrectales de etiologa polimicrobiana que conducen a la esfacelacin y gangrena (sndrome de Fournier) (figura 9). Finalmente, la retencin y la obstruccin urinaria aguda son trminos que se utilizan para definir la dificultad o impedimento al flujo de la ori-na en cualquier nivel del tracto urinario. En algunos casos, la retencin vesical, provoca un cuadro seu-doperitontico que puede conducir al paciente al quirfano errneamente, cuando el clnico ha pa-sado por alto los signos clnicos de un globo vesical.

causas Genitales en el seXo femenino

Adems de la apendicitis aguda, existen cinco en-tidades que cursan con dolor abdominoplvico en la mujer y que pueden ser causa de morbilidad re-levante e incluso de mortalidad. stas incluyen la rotura de un embarazo ectpico (ya mencionada), la enfermedad plvica inflamatoria (EPI), el absceso tuboovrico, la torsin de la trompa de Falopio y la rotura de un quiste de ovario, adems de la en-dometriosis. La EIP es el resultado de la migracin atraumtica de microorganismos desde la vagina o el crvix hacia estructuras superiores del apa-rato reproductor femenino y, potencialmente a la cavidad peritoneal. Tpicamente cursa con dolor abdominoplvico, coitalgia, secrecin o sangrado vaginal anormal y peritonitis. El dolor al movilizar el cuello uterino es un signo prcticamente cons-tante. Debe sospecharse en mujeres jvenes con mltiples parejas sexuales, especialmente si no uti-lizan mtodos contraceptivos de barrera. Aunque poco frecuente, la EPI puede complicarse con un absceso tuboovrico. Aproximadamente un 10% de las pacientes con EPI desarrollan una perihepatitis encapsulante (sndrome de Fitz-Hugh Curtis). Dado que estas pacientes presentan dolor e hiperalge-sia en el hipocondrio derecho, el sndrome puede simular las caractersticas de una colecistitis, una neumona o una embolia pulmonar. La torsin del ovario se define como el giro del ovario alrededor de su pedculo vascular, ocasionando obstruc-

Figura 9. Escroto agudo con fenmenos de fascitis necro-tizante perirrectal. Cortesa de la Dra. Casamayor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.


102

cin del drenaje venoso y linftico con necrosis pro-gresiva del tejido. Tpicamente debuta con un dolor abdominal de inicio brusco localizado en el hemiab-domen inferior, acompaado de nuseas y vmitos. Adems del dolor, la palpacin puede mostrar una masa anexial unilateral. Solo un 3% muestran sig-nos de irritacin peritoneal. La rotura de un quiste de ovario puede ser asintomtica o asociada con un dolor de comienzo sbito en cualquiera de los cua-drantes abdominales inferiores. A menudo, el dolor se inicia coincidiendo con una intensa actividad f-sica o durante las relaciones sexuales y se acom-paa de discreto sangrado vaginal. La preeclamsia ocurre habitualmente en el ltimo trimestre del embarazo y se define por la trada: hipertensin, proteinuria y edema. Algunas de estas pacientes pueden presentar dao heptico concomitante con dolor en hipocondrio derecho. Finalmente, la en-dometriosis, entidad caracterizada por la aparicin de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina puede ser causa de inflamacin y de dolor en distintas localizaciones de la regin pelviana. El dolor suele tener un curso crnico con frecuentes exacerbaciones durante el perodo menstrual o la ovulacin. Son tpicas la dismenorrea, la infertilidad y la dispareunia.

Causas menos frecuentes (a menudo insospechadas) de DAA

A menudo, el abdomen se comporta como caja de resonancia de diversas afecciones sistmicas que pueden manifestarse con dolor abdominal como sntoma principal o secundario. Se trata de causas inusuales de DAA que deben ser conocidas por el mdico prctico, dado que su mera consideracin evitar en algunos casos una laparotoma innece-saria.

causas torcicas

carDiovasculares

Ya se ha mencionado el IAM como causa de dolor abdominal que puede poner en riesgo la vida del enfermo. Alrededor del 50% de los pacientes diag-nosticados de un un sndrome coronario agudo (SCA) debutan con sntomas distintos al dolor to-rcico. De ellos, entre un 2% y un 15% presentan dolor abdominal comnmente localizado en el epi-gastrio y asociado a nuseas y vmitos. Por lo tan-to, la presencia de tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipemia y antecedentes familiares de coronariopata obliga a considerar un

posible origen miocrdico del dolor (especialmente en ancianos).

neumona

La neumona puede asociarse a sntomas abdomi-nales como naseas, vmitos, diarrea, prdida de peso, anorexia y dolor abdominal. El dolor abdomi-nal se explica por la irritacin pleural y, de forma tpica, se agrava con la tos y la inspiracin profunda.

emBolia pulmonar (ep)

La EP puede ser una causa de dolor abdominal cuyo origen cabe relacionar con diversos mecanismos que incluyen la irritacin pleural, el leo secundario a la afectacin pleurodiafragmtica y la congestin heptica (hgado de estasis) debida al fallo ventri-cular derecho.

Herpes Zooster

El herpes zooster es una reactivacin de una infec-cin latente por el virus de la varicela zooster en un ganglio de la raz dorsal que puede cursar con dolor abdominal, segn el nivel (dermatoma) afec-tado por la infeccin. Debe conocerse que el dolor puede preceder en das o semanas a la aparicin del rush.

Disfuncin De la raiZ Del nervio torcico

La disfuncin de la raz del nervio torcico puede cursar con dolor abdominal constante que empeo-ra por la noche. Tpicamente pueden desarrollar una hipoalgesia con prdida de la sensibilidad al pinchazo (loss of pinprick sensation) sobre la pared abdominal.

infecciones Y aGentes tXicos

Ante un DAA de origen incierto debe tenerse en consideracin la posible implicacin de agentes infecciosos, txicos o farmacolgicos capaces de provocar efectos deletreos sobre el abdomen, in-cluyendo la aparicin de ulceracin, perforacin y peritonitis. Algunas infecciones extraabdominales como la faringitis estreptoccica o la enfermedad de Lyme (adems de la neumona y la infeccin por el virus varicela zooster) pueden ser una causa de DAA. En este mismo apartado debe incluirse la lin-fadenitis mesentrica reactiva a una infeccin vri-ca o bacteriana, una causa no infrecuente de dolor en FID que puede imitar al de una apendicitis, la infeccin por Yersinia enterocoltica y por Yersinia paratuberculosis y la mononucleosis infecciosa. Un 50% de estos ltimos presentan esplenomegalia. En este escenario, un dolor abdominal sbito lo-


