CASO CLINICO CC CIRUGIA INFANTIL

ALUMNA: NATALIA VILLARROEL M

INTRODUCCIÓN 

• La situación de salud infantil está relacionada al contexto en que se

desenvuelve el niño, lo anterior incluye principalmente a la familia y su cultura

y a la estación del año en que se encuentre. Es por esto que la epidemiología

varía de acuerdo a la biodemografía de la población, lo anterior se explica en

que los niños se están haciendo parte cada vez más de las enfermedades

crónicas y en su descenso las enfermedades transmisibles, pese al brote de

influenza ,además del incremento de las enfermedades infectocontagiosas de

tipo respiratoria en invierno y el incremento de enfermedades

gastrointestinales en épocas calurosas. Lo anterior con un fuerte componente

de la cultura, edad y el nivel educacional de los cuidadores.

OBJETIVO GENERAL 

•Adquirir competencias necesarias para un posterior desempeño profesional.•Aplicar conocimientos teóricos adquiridos para la atención integral del niño y familia.•Entregar conocimientos sobre la neumonía basal  y apendicitis aguda gangrenosa. 

OBJETIVOS ESPECIFICOS

APLICAR LOS CONOCIMIENTOS DE FISIOLOGIA FISIOPATOLOGIA FARMACOLOGIA EN EL DESARROLLO DEL PAE EN EL CASO CLINICO.

Describir Neumonía: definición, 

epidemiologia, etiología, 

transmisión, tratamiento.

Describir apendicitis aguda: 

definición,Epidemiologia, 

etiología ,transmisión,

Tratamiento.

Describir proceso enfermero con cada 

patologia del paciente.

•,

APENDICITIS AGUDA gangrenosa

• Es la inflamación  aguda y progresiva del apéndice 

vermiforme

• Urgencia quirúrgica abdominal más común.

• Su diagnostico es fundamentalmente clinico.•  Mayor incidencia entre 6 y 12 años.• Relación 3:2 varón/mujer.• Es una enfermedad dinamica y progresiva .• En  los  niños  todos  los  fenomenos  ocurren  con mayor  velocidad  que  al  adulto    por  lo  que  la perforacion se produce mas rapido 

Epidemiologia

 • Proviene  del  Intestino medio,  su  base  se  localiza  en  la parte inferior  interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo  íleocecal pero su punta puede estar en diversas posiciones (63% es retrocecal).

• Tiene una longitud de 2-22 cm (9 cm media), es irrigado por la arteria apendicular (rama de la art. ileocolica).

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Y FUNCIONALES DEL APENDICE

• Puede  presentar  un  pequeño  repliegue  valvular  (válvula  de Gerlach).

• En  la  submucosa  posee  alrededor  de  200  folículos  linfoides donde se secreta IgG.

• Si  es  retrocecal  o  pélvico  puede  faltar  por  completo  la sensibilidad  abdominal  a  la  palpación  y  el  único  dato  físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración rectal o ginecológica.  En  posición  cercana  al  colon  sigmoides  puede provocar  diarrea.  Si  esta  cercano  a  vejiga  o  uréteres  puede provocar polaquiuria, disuria, hematíes y leucocitos en orina.

Localizaciones mas frecuentes de la punta del apéndice

*La posición de la punta puede ocasionar diversos datos físicos/clínicos

Clasificacion 

Anatomopatológica

catarral

Flegmonosa o supurativa

GANGRENOSA

ulcero flegmonosa

Clinico-etiologica

Aguda no obstructiva : con o sin perforacion

Aguda con obstruccion vascular :gangrena 

apendicular.

Aguda obstructiva :con o sin perforacion .

Evolutiva 

Sin perforacion 

Perforada: peritonitis local.absceso localizada.Peritonitis difusa. 

Causas y factores asociados

•  60% relación con hiperplasia de folículos Linfoides.       

•  35% relación con fecalito (*).•  4% relación con cuerpos extraños (espesamiento de bario, semillas, parásitos).

•  1% con estenosis y tumores .

(*)

Fisiopatología

• 1- Obstrucción con aumento de presión intraluminal.

• 2- Acumulación de moco con proliferación bacteriana y  reclutamiento  de  PMN  (Apendicitis aguda congestiva o catarral: dolor visceral).

