ANTIMALARICOS

MALARIA O PALUDISMO

TEMAS A TRATAR

• PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD

•DIAGNOSTICO

• CICLO BIOLÓGICO

• CUADRO CLÍNICO

• TRATAMIENTO SEGÚN SU ACCIÓN

PRESENTACIÓN

DIAGNÓSTICO • La búsqueda e identificación del febril durante los últimos 15 días y ha estado

o reside en áreas donde existe el zancudo Anopheles sp esta es la actividad primordial, básica e inicial de la atención curativa, ya que permite la identificación precoz del caso.

• La localización de febriles se realiza intramural y extramuralmente.

• En situaciones especiales de incremento en la notificación de casos, o durante las estaciones de mayor transmisión, debe intensificarse la localización extramural a través de campañas de búsqueda activa de febriles en la población.

• La actividad de localización de casos debe registrarse en el documento de registro de identificación de febriles.

Examen de Gota Gruesa

• Para el examen de gota gruesa, la toma de muestra se realiza por punción con una lanceta estéril, en la zona lateral de un dedo de la mano izquierda, previa limpieza y desinfección.

• La primera gota de sangre se descarta, luego se extraen dos gotas, las que se depositan en la superficie de una lamina porta objeto; con una de ellas se prepara la gota gruesa que sirve para detectar la presencia del Plasmodium y con la otra gota, se prepara el frotís de sangre para la identificación de la especie de Plasmodium.

• Es el método fundamental y rutinario para establecer el diagnóstico de malaria. Una gota gruesa con resultado positivo significa hallazgo de Plasmodium vivax, o Plasmodium falciparum, o Plasmodium malariae o

Plasmodium ovales o formas mixtas) y confirma el diagnóstico de malaria.

Interpretación de la densidad parasitaria en un examen de Gota Gruesa

• La determinación de la densidad parasitaria de los Plasmodios se efectuará a

través del método de conteo por cruces; y el cálculo de parásitos por micro litro de sangre.

Otras Pruebas

• Otras pruebas diagnósticas de laboratorio como inmunocromatográficas, PCR, también constituyen procedimientos de diagnóstico que confirman el diagnóstico.

• Los métodos inmunocromatográficos (tiras reactivas) destinadas a mejorar el acceso a diagnóstico oportuno de casos en zonas poco accesibles al diagnóstico parasitológico por gota gruesa, identifican infecciones por P.

vivax y P. falciparum.

CICLO BIOLÓGICO

• FASE EXORITROCÍTICA: ASINTOMÁTICA

• FESE ERITROCITICA: SINTOMÁTICA

CUADRO CLÍNICO

Presentan fiebre inespecífica e irregular, escalofríos, cefalea y malestar, un 20% presentarán vómitos y diarrea leve menos del 5%. Con el progreso de la enfermedad aparece esplenomegalia y anemia.

FIEBRE

Escalofríos Cefalea

Malestar

P.Vivax, P.malarie y P.ovale

Plasmodium Falciparum

• Cuadro clínico variado, que incluye, además de los síntomas clásicos (fiebre, escalofríos, sudoración y cefalea), tos, diarrea, dificultad respiratoria, insuficiencia renal y hepática, edema pulmonar, encefalopatía aguda que puede llegar al coma y muerte (paludismo cerebral)

Paludismo cerebral

ANEMIA Destrucción de hematíes (parasitados y sanos) por distintos mecanismos

ESPLENOMEGALIA Hiperactividad del SRE

FIEBRE

Liberación de elementos pirógenos por los leucocitos ante la presencia de antígenos (liberación de merozoítos, hemozoína, desechos metabólicos.)

PAROXISMO FEBRIL

ESCALOFRÍOS REPENTINOS (10 a 15 minutos y se repite a medida

que el cuadro clínico se repite)

CEFALEA FRONTAL INTENSA y dolores del tronco y miembros

acompañado

2 a 6 horas

SUDORACIÓN INTENSA (Diaforesis)

DORMIDO (Al despertar su Temperatura es normal)

Comienzo de la siguiente crisis

hasta

FÁRMACOS SEGÚN LA CURA CLÍNICA(ESQUIZONTICIDAS

SANGUÍNEOS)

FARMACODINAMIA

PARAMETRO

FÁRMACO

MECANISMO DE ACCION

EFECTOS FARMACOLOGICOS

EFECTOS SECUNDARIOS

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES

Qu inina

Se une al pigmento palúdico

(hemozoína) y la intercalación con el ADN.