103

calizado en el cuadrante superior izquierdo o de forma difusa debera suscitar la sospecha acerca de una posible rotura del bazo. La ingesta de cidos o metales pesados (hierro, mercurio), as como la ingesta de opiceos o anticolinrgicos puede ser la causa de un leo. Por su parte el abuso de cocana o de anfetaminas puede provocar isquemia intestinal por vasoconstriccin y la ingesta de paracetamol o de alcohol, dao heptico y pancreatitis, respect-vamente. En este mismo contexto debe valorarse el envenenamiento por setas y los efectos de la picadura de la araa de la especie Lactodrectus mactans. El veneno de este arcnido estimula la li-beracin de acetilcolina a nivel perifrico y central, apareciendo a las 6-8 horas de la picadura dolor abdominal y vientre en tabla aunque con ruidos intestinales preservados.

causas enDocrinometaBlicas Y sistmicas

El DAA puede formar parte del espectro de presen-tacin clnica de la acidosis metablica que compli-ca la evolucin de la diabetes mellitus, la insuficien-cia renal o el propio alcoholismo. De hecho, entre el 40-75% de los pacientes con cetoacidosis diab-tica presentan DAA. La presencia de una infeccin concomitante (factor que con mayor frecuencia precipita esta complicacin), asociada a otros sn-tomas clsicos de la cetoacidosis, debera alertar al clnico sobre esta complicacin. La persistencia del dolor abdominal, a pesar de las medidas tera-puticas adecuadas obliga a considerar un diagns-tico alternativo y plantea la posibilidad de que el DAA haya sido la causa y no la consecuencia de la descompensacin hiperglucmica. La enfermedad de Addison puede ser la causa de un DAA asociado a la presencia de signos peritonticos e inestabili-dad hemodinmica. Siempre debe considerarse la supresin brusca del tratamiento con corticoides como factor causal. La tirotoxicosis puede originar DAA acompaado de prdida de peso y diarrea. El estreimiento, sin embargo, forma parte del espectro sintomtico de la hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo, que tambin es causa de episodios de DAA asociados a nuseas y vmitos. Finalmente, el feocromocitoma es un raro tumor secretor de catecolaminas, que puede cursar con episodios repetidos de DAA, asociados a nuseas y vmitos. La cefalea y las crisis hipertensivas conco-mitantes deben sugerir el diagnstico. El sndrome de hiperestimulacin ovrica es una emergencia ginecolgica que puede ocurrir en mujeres que reciben tratamientos inductores de la ovulacin en

el manejo de la infertilidad. En tales casos pueden aparecer mltiples y grandes quistes de ovario que conducen a situaciones de deplecin de volumen y a un estado de shock asociado a dolor abdominal.

La fiebre mediterrnea familiar (FMF) es un trastorno hereditario (autonmico recesivo) caracterizado por episodios recidivantes de fie-bre, asociada a peritonitis (95%), con o sin otras serositis concomitantes (pleuritis, pericarditis, sinovitis e incluso meningitis asptica). Los bro-tes suelen empezar en edad temprana, duran 48-72 horas y ceden espontneamente, perma-neciendo asintomticos durante las intercrisis. La colchicina previene de nuevas crisis y evita el desarrollo de amiloidosis. Otros sndromes autoinflamatorios incluyen la fiebre peridica familiar (sndrome TRAPS), la hiperinmunoglo-bulinemia IgD (HIDS) y el sndrome PFAPA (esto-matitis aftosa, faringitis y adenitis).

El angioedema hereditario, un trastorno origi-nado por el dficit del C-1 inhibidor esterasa, es causa de ataques peridicos de dolor abdomi-nal, provocados por el edema de la pared intes-tinal, asociados a vmitos, diarrea y, en ocasio-nes, signos de colapso perifrico. La asociacin de edema facial (sin prurito) y larngeo (riesgo de asfixia) puede ser determinante para la sos-pecha clnica. El cuadro suele iniciarse en la ado-lescencia y es tpica la aparicin de prdromos (fatiga, exantema cutneo). Las crisis pueden venir precipitadas por leves traumatismos o ex-tracciones dentarias. Existen formas adquiridas de debut tardo, casi siempre asociadas a tras-tornos linfoproliferativos o autoinmunes.

La drepanocitosis (anemia de clulas falcifor-mes) y la porfiria aguda intermitente (PAI) son causas reconocidas de DAA de origen hemato-lgico. En el primer caso, una forma defectuosa de hemoglobina (HbS) aumenta su adhesin a los capilares provocando oclusin de pequeos vasos y dolor adominal que, a menudo, simula un abdomen quirrgico. La afectacin simult-nea del trax y de las extremidades puede ser til para aumentar la sospecha. Las crisis pue-den precipitarse por infecciones respiratorias, estresores metablicos y psicolgicos. La PAI es un trastorno autonmico dominante que tiene su origen en una deficiencia de los enzimas res-ponsables de la sntesis del grupo HEMO y es causa de dolor abdominal difuso, irradiado a es-palda, glteos o muslos. El dolor es refractario a


104

los analgsicos habituales. Con frecuencia aso-cia sntomas neuropsiquitricos, vmitos e hi-ponatremia secundaria a sndrome de secrecin inadecuada de ADH. Los brotes pueden venir precipitados por mltiples circunstancias (inclu-yendo frmacos) que interfieren con la sntesis del grupo hemo (estrgenos, barbitricos, feni-tona, etanol, sulfonamidas, infecciones, ayuno y menstruacin).

La gastroenteritis eosinoflica es una entidad poco frecuente caracterizada por una densa infiltracin eosinoflica de la pared intestinal (la eosinofilia perifrica no es una constante). Sus manifestaciones clnicas dependen de la capa intestinal predominantemente afectada (mu-cosa, muscular propia o serosa). Los casos con afectacin de la mucosa conducen a una diarrea crnica con malabsorcin y enteropata pierde-protenas. Los casos con afectacin de la mus-cular propia provocan episodios de obstruccin intestinal en relacin con el engrosamiento de la pared muscular y pueden ser difciles de diag-nosticar. Los casos con afectacin de la serosa cursan con episodios recidivantes de serositis con ascitis rica en eosinfilos.

neoplasias

Diversas afecciones neoplsicas pueden expresarse por dolor abdominal, especialmente el cncer de ovario y el cncer colorrectal, este ltimo asocia-do generalmente a cambios en el ritmo intestinal y rectorragia. Los pacientes con leucemia pueden presentarse con los sntomas de un abdomen agu-do, debido a obstruccin funcional (seudoobstruc-cin) secundaria a disfuncin autonmica, trastor-nos vasculares localizados o irritacin peritoneal. La propia quimioterapia y la radioterapia pueden ser causa de dolor abdominal. La vincristina, por ejemplo, puede originar dolor abdominal clico y relevante hasta 10 das despus de su administra-cin. Algunos pacientes con leucemia que reciben quimioterapia pueden presentar tiflitis o colitis ne-crotizante con afectacin del ciego y apndice.

