CASO CLINICOINTEGRANTES:

• ORLANDO ROMO

• ERIKA ERAZO RUIZ

• ESTEFANÍA SOLANO VÉLEZ

DATOS DE FILIACIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS: EDUARDO FAUSTINO PACHECO PINCAY HC: 1183915 SEXO: MASCULINO ESTADO CIVIL: CASADO EDAD: 48 AÑOS LUGAR DE NACIMIENTO: MANABI FECHA DE

NAC.: 15/FEB/1967 LUGAR DE RESIDENCIA: GUAYAQUIL OCUPACIÓN: CHOFER

(PIDALCO) GRUPO SANGUÍNEO: O (+)

ANTECEDENTES: PERSONALES: HTA NO CONTROLADA QUIRÚRGICOS: FX. DISTAL DE CÚBITO Y RADIO DERECHO HACE 2 AÑOS ALERGIAS: NO REFIERE FAMILIARES: NO REFIERE

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL NÁUSEAS VÓMITOS

MOTIVO DE INGRESO:AL EXÁMEN FÍSICO PACIENTE PRESENTA DOLOR A LA PALPACIÓN A NIVEL DE FOSA ILIACA DERECHA ACOMPAÑADO DE SIGNO DE MC BURNEY (+)

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:PACIENTE MASCULINO DE 48 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A LA EMERGENCIA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR DOLOR A NIVEL DE FOSA ILIACA DERECHA DE GRAN INTENSIDAD (5/5) QUE LIMITA LA MARCHA, DOLOR QUE INICIALMENTE SE LOCALIZABA EN EPIGASTRIO DE TIPO URENTE DE APROXIMADAMENTE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN, ACOMPAÑADO DE NAUSEAS Y VÓMITOS EN NÚMERO DE 4 DE ASPECTO BLANQUECINO, SIN RESTOS ALIMENTICIOS.PACIENTE REFIERE QUE EN LA MAÑANA DEL DIA DE SU INGRESO (15-ABRIL-2015) ACUDE A MEDICO PARTICULAR DONDE SE DA SU POSIBLE DIAGNOSTICO, POSTERIOR A ESO ACUDE A ESTA CASA DE SALUD.

EXÁMEN FÍSICO:PACIENTE EN POSICIÓN DECUBITO DORSAL, ACTIVO, REACTIVO, COLABORA CON EL INTERROGATORIOFACIE ALGICA, NORMOCEFALOTORAX: SIMETRICO CSPS: VENTILADOS RSCS: RITMICOS RSHS: PRESENTESABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO EN FOSA ILIACA DERECHA, MC. BURNEY (+); BLOOMBERG (+); ROUVSING (+); PSOAS (+)EXTREMIDADES: FUNCIONALES SIN EVIDENCIA DE EDEMA

EXÁMENES DE LABORATORIOEXAMEN: BIOMETRIA HEMATICA - 2015/04/15 15:09 Leucocitos (WBC)................: 21.87 Hemoglobina (HCG)...............: 17.1 Hematocrito (HCT)...............: 47.3 volumen corp. medio (MCV).......: 84.5 conc.media hemog. (MCH).........: 30.5 conc.corp.media (MCHC) de hemo..: 36.2 Volumen Medio Plaquetario(MPV)..: 10.7 Monocitos.......................: 1.93 Eosinófilos.....................: 0.01 Linfositos......................: 1.64 Neutrofilos.....................: 18.27 Basófilos.......................: 0.02 Plaquetas.......................: 215.000 Recuento de globulos rojos......: 5.60 Monocitos %.....................: 8.8 Eosinófilos %...................: 0.0 Linfocitos %....................: 7.5 Neutrófilos %...................: 83.6 Basófilos %.....................: 0.1 ST (SGOT)......................: 49 ALT (SGPT)......................: 90 AMILASA.........................: 95

EXÁMENES DE LABORATORIO

UROANALISIS - 2015/04/15 15:38 Color...........................: AMARILLO Aspecto.........................: CLARO Densidad........................: 1.023 ------------------------------------------------PH..............................: 6.0 Glucosa en Orina................: NEGATIVO | Cetonas.........................: | 10 Bilirrubinas....................: NEGATIVO | Leucocitos en orina.............: NEGATIVO | Nitritos........................: NEGATIVO | Hemoglobina.....................: NEGATIVO | Proteinas.......................: NEGATIVO Urobilinógebo...................: NORMAL | Células poliédricas.............: 1.55 ; /HP Hematies........................: 0.51 ; /HP Bacterias.......................: 40.20 ; /U Leucocitos......................: 3.20 ; /HP Cilindros hilianos..............: 0.07 ; /HP

