REFLEXIÓN

Al realizar un trabajo monográfico es importante entre las diversas

opciones que se presentan, hacer la elección de un tema que sea del

agrado e interés del estudiante, por ello, dentro de las diferentes

propuestas estudiadas nuestra preferencia fue dirigida a obtener mayor

información sobre el trastorno de Rett, el cual refiere el estudio de una

condición especial en el individuo.

Entendiendo que cada uno de nosotros somos seres especiales que

ocupamos un lugar en este mundo; al referirnos en algunas ocasiones a

individuos con condiciones especiales podríamos estar definiendo

características específicas en cuanto a la genética, rasgos físicos e

inclusive personalidad de estos, en algunos casos podríamos solo hacer

referencia a un aspecto resaltante del individuo.

Tiene gran relevancia el conocer las causas de las situaciones tanto

físicas como psicológicas del ser humano para continuar trabajando en

lograr conseguir las posibles soluciones. Aun, cuando luego de muchos

años de estudios no nos permitan comprender porque estas condiciones

siguen atacando al individuo en la actualidad.

Cuando leímos el trastorno de Rett, pudimos conocer que es un

trastorno neurodegenerativo infantil, caracterizado por una evolución

normal inicial con un cuadro clínico característico, el cual ocurre solo en

niñas y mujeres, en la mayoría de los casos son esporádicos y es

genéticamente determinado. Este trastorno fue descrito por primera vez

por Andreas Rett, en 1966, pediatra de la Universidad de Viena

(Alemania) quien reportó casos de niñas que habían desarrollado

regresión mental en edades tempranas de vida, aproximadamente de 5 a

48 meses; y el cual no fue reconocido por la comunidad científica

8

internacional hasta 1983, luego de que se publicara un estudio de 35

niñas con este trastorno.

La evolución del trastorno de Rett, incluyendo la edad de inicio y la

gravedad de los síntomas, varía de niña a niña. Sin embargo, antes de

que los síntomas comiencen, la niña parece estar creciendo y

desarrollándose normalmente, luego, aparecen gradualmente síntomas

mentales y físicos.

El trastorno de Rett es una situación que se presenta desafiante

para la mayoría de las familias afectadas. Generalmente, muchas de las

niñas con el trastorno llegan a vivir más de 40 años. Con frecuencia

muchas de ellas no pueden caminar o hablar y tiene que comunicarse con

sus ojos. Necesitan educación, dietas, y tratamientos especiales la

variedad de problemas que se le presentan.

La mayoría de niñas con el trastorno de Rett no pueden valerse por

sí mismas, por lo tanto, necesitan un cuidador que se encargue de ellas

de manera continua, durante toda su vida.

Al leer y conocer sobre este trastorno, sentimos la emoción y/o

curiosidad de conocer aun más acerca de este tema para seguir

cultivando, no solamente, nuestra parte intelectual, así como también

nuestra parte humana, afianzando así valores de: solidaridad, empatía,

respeto, amor e igualdad.

Esperamos que al igual que nosotras se sientan con la motivación

de conocer aun más de cerca a las personas que padecen la condición de

tener un trastorno tan peculiar como es el de Rett, ya que, la sociedad al

no tener ningún conocimiento sobre este trastorno no aceptan a estas

personas y es importante comprender que al igual que nosotros son seres

humanos, que merecen ser respetados y comprendidos.

Para finalizar, podemos decir que nuestro objetivo al investigar este

tema es el de brindar una información más detallada sobre este trastorno,

9

y poderles aportar a otros la posibilidad de apoyar aunque sea un poco a

las personas que viven y trabajan con este trastorno tan especial.

ORIGEN

Este trastorno obedece su nombre al pediatra austríaco Andreas

Rett, que lo describió por primera vez en 1966 en Viena basándose en la

descripción clínico evolutivo de 31 casos, todos ellos pertenecientes al

género femenino con movimientos repetitivos y alteración intelectual

antecedidos por un desarrollo normal.

El artículo que publicó Andreas Rett fue escrito para una revista y

mantuvo que era debido a un trastorno metabólico que cursaba con

hiperamonemia, demostrándose con posterioridad que este hallazgo era

un artefacto analítico, un trastorno que sólo raramente se ha encontrado

en estudios posteriores, asociado al trastorno clínico. Se considera que

estos dos factores fueron los causantes de la poca atención, interés y

difusión que tuvo la publicación.

En el año de 1978, Ishikawa y col en Japón reportaron en una breve

nota 3 casos con síntomas y signos idénticos a los reportados por Rett.

Hagberg B. En 1980 presento 16 niñas en una reunión de Manchester,

Inglaterra desconociendo los reportes de Rett e Ishikawa.

No fue sino hasta el año 1983 después de 17 años del casi total

desconocimiento en que permaneció sumido el trabajo de Rett, que

Hagberg, Aicardi, Días y Ramos, reavivaron el interés en este trastorno.