vasculitis Y conectivopatas

El lupus eritematoso sistmico (LES) puede ser la causa de un DAA debido al padecimiento de di-versas afecciones gastrointestinales relacionadas, incluyendo peritonitis, lcera pptica, vasculitis mesentrica con infarto intestinal y pancreatitis aguda. La prpura de Shnlein-Henoch (PSH) es una vasculitis mediada por mecanismos de hiper-

sensibilidad ms comn en nios, aunque tambin puede afectar a adultos, caracterizada por prpura, artralgias, hematuria secundaria a glomerulonefri-tis, dolor abdominal clico, nuseas, vmitos y dia-rrea. La poliarteritis nodosa cursa con sntomas gas-trointestinales en ms del 50% de los casos y hasta 1/3 de los pacientes desarrollar complicaciones que pueden requerir una actuacin quirrgica (in-farto intestinal, hemorragia y perforacin).

causas parietales

Entre las causas de DAA no pueden olvidarse aque-llas cuyo origen se sita en la propia pared abdomi-nal (dolor abdominal de origen parietal). Aunque son pocos los escenarios donde la patologa de la pared comporta un riesgo vital (hemorragia in-coercible por hematoma de la vaina de los rectos abdominales, isquemia focal por incarceracin y es-trangulacin herniaria), su identificacin temprana es de importancia crucial para evitar un desenlace no deseado. Entre las causas de dolor abdominal de origen parietal deben destacarse el hematoma de la vaina de los rectos debido a la rotura sbita de los vasos epigstricos favorecido por el aumento de la presin intraabdominal (tos, embarazo) y la anticoagulacin oral; la incarceracin del omento de hernias abdominales (sin oclusin intestinal), el atrapamiento del nervio cutneo anterior por ede-ma (e isquemia), favorecido por los anticonceptivos orales, la radiculopata sensorial compresiva (neu-ralgia abdominal parietal) (ver importancia del test de Carnett, ms adelante) y la neuralgia postherp-tica, entre otras (tabla ).

snDrome De vmitos cclicos (EPILEPSIA O MIGRAA ABDOMINAL)

El sndrome de vmitos cclicos (asocia dolor abdo-minal con frecuencia) cursa con episodios recidi-vantes de vmitos de comienzo abrupto y duracin inferior a 1 semana. Se requieren al menos tres epi-sodios en al ao previo al diagnstico y ausencia de nuseas y vmitos durante las intercrisis (criterios de Roma). Apoya el diagnstico una historia fami-liar de migraa.

Diagnstico del dolor abdominal agudoLa evaluacin del paciente que consulta por pre-sentar un DAA reviste, a menudo, una gran com-plejidad y constituye un reto, incluso para los ms expertos3. Aproximadamente un 25% de los pacien-tes que son dados de alta tras haber sido evaluados


105

por presentar un DAA en los Servicios de Urgencia hospitalaria son diagnosticados finalmente de un dolor abdominal inespecfico; esta proporcin au-menta hasta un 35-40% cuando los enfermos son ingresados por este mismo motivo5-7. Debe recor-darse que existen causas intra- y extraabdominales y que el listado de aquellas es amplio (tablas 2 y 3). Los puntos esenciales sobre los que debe susten-tarse el juicio diagnstico son siempre una historia clnica concienzuda y un examen fsico minucioso, as como la interpretacin juiciosa de exmenes de laboratorio y algunas pruebas complementarias b-sicas o avanzadas. Otras claves que resultan de gran ayuda son el valor de la observacin, la experiencia acumulada y el conocimiento de las etiologas ms frecuentes4.

Historia clnica

La historia clnica debera centrarse en tres puntos esenciales: los antecedentes clnicos del enfermo, la semiologa del dolor y los sntomas asociados.

ANTECEDENTES MDICO-QUIRRGICOS

El conocimiento de los antecedentes clnicos del paciente aporta valiosa informacin para orientar el diagnstico. Especial relevancia tiene la edad del enfermo. As, la probabilidad de que el DAA obe-dezca a una causa grave (rotura de aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentrica, infarto agudo de miocardio) es netamente superior en el anciano. Por otro lado, la expresividad clnica de determinadas enfermedades, como la colecistitis aguda, puede ser diferente en edades avanzadas, donde el dolor abdominal a menudo es un sntoma menor o incluso inexistente8. La mujer en edad fr-til tambin constituye un problema a la hora de in-terpretar el origen de un DAA, dado que ha de valo-rarse la posibilidad de un embarazo ectpico o una preeclampsia. Otras entidades como la salpingitis o la torsin de un quiste ovrico han de ser igual-mente consideradas en el sexo femenino. El ante-cedente de inmunosupresin (p. ej.: sida) debe ser firmemente considerado en el paciente con DAA, dado que puede haber una infeccin oportunista o una complicacin derivada del empleo de frmacos antirretrovirales (p. ej.: pancreatitis aguda), como causa del dolor. Igualmente importante es consig-nar el consumo crnico de alcohol o de antiinfla-matorios no esteroideos (AINE). En el primer caso porque el alcoholismo conduce al desarrollo de en-fermedades que pueden cursar o debutar con DAA, incluyendo la pancreatitis aguda, o la peritonitis

bacteriana espontnea que complica la evolucin de una cirrosis heptica. En el segundo caso, por-que los AINE incrementan el riesgo de perforacin de una lcera pptica o del propio intestino. La pre-sencia de factores de riesgo cardiovascular (p. ej.: arterioesclerosis), arritmias cardiacas o un estado de hipercoagulabilidad debe siempre despertar la sospecha de un cuadro de isquemia intestinal, en cualquiera de sus modalidades clnicas (ver captulo 28). Es crucial pensar en esta entidad antes de que el infarto intestinal sea una realidad insoslayable y de pronstico infausto (figura 5). Cualquier detalle de la historia clnica puede resultar de gran utilidad, por insignificante que pueda parecer. Por ejemplo, los corredores de grandes distancias o los consu-midores de cocana (un potente vasoconstrictor) tienen una probabilidad mayor de desarrollar epi-sodios de isquemia clica, lo mismo que aquellas personas que han sufrido una ciruga reciente de reemplazamiento artico o sesiones frecuentes de hemodilisis. El antecedente de una laparotoma previa es importante, dado que la presencia de bridas intraperitoneales constituye la causa ms frecuente de oclusin del intestino delgado, parti-cularmente cuando la intervencin se realiz sobre el apndice, el tero o el colon plvico (figura 6). Algunas enfermedades metablicas como el hiper-paratiroidismo o la hiperlipoproteinemia tipo I, IV o V se hallan implicadas en la etiopatogenia de algu-nos cuadros de pancreatitis. Otras como el hipoti-roidismo, la diabetes o la enfermedad de Parkinson pueden provocar episodios de seudoobstruccin intestinal. La historia debe proporcionar detalles en relacin con el uso de drogas ilcitas, alergias, via-jes recientes, medicacin inmunosupresora y datos psicosociales, incluyendo los antecedentes de vio-lencia domstica.