• 3- Aumenta edema con obstrucción venosa, estasis y secreción  de  pus  (Apendicitis aguda supurada o flemonosa: dolor somático).

• 4-  Trombosis  venosa  causa  oclusión  arterial  con necrosis  y  gangrena  (Apendicitis aguda gangrenosa o necrótica).

• 5-  Al  continuar  gangrena  ocurren  infartos  y  el apéndice  se  perfora  (Apendicitis aguda perforada) ocasionando una peritonitis focal con formación  de  un  plastrón  apendicular  o  una peritonitis generalizada.

BACTERIAS AISLADAS EN APENDICITIS PERFORADA

• AEROBIAS Y FACULTATIVAS• -E.coli                         -P.aeruginosa• -S.viridans                 -Enterococcus

• ANAEROBIOS • -B.fragilis                      -Lactobacillus• -Peptostreptococcus   -Fusobacterium

Manifestaciones clínicas• En el 75% de los casos existe la triada de Cope.(dolor abdominal,vomitos alimentarios, fiebre)

• 50% de los pacientes presentan la clásica secuencia visceral-somática. 

• (1º fase): – Dolor epigástrico o periumbilical, visceral, difuso, persistente y contínuo.  

– Anorexia.– Náuseas.– Vómitos.– Fiebre.

• (2ª Fase): – Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.  – Dolor  en  cuadrante  inferior  derecho  del  abdomen 

(punto  de  Mc  Burney)  en  el  100%  de  los  casos, hiperestesia cutanea.  

– Dolor de gran intensidad, definido, irradiado al testículo.  – Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las 

terminaciones nerviosas en el peritoneo.  – Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc.  – Náuseas y vómitos (más frec. en niños). – Constipación.

Signos al examen físico

• SIGNO DE MC BURNEY.• SIGNO  DE  BLUMBERG:  dolor  a  la  descompresión  en  la fosa iliaca derecha, indica irritación peritoneal.

• SIGNO  DE  ROVSING:  al  presionar  en  la  fosa  iliaca izquierda hay dolor en el lado contra lateral.

Punto de McBurney Signo de Rovsing

• SIGNO DE ROVSING: al presionar en la fosa iliaca izquierda hay dolor en el lado contra lateral. Esto se debe a que la presión en la FII genera desplazamiento retrogrado de gas en el marco cólico y al llegar al ciego se produce dolor en la FID.

SIGNO DEL PSOAS: si hay dolor al extender pasivamente la cadera o flexionarla contra cierta resistencia.

SIGNO DEL OBTURADOR: si la rotación interna o externa de la cadera flexionada produce dolor.

Métodos diagnósticos• Clínica y examen físico BHC: leucocitosis >12,000 con neutrofilia.

• Rx simple de abdomen:

• TAC  Abdominal: apendice dilatado y engrosado de un diametro mayor de 6-7 mm , edema de tejido graso vecino,apendicolito,engrosamiento focal del apendice, signos de complicacion como colecciones liquidas, plastron,peritonitis.

Tratamiento• El tratamiento Definitivo es quirurgico.• El tratamiento preoperatorio incluye: 

– Regimen cero,– Fluidos endovenosos.– Uso  de  antibioticos  en  sospecha  de  peritonitis  u otra complicacion 

– Manejo del dolor.

Tratamiento farmacológico Farmaco Familia Presentacion RAM dilucion ,

concentracion maxima de farmaco.

Ampicilina aminopenicilina Frasco ampolla 500 mg

Nauseas, vomitos,urticaria, leucopenia,diarrea

500 mg en 5 cc 30 mg x ml conc , en bolo..

Gentamicina Aminoglicocido interviene em La sintesis de proteinas

Ampolla de 80 mg – 2 cc

Daño renal , mareo , proteinuria,,vertigo, zumbido de oidos, neurotoxicidad

1 mg x ml , se diluye en bureta . 30 -60 minutos

Metronidazol Antiamebiano,antiparasitario

500 mg 100 cc es fotosensible.

Dolor epigastrico,Nauseas, trastorno sentido gusto, diarrea,

No se diluye.se administra en bureta.  30- 60 minutos.

