APENDICITIS DRA. GABRIELA ARENAS ORNELAS

APENDICITIS Tiflitis cecal Tiflitis vermiforme Gangrena apendicular

SALUD PUBLICA 7-10% de la población en general Mas frecuente 6- 10 años

Masculino 2:1 Es la indicación quirúrgica más frecuente de la cirugía abdominal en niños mayores de 4 años.

EPIDEMIOLOGÍA Se puede presentar en recién nacido y lactantes. EL RIESGO DE PERFORACION ES MAS ALTO EN NIÑOS QUE ADULTOS, 20-50% de los casos.

FISIOPATOLOGIA inflamación del apéndice vermicular, que en la mayoría de los pacientes se debe a obstrucción súbita de la luz Por fecalitos, parásitos, cuerpos extraños o hiperplasia linfoide de persistir favorece invasión bacteriana de su pared.

FISIOPATOLOGIA1. obstrucción (asa cerrada)2. Crecimiento bacteriano y presión intraluminal3. Disminuye el retorno venoso4. Edema de mucosa y congestión5. Aumento presión en pared, de capilares e

isquemia de la mucosa6. Translocación bacteriana

LOCALIZACIÓN Y ANATOMÍA 95% intraperitoneal 30% pélvica 65% retrocecal: ADULTO 5% extraperitoneal Otras localizaciones: subcecal, ileocecal,

FISIOPATOLOGIA1. Obstrucción de la luz apendicular2. Hiperplasia de los folículos linfoides

submucosos3. Compromiso irrigación vascular que

produce necrosis de la pared y perforación

CLASIFICACION Apendicitis mucosa Apendicitis flemosa Apendicitis purulenta Apendicitis gangrena

MICROBIOLOGÍA

E coli, Staphylococcus aureus, proteus Klebsiella. Enterococos sp Bacteriodes sp Pseudomonas Son los microorganismos más frecuentes de la apendicitis perforada.

Desafortunadamente en padres y médicos atribuyen el cuadro de fiebre a dolor abdominal a procesos gastrointestinales o procesos virales. En el niño pueden presentar signos y síntomas diferentes por lo que es mal diagnosticada.

MANIFESTACIONES CLINICAS: 50% niños la presentan 85% Dolor abdominal 90% vómito Anorexia- HIPOREXIA 60% fiebre

TRIADA CLASICA: MURPHY Dolor abdominal Vómito Fiebre

TRIADA: De Dieulafoy: -hiperestesia cutánea en FID -defensa muscular en FID -dolor provocado en FID

APENDICITIS COMPLICADA Gangrena, perforación, masa apendicular. Perforación excede 70% si los síntomas tienen más de 48 horas de evolución. Criterios:

< 6 años > 48 hrs de duración de los síntomas Temperatura rectal > 38⁰ C Leucocitosis mayor 15, 000/mm Dolor abdominal generalizado Masa abdominal Ausencia de ruidos intestinales

INDICE DE PERFORACION Lactantes: 80-100% Escolares y adolescentes: 10-20%

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Divertículo de Meckel Torsión de ovario Colecistitis Perforación intestinal Torsión de epiplón Adenitis mesentérica

EXPLORACIÓN FÍSICA1. Pálidos y lucen enfermos2. Se inclinan hacia el lado derecho3. Caminan lentamente4. Se rehúsan para brincar diciendo que les

va a doler o caminar sobre sus talones.

EXPLORACIÓN FISICA Con las rodillas flexionadas para relajar los músculos abdominales , la palpación inicia lejos del área del dolor. Peristaltismo disminuido o normal

EXPLORACIÓN FISICA La temperatura rara vez se eleva más de 39 C Irritación peritoneal

SIGNOS APENDICULARES• Punto de McBurney• Signo de Rovsing• Signo de Blumberg• Signo contralateral de Blumberg• Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)• Punto De Lanz

unión externo derecho y 1/3 medio línea biespinosa ( apéndice pélvica )

SIGNOS APENDICULARES Signo de Markle (punta-talón) Signo de Dunphy (dolor al toser) Signo del pujo (retroperitoneal)

SIGNOS APENDICULARES• Punto de Lecene:

Presión 2 traveses de dedos encima y detrás de cresta ilíaca superior. ( patognomónico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.)

• Hiperestesia cutánea de Sherren.• Prueba del Psoas.• Signo de la Roque: ( presión continua en P. Mc Burney,

contracción del cremaster)

Punto de McBurney (línea que va de la espina iliaca anterosuperior a la cicatriz umbilical.