semioloGa Del Dolor

Localizacin

La localizacin del dolor constituye una valiosa ayu-da para reducir el espectro de posibilidades diag-nsticas (tabla 4)9. El dolor de origen visceral tiende a localizarse de acuerdo con el origen embriolgico del rgano afectado. As, la afectacin de rganos situados desde la boca hasta la porcin proximal del intestino causa dolor en el abdomen superior, los rganos localizados desde el duodeno proximal hasta el colon transverso medio causan dolor en la regin periumbilical y los localizados entre el co-lon transverso distal y el recto, producen dolor en el hemiabdomen inferior. Desde un punto de vista


106

prctico, el clnico debe considerar las siguientes posibilidades:

Abdomen superior: el dolor localizado en el cuadrante superior derecho suele tener su origen en procesos hepatobiliares (hepatitis, colangitis, colecistitis) y otros como el infarto agudo de miocardio, la neumona del lbulo in-ferior derecho del pulmn y la embolia del lado

derecho del pulmn10. El dolor centrado en el epigastrio debera sugerir una enfermedad re-lacionada con el cido (duodenitis, lcera pp-tica gastroduodenal) o pancretica (pancrea-titis aguda, crnica o cncer de pncreas), en tanto que el dolor localizado en el hipocondrio izquierdo debera sugerir enfermedad pancre-tica o infarto esplnico, as como embolia del

Hipocondrio derecho

Hepatitis

Colecistitis

Colangitis

Pancreatitis

SndromedeBudd-Chiari

Neumonaempiemapleural

Abscesossubdiafragmticos

Emboliapulmonar

Fosailiacaderecha

Apendicitis

Salpingitis

Endometriosis

Embarazoectpico

Torsindeovario

Roturadequisteovrico

Herniainguinal

Nefrolitiasis

Enfermedadinflamatoriaintestinal

Linfadenitismesentrica

IleocecitisporYersinia.

Epigstrico

lceragastroduodenal

Enfermedadporreflujogastroesofgico

Gastritisaguda

Pancreatitisaguda

Infartoagudodemiocardio

Pericarditis

Roturadeaneurismadeaorta

Periumbilical

Apendicitisaguda(faseinicial)

Gastroenteritis

Obstruccinintestinal

Roturadeaneurismadeaortaabdominal

Hipocondrioizquierdo

Abscesoesplnico

Infartoesplnico

Gastritisaguda

lceragastroduodenalconpenetracin

Pancreatitis

Roturadebazo

Infartoesplnico

Neumona-empiemapleural

Emboliapulmonar

Fosailiacaizquierda

Diverticulitisaguda

Colitisisqumica

Salpingitis

Endometriosis

Embarazoectpico

Torsindeovario

Roturadequisteovrico

Herniainguinal

Nefrolitiasis

Enfermedadinflamatoriaintestinal

Sndromedeintestinoirritable

Difuso

Isquemiamesentricaaguda

Obstruccinintestinal

Peritonitisdifusaaguda

Gastroenteritisaguda

Sndromedeintestinoirritable

Enfermedadessistmicasyendocrinometablicas

-Cetoacidosisdiabtica

-EnfermedaddeAddison

-Fiebremediterrneafamiliar

-Edemaangioneurtico

-Porfiriaagudaintermitente.

-Etc.(vertexto)

TABLA 4. Causas comunes de DAA ordenadas en funcin de la localizacin predominante del dolor


107

lado izquierdo del pulmn, neumona o herpes zooster.

Abdomen inferior: los procesos que con mayor frecuencia causan dolor en esta localizacin son la apendicitis aguda, la enfermedad diverticular del colon, los clculos renoureterales y la enfer-medad plvica inflamatoria, entre otras causas ginecolgicas como el embarazo ectpico, la ro-tura de un quiste ovrico, la torsin de las trom-pas de Falopio y la endometriosis.

Dolor abdominal difuso: a diferencia de los anteriores casi siempre expresin de un sn-drome de inflamacin visceral, la localizacin difusa del dolor debe hacer considerar la posi-bilidad de entidades que pueden comprometer gravemente la vida del enfermo, entre ellas, la isquemia mesentrica aguda, la oclusin intestinal y la peritonitis difusa aguda. Otras entidades menos graves, pueden originar un dolor abdominal difuso, incluyendo la propia gastroenteritis (la intensidad del dolor es me-nor), la migraa abdominal y una miscelnea de causas endocrino-metablicas o sistmicas de dolor abdominal: fiebre mediterrnea familiar, enfermedad de Addison, hiperparatiroidismo, edema angioneurtico e intoxicacin por plo-mo. En todo caso, basar el diagnstico de pre-suncin en la localizacin del dolor abdominal puede conducir a error. Un ejemplo tpico es el caso de un paciente con apendicitis retrocecal, que puede referir el dolor en el cuadrante supe-

rior derecho del abdomen. Un estudio inform una tasa de errores de hasta el 30-40% cuando el diagnstico se centr en el patrn del dolor11.

Irradiacin

La irradiacin del dolor a menudo proporciona informacin til para el diagnstico. La figura 10 muestra irradiaciones tipicas de algunos procesos abdominales frecuentes. Entre ellas deben mencio-narse:

El dolor irradiado al hipocondrio derecho y zona subescapular, tpico del clico biliar y la colecis-titis.

El dolor en cinturn que suele aparecer en in-dividuos con bajo umbral frente al dolor, marca-da distensin gstrica o intestinal o pancreatitis.

El dolor irradiado a la espalda es caracterstico de procesos biliopancreticos, lcera pptica con signos de penetracin o perforacin, pato-loga renoureteral o vertebral y procesos gine-colgicos. Nunca debe olvidarse el aneurisma de aorta abdominal, entre las causas de dolor abdominal agudo con irradiacin a la espalda.

La irradiacin a la ingle es propia del clico ne-frtico, pero tambin del aneurisma disecante de aorta. Algunos pacientes han presentado muerte sbita despus de haber sido diagnos-ticados de un clico renoureteral, debido a que ambas entidades comparten, a menudo, carac-tersticas semejantes en la irradiacin del dolor.

Figura 10. Irradiaciones ms frecuentemente observadas en los procesos que cursan con dolor abdominal agudo.

