Antimicticos en Dermatologa

Marcelo Contreras Chvez

Internado Optativo Dermatologa

Mayo 2015

Clasificacin

Mecanismo de Accin

Membrana celular

Membrana celular

Membrana celular

Pared celularInh mitosis

Principios del Tratamiento Controlar los factores predisponentes que contribuyen a la infeccin.

Tratamiento oral siempre en:

Tias de reas queratinizadas como palmas y plantas

Onicomicosis

Tias del cuero cabelludo

Tias incgnitas

Tias que comprometan una gran extensin del cuerpo

Tias inflamatorias de evolucin aguda

Cuando se forman granulomas micticos (tricofticos)

Paciente inmunosuprimido.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Principios del Tratamiento

Tratamiento tpico como terapia nica o asociado:

reas a tratar pequeas.

Cuando no es posible administrar terapia sistmica.

Para acortar o lograr mayor eficiencia en algn tratamiento oral.

Para evitar las recadas Ej: tias pedis.

Con tratamiento oral prolongado OJO con RAMS

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Antimicticos Sistmicos

Nistatina

Slo actividad superficial en:(no se absorbe)

Boca, tracto gastrointestinal, ano y zona perianal

Presentacin:

Comprimidos vo de 500.000 U.I

vulos vaginales de 100.000 U.I

Solucin de 1 ml (22 gotas) 100.000 U.I

Posologa:

Adultos: 2-4 millones/da c/ 6-8 horas

Nios < 2: 400-800.000 U.I/da

>2: 1-2 millones de U.I./da

RAMS: Nuseas, vmitos y diarrea.

Indicacin Candidiasis: Bucal GI Anal Perianal

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Griseofulvina Se considera seguro, barato y es ampliamente usado.

Especialmente en Chile, por la alta prevalencia de las tias microspricas de C. cabelludo.

Actividad slo dermatofitos; es inactiva contra levaduras.

Debe tomarse con comidas ricas en grasas.

Presentacin: En Chile micronizada de 125 y 500 mg vo.

Posologa:

Nios : 10-15 mg/kg/da para las tias en general

Recomendacin: 15 a 20 mg/kg/da en Tinea capitis

Adultos: 500 mg en < 80 kg y 1.000 mg en >80 kg.

Tiempo:

Inguinal y Piel lampia: 4-6 sem

Palmo-plantar: 8-10 sem

C cabelludo y Barba: 8-12 sem

Primera eleccin: T capitis!NUNCA: Onicomicosis

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RAMS:

Cefalea, nuseas, diarrea, fotosensibilidad, hipersensibilidad, urticarianas y liquenoideas, exantemas morbiliformes y leucopenia.

Ginecomastia en nios (reportes)

Contraindicacin: Embarazadas, lactancia, pacientes con porfiria, hepatopatas, lcera gstrica, fotosensibilidad, lupus eritematoso e insuficiencia renal avanzada.

Interacciones:

Fenobarbital, warfarina, antihistamnicos, sedantes, tolbutamiday clorpromazina. Potencia efecto del OH.

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Griseofulvina

Terbinafina Por VO Activo slo contra dermatofitos Se puede administrar con o sin alimentos.

Se excreta por el sebo alcanza alta concentracin y manteniene nivelesfungicidas por 2-3 semanas despus de suspenderla.

Presentacin: Comprimidos de 250mg. Posologa: 250 mg diarios en adultos.

Tiempo: Tias piel lampia e inguinal: 2 sem Tia de pies y manos: 4 sem

RAMS (

Fluconazol

Activo contra levaduras y dermatofitos.

Puede ingerirse con o sin alimentos.

Presentacin: vo y ev. 50-150-200mg vo.

Se puede administrar una vez por semana.

Posologa (dermatofitosis): Palmas y plantas: 150-300 mg una vez/semana por 4sem

Piel lampia: 150-300 mg una vez/semana por 2sem

RAMS: En dosis dermatolgicas raras

Dolor abdominal, nuseas y diarrea.

Principal indicacin: Candidiasis

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Itraconazol Activo contra dermatofitos y levaduras

Administrarlo con alimentos.

Llega a la piel a travs del sebo efecto residual 3-4 sem

Presentacin: Cpsulas 100 mg vo

Posologa:

Terapia continua: 100-200 mg/da o

Pulsos (recomendada en Dermatologa):

Tias de piel lampia y palpo-plantar: 200mg c/ 12 horas por 7

das consecutivos por mes.

Pitiriasis versicolor: 200 mg c/da por 7 das.

Vulvovaginitis candidisicas: 200mg c/ da por 3 das.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

RAMS (7%)

Principalmente cutneas, GI, cefaleas y de transaminasas.

Ojo en pacientes con hepatopata.

Mujeres en edad frtil no embarazarse hasta dos meses despus de suspendido el medicamento.

Interacciones Riesgosas Requiere buena anamnesis medicamentosa.

Antihistamnicos (terfenadina y astemizol) Cardiotxicidad

Simbastatina y Lovastatina Rabdomiolisis

Warfarnina, eritromicina, digoxina, rifampicina, fenitona, HGO y anticidos.

Itraconazol

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Ketoconazol

Activo contra levaduras y dermatofitos.

