Aocmurias Sanguinetti 130217183330 Phpapp01(2)

7/17/2019 Aocmurias Sanguinetti 130217183330 Phpapp01(2)

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ARTERIOPATIAS

OBSTRUCTIVAS

CRONICAS DE MMII

FEDERICO MURI S

JU N M S NGUINETTI

DBC 2006


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DEFINICION

Conjunto de arteriopatas, que se observancon desigual frecuencia en clnica, y quetienen en comn generar estenosis yobstrucciones crnicas del sistema arterialde los miembros, sobre todo inferiores


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DELIMITACION DEL TEMA

IMPO!"#CI"$PI%$MIO&O'I""#"!OMI"

$!IO&O'I"(I)IOP"!O&O'I" * P"!O'$#I"C&")I(IC"CIO# !OPO'"(IC"C&I#IC" * %I"'#O)!ICO

$+"M$#$) COMP&$M$#!"IO)!"!"MI$#!OCOMP&IC"CIO#$)

PO#O)!ICO


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DEFINICIONES

ARTERIOPATIA disminucin o ausencia deflujo en rganos crticos o e-tremidades, porenfermedad obliterante arterial

OBSTRUCTIVA por generar reduccin ocese del flujo sanguneo

CRONICA por presentar un largo procesoevolutivo.


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IMPORTANCIA DEL TEMA Alta prevalenciaen sociedades occidentales, con buen

nivel econmico.

Mortalidad y morbilidad elevadas

Genera altos costos en servicios de salud

99% ateroesclertica:

manifestacin tarda

enfermedad panvascular

importancia de factores de riesgo modificables diagnstico y tratamiento precoz = aumento de la

sobrevida


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EPIDEMIOLOGA

%istribucin end/mica en pasesdesarrollados.

012345 de la poblacin general de $$66con oclusin f/moro2popltea.


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ANATOMIA

AORTA ABDOMINAL desde diafragma a L4:

if!r"a"i#$ i%&a"a

RAMAS: T' "e%&a"( ar) 'mese$)*ri"as

ar) 'ge$i)a%es ar) re$a%es :L+,L-

R 'Termi$a%es: Ar)' I%&a"asPrimi)i.as'


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"#"!OMI"

Irrigacin arterialde mmii

ART FEMORALC(m/$

$+I)!$# P$76$8")"M")

$+!"P$&9IC") %$&" :IPO'")!IC"


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"!$I") MMII EN SUMA:

"! ($MO"&)6P$(ICI"& * PO(6#%"

"! POP&I!$"

"! !I;I"& "#! "! P$%I" !C !I;IOP$O#$O

".P$O#$"

" !I;I"& PO)!


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CLASIFICACIONETIOLOGICA

ATEROSCLEROTICA 0123

O!") 2 !romboangetis obliterante2 "rteritis de !a


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FSP*

ETIOPATOGENIA


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ARTERIOSCLEROSIS

!/rmino gen/rico que denota el endurecimiento yp/rdida de elasticidad de las paredes arteriales,cuenta con )res 5a)r($es

ATEROSCLEROSIS6 m7s fre"!e$)e eim5(r)a$)e'

$)C&$O)I) C"&CI(IC"%" %$ &" M$%I"%$ MO#C@;$'. "!$IO&O)C&$O)I).


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ATEROSCLEROSIS

Palabra que deriva del rieo ! sclerosis"enrosamiento de la #ntima arterial y at$ere"acumulaci%n de l#pidos caracter#sticas de esta lesi%n&

Es una de las principales causas de mortalidad y

morbilidad en el mundo Occidental & En'ermedad proresiva que comien(a en la in'ancia y

tiene sus mani'estaciones principales en la edad adultamedia y tard#a&

Actualmente se considera una enfermedad inflamatoria.

Atero)nesis * proceso multi'actorial


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ATEROSCLEROSIS

&esiones de la ntima ="!$OM")> quesobresalen en la luA arterial y la obstruyen,ademBs de debilitar la capa media subyacente.