Clico biliar Clico biliar

Irritacin diafragmtica

tero

PncreasClico renal Aneurisma de aorta abdominal


108

Forma de comienzo

El modo de comienzo puede aportar datos inte-resantes para un diagnstico precoz. Un dolor de comienzo sbito sugiere la perforacin de una vs-cera hueca, una oclusin vascular mesentrica o la torsin de un quiste ovrico. El clico nefrtico y la pancreatitis aguda tambin pueden originar un cuadro de dolor de comienzo brusco o que adquie-re una intensidad extrema en pocos minutos. Am-bas entidades, sin embargo, pueden manifestarse de un modo ms insidioso, como ocurre, en gene-ral, en el sndrome de inflamacin visceral.

Calidad o carcter del dolor

El matiz, carcter o calidad del dolor es con frecuen-cia difcil de precisar, particularmente cuando el pa-ciente es poco colaborador, presenta deterioro cog-nitivo, hipoacusia o, simplemente, se muestra poco receptivo entre otros factores por la sensacin de disconfort que experimenta o por la necesidad de contestar una y otra vez a las mismas preguntas formuladas por distintos mdicos. Sin embargo, el carcter o calidad del dolor puede ser de valiosa ayuda para discernir el origen del cuadro. Ello es ms probable cuando el paciente describe un do-lor manifiestamente clico intensidad creciente hasta alcanzar una meseta y desaparicin gradual hasta remitir totalmente, para repetir nuevamente despus de un intervalo libre de algunos segundos o minutos. Este tipo de dolor refleja el peristal-tismo de lucha propio de la obstruccin intestinal (figura 11), el espasmo intestinal que acompaa a la gastroenteritis, la distensin del sistema uroex-cretor por un clculo renoureteral y, en ocasiones, el modo de comienzo de una oclusin emblica de la arteria mesentrica superior. El mal denominado clico heptico no se comporta realmente como un dolor clico, sino que se expresa de un modo continuo y con exacerbaciones, como tambin ocu-rre con la pancreatitis debida a la impactacin de un clculo en el esfnter de Oddi.

Se han definido otros trminos como lancinante para expresar el dolor de la diseccin de un aneu-risma artico, terebrante para describir el dolor tpicamente transfixivo de la pancreatitis aguda o de la lcera penetrante, el dolor en pualada de la lcera pptica perforada o el dolor gravativo propio del disconfort experimentado por los pa-cientes portadores de una masa qustica o tumoral. Sin embargo, la validez orientativa de estos trmi-nos no ha sido validada por estudios prospectivos. Resulta caracterstico, sin embargo, el cambio de

carcter del dolor tpicamente descrito por el en-fermo ulceroso cuando el ulcus evoluciona hacia la penetracin en el epipln gastroheptico o el pn-creas. En tal caso, el dolor tpicamente postprandial que alivia con la ingesta, se vuelve continuo y ad-quiere una mayor intensidad, justificando su irra-diacin a cualquiera de los hipocondrios o la regin dorsal (vase fisiopatologa del dolor referido).

Intensidad del dolor

La intensidad del dolor suele relacionarse con la gravedad del cuadro, particularmente cuando el comienzo de aqul es agudo. Las causas ms fre-cuentes de dolor abdominal de intensidad extre-ma son el clico biliar o renal, la peritonitis, la pancreatitis aguda y el aneurisma de aorta abdomi-nal. Tiene inters conocer algunas patologas que pueden cursar con un dolor de intensidad despro-porcionada en relacin a los hallazgos encontrados en el examen fsico. stas incluyen la isquemia me-sentrica aguda, el aneurisma de aorta abdominal, el clico renal y la porfiria.

Circunstancias que agravan o alivian el dolor

Es importante interrogar al paciente acerca de cir-cunstancias que alivian o agravan el dolor, particu-larmente aquellas que se relacionan con la ingesta o la defecacin. La lcera gstrica y pilrica, as como las enfermedades pancreticas y la angina intestinal son situaciones en las que el dolor abdo-minal tpicamente se inicia o se agrava con la inges-ta hasta el punto de que algunos pacientes refieren una prdida ponderal progresiva secundaria al te-

Figura 11. La presencia de una estenosis en el intestino justifica la aparicin de un dolor abdominal manifiestamente clico. La imagen revela la presencia de una onda peristltica por delante de un segmento estentico en un paciente con una yeyunoiletis ulcerativa no granulomatosa.


109

mor que suscita la ingesta del alimento sitofobia. De igual modo, el dolor abdominal dependiente de una oclusin intestinal de etiologa inflamatoria o neoplsica se agrava con la ingesta de alimento como consecuencia del peristaltismo gastrointesti-nal. En estos casos resulta orientativo el tiempo que media desde la toma del alimento y la aparicin del dolor. As, las obstrucciones del leon producidas por una enfermedad de Crohn, por ejemplo, pro-vocan un dolor que aparece entre una y dos horas despus de la ingesta. En otras ocasiones, el dolor se alivia tpicamente con la ingesta. Ello es carac-terstico de la lcera duodenal no complicada. En lo que concierne al hbito intestinal, el dolor abdo-minal que se alivia con la emisin de heces o gases es propio de enfermos con meteorismo, intestino irritable, obstruccin intestinal y enterocolitis.

Otras circunstancias que influyen en la aparicin o percepcin del dolor son los cambios posturales, el ejercicio fsico y la palpacin del abdomen. As, la flexin del tronco alivia en algunos casos el do-lor pancretico. El dolor propio de la peritonitis se agrava con cualquier maniobra que implique mo-vimiento del abdomen tos, estornudo o deambu-lacin y alivia al mantener las piernas flexionadas sobre el abdomen. El ejercicio fsico puede desen-cadenar o agravar el dolor de la isquemia miocrdi-ca o intestinal o precipitar un clico biliar o nefrtico en relacin con la impactacin sbita de un clculo en el conducto cstico o el urter. Finalmente, la palpacin del abdomen suele agravar el dolor de la mayora de los procesos abdominales, excepto el del sndrome de intestino irritable que puede aliviar con la propia maniobra de palpacin. Una ltima reflexin debe plantearse en relacin con la posibilidad de enmascarar datos esenciales para el diagnstico cuando se administra un analgsico para aliviar el dolor. En la ltima dcada se han rea-lizado algunos estudios controlados, aleatorizados y doble ciego10 que inducen a pensar que la admi-nistracin de analgesia en los pacientes con dolor abdominal de origen incierto no enmascara los signos bsicos del examen fsico ni repercute ne-gativamente sobre el diagnstico final, por lo que su administracin es segura y humana y debe ser firmemente considerada en este tipo de pacientes.

sntomas asociaDos

La anorexia es un sntoma frecuentemente obser-vado en el dolor abdominal agudo. Aunque se trata de un sntoma inespecfico, su ausencia es prctica-mente incompatible con el diagnstico de apendi-

citis. Este hecho es importante, dado que algunos procesos urolgicos o ginecolgicos que, a menu-do, pueden confundirse con un cuadro apendicular pueden cursar sin anorexia. Es habitual, igualmen-te, la presencia de nuseas y vmitos. El vmito es un sntoma inespecfico, pero su relacin cronolgi-ca con el dolor puede ser de utilidad en determina-dos contextos. As el vmito que aparece despus del inicio del dolor abdominal responde, a menudo, a un proceso que requiere resolucin quirrgica. El vmito que acompaa al sndrome de inflamacin visceral suele ser el resultado de una estimulacin refleja del centro medular del vmito. Este tipo de vmitos no suele aliviar el disconfort del paciente. Distinta es la situacin del vmito que acompaa a la oclusin mecnica del intestino, que puede aliviar temporalmente los sntomas. El carcter fe-caloideo del vmito sugiere un cuadro de oclusin, pero tambin puede aparecer en el leo secundario a un cuadro peritontico.