Neumonia 

neumonia

• Es una causa frecuente de consulta pediátrica y de hospitalización.• En los niños menores de 2 años predominan los virus como causa

principal.• La clínica más la radiografía y el momento epidemiológico son los

elementos más importantes para orientar la etiología de la neumonía y su subsecuente tratamiento.

• Todo paciente con dificultad respiratoria, con requerimientos de oxígeno, deshidratado, con intolerancia a los antibióticos orales o con una neumonía con derrame debe ser hospitalizado.

• Los pacientes con enfermedades de base, enfermedades que disminuyen la reserva funcional o los lactantes menores de 3 meses tienen mayor riesgo de evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria y deben ser hospitalizados precozmente.

Fisiopatologia 

COLONIZACION 

TABAQUISMO INFECCION VIRAL 

DIABETES ALCOHOLISMO.

MAL ESTADO GENERAL NEOPLASIAS ANTIBIOTICOS

ASPIRACION

ASPIRACION NORMAL ALCOHOLISMO 

AVETEC

ALTERACIONES DE  DEGLUCIONDEPRESORES SNC

MECANISMO DE DEFENSA

INESPECIFICOS 

NEUMONIA

ESPECIFICOS

• Etiología:• Inmunocomprometidos: 

– bacterias gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch.

• Neumonía por agentes anaeróbicos: – Sospecharla en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiración pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar.

• Neumonía nosocomial: – Considerarla en pacientes hospitalizados por períodos

mayores a una semana, con tratamiento antibiótico, catéteres, tubo endotraqueal, traqueostomía, etc. Los gérmenes a considerar son: bacterias gram (+) del tipo Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc. La Tabla 1 resume la distribución más frecuentes de los diferentes agentes etiológicos en neumonía.

• IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE• Nombre: ISAAC ALEXANDER QUEZADA GOMEZ.• Edad: 5 AÑOS • Fecha de nacimiento: 11-junio-2009.• RUT:23.046.892-3• Pesa: 33 kilos• Mide : 126 centímetros• Fonasa: B .• Persona entrevistada: abuela paterna Rosa Albornoz.75 años • Escolaridad: 1° básico escuela hogar Nieves Vásquez Palazuelos• Domicilio: hijuela san Juan sector pedregal ,  comuna de Los Angeles • Con quien vive: padre (Samuel 39años, agricultor), madre (rosa 38 años, manipuladora de 

alimentos), hermano (Jean Pierre 18 años, estudiante), (Joseph  15 años, estudiante).• Teléfono: 85875517.( madre Rosa Gomez).• Religión: evangelica.• Vivienda: de madera, propia de los padres, en el mismo terreno de la abuela materna, posee 

electricidad, alcantarillado, agua potable, tiene una mascota.• Diagnostico medico:

– abdomen agudo.– apendicitis aguda no especificada.– neumonía no especificada.

• DIAGNOSTICO DE EGRESO EPICRISIS:• APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA,• NEUMONIA BASAL DERECHA

• ANAMNESIS PRÓXIMA• Paciente traído a urgencia 12-04-2015 18.24 hrs  por padres   al persistir 

síntomas de 3 dias de evolución con  cuadro de vómitos, deposiciones liquidas , fiebre  38.5 °C, dolor abdominal,  tos con expectoración ,dolor torácico derecho, ingresa subfebril, taquicardico saturando 93% oxigeno ambiental, sintomatología obstructiva, dolor hemitorax derecho y fosa iliaca derecha, en el hemograma leucositosis ,neutrofilia y PCR 305  le indican nebulizaciones ,kinesioterapia respiratoria,  suero endovenoso y fleet enema  . es reevaluado más tarde por cirujano infantil el paciente continua con dolor en fosa iliaca derecha pero por su compromiso respiratorio deciden TAC de abdomen a las 2am 13-04-2015   que confirma diagnostico de apéndice agudo con apendicecolito y condensación atelectasica base pulmón derecho se decide hospitalizar y a pabellón.

• ANAMNESIS REMOTA• ANTECEDENTES MORBIDOS: • En el presente año ha presentado dos resfríos uno de ellos con reposo en cama 

sin consultar urgencia solo con tratamiento en la posta Dicahue. • No ha tenido ninguna enfermedad infectocontagiosa • No ha tenido accidentes escolares,•  Tiene inmunizaciones al dia.• Paciente no presenta alergias alimentarias ni medicamentosas. 