Estos autores bautizaron el síndrome con el nombre actual, dieron

10

reconocimiento y divulgación internacional al trastorno y publicaron en

inglés el informe de 35 casos de niñas provenientes de los países

provenientes de Suecia, Portugal y Francia. El grupo de Suecia hasta

1990 estaba compuesto de 30 mujeres entre 22 y 44 años. Luego de la

publicación de estos casos se reconoció por la Comunidad Científica

Internacional el trastorno de Rett. Los criterios diagnósticos del trastorno

de rett se establecieron en 1984 durante la segunda Conferencia

Internacional sobre el Trastorno de Rett en Viena.

En la actualidad la mayoría de los investigadores sostienen que se

trata de una alteración del crecimiento neuronal de causa genética

denominado hodogénesis. (Dr. Melgarejo, M. 2006).

1. TRASTORNO.

ETIMOLOGÍA.

La palabra trastorno es un nombre de resultado del verbo trastornar,

formación romance a partir de tras- (del latín tras-, “al otro lado”) y el

verbo tomare (girar, trepanar, tornear o labrar con un trépano o un torno).

Tomare se deriva del nombre tornus. Si bien la raíz tor- genera multitud

de vocablos latinos, de donde vienen las palabras como retorcer, torque,

tuerto, tortícolis, retorta o Torcuato, la palabra tornus, que se inserta muy

bien en ese paradigma porque la raíz existe en la lengua.

11

El vocablo trastorno ya en romance, indica un giro a otro lado o en

sentido inverso, que en cualquier obra torneada, provoca un desastre y

una disfunción, y de ahí que pase a designar una perturbación en el

sentido, la conciencia o la conducta de algo o alguien, que da resultados

de anormalidad. Aunque a veces se aplica a la salud en general, en

muchos casos designa a la enajenación mental.

Del latín tornus, luego tenemos derivados latinos como retorno,

retornar, atornillar o tornillo, un diminutivo que designa a la conocida pieza

con resalte helicoidal y cabeza, que resulta imprescindible en la fijación de

partes ensambladas de carpintería o maquinarias, para su buen engarce y

funcionamiento. Es curioso que esta palabra en expresiones populares

también se asocie a disfunciones de la maquinaria cerebral en la conocida

metáfora popular tan empleada de “le falta un tornillo”. (Helena 2011).

DEFINICIÓN

El término “trastorno mental” implica, desafortunadamente, una

distinción entre trastornos “mentales” y “físicos” (un anacronismo

reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales

indican que hay mucho de “físico” en los trastornos “mentales” y mucho

de “mental” en los trastornos “físicos”. El problema planteado por el

termino trastornos “mentales” ha resultado ser más patente que su

solución, debe admitirse que no existe una definición que especifique

adecuadamente los límites del concepto “trastorno mental”. El término

“trastorno mental”, al igual que otros muchos términos en la medicina y en

la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe

todas las posibilidades.

12

Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una

gran variedad de concepto (por ejemplo; malestar, descontrol, limitación,

incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y

desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de

trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere

una definición distinta.

Ni el comportamiento desviado (por ejemplo; político, religioso o

sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos

mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una

disfunción.

Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la

clasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que

realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que lo

padecen. (DSM-IV 2006).

2. TRASTORNO DE RETT

El Trastorno de Rett define un proceso degenerativo y progresivo del

sistema nervioso que se manifiesta como un trastorno global del

desarrollo del individuo afectado. Clínicamente, el trastorno se manifiesta

con alteraciones en la comunicación, el intelecto y la motricidad fina y

gruesa típicamente después de un período en apariencia normal de los 6

a los 24 meses de edad. El proceso básico se distingue por una

desaceleración global del desarrollo psicomotriz, pérdida subsiguiente de

las habilidades motrices y cognoscitivas ya adquiridas, acompañadas de

13

ataxia, apraxia, autismo, retraso mental y movimientos estereotipados de

las manos.

Los individuos que padecen del Trastorno de Rett a menudo

presentan comportamientos autistas en las primeras etapas. Otros

síntomas pueden incluir caminar con la punta de los pies, problemas del

sueño; marcha con amplia base de sustentación (es decir, con las piernas

muy separadas); rechinar o crujir los dientes y dificultad para masticar;

crecimiento retardado; convulsiones; incapacidades cognoscitivas (del

aprendizaje e intelecto) y dificultades en la respiración al estar despierto,

como por ejemplo la hiperventilación, apnea (respiración contenida) y

aspiración de aire.

El trastorno de Rett se incluye como un trastorno generalizado del

desarrollo, porque hay una cierta confusión potencial con autismo, en

particular en las primeras etapas. De lo contrario el curso y la apariencia

de esta situación son muy distintos.

El diagnóstico depende de la información sobre las primeras etapas

del crecimiento de la niña, del desarrollo y evaluación continua de la

historia clínica, y del estado físico y neurológico de la niña. El diagnóstico

del trastorno de Rett es descriptivo y basado en un conjunto de signos y

síntomas, pero no es etiológico. Sobre la base de los criterios de

diagnóstico establecidos internacionalmente se puede diferenciar las

niñas portadoras de un trastorno de Rett. (National Institute of Child

Health and Human Development NICHD. 2010).