El estreimiento es un sntoma que acompaa a la mayora de los episodios de dolor abdominal agudo secundario a oclusin intestinal, isquemia mesen-trica o inflamacin visceral (con excepcin de la gastroenteritis infecciosa, la enfermedad inflama-toria intestinal y la colitis isqumica). Por el contra-rio, la presencia de diarrea acuosa asociada al dolor sugiere gastroenteritis por mecanismo enterotxi-co. La presencia de sangre y pus en la deposicin sugiere colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal o colitis isqumica. Una hemorragia de mayor relevancia es ms propia de otras entidades como la enfermedad diverticular, angiodisplasia o la fstula aortoentrica. La presencia de un cuadro sincopal concomitante debe hacer pensar en un in-farto de miocardio, aneurisma de aorta abdominal, embarazo ectpico, hemorragia gastrointestinal o rotura de bazo.

La fiebre es un sntoma de alarma que acompaa con frecuencia al dolor abdominal agudo2. La tabla 5 muestra los cuadros de dolor abdominal asocia-dos con mayor frecuencia a fiebre. Cuando aparece pocas horas despus del comienzo del cuadro debe pensarse en un proceso neumnico, infeccin re-nal, biliar o enterocolitis. Por el contrario, la apari-cin de fiebre como sntoma tardo es ms propia de entidades como la apendicitis, la diverticulitis o la colecistitis. Debe considerarse que algunas de estas entidades pueden cursar sin fiebre cuando se trata de enfermos ancianos o inmunodeprimidos. La presencia de ictericia y dolor abdominal debe sugerir un problema en la encrucijada hepatobilio-


110

pancretica, sin olvidar el hgado de sepsis o las crisis hemolticas. El enfermo tambin ha de ser interrogado acerca de la presencia de sntomas miccionales, respiratorios (disnea, tos), cardiovas-culares y oculares (dolor ocular, visin borrosa). En el caso de la mujer en edad frtil es importante obtener informacin en relacin con su historial obsttrico-ginecolgico. La tabla 6 muestra un lis-tado de datos proporcionados por la historia y el examen fsico que sitan al paciente en un contexto de alto riesgo.

Examen fsicoEl examen fsico proporciona informacin primor-dial para el diagnstico del dolor abdominal agudo. Brevemente, el mdico prctico no debe olvidar al-gunos principios esenciales:

El examen fsico debe comenzar con una evalua-cin del estado general. La actitud del enfermo (agitado en el clico heptico o renal, inmvil en el abdomen con peritonitis), el registro de las constantes (pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura), as como la colora-cin de la piel y el estado de hidratacin, pro-porcionan valiosa informacin para evaluar el impacto de la enfermedad sobre la condicin ge-neral. Puede ser til comprobar la presencia de cambios significativos en la frecuencia cardiaca y la tensin arterial con el ortostatismo (como in-dicadores de hipovolemia). Algunas condiciones como la oclusin intestinal, el infarto mesentri-

co y el leo asociado a la peritonitis suelen aso-ciarse a un secuestro importante de lquidos en el tercer espacio que pueden influir en la condicin hemodinmica. La presencia de fiebre es un he-cho relevante en el abdomen agudo. Su ausen-cia, sin embargo, no descarta una enfermedad de naturaleza inflamatoria o genuinamente in-fecciosa, particularmente en el enfermo anciano, inmunodeprimido o debilitado13-18.

La inspeccin del abdomen resulta esencial para identificar la presencia de hernias y cicatrices quirrgicas, a menudo implicadas en la patog-nesis de la oclusin mecnica del intestino.

Apendicitis. Colecistitis. Diverticulitis. Gastroenteritis. Hepatitis. Enfermedadinflamatoriaintestinal. Abscesotuboovrico. Abscesointraabdominal. Enfermedadplvicainflamatoria. Neumona. Pielonefritisosepsisurinaria. Peritonitisbacterianaespontnea. Fiebremediterrneafamiliar.

TABLA 5. Cuadros de dolor abdominal agudo asociados a la presencia de f iebre

Historia Edad>65aos.

Alcoholismo(riesgodepancreatitis,hepatitis yPBE).

Inmunosupresin(VIH,cncer,corticoides,quimioterapia).

Enfermedadcardiovascular(coronariopata,hipertensin,fibrilacinauricular).

Estadosdehipercoagulabilidad.

Comorbilidadesrelevantes(diabetes,insuficien-ciarenal,cirrosisheptica).

Episodiospreviosdedolorabdominalasociadosaclculosbiliares,enfermedadpancreticaodiverticularoisquemiaintestinal).

Cirugapreviaoprocedimientosinstrumenta-lesenfechareciente(riesgodeobstruccinoperforacinrespectivamente).

Embarazo.

Caractersticasdeldolorabdominal Comienzosbito.

Intensidadextremadesdeelcomienzo.

Eldolorabdominalprecedealosvmitos.

Dolorconstanteypersistentedemenosdedosdasdeduracin.

Examenfsico Rigidezocontracturaabdominal.

Defensainvoluntaria.

Signosdeshockoinestabilidadhemodinmica.

PBE:Peritonitisbacterianaespontnea.

TABLA 6. Factores proporcionados por la historia y examen fsico que aumentan la probabilidad de una causa potencialmente grave de DAA


111

La auscultacin debera preceder a la palpacin del abdomen. El fonendoscopio debe aplicarse al menos durante 2 minutos. La frecuencia de ruidos intestinales que reflejan el peristaltismo normal oscila entre 2-12 por cada minuto. La presencia de silencio abdominal durante ms de 2 minutos debe sugerir un cuadro de perito-nitis difusa aguda19. Por el contrario la existen-cia de ruidos hiperactivos de elevada tonalidad peristaltismo de lucha permite sospechar la presencia de una obstruccin intestinal en su fase ms precoz. La identificacin de soplos vas-culares o de ruidos de friccin debe sugerir la presencia de un aneurisma de aorta o de un in-farto esplnico, respectivamente, pero no siem-pre estn presentes.