• EXAMEN FÍSICO GENERAL;• Paciente lucido, conciente, despierto, fascie tranquila, posición supina , conversando con su 

abuela paterna que lo cuida en este día, deambulacion normal sin dolor en la fosa iliaca derecha, paciente con sobrepeso  según sus controles en posta Dicahue. Piel hidratada, pelo desaseado sin presencia de parásitos, uñas cortas, mucosas nasal sucia en presencia de secreción, le gusta comer de todo, en especial sopas y legumbres, no le gustan las verduras como betarraga , coliflor y acelga,  se bañó el dia viernes 10 , 2 dias antes de enfermarse , hace poca  actividad física , solo en el colegio , juega cuando llega  del colegio a las 18.30 en adelante, se duerme a las 21.45 aproximadamente y  se levanta a las 5.30 am para tomar bus de acercamiento a la ciudad llega  a las 7.15 a su escuela junto a su madre quien trabaja como manipuladora en esa escuela , no fuma ni bebe.

• Signos Vitales:• T°   : 36 ° C axilar, afebril• Pulso: 100 lpm, eucárdico, • Respiración: 25 rpm eupneico• P/A: 109/70 mm/Hg. normotenso• Sat: 99% ambiental.• Escalas y puntajes• EVA: 1/10• DOWNTON: 3 puntos .alto riesgo • BRADEN: 16 punto bajo riesgo• Glasgow : 15 puntos 

• EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO• Examen sin ropa:• Examen físico segmentario • Cabeza: normo céfalo, cuero cabelludo sano e hidratado, pelo limpio y corto • Cara: simétrica, ojos con escleras blancas, conjuntivas rosadas e hidratas, pupilas 

isocóricas y reactivas a la luz, sin secreción,  nariz simétrica, tabique nasal alineado, fosas nasales  rosadas e hidratadas con coriza 

• Boca: permeable, presencia de caries ,  mucosa hidratada, dentadura 8 piezas dentales, lengua rosada e hidratada. 

• Cuello: simétrico, sin adenopatías palpables, yugulares planas. • Tórax: simétrico, botón mamario alineado, secreciones audibles ,murmullo pulmonar 

presente • Espalda: sana, columna alineada • Abdomen: blando, depresible doloroso en la zona superior de la incision, sin  masas 

palpables • Extremidades: • Superiores: simétricas,presencia de cateter venoso periferico n° 22 ,dia 1   pulso radial 

presente, llene capilar < 2seg. • Inferiores: simétricas, piel sana, pulsos pedios y poplíteos presentes, uñas cortas, 

regular higiene, pulso pedio presente • Genitales: masculinos, sanos sin secreciones. Ni fimosis • Diuresis positiva (600 cc 24 hrs aprox) • Deposiciones: normales en forma y contextura. • No se ha bañado desde el dia previo al ingreso 11-4-2015

• INDICACIONES MÉDICAS• Reposo relativo• Régimen liviano • Metronidazol 350 mg cada 8 horas  ev• Ampicilina 1 gr cada 6 horas • Dipirona 700 mg cada 8 horas ev• Ranitina 40 mg cada 8 horas ev• Fesema 3 puff cada 4 horas • Kinesioterapia respiratoria 2 veces al dia.

METRONIDAZOL 350 MG CADA 8 HRS

ANTIAMEBIANO ANTIPARASITARIO

MATRAZ DE 500 MG 100 CC

TRASTORNO DEL SABOR, NAUSEAS, DIARREA

ES FOTOSENSIBLE, NO NECESITA DILUCION EN BURETA

AMPICILINA  1 GR CADA 6  HORAS

AMINOPENICILINA

FRASCO AMPOLLA 500 MG

NAUSEAS , VOMITOS, URTICARIA

500 MG EN 5 CC-CONCENTRACION DE 30 MG X CC A PASAR EN MAXIMO 30 MINUTOS  EN BOLO 

DIPIRONA  700 MG CADA 8 HORAS

ANALGESICO AINES 

AMPOLLA 1 GR 2 CC

HIPOTENSION RUSH ,MAREOS

100 CC  EN  30 MINUTOS

RANITIDINA 40 MG

ANTIULCEROSO ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE H2

AMPOLLA DE 50 MG 2 ML

CEFALEA, RUSH 2.5 MG X ML EN BOLO  DIRECTO LENTO.