CLÁSICO:

14

Cuando se cumplen todos los criterios necesarios se denomina

clásico. Se establecieron tres subgrupos o fenotipos clínicos del trastorno

de Rett clásico: fenotipo I o trastorno de Rett clásico ambulante, fenotipo II

o trastorno de Rett clásico ambulante transitorio, y fenotipo III o trastorno

de Rett clásico no ambulante. El porcentaje de pacientes que desarrollan

lenguaje y que no presentan retraso del crecimiento es más alto en las

formas clásicas.

ATÍPICO:

Cuando se reúne la mayoría de los criterios, pero difiere del clásico

por el inicio, los síntomas iniciales, las manifestaciones clínicas más

alternadas o incompletas, se denomina atípico. En las formas atípicas

aparecen más tarde las estereotipias, así como la edad de adquisición y

perdida de la sedestación, deambulación y presión, y también la edad en

la que se realiza el diagnostico. En las formas atípicas el porcentaje de

pacientes que conservan la presión y andan por si solas

comparativamente al clásico es mas elevado. Los casos atípicos

constituyen cerca del 15 por ciento del número total de casos

diagnosticados.

VARIANTES:

15

Forma con epilepsia precoz: estas pacientes, aunque cumplan

con los criterios del trastorno de Rett clásico, inician los síntomas antes de

los 6 meses de edad y la presentación clínica inicial está dominada por

las crisis epilépticas.

Forma congénita: en esta forma nunca se experimento un período

de normalidad en el desarrollo psicomotor, aunque las pacientes cumplan

los criterios del trastorno de Rett clásico.

Forma de regresión tardía: la regresión del desarrollo psicomotor

se manifiesta más tarde (generalmente después de los 4 años) y de forma

más insidiosa.

Forma frustre: el curso clínica es más leve, incompleto y

prolongado. La regresión se produce habitualmente entre el primer y el

tercer año de vida, pero no es tan grave como el trastorno de Rett clásico,

llegando a la pubertad con el cuadro clínico completo. El uso de las

manos puede estar preservado y las estereotipias pueden ser mínimas o

atípicas. Generalmente no presentan microcefalia ni baja estatura. Esta

es la variante del trastorno de Rett más frecuente.

Forma con conservación del lenguaje: estas pacientes, tras la

fase de regresión, consiguen pronunciar palabras que habían aprendido

antes de manifestarse la enfermedad.

Otras variantes posibles: trastorno de Rett provisional o potencial:

se trata de niñas pequeñas, entre uno y tres años, con retraso psicomotor

inexplicado y/o pérdida de las habilidades funcionales, particularmente

logros manuales adquiridos.

Variante casos familiares atípicos: existen familias con más de

dos miembros potenciales candidatos a trastorno de Rett que muestran

marcadas diferencias en las desviaciones del desarrollo entre ellos; uno

de los miembros tiene un trastorno de Rett clásico y el/los otro/s pueden

presentar patrones conductuales autistas, retraso mental o ambos.

16

3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En el desarrollo normal cabe observar periodos de regresión

evolutiva, pero no son tan graves ni tan prolongados como en el trastorno

de rett. En los trastornos con los cuales tiende a confundirse el trastorno

de Rett están incluidos los siguientes: trastorno autista, trastorno

desintegrativo infantil, trastorno de Asperger, Encefalopatías crónicas,

muchas causas de retraso mental severo y Parálisis cerebral. Conviene

descartar otros síndromes neurodegenerativos, tales como

Aminoacidopatías, Lipoidosis y Mucopolisacaridosis, estudiados

retrospectivamente.

El trastorno de rett difiere del trastorno autista en su proporción

sexual característica y en el perfil del déficit. El trastorno de rett solo ha

sido diagnosticado en mujeres, mientras que el trastorno autista se

observa más frecuentemente en hombres.

En el trastorno de rett se produce un patrón característico de

desaceleración del crecimiento craneal, pérdida de habilidades manuales

intencionales previamente adquiridas y aparición de una marcha y unos

movimientos del tronco pobremente coordinados. Los sujetos con

trastorno de rett pueden manifestar, especialmente durante los años

preescolares, dificultades en la interacción social parecidas a las

observadas en el trastorno autista, pero tienden a ser transitorias.

Se estima que entre 78 y 80 % de los casos con trastorno de Rett,

fueron diagnosticados como Autismo Infantil y el 2 % recibió el

diagnóstico inicial de Psicosis Infantil. El curso del trastorno de Rett es

muy diferente al del autismo infantil, pero en las fases tempranas puede

haber confusión en el diagnóstico, o la diferenciación puede ser casi

imposibles. Todos los criterios del Autismo Infantil Temprano o Síndrome

17

de Kanner, según el DSM-IIIR pueden ser cumplidos por el trastorno de

Rett en las etapas tempranas del desarrollo del desorden. Esto, además

de señalar las dificultades diagnósticas, plantea la hipótesis de un

denominador común patógeno en ambos trastornos.