La palpacin del abdomen debe realizarse con especial cuidado, comenzando por el punto ms alejado de la zona problema con el fin de no provocar una contractura abdominal que difi-culte la palpacin de otras reas. La mayora de los mdicos han sido instruidos para identificar algunos signos como seales evidentes de irri-tacin peritoneal (dolor intenso tras la descom-presin brusca del abdomen, hipersensibilidad desencadenada por la tos o los movimientos bruscos del mismo, contractura abdominal y dolor significativo al percutir el rea comprome-tida)20. La sensibilidad y especificidad de estos signos es variable en los diferentes estudios. Algunos autores abogan por suprimir la ma-niobra de descompresin abdominal, cuando el contexto clnico es claramente sugestivo de peritonitis, por considerar que aquella no hace sino incrementar el disconfort del enfermo sus-citando recelo y desconfianza para ulteriores exploraciones. La aparicin de dolor tras una percusin suave sobre el rea del problema o tras algunas maniobras simples como la tos o la cada de los talones sobre el suelo a menudo proporcionan informacin suficiente y menos traumtica21-23.

La palpacin de una masa pulstil siempre debe sugerir la presencia de un aneurisma de aorta (AAA). En personas de ms de 50 aos debe rea-lizarse siempre una bsqueda intencionada de este signo. La maniobra de flexionar las piernas sobre el abdomen con el paciente en decbito supino puede facilitar esta maniobra al relajar la pared del abdomen. No obstante, la presencia de un AAA no siempre se expresa por una masa pulstil24-26.

Aunque poco sensibles, las maniobras del psoas, del obturador y de Rosving presentan una buena especificidad para el diagnstico de apendicitis27. La maniobra del psoas resulta po-sitiva si al extender pasivamente la cadera de-recha del paciente hallndose tumbado sobre su lado izquierdo se produce exacerbacin del dolor. Esta maniobra a menudo es positiva en la apendicitis retrocecal. El signo del obturador puede ser positivo en la apendicitis pelviana. En tales casos, la rotacin interna del muslo flexio-nado despierta o exacerba el dolor. Finalmente, el signo de Rovsing consiste en provocar dolor en la fosa iliaca derecha del paciente cuando se ejerce presin sobre el lado opuesto (fosa iliaca izquierda).

La maniobra de Murphy resulta positiva cuando el enfermo interrumpe bruscamente una ins-piracin profunda, mientras el explorador est palpando el hipocondrio derecho. Aunque esta maniobra debera sugerir el diagnstico de co-lecistitis aguda, su sensibilidad puede estar muy disminuida en el anciano28.

En ocasiones es difcil diferenciar un dolor visce-ral de un dolor parietal. Un ejemplo es el origi-nado por una radiculopata sensorial compresi-va o neuralgia abdominal parietal, frecuente en mujeres afectadas por patologa vertebral. En el ltimo caso puede ser til la maniobra de Car-nett consistente en palpar la regin abdominal afectada por el dolor (frecuentemente el hipo-condrio o la fosa iliaca derecha) a la vez que se invita al paciente a contraer la prensa abdomi-nal (incorporndose sobre la cama sin apoyarse con las manos). Cuando el dolor tiene un origen parietal, se incrementa notablemente de inten-sidad, con una exactitud diagnstica del 95%29.

La percusin sobre el rea heptica proporciona valiosa infomacin cuando sugiere la presencia de un neumoperitoneo (ausencia de matidez). Sin embargo, este hallazgo no es usual en las perforaciones de un divertculo o del propio apndice. Su ausencia, no permite excluir, por consiguiente, esta complicacin. A su vez, la percusin puede sugerir la presencia de lqui-do libre en el peritoneo (ascitis). Es importante considerar la posibilidad de un lquido asctico infectado, circunstancia frecuentemente obser-vada en el enfermo cirrtico con hipertensin portal.


112

El examen del recto puede revelar una impac-tacin fecal como causa responsable de los sntomas abdominales en un paciente anciano. Aunque tradicionalmente se ha dado un gran valor al tacto rectal para identificar un apn-dice inflamado, su sensibilidad es ciertamente baja, encontrndose en menos de la mitad de los casos de apendicitis. La apendicitis retroce-cal puede ser una excepcin a esta regla. A su vez, el tacto rectal proporciona la posibilidad de extraer una muestra de heces para la deteccin de sangre oculta, un dato que puede ser impor-tante en el abdomen agudo.

Resulta imperativa una exploracin ginecolgica en toda mujer en edad frtil que presenta un cuadro abdominal agudo. La ayuda del espculo puede ser valiosa para recoger muestras de la secrecin vaginal para tincin de Gram y cultivo. En cualquier caso, tanto el examen de la pelvis, como de los testculos en los casos de dolor ab-dominal en hipogastrio conduce con frecuencia a errores de apreciacin, cuando la exploracin no es efectuada por expertos29,30. El lector pue-de encontrar ms adelante algunas considera-ciones acerca del examen fsico del abdomen en el anciano, la mujer o el enfermo inmunodepri-mido.

Finalmente, en un paciente con DAA no puede obviarse una exploracin general, incluyendo el trax. La auscultacin del corazn puede descu-brir soplos o signos de fibrilacin auricular que obligan a valorar la posibilidad de un accidente vascular intraabdominal (embolia o trombosis mesentrica). El examen del pulmn puede re-velar la semiologa tpica de una condensacin neumnica (una causa no infrecuente de dolor abdominal) o de una embolia pulmonar. La ex-ploracin del raquis y de la pelvis pueden des-cubrir anomalas esquelticas implicadas en la patognesis de un dolor radicular o procesos de naturaleza inflamatoria o sptica que afectan a la articulacin de la cadera y explican la apari-cin de un dolor referido a la regin inguinal. El dolor provocado por la percusin en los ngulos costovertebrales sugiere patologa renourete-ral, incluyendo la pielonefritis. Tampoco puede pasarse por alto la exploracin de la piel que a menudo descubre la presencia de equimosis en la regin periumbilical o en el flanco (signos de Turner y Grey-Turner), propios de una pancrea-titis necrotizante, o la existencia de un herpes zooster, entidad que debe ser investigada siem-

pre en el paciente anciano, donde es ms fre-cuente.

Pruebas diagnsticas

Aunque la historia clnica y el examen fsico pro-porcionan informacin esencial para una correcta orientacin diagnstica, es indiscutible el peso es-pecfico de algunas pruebas complementarias en el estudio del dolor abdominal agudo31. Estas pueden clasificarse en pruebas bsicas o elementales, de uso rutinario, y exploraciones avanzadas, que resul-tan de utilidad en casos muy concretos4. La comple-jidad de las pruebas diagnsticas suele aumentar en modo proporcional a la edad de los pacientes. En un 30% de estos casos el clnico encuentra difi-cultades para elaborar una historia clnica concien-zuda debido a las taras biolgicas inherentes a la edad (hipoacusia, deterioro cognitivo). A su vez, el enfermo anciano suele tener una menor sensibili-dad visceral, hecho que contribuye a enmascarar los sntomas y signos32.