EZQUIZONTICIDA SANGUINEO Y GAMETOCIDA SOBRE ESPECIES DE P. VIVAX Y P. MALARIAE

Irritante de la mucosa gástrica Síndrome cinconismo (naúseas, vértigo, dolor de cabeza, visión borrosa)

Warfarina y digoxina

Hipersensibilidad conocida.

Cloroquina

Se une al hem y altera la estructura de la membrana del plasmodium.

Tambien se dice que inhibe a CALMODULINA

EZQUIZONTICIDA SANGUINEO

En dosis altas o administracion rapida por V.P: Cardiovascular:hipotension, Vasodilatacion, depresion de la funcion del mioardio, arritmias y paro. Convulsiones, coma, cefalea Via oral: transtornos

gastrointestinales.

-sales de oro -fenilbutazona -mefloquina: aumenta el riesgo de convulsiones. -anticonvulsivos -alofantrina -amiodarona -digoxina y ciclosporina: aumento de la toxicidad de estos farmacos

-pacientes con epilepsia -miastemia gravis Hepatopatia avanzada -transtornos digestivos -transtornos neurologicos -personas con disfuncion renal -porfiria cutane -individuos con deficiencia de G6PD -Pacientes con psoriasis

PARAMETRO

FÁRMACO

VIA DE ADMINISTRACION

ABSORCIÓN

DISTRIBUCION (%PROTEINAS) T1/2

METABOLISMO

EXCRECIÓN

Quinina

V.O

Gastrointestinal (80%)

Tejidos. Atraviesa barreras hematoencefálica y placentaria 90% unión a proteínas plasmáticas

11 Horas

Hígado

Riñón

Cloroquina

VO IM Y VSUBCUTANEA (se absorbe rapidamente)

TUBO DIGESTIVO 90%

60% proteinas plasmaticas

SEMIVIDA DE 3-6 HORAS

CYP HEPATICO: DESETILCLOROQUINA Y BISDESETILCLOROQUINA

Riñón

FARMACOCINÉTICA

PARAMETRO

FÁRMACO

MECANISMO DE ACCION


EFECTOS SECUNDARIOS

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES

Pirimetamina

INHIBICION DE LA ENZIMA DIHIIDROFOLATO REDUCTASA (DIHRIDROFOLATO [AGOTA RESERVAS DE FOLATOS ,COFACTOR ESENCIAL EN LA SINTESISI DE ACIDOS NUCLEICOS DEL PROTOZOO] TETRAHIDROFOLATO) EN CANTIDADES MAS PEQUEÑAS INHIBIENDO LA DIVISION NUCLEAR DE EZQUIZONTES(TISULARES Y SANQUINEOS )

ETAPA ERITROCITARIA EZQUOZONTICIDA SANGUINEO FORMAS PRIMARIAS HEPATICAS EN P.FALCIPARUM (ESQUIZONTICIDA TISULAR ) GAMETOCIDAD –CONTAR FORMAS LATENTES DE P.VIVAX

• ERUPCIONES CUTANEAS • DEPRESION DE LA

HEMATOPOYESIS

PUEDE PRODUCIR ANEMIA MEGALOBLASTICA A DOSIS ALTAS *SE DEBE TENER EN CUENTA QUE LS SULFONAMIDAS ASOCIADAS A LA PIREMETAMINA SON LAS QUE CAUSAN LOS EFECTOS TOXICOS MAS NO ESTE FARMACO POR SI SOLO

NO SE RECOMIENDA LA ASOCIACION DE PIMETAMINA Y SULFADOXINA YA QUE PUEDE PRODUCIR REACCIONES CUTANEAS GRAVE SY AMENUDO LETALES COMO ERITEMA MULTIFORME Y SINDROME DE STEVENS JHONSON Y LA NECROSIS EPIDERMICA TOXICA