El trastorno de Rett difiere del trastorno desintegrativo infantil y del

trastorno de Asperger en su proporción sexual característica, su inicio y

su patrón de déficit. El trastorno de Rett solo ha sido diagnosticado en

mujeres, mientras que el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno de

Asperger parecen ser más frecuentes en hombres. El inicio de los

síntomas del trastorno de Rett puede establecerse hacia los 5 meses de

edad, mientras que en el trastorno desintegrativo infantil el periodo de

desarrollo normal es típicamente más prolongado (esto es, por lo menos

hasta las 2 años de edad).

En el trastorno de Rett hay un patrón característico de

desaceleración del crecimiento craneal, pérdida de habilidades manuales

intencionales previamente adquiridas y aparición de una marcha y unos

movimientos del tronco mal coordinados. En contraste con el trastorno de

asperger, el trastorno de rett se caracteriza por una alteración grave del

desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo. (DSM-IV. 2006).

4. CARACTERÍSTICAS.

Durante los últimos años, los investigadores han definido una serie

más amplia de características para el trastorno de Rett. Algunas personas

con este trastorno pueden estar afectadas por estas características en

mayor o menor grado que otras. Algunas personas con el trastorno de

18

Rett aún pueden decir palabras sueltas, mientras que otras nunca podrán

hablar. Algunas no pueden sentarse solas y permanecer sentadas rectas,

mientras que otras no tienen problemas para sentarse.

Entre los 3 meses y los 3 años de edad, la mayoría de las niñas con

el trastorno de Rett comienzan a mostrar algunos de las siguientes

características:

● Pérdida de movimientos voluntarios o intencionales de las manos:

Pierden la habilidad de hacer cosas con las manos, tales como agarrar

con los dedos, alcanzar cosas, o tocar cosas a propósito.

● Pérdida del habla: Al principio, pueden dejar de decir palabras o

frases que antes decían; después pueden hacer sonidos, pero no dicen

palabras que tengan propósito.

● Problemas con el equilibro y la coordinación: Estos problemas

pueden comenzar como torpeza o dificultad para caminar. Alrededor de

un 60 por ciento de las personas con el trastorno de Rett aún pueden

caminar más adelante; otras pueden perder la habilidad de sentarse o de

caminar y hasta pueden volverse inmóviles.

● Movimientos estereotipados: Una de las características únicas del

trastorno de Rett son los movimientos repetitivos o estereotipados de las

manos —tales como pasarse retorciéndoselas— que pueden

intensificarse y hacerse casi continuos.

● Dificultades para respirar: Estos problemas pueden incluir la

hiperventilación y el apnea, este último que consiste en sostener o

contener la respiración Estos problemas ocurren solamente cuando la

persona con el trastorno de Rett está despierta, no durante el sueño.

● Ansiedad y problemas socio-conductuales: Estos problemas

pueden ir desde no sentirse cómodo en lugares o situaciones nuevas

como en un centro comercial, hasta a características autistas, como falta

de contacto visual con otras personas.

19

● Discapacidad intelectual/retraso mental: La discapacidad

intelectual a menudo es significativa. De hecho, el trastorno de Rett es

una de las principales causas de discapacidad intelectual y autismo en las

mujeres. (National Institute of Child Health and Human Development

NICHD. 2010)

5. PREVALENCIA

El trastorno de Rett es considerado como el proceso más común de

los trastornos neurodegenerativos de la niñez. Hasta 1986 se habían

reconocido 1,000 casos aproximadamente en todo el mundo. En 1987 se

informaron 1,250 casos mundialmente, y en 1990 se habían informado

1,420 casos en todo el mundo.

Estudios epidemiológicos suecos han sugerido un prevalencia de 1

por 10.000, pero investigaciones más recientes en Noruega e Italia

muestran tazas de 2 por 10.000. En la actualidad, los estudios

epidemiológicos de retraso mental indican que existe una prevalencia en

la población infantil de 23 %. De ellos en el 30% de los casos se

desconoce su causa y lo consideran idiopático, y en realidad puede ser la

expresión de un trastorno de Rett, es la segunda causa más común de

retraso mental grave en el sexo femenino (después del síndrome de

Down), y ha sido reportado en más de 40 países en todo el mundo.

Ocurre en todos los grupos raciales y étnicos.

Existen exámenes prenatales disponibles para las familias que

tengan una hija en la que se haya identificado una mutación de tipo

MECP2. Puesto que el trastorno ocurre espontáneamente en la mayoría

20

de los individuos afectados, el riesgo de que una familia tenga un

segundo niño con el trastorno es de menos del 1%.

Las pruebas genéticas también están disponibles para las hermanas

de las niñas que padecen del trastorno de Rett para determinar si son

portadoras asintomáticas (sin síntomas) del trastorno, lo cual constituye

una posibilidad muy baja.