"fecta primariamente a las arterias elBsticas=aorta, cartidas, etc> y musculares de medio y

gran calibre =coronarias, poplteas, etc>


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$!IOP"!O'$#I"


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Pr("es( e$ .arias e)a5as 8!e se i$i"ia "($ !$adisfuncin endotelial9 e$ e% "!a% "ada e)a5a )ie$e!$a %esi#$ "ara")er&s)i"a "(rres5($die$)e a%5r("es( de inflamacin crnicae$ %a ar)eria

PROCESO DE ATEROGNESIS


18/86

DISFUNCI;N ENDOTELIAL


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FORMACI;N DE ESTRA GRASA


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FORMACI;N DE LESI;NAVAN


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PLACA FIBROSA INESTABLE


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FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES: EDAD

SE=O >ERENCIA

MODIFICABLES:

>IPERLIPIDEMIA

>TA

TABACO

DM >IPER>OMOCISTEIN

EMIA

ALT COAGULACION

DIETA


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>i5er%i5idemia: a!me$)( de% "(%es)er(% LDL' R(% 5r()e")(r de %a >DL' A%)era"i($es ge$*)i"as'

Die)a ri"a e$ grasas 9 "(%es)er(%6 a!me$)a%a a)er(g*$esis' >TA:

Fa")(r ?em(di$7mi"( im5(r)a$)e'

a!me$)a s?ear s)ress'

dismi$!9e f%!@( %ami$ar e$ .as(s' A!me$)a %a )!r!%e$"ia'


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DIABETES: FACTOR PREDISPONENTE' ACELERA LA EVOLUCION' AUMENTA RIESGO DE GANGRENA

+22 VECES EN MMII

TABACO: EL AUMENTO DEL

CONSUMO AUMENTA

PROPORCIONALMENTELA INCIDENCIA DEATEROMAS'


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FACTORES DE RIESGO

MENORES:

2Oesidad,Sede$)arism(

,Es)r*s 5s&8!i"(

,D*fi"i) ?(rm($a% 5(s) me$(5a/si"(,I$fe""i($es 5(r C?%am9diaP$e!m($iae

")P$C!O)


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")P$C!O):$MO%I#"MICO)

aterosclerosis $stenosis arterial alt

?emodinBmicas.

0. Modificaciones del tipo de flujo. Es)e$(sis me$(r a% 23:. acelera el flujo.. Cambio del flujo laminar al turbulento.. %ilataciones postestenticas.. %ao endotelial.


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1. Modificaciones del gasto sanguneo, de la presiny onda de pulso

"lteracin en la resistencia vascular. %isminucin del flujo sanguneo. $l diBmetro de la estenosis es el factor clave para

las alt del flujo,mas que la e-tensin de la placa. &argo perodo asintomBtico.

3. %esarrollo de circulacin colateral $s de causa ?emodinBmica. &a estenosis deriva el flujo a sistemas colaterales.


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$9O&6CIO#

:$MO%I#"MIC" + ETAPA:

poca estenosis.

subclnico y asintomBtico. ETAPA: estenosis acentuada esistencia perif/rica elevada. )in alteraciones en reposo. "lteraciones al esfuerAo.


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- ETAPA: $stenosis grave

%olor en reposo )ntomas de isquemia.

4 ETAPA: Obstruccin.

Interrupcin de circulacin tisular.


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"#"!OMI" P"!O&O'IC"

PROCESO DINAMICO E=TENSION LESIONAL VARIABLE


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&$)IO#$) I#ICI"&$)

PO!$#CI"&$) MICROTROMBOS PARIETALES:

lesiones mnimas del endotelio.

MANC>AS GELATINOSAS:colBgeno y fibrina.

MANC>AS LIPIDICAS:

acmulos de lpidos


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&$)IO#$) M"#I(I$)!")

ESCLEROSIS=placas fibrosas> ATEROMAS=manc?as lipdicas>

Por evolucin de lesiones iniciales. Irreversibles.


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&$)IO#$) !"%I")

6&C$"CIO#$) :$MO"'I") %$ &" P&"C"

C"&CI(IC"CIO#$) %I)$CCIO#$) I#!IM"&$) $)!$#O)I) OC&6)IO#$) =trombosis> "#$6I)M")

$&O#'"CIO#$)


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DISTRIBUCION DE LAATEROMATOSIS

AFECTA EN FORMA DOMINANTE ALAS ART DEL MI'

- TIPOS DE DISTRIBUCIONLESIONAL: SEGMENTARIA

AORTOILIACAS FEMOROPOPLITOEAS DISTALES0 de 5ier$a

COMBINADOS

DIFUSAS


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&$)IO# "O!OI&I"C" 1D5 (ormas limitadas y e-tensas. Predomina en cara post de la aorta

,cerca de su bifurcacin. "rt ilacas frecuentemente afectadas. "rt femoral profunda

frecuentemente afectada.