• PERSONS QUE HAN

MOSTRADO YA REACCIONES FRENTE A LAS SULFONAMIDAS

• MUJERES QUE AMAMANTAN • PEQUEÑOS MENORES DE

DOS AÑOS

FARMACODINAMIA

PARAMETRO

FÁRMACO


ABSORCIÓN


METABOLISMO

EXCRECIÓN

Pirimetamida

v.o

Lenta (30%)

• SE LIGA A PP • ALCANZA NIVELES

MAXIMOS EN PLASMA DE 3-6 HORAS

• ACUMULA-RIÑON HIGADO –PULMON Y BAZO

4 DIAS (80-95 HORAS )

- HIGADO (GLUCURONIZACION) ENZIMAS DEL C-P450 - Bazo - Pulmón - Riñón

Riñón Leche materna

FARMACOCINÉTICA

FARMACODINAMIA

PARAMETRO

FÁRMACO

MECANISMO DE ACCION


EFECTOS SECUNDARIOS

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES

DOSIS

AMODIAQUINA

Familia. Aminoquinolinas

Inhibe la actividad de la hemo-polimerasa en la vacuola alimenticia del parásito, interfiriendo en la conversión del hemo en la hemozoína. Inhibe la destrucción dependiente de glutatión de ferriprotoporfirina IX en el parásito de la malaria, una acumulación de éste, resulta ser tóxico para el parásito.

EZQUIZONTICIDA

SANGUINEO

Náuseas, vómito, cefalea, visión borrosa, debilidad física y mental. Efectos más severos incluyen prurito, arritmia, desórdenes neuromusculares e hipoacusua. Se han reportado agranulocitosis y hepatitis.

Clorpromazina: Potencia 3 veces

la acción de amodiaquina

Hipoglucemiantes orales

-Hipersensibilidad a a los componentes del medicamento, úlcera péptica, neuropatías, discrasias sanguíneas. No se aconseja utilizar este medicamento como profilaxis de la malaria por el posible riesgo de agranulocitosis.

Adultos y niños: Dosis total 25

mg/kg. 10mg/kg inicial y

7.5mg/kg a las 24 y 48 horas.

PARAMETRO

FÁRMACO


ABSORCIÓN

DISTRIBUCION

(%PROTEINAS)

METABOLISMO

EXCRECIÓN

Amodiaquina

VO IM ( Clorhidrato de

Amodiaquina)

Es absorbida rápidamente en el

tracto gastrointestinal

90%

Es extensamente metabolizada en el

hígado a desetilamodiaquina que es el

principal compuesto antimalarico.

Se acumula en los tejidos, especialmente

los ricos en melamina como : la piel

ORINA

FARMACOCINÉTICA

CURA RADICAL(ESQUIZONTICIDA TISULAR)

FARMACODINAMIA

PARAMETRO

FÁRMACO

MECANISMO DE ACCION


EFECTOS SECUNDARIOS

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES

Primaquina

Interfiere con la cadena de transporte de electrones en las mitocondrias del Plasmodium y en la síntesis de pirimidina Posee efecto gametocida

GAMETOCIDAD CONTRA ESQUIZONTE

TISULAR E HIPNOZOITOS

MOLESTIAS GASTROINTESTINALES

A DOSIS ALTAS CAUSA METAHEMOGLOBINEMIA CON CIANOSIS

HEMOLISIS POR DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6 FOSFATO –DESHIDROGENASA(MUJERES DE RAZA NEGRA )

EVITAR ADMINISTRACION A PACIENTES QUE UTILIZAN FARMACOS HEMOLITICOS O QUE DEPRIMAN ELEMENTOS MIELOIDES DE LA MEDULA OSEA

• PERSONAS QUE CARESCAN O CON DISMINUCION DE G6PD

• EMBARAZADAS • MUEJRES QUE AMAMANTAN

PEQUEÑOS CARESCAN O ESTEN DEFICIENTES DE G6PD

PARAMETRO

FÁRMACO


ABSORCIÓN


METABOLISMO

EXCRECIÓN

Primaquina

V.O V.E (HIPOTENSION ARTERIAL PROFUNDA )

CASI COMPLETA EN EL TARCTO GASTROINTESTINAL

• CONCENTRACION

MAXIMA EN 3 HORAS

SEMIVIDA DE 3-6 HORAS

HEPATICO

Riñón

FARMACOCINETICA

PROFILAXIS (causales)

PARAMETRO

FÁRMACO

MECANISMO DE ACCION


EFECTOS SECUNDARIOS

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES

DOSIS

CLOROQUINA

Seguro para

embarazadas

Se une al hem y altera

la estructura de la

membrana del

plasmodium.