Las niñas poseen dos cromosomas X, pero solamente uno está

activo en cualquier célula. Esto significa que en una niña que padece del

trastorno de Rett, aproximadamente la mitad de las células del sistema

nervioso utilizará el gen defectuoso. Algunas células cerebrales de la niña

utilizan el gen sano y presentan cantidades normales de proteínas.

El caso es diferente para los varones que poseen una mutación de

tipo MECP2. Debido a que los niños poseen solamente un cromosoma X,

carecen de una copia de reserva que podría compensar la defectuosa y

no tienen ninguna protección contra los efectos dañinos del trastorno. Los

varones que poseen este defecto mueren poco antes o después del

nacimiento. (Dr. P. R; Dr. R. E; Dr. B. C; Dr. B. C. 2001).

6. CAUSAS

En 1999, Huda Zoghbi y sus compañeros identificaron el gen que se

cree controla las funciones de otros genes. Cuando funciona

normalmente, el gen MECP2 contiene instrucciones para la síntesis de

una proteína llamada proteína metilo citosina de enlace 2 (MeCP2), que

actúa como uno de los muchos interruptores bioquímicos que indican a

21

otros genes cuándo dejar de funcionar y parar de producir sus propias

proteínas. Debido a que el gen MECP2 no funciona correctamente en las

personas que padecen del trastorno de Rett, se forman cantidades

escasas de dicha proteína. La ausencia de la proteína hace que otros

genes se activen y se mantengan activos en las etapas inadecuadas,

generando cantidades excesivas de proteína. A largo plazo, esto puede

causar los problemas de desarrollo neurológico que son característicos en

este trastorno.

Entre setenta y ochenta por ciento de las niñas diagnosticadas con

el trastorno de Rett tienen la mutación genética de tipo MECP2. Los

científicos creen que veinte a treinta por ciento de los casos restantes

pueden deberse a mutaciones en otras partes del gen o a genes.

Las mutaciones en el CDKL5 genes causan una forma atípica del

trastorno de Rett en las mujeres llama la variante de convulsiones de

inicio temprano. Esta forma grave de la enfermedad incluye muchas de

las características de los clásicos del trastorno de Rett, pero también

provoca crisis recurrentes desde la infancia. El CDKL5 gen contiene

instrucciones para la fabricación de una proteína que parece ser esencial

para el desarrollo normal del cerebro. Aunque la función de esta proteína

no se conoce, puede jugar un papel en la regulación de la actividad de

otros genes. Otras mutaciones conducen a la producción de una

anormalmente corta, versión no funcional de la proteína. Los

investigadores están trabajando para determinar cómo las mutaciones en

el CDKL5 gen llevan a convulsiones y las características del trastorno de

Rett en las niñas afectadas

En más del 99,9 por ciento de los casos del trastorno de Rett, la

mutación genética es espontánea, lo que significa que ocurre

aleatoriamente o al alzar. Este tipo de mutaciones generalmente no se

hereda ni se pasa de una generación a otra. En un porcentaje muy

pequeño de familias —alrededor del 1 por ciento — las mutaciones de

22

Rett se heredan, pasando a la siguiente generación a través de las

mujeres portadoras del gen.

Los estudios neuropatológicos demuestran varios cambios

neuroanatómicos; los hallazgos más consistentes incluyen pérdida

neuronal, atrofia cerebral leve y pobre recubrimiento de las neuronas

motoras. Cerca del 80% de pacientes con trastorno de Rett presentan

crisis comiciales. (Dr. Kaneshiro, N 2007).

7. COMO DIAGNOSTICARLO.

Los médicos diagnostican el trastorno de Rett observando signos y

síntomas durante el crecimiento inicial y el desarrollo del niño y realizando

evaluaciones periódicas de su estado físico y neurológico.

Recientemente, los científicos desarrollaron una prueba genética para

confirmar el diagnóstico clínico de este trastorno; la prueba involucra

buscar la mutación de tipo MECP2 en el cromosoma X de la niña. Dado lo

que sabemos sobre los genes involucrados en el trastorno de Rett, tales

pruebas pueden identificar hasta un 80 por ciento de los casos.

Algunas niñas que padecen de características similares al trastorno

de Rett o que presentan mutaciones genéticas de tipo MECP2 no

satisfacen los criterios para el diagnóstico del trastorno como se

especifica a continuación. Estas personas se describen como poseedoras

de un trastorno de Rett "atípico".

Hay algunos problemas que las personas con el trastorno de Rett

tienen en común. Sin embargo, el hecho de tener estos problemas no

23

determina el diagnóstico del trastorno de Rett. Entre estos problemas se

incluyen:

● Aproximadamente el 80 por ciento de las niñas con el trastorno de

Rett tienen escoliosis. En algunos casos, la curvatura de la columna

vertebral es tan grave que requiere cirugía. Para algunas, el uso de un

soporte ortopédico alivia el problema, evita que empeore, o retrasa o

elimina la necesidad de someterse a una cirugía.