EXPLORACION FISICA Signo de rebote o de Von Blumberg (dolor a la descompresión brusca).

EXPLORACION FISICA Signo de Rovsing Dolor referido en el cuadrante superior derecho durante la compresión firme del colón izquierdo. Signos de perforación◦Distensión abdominal◦Timpanismo◦Ausencia de perístalsis

EXPLORACION FISICA Signo del obturador: dolor provocado por rotación pasiva interna del muslo derecho Signo del Psoas: dolor a la extensión de la cadera con el paciente en decúbito lateral izquierdo o a la elevación contra una resistencia de la pierna derecha extendida.

EXPLORACION FISICA Dolor a la percusión del talón con la pierna totalmente recta.

TACTO RECTAL Zonas de hipersensibilidad en la porción lateral del recto Hipertermia local Palpación bimanual de un plastrón o del propio apéndice. SIEMPRE, ausencia de hipersensibilidad abdominal, apendicitis retrocecal

BIOMETRIA HEMATICA Leucocitosis moderada con neutrofilia y bandemia. Leucocitosis 10, 000 y 14, 000 Mas de 20, 000 sospechar otra causa.

LABORATORIOS

EGO se debe de realizar de rutina y electrolitos séricos en niños.

RADIOGRAFÍAS SIMPLES DE ABDOMEN Deben tomarse en decúbito supino y de pie.1. Distribución anormal del gas intestinal en

el cuadrante inferior derecho.2. Escoliosis lumbar con concavidad hacia la

derecha3. Ausencia de sombra en el músculo psoas

RADIOGRAFÍAS SIMPLES DE ABDOMEN

4. Ausencia de la sombra de la grasa preperitoneal. 5.Ausencia de la sombra de la grasa prevesical 6. Borramiento de la articulación sacroiliaca 7. Imagen de masa con burbujas de aires en el interior.

RADIOGRAFÍAS SIMPLES DE ABDOMEN

8. Múltiples niveles hidroaéreos (PERITONITIS)9. Neumoapéndice10.Fecalito 11.Aire libre sub diafragmático (PERITONITIS)12.Ausencia de aire en recto (PERITONITIS)

Fecalito: 25%

ULTRASONIDO Criterios diagnósticos de apendicitis son: Apéndice edematoso y distendido (mayor de 6 mm de diámetro)

Apéndice no compresible Apendicolito o fecalito

Sensibilidad 87%, especificidad 97%, si se usa Doppler a color.

ULTRASONIDO

Apéndice: asa ciega sin peristalsis (ciego) POSITIVO: apéndice no compresible con diámetro antero posterior mayor de 6 mm. NEGATIVO: No se visualiza apéndice, sin presencia de liquido

TAC abdominal, colón por enema, gamagrama se usan cuando el diagnóstico es confuso. TAC DE ABDOMEN “ESTANDAR DE ORO”

TRATAMIENTO Antibióticos profilacticos: Cefoxitina Iv 2 g Cefazolina (1-2 g) + metronidazol (500mg IV)

COMPLICACIONES• Íleo Paralítico o Adinámico.

Primeras 24 horas.

Persiste en apendicitis complicada.

COMPLICACIONES TARDIAS

Hernia incisional.

Obstrucción mecánica (bridas).

Infertilidad: Absceso en FID, obstrucción de trompas hasta en un 31%.

TRATAMIENTO Sin no hay cefotaxima: adultos 1-2 g cada 8 h, Niños 50mg/kg/día ó Amikacina: 15 mg/kg/día

Ketorolaco: 0.75mg/kg peso cada 6 hrs Paracetamol: 15 mg/kg/do

TRATAMIENTO Hidratación preoperatorio Cuidados posoperatorios Apendicetomía Apendicetomía laparoscópica está contraindicada en menores de 5 años y adulto mayor

PRONOSTICO Relacionado con el tiempo de evolución y presencia de peritonitis. Evolución < 24 h y sin perforación, la tasa de morbilidad por absceso es < 1% Tasa de mortalidad 0%

PRONOSTICO >24 h, peritonitis, los abscesos de pared se presentan entre el 4-12%, absceso residual 3-5% tasa mortalidad 0.5%-1%

PRONOSTICO Mortalidad en menores de 2 años 10 % Recién nacidos hasta 80% Presentar durante el segundo trimestre del emb