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&$)IO#$) ($MOO

POP&I!$") DE5 !opografa mBs frecuente.

FE5 bilateral, solo DE5 con e-presinclnica. $-tensin ?acia sector pro-imal es mBs

frecuente. &esin popltea pura es poco frecuente. $-iste mB-imo lesional en el canal de

:unter.


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&$)IO#$) %I)!"&$) O %$PI$#"

1D5 )on vasos de pequeo calibre poco

adecuados para ciruga directa. "fectacin multisegmentaria y multifocal. "fecta uno o mBs ejes vasculares de pierna.


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C&")I(IC"CIO# !OPO'"(IC"

ENFERMEDAD OCLUSIVA AORTOILACA

ENFERMEDAD OCLUSIVA INFRAINGUINAL


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C&I#IC" $tapa asintomBtica =e-amen fsico> %olor isqu/mico de esfuerAo %olor isqu/mico de reposo #ecrosis isqu/mica lcera

gangrena

)ndrome de &eric?e )ntomas accesorios


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$+"M$# (G)ICO

As5e")( ge$era%' A")i)!d'

M(.i%idad ar)i"!%ar' Masasm!s"!%ares' F!eras

E.a%!a"i#$ de %a 5erf!si#$:

2 piel =enfriamiento, palideA marmrea ylivideces>

2 relleno capilar

2 vaco de las venas superficiales en %% yprolongacin del tiempo de rellenoantergrado de las mismas

2 eritromelia =de declive o no>

$+"M$# (I)ICO


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$+"M$# (I)ICO I$.e$)ari( de %a $e"r(sis e i$fe""i#$

Eame$ de %(s e@es ar)eria%es:- endurecimiento de la pared arterial- disminucin o ausencia de pulsos- fr/mito sistlico

Eame$ de %(s e@es .e$(s(s Va%(r f!$"i($a%idad de% MI


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%I"'#O)!ICO)

AOC de MMII Difere$"ia% Se.eridad de %a is8!emia


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%I"'#O)!ICO)

T(5(gr7fi"(:- ;asado en sntomas y alteraciones de los pulsos- %olor glteo o de muslos enf. "ortoilaca- %olor en pantorrilla enf. (/moro2popltea

- $n diab/ticos pensar en alteracin de ejes de pierna- )ndrome de &eric?e

E)i(%#gi"( E.(%!)i.( Viai%idad de% MI Lesi($es .as"!%ares as("iadas As("ia"i($es %esi($a%es 9 )erre$(


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$+"M$#$) COMP&$M$#!"IO)

C($firma"i#$ diag$#s)i"a

Va%(ra"i#$ de% res)( de% 7r(% .as"!%ar

Va%(ra"i#$ ge$era% 9 )erre$(

H


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CO#(IM"CIH# %I"'#O)!IC"

LVNI D/5%e ar)eria%:

2 no invasivo2 confirma el dg positivo

2 ubicacin de las lesiones2 repercusin ?emodinBmica de las estenosis y oclusionesarteriales a trav/s de la morfologa de la curva velocim/trica yla toma de presiones segmentarias

P%e)ism(graf&a Oime)r&a )ra$s"!)7$ea


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Indice tobillo/brazo:

. normal 1.0 a 1.2

. claudicacin 0.5 a 0.7

- isquemia crtica < 0.5

P$)IO#$) "!$I"&$)


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P$)IO#$) "!$I"&$))$'M$#!"I") * C69")

9$&OCIM$!IC") %OPP&$


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CO#(IM"CIO# %I"'#O)!IC"

Ar)eri(graf&a

. gold standard

.

invasivo. solo se indica en pacientes candidatos a ciruga. m/todo de )eldinger. topografa lesional

. run in y run off

. permite planificar la estrategia terapetica


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57/86

9"&O"CIH# %$& $)!O %$& ;O&9")C6&"

DPLE= CAROTDEO

ECG6 "($s!%)a "($ "ardi#%(g( 9 e.e$)!a%e"("ardi(grama

R=T=

DPLE= VENOSO


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9"&O"CIO# '$#$"& * !$$#O

F!$"i#$ re$a% aAoemia, creatininemia y e-amende orina =glucosuria y proteinuria>

I($(grama 0 >em(grama "(m5%e)( G%i"emia e$ a9!$as ( > A+" Crasis sa$g!&$ea Perfi% %i5&di"( e$ a9!$as C%asifi"a"i#$ gr!5( sa$g!&$e( 0ABO 9 R?