● Los episodios epilépticos también son un problema común para

quienes padecen del trastorno de Rett. Los episodios epilépticos pueden

afectar al cuerpo entero como en el caso de una convulsión o pueden ser

episodios de mirada fija sin movimiento alguno.

● Muchas personas con el trastorno de Rett sufren de estreñimiento

y reflujo gastroesofágico. También pueden tener problemas de la vesícula

biliar que pueden ir desde cálculos biliares a dolor o malestar abdominal.

● Algunas personas con el síndrome de Rett tienen problemas

cardiacos, específicamente con el ritmo del corazón. Por ejemplo,

pueden tener pausas anormalmente largas entre los latidos cardiacos

(según se miden usando un electrocardiograma o ECG), o pueden

experimentar otros tipos de arritmia.

● Muchas niñas con el trastorno de Rett no se pueden alimentar por

sí mismas. Algunas tienen dificultad para tragar y otras nunca desarrollan

la habilidad para masticar adecuadamente la comida. En algunos casos,

a pesar de tener buen apetito, las niñas con el trastorno de Rett no

aumentan de peso o tienen dificultad para mantener un peso saludable.

Como resultado, algunas niñas con el trastorno de Rett dependen de

tubos de alimentación.

● Problemas con el sueño, especialmente patrones de sueño

interrumpido por la noche (durante la niñez), y un aumento en el sueño

total así como en el sueño diurno (después de los 5 años de edad)

24

también son comunes en las personas con el trastorno de Rett. Algunos

investigadores sugieren que la dificultad con el sueño es uno de los

síntomas más tempranos del trastorno de Rett y puede aparecer entre el

mes y los dos meses de nacido.

Se recomienda consultar con un neurólogo pediátrico o a un pediatra

especializado en el desarrollo para confirmar el diagnóstico clínico del

trastorno de Rett. El médico utiliza unas pautas sumamente específicas,

las cuales se dividen en tres tipos de criterios clínicos diversos: esencial,

de apoyo y de exclusión. La presencia de cualquiera de los criterios de

exclusión niega un diagnóstico "clásico" o "típico" del trastorno de Rett.

El grupo de Baden-Baden (2001), han propuesto unos criterios

diagnósticos del trastorno de Rett clásico:

Criterios necesarios:

Periodo prenatal y perinatal aparentemente normal.

Desarrollo psicomotor aparentemente normal los 6 primeros

meses.

Perímetro craneal normal al nacer.

Desaceleración del perímetro craneal entre los 5 meses y los 4

años de vida.

Disminución de la actividad voluntaria de las manos entre los 6

meses y 5 años de edad, asociado temporalmente a una disfunción de

comunicación y rechazo social.

Lenguaje expresivo y receptivo muy deteriorado con afectación del

desarrollo psicomotor.

Estereotipias de manos, retorciéndolas/ estrujándolas, haciendo

palmas/golpeando, ensalivando, lavado de manos y automatismos de

fricción.

Anomalías en la deambulación o no adquisición de la marcha.

Posibilidad de un diagnóstico clínico entre los 2 y 5 años de edad.

25

Apraxia de la marcha y apraxia/ ataxia del tronco, lo cual sucede

entre uno y cuatro años de edad. Suelen también asociarse con este

trastorno: las “muecas” faciales, bruxismo (rechinar de dientes),

hiperventilación, apneas (espasmo del sollozo), aerofagia, constipación y

actividad convulsiva.

Criterios de soporte:

Anomalías del ritmo respiratorio en vigilia.

Apneas periódicas en vigilia.

Hiperventilación intermitente.

Periodos de contener la respiración.

Emisión forzada de aire y saliva.

Distensión abdominal por deglución de grandes cantidades de aire.

Anomalías EEG

Ritmo de base lento en vigilia y patrones intermitentes de ritmos

lentos (3-5Hz).

Descargas paroxísticas con o sin crisis clínicas.

Convulsiones.

Anomalías del tono muscular con atrofia de las masas musculares

y/o distonias.

Trastornos vasomotores periféricos.

Escoliosis / cifosis.

Retraso en el recimiento (talla)

Pies pequeños hipotróficos y fríos.

Anomalías en el patrón de sueño del lactante, con mayor tiempo de

sueño diurno.

Criterios de exclusión

Evidencia de un retraso en el crecimiento intrauterino.

Organomegalia u otros signos de enfermedad de depósito.

26

Retinopatía o atrofia óptica.

Presencia de un trastorno metabólico o neurológico progresivo.

Trastorno neural adquirido, secundario a neuroinfección o trauma

craneal. Se mencionan cuadros atípicos que pueden presentarse con

asfixia perinatal, espasmos infantiles, uso de la mano con propósito,

ausencia de movimientos estereotipados de las manos y microcefalia. Se

ha dicho que el desarrollo temprano es normal, pero existe una gran

controversia sobre si el bloqueo del desarrollo fue tan insidioso para no

ser detectado o reconocido y así se ha pasado por alto y no es sino hasta

1 ½ años de edad, aproximadamente, que la regresión es evidente.