Tambien se dice que

inhibe a

CALMODULINA

EZQUIZONTICIDA

SANGUINEO

En dosis altas o administracion rapida por

V.P:

Cardiovascular:hipotension,

Vasodilatacion, depresion de la funcion

del mioardio, arritmias y paro.

Convulsiones, coma, cefalea

Via oral: transtornos

gastrointestinales.

-sales de oro

-fenilbutazona

-mefloquina: aumenta el riesgo de

convulsiones.

-anticonvulsivos

-alofantrina

-amiodarona

-digoxina y ciclosporina: aumento

de la toxicidad de estos farmacos

-pacientes con epilepsia

-miastemia gravis

Hepatopatia avanzada

-transtornos digestivos

-transtornos neurologicos

-personas con disfuncion renal

-porfiria cutane

-individuos con deficiencia de

G6PD

-Pacientes con psoriasis

ADULTOS:

600 mg de la base(1000 mg de la

sal) por via oral de inmediato;300

mg de la base (500 mg de la sal)

por via oral a las 6, 24 y 48 h.

dosis total 1500 mg de la base

(2500 mg de la sal)

NIÑOS:10 mg de la base/kg por

via oral, seguida de 5 mg de la

base/kg por via oral a las 6, 24 y

48 h. Dosis total 25 mg de la

base/kg

PROGUANILO

-P.falciparum:actua contra las

etapas hepaticas primarias y

eritrociticas asexuales.

-inhibe la dihidrofolato

reductasa-timidilatosintetasa

bifuncional de los plasmodios,

e ihnibe la sintesis de DNA y

produce agotamiento de los

cofactores de folato.

EZQUIZONTICIDA

SANGUINEO.

Nauseas, diarreas esporadicas

A concentraciones altas:

vomito,dolor abdominal, diarrea,

hematuria, aparicion de cel.

Epiteliales y cilindros en la orina

-

-hipersensibilidad

-disfuncion renal grave

ADULTOS: 200 mg/dia

FARMACODINAMIA

PARAMETRO

FÁRMACO


ABSORCIÓN

DISTRIBUCION

(%PROTEINAS)

METABOLISMO

EXCRESIÓN

CLOROQUINA (4 AMINOQUINOLINA)

VO

IM Y VSUBCUTANEA (se

absorbe rapidamente)

TUBO DIGESTIVO

90%

60% proteinas plasmaticas

CYP HEPATICO: DESETILCLOROQUINA Y

BISDESETILCLOROQUINA

ORINA

PROGUANIL

Inhibidor de la sintesis de

acido folico

(seguro para mujeres

embarazadas)

VO

VO: LENTA

-

HIGADO: biotransformacion por el CYP2C

a CICLOGUANIL

ORINA

FARMACOCINETICA

PARAMETRO

FÁRMACO

MECANISMO DE ACCION


EFECTOS SECUNDARIOS

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES

DOSIS

Pirimetamina inh. De

sintesis acido folico

Inhibiendo

selectivamente la ez.

Dihidrofolato- reductasa

Afectando división

nuclear, durante

formación de

ezquizontes

EZQUIZONTICIDA

SANGUINEO

Salpullido cutaneo

Depresión hemopoyesis

Dosis elevadas: anemia megaloblastica

(revierte con acido folico)

Leucovorina cálcica evitar su

toxicidad hemática

Sulfadoxina –Z profilaxis y tto.

Paludico resistente a cloroquina

Dapsona profilaxis de malaria

Animales: teratógena

Se utiliza pirimetamina ( 25mg)

en combinacion con sulfamidas o

sulfonas

Mefloquina derivado de

quinolinametanol

-

Se une al pigmento hemozoína pero

no se intercala con el ADN

EZQUIZONTICIDA

SANGUINEO.