IMAGENOLOGÍARADIOLOGIA CONVENCIONAL - RX ABDOMEN; POSICION UNICA ANTEROPOSTERIOR - 2015/04/15 Resultados: - LIGERA ESCOLIOSIS LUMBAR IZQ. - NIVELES HIDROAEREOS - AIRE EN AMPOLLA RECTAL ULTRASONIDO ABDOMINAL - 2015/04/15 Resultados: HIGADO ASPECTO GRASO (II) Y TAMAÑO NORMAL, BORDES REGULARES. VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS DE CALIBRE NORMAL, COLEDOCO MIDE 2MM VESICULA DISTENDIDA, PARED FINA, CONTENIDO HOMOGENEO, SIN LITOS. PANCREAS HOMOGENEO, DIAMETROS CONSERVADOS. RETROPERITONEO LIBRE DE ADENOMEGALIAS. AORTA DE DIAMETRO Y TRAYECTO NORMAL. BAZO DE DIAMETROS Y ECOGENICIDAD NORMALES RIÑONES DE TAMAÑO NORMAL, CONSERVAN RELACION SENOPARENQUIMAL, SIN ECTASIAS, NO LITIASIS, MORRISON LIBRE. AEROCOLIA ABUNDANTE ALTERACION DE LA ECOGENICIDAD DE LA GRASA MESENTERICA EN FID, ADEMAS DE ASA INTESTINAL CIEGA APERISTALTICA CON COPROLITO EN LUMEN PROXIMAL Y PAREDES EDEMATIZADAS SUGESTIVOS DE PROCESO INFLAMATORIO APENDICULAR

MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTOS Y FLUIDOS

MEDIDAS GENERALES: 1. NPO 2. CSV + CE 3. PREPARAR PARA CIRUGIA 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO MAS PARTE OPERATORIO MEDICAMENTOS Y FLUIDOS 1. SS 0.9% 1000 CC IV C12H 2. METRONIDAZOL 500 MG IV C8H 3. CEFTRIAXONA 1 G IV C12 HORAS 4. OMEPRAZOL 40 MG QD IV

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:APENDICITIS

PROTOCOLO QUIRÚRGICODX PRE OPERATORIO: APENDICITIS AGUDA DX POST OPERATORIO: APENDICITIS AGUDA CIRUGIA REALIZADA: APENDICECTOMIA CIRUJANO: DR. LUIS UTRERAS AYUDANTES: DRA. MONTESINOS – DR. DANNY VERA – DR. JORGE VERA ANESTESIOLOGO: DR. PROCEL DIERESIS: INCISION DE MC BURNEY HALLAZGOS: APENDICE CECAL GRADO III PROCEDIMIENTO: BAJO EFECTOS DE ANESTESIA CONDUCTIVA, SE PROCEDE A REALIZAR ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE COLOCA CAMPOS QUIRURGICOS ESTERILES, SE REALIZA INCISION ANTES DESCRITA, SE DISECA POR PLANOS HASTA LLEGAR A CAVIDAD ABDOMINAL, SE EVIDENCIA HALLAZGO ANTES MENCIONADO, SE CLAMPEA CORTA Y LIGA MESO Y ARTERIA APENDICULAR, SE CLAMPEA CORTA Y LIGA APENDICE CECAL A 1 CM DE SU BASE, SE COMPRUEBA HEMOSTASIA, SE REALIZA CONTEO DE GASAS Y COMPRESAS ESTERILES, SE CIERRA POR PLANOS HASTA PIEL. COMPLICACIONES: NINGUNA PATOLOGIA: SI

POSTOPERATORIOSALA DE RECUPERACION PCTE MASCULINO DE 48 AÑOS DE EDAD INGRESA A POSTOPERATORIO POR IQX: APENDICECTOMIA APP: HTA NO CONTROLADA ALERGIAS: NO REFIERE PCTE AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON VENTILACION ESPONTANEA ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO 1 CSV 2 NPO 3 CUIDADOS DE ENFERMERIA 6 COMUNICAR NOVEDADES MEDICACION 1 S. SALINA 0.9% 1000CC IV C12H 2 CEFTRIAXONA 1GR IV C12H 3 METRONIDAZOL 500MG IV C8H 4 OMEPRAZOL 40 MG IV CD 5 TRAMAL 100MG IV C12H 6 MTC 10MG IV C12H

EVOLUCION ACTUALPCTE MASCULINO DE 48 AÑOS DE EDADIQX: APENDICECTOMIA APP: HTA NO CONTROLADA ALERGIAS: NO REFIERE PCTE AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON VENTILACION ESPONTANEA ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO Y PERSONA, REFEIRE LEVE DISFAGIA. , DEPOSICIONES OK, FLATOS OK, DIURESIS CONSERVADA, BUEN ESTADO DE HERIDA QX PLAN: - ALTA MEDICA - IBUPROFENO 400MG BID - CIPROFLOXACINA 500MG BID - METRONIDAZOL 500MG TID - OMEPRAZOL 20MG QD