Cuando se hace una estrecha observación, se pueden reconocer

desviaciones sutiles, especial-mente de la naturaleza de la hipotonía

muscular y gateo anormal. La desaceleración del crecimiento de la

cabeza es característica del trastorno de Rett.

En la mayoría de los casos esto ocurre entre los cuatro y seis

meses de edad. Muchos niños adquieren el uso de las manos, con

propósito, antes de los 18 meses de edad, incluyendo las pinzas y la

habilidad para sostener objetos y hacer uso de ellos (vaso, cuchara). La

pérdida de este uso generalmente ocurre tan temprano como los ocho

meses y tan tardía como los 4 ½ años, pero es más frecuente entre los 18

y los 24 meses de edad. Esta pérdida es patognomónica del trastorno de

Rett y puede ser y confiable que precede a los movimientos

estereotipados.

Respecto al retardo del crecimiento, se ha visto pobre ganancia de

peso y masa muscular reducida a pesar de la buena ingesta alimenticia.

Las características sexuales secundarias se desarrollan normalmente con

una menstruación regular. Generalmente estas pacientes tienen buen

apetito y se sugieren dificultades en la masticación. A veces se presenta

estreñimiento temprano de tipo funcional.

La marcha es de base ancha y las piernas con frecuencia se tornan

espásticas. Las pacientes suelen presentar cambios tróficos en los dedos

y las manos así como movimientos temblorosos.

27

También especifican criterios para las formas no clásicas, son:

Criterios de inclusión:

Al menos 3 de los 6 criterios principales.

Al menos 6 de los 11 criterios de soporte.

Los seis criterios principales, se consideran:

Ausencia o reducción de las habilidades manuales.

Pérdida del lenguaje/ jerga.

Pérdida de las habilidades para comunicarse.

Desaceleración del crecimiento cefálico.

Estereotipias manuales.

Trastorno del desarrollo con un perfil de Síndrome de Rett

Los once criterios de soporte son:

Anomalías del ritmo respiratorio.

Bruxismo.

Escoliosis / cifosis.

Amiotrofias de extremidades inferiores

Pies fríos y cianóticos.

Aerofagia.

Deambulación anormal o ausente.

Trastornos del sueño.

Señalar con la mirada características del trastorno de Rett.

Gran tolerancia al dolor.

Crisis de risa o gritos. (National Institute of Child Health and Human

Development NICHD. 2010).

28

8. ETAPAS.

Hay cuatro etapas del síndrome de Rett, las cuales son:

La etapa I, llamada inicio prematuro, comienza generalmente

entre los 6 y 18 meses de edad. Con mucha frecuencia se pasa por alto

esta etapa porque los síntomas del trastorno pueden ser muy sutiles y los

padres y los médicos no notan el retraso leve inicial en el desarrollo. La

niña puede comenzar a mostrar menos contacto visual y presentar menos

interés en los juguetes. Puede haber retrasos en las capacidades motoras

importantes tales como sentarse o gatear. También puede presentarse

frotamiento de las manos y disminución en el crecimiento de la cabeza,

pero no lo suficientemente marcados como para llamar la atención. Esta

etapa generalmente dura algunos meses, pero puede durar más de un

año.

La etapa II, o la etapa de destrucción acelerada, normalmente

comienza entre las edades de 1 y 4 años y puede durar semanas o

meses. Esta etapa puede tener una evolución rápida o gradual a medida

que se van perdiendo las capacidades motoras de la mano y el habla. Los

movimientos característicos de la mano comienzan a emerger durante

esta etapa y a menudo incluyen estrujamiento, temblores, aplauso

involuntario o golpes ligeros, así como el llevarse las manos a la boca con

frecuencia. Algunas veces, las manos se cruzan al revés o se llevan a los

lados, con movimientos de tacto, sujeción y liberación al azar. Los

movimientos persisten mientras que la niña permanece despierta pero

desaparecen durante el sueño. Pueden ocurrir irregularidades en la

respiración tales como episodios de apnea y de hiperventilación, aunque

la respiración es generalmente normal durante el sueño. Algunas niñas

también presentan síntomas autistas tales como la pérdida de la

interacción social y de la comunicación. Pueden presentarse irritabilidad

29

general e irregularidades del sueño. Los patrones de la marcha son

inestables e iniciar actividades motrices puede ser difícil. El crecimiento

retardado de la cabeza se nota generalmente durante esta etapa.

La etapa III, también llamada etapa de estabilización o

etapa seudo-estacionaria, comienza generalmente entre las edades de 2

y 10 años y puede durar años. La apraxia, los problemas motores y las

convulsiones son prominentes durante esta etapa. Sin embargo, pueden

presentarse mejoras en el comportamiento, una disminución en la

irritabilidad, el llanto y las características de autismo. Las niñas en la

etapa III puede mostrar más interés en el medio que le rodea y puede

haber mejoras en su nivel de atención y en las capacidades de

comunicación. Muchas niñas permanecen en esta etapa la mayor parte

de su vida.