Molestias gastrointestinales

En ocasiones fotosensibilidad

Asocia con sulfadoxina y

pirimetamina en P. falciparum

multiresistente

-hipersensibilidad

-

ADULTOS:

Dosis únicas 1g o 500 mg cada 2

semanas para profilaxis

FARMACODINAMIA

PARAMETRO

FÁRMACO


ABSORCIÓN

DISTRIBUCION

(%PROTEINAS)

METABOLISMO

EXCRESIÓN

Pirimetamina

VO

Forma lenta pero completa (4 –

6hrs)

Vida media 4 dias

Acumula principalmente riñon, pulmón,

bazo.

ORINA

Mefloquina

VO

Parenteral ( graves Rx. Locales)

Absorbe satisfactoriamente

con alimentos

-Bifásica 17hrs

98% proteinas

Varios metabolitos

Via fecal

Solo 10% orina

FARMACOCINÉTICA

FARMACODINAMIA

PARAMETRO

FÁRMACO

MECANISMO DE ACCION


EFECTOS SECUNDARIOS

INTERACCIONES

CONTRAINDICACIONES

DOSIS

DOXICICLINA (tetraciclinas) Para cepas de malaria resistente a cloroquina

Inhibición de la síntesis de proteínas y bloquea la unión del RNA de transferencia al complejo ribosómico del RNA mensajero.

EZQUIZONTICIDA

SANGUINEO

En dosis bajas suele tener pocos

efectos secundarios

Fotosensibilización

Exantemas

Flujos vaginales por cambio de flora

Ardor estomacal

Candiadiasis bucal

Gestación Lactantes Niños menores de 8 años

100mg c/12h por 7 días / 5 días

hasta 4 semanas después de la

exposición

PARAMETRO

FÁRMACO


ABSORCIÓN

DISTRIBUCION

(%PROTEINAS)

METABOLISMO

EXCRECIÓN

DOXICICLINA

ORAL

Biodisponibilidad oral del 93%

80% - 90%

Pequeña fracción en el hígado

Heces (50 – 80%)

Orina (30%)

25% excreción sin alteración

FARMACOCINÉTICA

ADULTOS

NIÑOS

GESTANTES

CLOROQUINA*:

PRIMAQUINA**:

CLOROQUINA:

PRIMAQUINA:

CLOROQUINA:

PRIMAQUINA:

4 tabletas el 1º día



1 tableta diaria durante 14 días (desde el 1º día d tratamiento)

10 mg/kg/día el 3º día


0,25 mg/kg/día durante 14 días


4 tabletas el 2º y 1 tableta el 3º día luego, 2 tabletas semanales hasta la finalización del parto

1 tableta diaria durante 14 días, después el parto

*CLOROQUINA: tabletas x 250 mg (150 mg de sustancia base que es la que guía la dosificación).

**PRIMAQUINA: tabletas x 15 mg y 7,5 mg (adultos); tabletas x 5 mg (niños)

CUADRO 1 TRATAMIENTO DE LA MALARIA POR P. VIVAX

ADULTOS

NIÑOS

GESTANTES

CLOROQUINA

CLOROQUINA

CLOROQUINA

4 tabletas el 1º y 2º día


10 mg/kg/día por 2 días


4 tabletas el 1º y 2º día


CUADRO 2 TRATAMIENTO POR LA MALARIA POR P. MALARIAE

ADULTOS

NIÑOS

GESTANTES

CLOROQUINA:

PRIMAQUINA:

CLOROQUINA:

PRIMAQUINA:

CLOROQUINA:

CLOROQUINA

PRIMAQUINA*:




3 tabletas dosis única 3º día

10 mg/kg/día 1º y 2º días

0,5 mg/kg/día el 3º día

0,75 mg/kg/día una sola dosis, el 3º día




2 tabletas semanales hasta la finalización del parto

3 tabletas después del parto

* No se debe usar en gestantes. Algunos médicos cuestionan su uso en este esquema.