RAMS:

Hepticas dependientes e independientes de la dosis

Cardiotxicas cuando se asocia a otras drogas.

Actualmente se usa cada vez menos

Solo en tratamientos de corta duracin en vulvovaginitis y pitiriasis versicolor.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Antimicticos Tpicos

Azles

Clotrimazol, Ketoconazol, Miconazol, Tioconazol, Oxiconazol, Omoconazol e Isoconazol.

Aplicacin: Dos veces al da.

Recientes: Bifonazol, Sertaconazol, Econazol, Flutrimazol,

Fenticonazol, Clioconazol, Butoconazol, Alteconazol. Aplicacin: Una vez al da.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Nistatina

Bajo precio poca potencia antimictica

Uso tpico:

Candidiasis oral Gel o Solucin

Candidiasis del paal Crema o Ungento. Ej: Nistagls

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Otros

Ciclopirox

Terbinafina

Amorolfina.

Caractersticas:

Buen efecto antimictico

Leve accin antibacteriana (sobre la microbiota) y

Accin antiinflamatoria

que contribuyen a una respuesta clnica ms rpida.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.

Uso Clnico Ejemplos

Tia C. CabelludoPrimera Opcin: Griseofulvina vo en T Microftica (Chile)

Posologa:

Nios : 10-15 mg/kg/da para las tias en general

Recomendacin: 15 a 20 mg/kg/da en Tinea capitis

Adultos: 500 mg en < 80 kg y 1.000 mg en 40 kg: 250mg al da por 8-12 sem.

Tratamiento TPICO: Es intil por si slo y una causa comn de fracaso del tto.

Se puede indicar: Champ con sulfuro de selenio 2.5% o ketoconazol 2% champ

Aplicar durante al menos cinco minutos, tres veces por semana.

Tey HL, Tan AS, Chan YC. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the treatment of tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2011; 64:663.

Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.

Tia Pies

Terbinafina: 250mg c/da por 2 sem 10-20 kg: 62.5mg c/da 20-40 kg: 125mg c/da > 40 kg: 250mg c/da

Itraconazol: 200mg c/12hrs por 1 sem 5mg/kg c/da (Pediatra)

Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem 6mg/kg c/semana

Terbinafina vs Itraconazol Eficacia similar*

*Bell-Syer SE, Khan SM, Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD003584.

Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.

Tia Piel lampia (vs Tia Pies) Requiere tratamiento tpico, salvo el lesiones extensas o

inmunocompromeditos:

Terbinafina: 250mg c/da por 1 sem (la mitad)

10-20 kg: 62.5mg c/da

20-40 kg: 125mg c/da

> 40 kg: 250mg c/da

Itraconazol: 200mg c/da por 1 sem (la mitad)

5mg/kg c/da (Pediatra)

Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem (igual)

6mg/kg c/semana

Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.

Onicomicosis

Tratamiento tpico por si solo Ineficaz

Tratamiento vo alta tasa de fracaso de tratamiento inicial y

recurrencia.

Por lo tanto, indicacin depende de comorbilidades y

preferencias del paciente.

Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

Onicomicosis

Tratamiento VO:

Terbinafina RECOMENDADO

Dedos: 250mg al da por 6 semanas

Ortejos: 250mg al da por 12 semanas

Itraconazol

Dedos: 200mg al da por 6 semanas

Ortejos: 200mg al da por 12 semanas

*Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis. Br J Dermatol 2004; 150:537.

Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

Tasa de cura micolgica*:

Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

Onicomicosis

Tratamiento tpico Recomendado: frmulas en Lacas.

Cliclopirox: Aplicar una vez al da afectada con borde de 5 mm de piel que rodea y superficie inferior. Se limpia con alcohol 1 vez a la semana.

Sin embargo baja probabilidad de xito de tratamiento en general no se recomienda.

Amorolfina: Aplicar 1 vez a la semana, previo a limpieza con alcohol.

*Aumenta tasa de curacin asociado a tratamiento vo.

Un estudio randomizado : Terbinafina vo + Amorolfina por 12 semanas.

Mejora clinica y micolgica 59% vs 45% (monoterapia vo)

Baran R, Sigurgeirsson B, de Berker D, et al. A multicentre, randomized, controlled study of the efficacy, safety and cost-effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and oral terbinafine compared with oral terbinafine alone for

the treatment of onychomycosis with matrix involvement. Br J Dermatol 2007; 157:149.Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

Onicomicosis

Onicomicosis

Pitiriasis versicolorManejo Productos tpicos con efecto exfoliante, como jabones,

lociones o cremas con azufre o cido saliclico y/o antimicticos tpicos una a dos veces por da por cuatro a cinco semanas.

Tpico:

Ketoconazol2%: Una aplicacin al da

Terbinafina 1%: Una aplicacin 2 veces al da

VO:

Itraconazol: 200mg al da por 7 das.

Fluconazol 300mg a la semana por 3 sem.

En meses de verano es recomendable realizar tratamientos profilcticos con jabones,

antimicticos tpicos u orales y reforzar manejo de condiciones predisponentes.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812Beth G Goldstein. Tinea versicolor (Pityriasis versicolor) - Uptodate Apr 2015.

GRACIAS