FESEMA  SALBUTAMOL INHALATORIO AGONISTA SELECTIVO ADRENERGETICO MI¿USCULO LISO BRONQUIAL PROPORCIONA BRONCODILATADOR  CORTA DURACION

100 MCG TRATAMIENTO Y PREVENCION DE BRONCOESPASMO EN PACIENTE CON OBSTRUCCION REVERSIBLE.

TEMBLOR TAQUICARDIAPALPITACIONES CALAMBRES MUSCULARES

3 puff cada 4 horas.

• DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA•  

• 1.- Limpieza ineficaz de la via aérea baja r/c inflamación del parénquima pulmonar m/p coriza, secreciones audibles.

• Objetivo: lograr que paciente movilice secreciones audibles durante la mañana y • Actividades:• -CSV c/4 horas con frecuencia respiratoria y  saturometría 12- 18 -24-06 (TENS)• -ubicar al paciente en posicion semifowler  (ALUMNA ENFERMERIA o TENS).• -educar a la persona responsable sobre la limpieza de cavidad nasal y bucal .(ALUMNA 

ENFERMERIA• -educar al familiar sobre la ingesta de liquidos fraccionado y a tolerancia  para  

favorecer la fluidificación de secreciones . 10 – 14 – 18 – 22 – 06 (familiar y TENS –ALUMNA ENFERMERIA )

• -valorar reflejo tusigeno , del esputo, ( cantidad,color) registrar . (ALUMNA ENFERMERIA).

• Valorar tipo de respiración , si es superficial , profunda , espiración prolongada .( enfermera – kinesiólogo)

• -asegurar la atención kinesica durante la mañana. (enfermera).• -aspirar secreciones bucofaríngeas en caso necesario ( enfermera)• -valorar correcto uso del inhalador y del triflow. (enfermera) •  • Evaluación: Paciente mejora la movilización de secreciones.

• 2.- Dolor agudo r/c herida operatoria zona iliaca derecha m/p verbalización del paciente a la palpación abdomen durante examen físico., Eva 5/10

• Objetivo: Paciente no mostrará manifestaciones de dolor durante su hospitalización.

• Paciente lograra disminuir dolor 6/10  en periodo de media hora a un dolor 2/10 evidenciado con escala Wong Baker verbalizado por el paciente

• Actividades: • -posición antialgica• -administrar analgesia según indicación médica (Enfermera )• - fomentar la deambulacion para disminuir el meteorismo y favorecer 

la necesidad de eliminación. (Enfermera).• -valorar la herida y dolor abdominal cada 6  horas o SOS. ( enfermera).• -dar apoyo emocional frente al dolor .• -valorar si tiene indicación de antiulceroso y antiespasmotico• -valorar si tiene habito de eliminación vesical e intestinal.•  • Evaluación: Paciente no manifiesta dolor durante el resto de la tarde

• .- Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c proceso de hospitalización m/p al examen físico higiene regular

• Objetivo: el paciente lograra realizar las actividades de  baño e higiene durante el dia .• Actividades:• -  realizar  el baño del paciente  con ayuda de la cuidadora. ( TENS)• - Cambio de ropa de cama cada 12 hrs. Y SOS  12 – 18 – 24 – 06 (TENS)• -Hidratación de la piel con crema humectante diariamente 06 am. (TENS)• -Educar a la madre y a la cuidadora para que ayuden en la labor.  (Enfermera + TENS).• -Enseñar sobre la importancia del baño en las personas.•  • Evaluación: Higiene de la paciente durante hospitalización, conservada.• .  • 4. conocimientos deficientes r/c incapacidad para recordar y mala interpretación de la

información m/p seguimiento inexacto de las instrucciones para posterior cuidados al alta.•  • Objetivo: familiar lograrara entender educación sobre ambas patologías mantienendo lenguaje 

acorde a su situación.•  • Actividades:• Educación a La cuidadora sobre los cuidados posteriores a La hospitalizacion  Del paciente 

( enfermera)  durante El horário de visita .• -favorecer la comunicación efectiva entre familia y equipo de enfermeria. Para consultar las 

dudas.• Evaluación: se logra durante el horario de visita.

•  

GRACIAS……