CUADRO 3 TRATAMIENTO DE LA MALARIA POR P. FALCIPARUM

CLOROQUINO – SENSIBLE

Se dispone de las cinco alternativas siguientes:

1. Sulfadoxina (s: 500 mg) + pirimetamina (p: 25 mg) Fansidar 3 tabletas (s: 25 mg/kg + p: 1,25 mg/kg) en dosis única (v. oral)

2. Quinina (sal) 600 mg (10 mg/kg) c/8 – 12 h x 7 – 10 días (v. oral)

3. Quinina (sal) 600 mg (10 mg/kg) c/8 – 12 h x 3 días (v. oral)

+

Tetraciclina: 250 mg (5 – 6 mg/kg) c/6 h x 7 días (v. oral)

(o 500 mg c/ 12 horas)*

o

Doxiciclina 100 mg(1,52 mg/kg) c/ 12 h x 7 días

1. Clindamicina: 600 mg (10 mg/kg) c/12 h x 7 días (v. oral)

En gestantes y niños menores de 8 años x 5 días*

1. Mefloquina (base): 15 mg/kg (max. 1000 mg) en dosis única (v. oral)

Debe añadirse primaquina a las dosis señaladas, para las opciones 1 y 5:3 tabletas.

Dosis única. No asociarla a la quinina.

* Recomendaciones para el Perú CUADRO 4

ESQUEMA TERAPÉUTICO PARA CASOS DE MALARIA CON RESISTENCIA LEVE A LA CLOROQUINA

* ADULTOS:

- SULFADOXINA / PIRIMETAMINA: 3 tabletas, dosis única

(25 mg/kg) (1,25 mg/kg)

+

- PRIMAQUINA (0,75 mg/kg): 3 tabletas, dosis única

* NIÑOS:

- SULFADOXINA / PIRIMETAMINA: 1 tableta, dosis única

(25 mg/kg) (1,25 mg/kg)

+

- PRIMAQUINA (0,75 mg/kg): 1 tab. (x 15 mg) o 3 tab. (x 5 mg) dosis única

* No deberían recibir este tratamiento: las gestantes, los menores de 2 años y los alérgico a los sulfas.

CUADRO 5 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. FALCIPARUM RESISTENTE A CLOROQUINA

- ADULTOS y NIÑOS

> 8 AÑOS

- GESTANTES Y NIÑOS

< 8 AÑOS

QUININA (tab x 300 mg sal)

+

TETRACICLINA: 500 mg

o

DOXICICLINA: 100 mg

QUININA

CLINDAMICINA

2 tabletas c/8 h x 7 días

(10 mg/kg c/8 h x 7 días)

cada 12 h x 7 días

(8 mg/kg c/12 h x 7 días)

cada 12 h x 7 días

(1,5 – 2 mg/kg c/12 h x 7 d)

30 mg/kg/día (dosis dividida c/8 h) x 7 días

20 mg/kg/día (dosis dividida c/12 h) x 5

días

(desde el 3º al 7º día)

CUADRO 6 TRATAMIENTO DE LA MALARIA POR P. FALCIPARUM RESISTENTE A CLOROQUINA Y A SULFADOXINA / PIRIMETAMINA

CLOROQUINA:

(base)

o

CLOROQUINA +

PROGUANILO

(200 mg/día)

o

MEFLOQUINA

(250 mg/semana)

o

DOXICICLINA

(100 mg/día o 2 mg/kg/día)

300 mg (5 mg/kg) una vez por semana desde 1 semana antes hasta 4

semana después de la exposición.

Sólo si se permaneciera por largo tiempo en áreas endémicas de

resistencia a la cloroquina y en quienes se contraindica la mefloquina

y la tetraciclina.

En zonas con resistencia a la cloroquina. Desde 2 semanas antes,

durante y 4 semanas por salida. No usar en embarazo (1º trim.), en

niños < 1 año, pacientes con epilepsia, arritmia o enfermedad

psiquiátrica.

Desde 2 días antes hasta 4 semanas después de la exposición. No

usarla en niños menores de 8 años.

CUADRO 7 ESQUEMAS RECOMENDADOS PARA LA QUIMIOPROFILAXIS

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