Datos de laboratorio

La peticin de cualquier prueba de laboratorio en el DAA en un individuo, por otra parte sano, de-bera ir orientada para confirmar o descartar una sospecha diagnstica inicial o simplemente para obtener informacin que resulte de utilidad para discernir el origen de un dolor abdominal sin una etiologa clara. El umbral para solicitar un amplio panel de pruebas analticas debe reducirse en en-fermos con comorbilidades relevantes como ocurre en el enfermo con cirrosis, diabetes, inmunode-presin, o cncer. Una determinacin de -HCG en sangre o en orina resulta obligada en toda mujer en edad frtil con DAA. Es prctica comn solicitar un hemograma en todo paciente con DAA, aunque ciertamente sus resultados no suelen alterar el ma-nejo de los pacientes33-35. El recuento leucocitario, por ejemplo, suele estar alterado en el 70-80% de los casos de apendicitis aguda, pero tambin en el 70% de los pacientes con otras causas de dolor en la fosa iliaca derecha36. Es bien conocido, por otra parte, que el recuento de leucocitos es frecuente-mente normal en el paciente anciano con DAA, en tanto que la leucocitosis es un hecho comn en la mujer sana en estado de gestacin37. La determina-cin de las enzimas hepticas (AST, ALT, fosfatasa alcalina y GGT), es obligada ante todo paciente con DAA centrado en el cuadrante superior derecho del abdomen, epigastrio o regin periumbilical, as como ante la sospecha de pileflebitis como compli-


113

cacin secundaria a un foco sptico-inflamatorio en otra regin del abdomen (p. ej.: apendicitis, diver-ticulitis). La determinacin de amilasa para confir-mar la sospecha de pancreatitis aguda, encuentra la dificultad de su escasa especificidad, dado que este parmetro puede elevarse en otros procesos abdominales graves como la oclusin intestinal con estrangulacin, la perforacin de una lcera gastroduodenal o la isquemia mesentrica aguda, adems de algunas causas ginecolgicas de dolor abdominal. La determinacin de lipasa es ms es-pecfica en este contexto (ver captulo 42). Otras determinaciones analticas como la glucemia, los parmetros de la funcin renal y los electrolitos resultan de utilidad para evaluar el impacto de la enfermedad causante de DAA sobre la condicin general del paciente y su situacin hemodinmica. Una marcada elevacin de los niveles de glucosa obliga a considerar la cetoacidosis diabtica como causa de DAA. La acidosis metablica siempre es un marcador de gravedad en el DAA. Algunos parme-tros como la elevacin simultnea de LDH, fosfatasa alcalina, CPK y amilasa suelen reflejar la presencia de necrosis gangrenosa del intestino (captulo 28). La elevacin del dmero-D constituye un marcador de trombosis que puede ser de utilidad, en fases ms precoces de isquemia mesentrica aguda. Un anlisis elemental de orina puede aportar informa-cin de valor, pero tambin puede confundir al m-dico. Por ejemplo, el hallazgo de hematuria, piuria y proteinuria es comn en la infeccin del tracto urinario (ITU), pero a menudo se observan en la apendicitis aguda. De hecho, entre el 20 y el 40% de los pacientes con apendicitis aguda muestran alteraciones en el sedimento urinario38-39 y la piuria es un hallazgo comn en el anciano40. Todas estas circunstancias pueden inducir a error en la valora-cin diagnstica.

Exploraciones de imagen

rX simple De aBDomen

Hoy en da, se desaconseja la realizacin de Rx sim-ple de abdomen de forma indiscriminada, dado que su rendimiento diagnstico es bajo en el DAA41,42. Su mayor utilidad sigue siendo la deteccin de signos de perforacin o de obstruccin intestinal, aunque la ausencia de estos signos no excluye en modo alguno este diagnstico. La demostracin de aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo) es diagnstico de perforacin de vscera hueca (salvo que el enfermo haya sido sometido recientemente a una laparoscopia). La sensibilidad de este signo

radiolgico depende de la localizacin de la per-foracin, hallndose presente en 2/3 de los casos de perforacin gastroduodenal y solo en 1/3 de los casos de perforacin de intestino delgado o colon. La sensibilidad del procedimiento es menor cuando el paciente ha sufrido una intervencin quirrgi-ca previa43 y aumenta cuando la Rx se obtiene en decbito lateral (proyeccin aconsejada, por otra parte, cuando la condicin clnica del paciente no permite la bipedestacin). Esta proyeccin permite detectar hasta 1-2 cm3 de aire libre43,44. Otro recur-so para incrementar la sensibilidad de la tcnica es la inyeccin de aire (50 ml) o de contraste hidro-soluble a travs de una sonda nasogstrica. Glo-balmente, la sensibilidad y especificidad de la Rx simple de abdomen para el diagnstico de obstruc-cin intestinal es del 69 y 57%, respectvamente45. Signos caractersticos de oclusin son la distensin de las asas (ms de 2,5 cm), la presencia de nive-les hidroareos y el signo de la cuenta de rosarios (string of beads), resultante del atrapamiento de burbujas de gas que flotan en el lquido retenido sobre las vlvulas conniventes (figura 12). ste es el nico signo patognomnico de obstruccin43. La presencia de leo, impresiones dactilares (thumb-printing) o de gas intramural (neumatosis) o en el territorio venoso portal constituye un hallazgo in-equvoco de gangrena. Un estudio demostr que la presencia de estos hallazgos radiolgicos en un paciente con isquemia mesentrica aguda compor-ta una tasa de mortalidad superiro al 75%, frente a un 29% cuando la Rx simple de abdomen es normal (captulo 28)46.

ecoGrafa aBDominal

El examen con ultrasonidos (US) puede ser llevado a cabo a la cabecera del paciente (lo que consti-tuye un valor aadido en el enfermo en estado crtico) y constituye la tcnica de eleccin en tres situaciones: 1) ante la sospecha de aneurisma de aorta abdominal (AAA); 2) cuando la clnica orienta hacia una enfermedad de la vescula biliar y 3) en el embarazo. Tambin proporciona informacin de utilidad en el clico renal (permite evaluar hidrone-frosis), la pancreatitis (informa sobre la presencia de clculos biliares) y el hemoperitoneo. El registro con Doppler puede aportar, a su vez, datos a favor de una trombosis venosa en el territorio mesent-rico-portal o supraheptico. Un estudio efectuado sobre una larga serie de pacientes en el que se uti-liz como e

06 Dolor Abdominal Agudo

Documents

Transcript of 06 Dolor Abdominal Agudo