!"!"MI$#!O


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!"!"MI$#!O

>igi*$i"( Die)*)i"( a )(d(s %(s 5)es'

Medi"ame$)(s(

H!ir/rgi"( ptes. 1;, 3 y J de la clasificacin de(ontaine


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:I'I$#ICO

S!5resi#$ de% )aa8!ism(:

2paso corregible mBs importante2 "OC de MMI es F vecesmBs comn en ptes. fumadores

2 FK5 de ptes. amputados son fumadores

2 aumenta el tiempo til de las reconstrucciones aortofemorales2 aumenta presin en el tobillo y el permetro de marc?a2 anBlogos de la nicotina


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:I'I$#ICO

Pr()e""i#$ de %(s MMII fre$)e a% "a%(r ( fr&(e"esi.(s6 9 fre$)e a )ra!ma)ism(s

Pr(gramas de e@er"i"i(


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%I$!$!ICO

Orientada a ptes. con mltiples factores deriesgo C9

M$%IC"M$#!O)O


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M$%IC"M$#!O)O

A$)i5%a8!e)ari(s- $vitar trombosis y emboliAacin y, tal veA, la progresin de la

aterosclerosis por la posbile funcin de las plaquetas comofactor causal

- "") a dosis bajas =31DmgLda>

Age$)es ?em(rre(%#gi"(s

2 5e$)(ifi%i$a mejora la deformabilidad de los glbulos rojos,disminuye los niveles de fibringeno y disminuye laagregacin plaquetaria

M$%IC"M$#!O)O


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M$%IC"M$#!O)O

Ci%(s)a(%2 %O'" %$ $&$CCIO#2 in?ibe agregacin plaquetaria

2 disminuye proliferacin de las c/lulas musculares lisas yreduce la ?iperplasia intimal2 aumenta el flujo circulatorio en arterias de MMII2 disminuye !' y aumenta los :%&2 vasodilatacin por bloqueo de los canales de calcio2 aumento en la distancia de claudicacin absoluta2 $" cefaleas, diarrea, ?eces anmales, edema perif/rico y

palpitaciones2 CI ICC grave

!"!"MI$#!O 76I6'ICO


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!"!"MI$#!O 76I6'ICO

Tra)amie$)( 5a%ia)i.(ya que no trata a la aterosclerosisenfermedad

I$di"a"i#$ ptes. que pertenecen a las clases 1;, 3 y J de laclasificacin de (ontaine

- )i5(s de re"!rs(s )era5e/)i"(s

2 Cir!g&a de re.as"!%aria"i#$ 0dire")adada por losprocedimientos derivativos, la "!P y la endarterectoma

2 Cir!g&a ?i5eremia$)e, Cir!g&a de e*resis 0am5!)a"i($es

CI6'I" %$ $9")C6&"I"CIH#


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CI6'I" %$ $9")C6&"I"CIH#

ATP:

2 anestesia local2 ciruga del mismo da

2 menor morbilidad2 se utiliAa en ". Ilaca primitiva ya?ora tambi/n en oclusiones desegmentos cortos de ". Ilacae-terna

2 se la puede asociar a unareconstruccin quirrgica mBsdistal

2 endoprtesis en resultadossubptimos iniciales con "!P olesiones complejas

ENF. OCLUSIVA AORTOLILIACA

ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA


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ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA

2 en oclusiones a nivel de la bifurcacin artica

2 CI ectasia o aneurisma2 se sustituy por "!P

DERIVACION FEMORO FEMORAL

2 ptes. con enfermedad Ilaca oclusiva unilateral

2 se usa la "( contralateral como fuente de flujo de entrada2 materiales P!($, %acron

DERIVACION AORTOBIFEMORAL


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DERIVACION AORTOBIFEMORAL2 materiales P!($, %acron

2 e-posicin de trpodes femorales

2 abdomen abordaje anterior =transperitoneal directo> o en flanco=retroperitoneal lateral>

2 anastomosis pro-imal con aorta infrarrenal =t/rmino2 terminal o t/rmino2lateral>

2 anastomosis distal con "( comn, comn y profunda o solo "( profunda


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- I$di"a"i#$ ptes. de alto riesgo

quirrgicoN ciruga abdominal previaincompatible con la colocacin de una

prtesis =colostoma>N enf. maligna nocontrolada

-%erivacin a-ilo2 bifemoral

- P!($- "nastomosis secuencial

DERIVACION ILIO FEMORAL

2 ptes. con ". Ilaca primitiva sana y oclusin de ". Ilacae-terna

2 materiales P!($, %acron

DERIVACION E=TRA ANATOMICA:

ENF' OCLUSIVA INFRAIINGUINAL


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ATP:2 menos uso que en la enf. "ortoilaca2 se puede realiAar en "( superficial cuando ?ay

lesiones en segmentos cortos

2 las endoprtesis no ?an mejorado su resultado

INERTO VENOSOINVERTIDO:

2 e-posicin de vasos femorales

2 disecar vena safena interna desde la uninsafenofemoral y e-ponerla a lo largo del muslo

2 e-posicin de vasos distales y anastomosis

2 anastomosis pro-imal ="( comn>

ENF' OCLUSIVA INFRAIINGUINAL


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I#$!O 9$#O)O I#9$!I%O

DERIVACION DE VENA SAFENA IN SITU:


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DERIVACION DE VENA SAFENA IN SITU:

2 diferencias con t/cnica anterior

2 ventajas tericas y prBcticas2 valvultomo modificado de Mills

2 anastomosis pro-imal ="( comn> y luego distal

BJ PASS SECUENCIAL


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BJ, PASS SECUENCIAL:

2 %isminuye la resistencia perif/rica a nivel del lec?o de salidaen las reconstrucciones largas

DERIVACION CON PROTESIS:


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DERIVACION CON PROTESIS:

2 mejores resultados en anastomosis distales en "P por arriba de

la rodilla2 materiales P!($, %acron2 anastomosis pro-imal y luego distal2 coadyuvantes quirrgicos

NUEVO PROCEDIMIENTO DE


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NUEVO PROCEDIMIENTO DEREVASCULARI


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CI6'I" :IP$$MI"#!$

N( se !)i%ia e$ dia*)i"(s ;eneficio incierto Consiste en una sim5a)e")(m&a %!mar reseccin

de la cadena simpBtica lumbar desde el 1 al J

ganglio, uni o bilateral I$di"a"i($es:- Obstrucciones distales e isquemia severa- "sociar a procedimentos de revasculariAacin directa

7 Q P"2 P9

(R P

CI6'I" %$ $+$$)I)


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CI6'I" %$ $+$$)I)

I$di"a"i#$ cuando la severidad de la

isquemia, las caractersticas de las lesiones ola e-tensin de la necrosis impiden otra formade tto.

%istintos niveles !rabajo multidisciplinario

COMP&IC"CIO#$)


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COMP&IC"CIO#$)

ENF' AORTOILIACA

!empranas

2 ?emorragia

2 isquemia del MI2 falla renal

2 isquemia intestinal

2 isquemia M/dula $spinal

2 lesin ureteral

!ardas

2 trombosis de los by2pass

2 seudoaneurisma

2 infeccin

2 impotencia

2 fstula aorto2 ent/rica

ENF. INFRA INGUINAL


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ENF. INFRA INGUINAL

!empranas

2 infeccin

2 trombosis

2 edema del MI

2 ?emorragia

!ardas

2 trombosis

2 infeccin2 seudoaneurisma


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PO#O)!ICO


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PO#O)!ICO

Pa"ie$)es 5a$ .as"!%ares

)ignado por el "!rs( 5r(gresi.( de %a a)er(s"%er(sisa nivel de los MMII =que puede llevar a la p/rdida delos mismos> y sobre territorios mBs sensibles a laisquemia como el encefBlico, cardaco, renal y

mesent/rico


85/86

MUCHAS GRACIAS


86/86

BIBLIOGRAFIA:

9")C6&" )6'$*2 . 6!:$(O%. $& %I"'#O)!ICO CO#!$MPO"#$O $# CI6'G"

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