En la etapa III se señala el comienzo de alguna restitución

comunicativa, difícil de apreciar, y no se vislumbra la frecuencia de la

epilepsia, que es un hecho incontestable en un alto porcentaje del

trastorno de Rett. En los puntos añadidos expone el “wake-up” observado

en algunos trastornos de Rett, y las niñas que no han adquirido la marcha

autónoma a los 10 años pasan a la etapa IV-B. Algunas pacientes

mantienen la deambulación durante décadas.

Es en esta etapa en la que algunas niñas presentan una cierta

mejoría en la comunicación, probablemente más aparente que real, en la

mayoría; pronuncian algunas de las palabras que habían aprendido antes

de la regresión, aunque es difícil pronunciarse sobre si tienen sentido

propositivo o las dicen al libre albedrío; también se puede observar que

cogen algunas cosas pequeñas, que tiran o manosean, como si las

sobaran, lo que denominamos “vehicular” las estereotipias; si son

chucherías, patatas fritas o golosinas se las llevan a la boca.

La etapa IV, llamada etapa de deterioro motor tardío se matiza

también el inicio de la terminación de la etapa III. Se denomina etapa IV-A

30

la de las niñas andadoras previas que pierden la deambulación y pasan a

la silla de ruedas, y etapa IV-B a las que a los 10 años no han conseguido

andar y han mostrado siempre dependencia a la silla de ruedas.

No se precisan algunos aspectos reseñados en 1986, como la

afectación motora, habitualmente mixta, con signos piramidales y

extrapiramidales, y la importancia de los trastornos tróficos y vasomotores

que comienzan a manifestarse en la etapa III. Se ha insistido en la

necesidad de diferenciar las crisis epilépticas de otros fenómenos

acaecidos en el trastorno de Rett; gritos, sacudidas, contracturas, mirada

fija, apnea, paroxismos distónico, que pueden tomarse equivocadamente

como epilépticos. La evolución de las crisis es muy variable, inicialmente

se estimó que la evolución era benigna con fácil control terapéutico,

mientras que en la actualidad se admite que el 30, 50% de las niñas

afectadas presentan un pobre control crítico o crisis fármaco resistente.

La tipología crítica es muy resistente. La tipología crítica es muy

variable; se han descrito crisis tónicas generalizadas, tonicoclóneicas

generalizadas, parciales complejas, parciales simples, ausencias atípicas,

crisis mioclónicas, crisis atónicas, y epilepsia fotosensible. Las crisis

pueden presentarse tanto en vigilia como en el sueño, aunque tiene

tendencia a desencadenarse al despertar, y con menor frecuencia en el

adormecimiento. Las crisis nocturnas pueden contribuir al aparente

incremento de las muertes súbitas ocurridas durante el sueño.

La incidencia de muerte súbita en el recién nacido es mayor que en

la población general y se ha postulado la baja frecuencia cardiaca de

estas niñas como otra causa relacionada. Esta característica es propia de

etapas avanzadas del trastorno de Rett, con intervalos QT del ECG

prolongados. No está todavía claro si los trastornos del ritmo cardíaco son

un efecto directo del genotipo o de las manifestaciones de la afectación

SNC en el trastorno de Rett. Muchas niñas muestran también problemas

conductuales y emocionales, incluyendo ansiedad, bajo estado anímico y

31

conducta auto agresiva. En un tercio de los casos, la muerte acontece

durante los primeros 20 años de vida, sobre todo durante la noche, no

está relacionada con crisis epilépticas, y, por ahora, no existe una

explicación. (Dr. Melgarejo, M. 2006)

9. FENOMONOLOGÍA CLÍNICA

Movimientos estereotipados de las manos: la manifestación

distintiva de este trastorno son las estereotipias motoras de las manos

prácticamente continuas con predominio de línea media. Aparecen

gradualmente durante el periodo de regresión (Etapa II) junto con la

perdida de la capacidad para utilizar las manos con propósito,

desarrollando patrones de movimiento de manos monótonos,

característico de cada niña. Los patrones consisten en lavado de manos,

esprimido, aleteo, palmoteo, frotado de dedos, acariciando, contorsión de

dedos y manos, y en ocasiones automatismos de manos complicados y

complejos. La gran mayoría ocurren en la línea media con las manos

juntas; en otros casos con las manos separadas. Las estereotipias son

más complejas y severas en la niñez y son más simples y rígidas en la

edad adulta.

Bruxismo: la mayoría 97% de las niñas con trastorno de Rett

tienen bruxismo con un rechinado de dientes con un sonido característico,

es un sonido episódico como el rechinado del corcho al sacarlo

lentamente de una botella, ocurre solamente de día, es raro durante la

noche. Parece producirse en la parte de atrás de la mandíbula cuando

está presente, es un signo complementario de utilidad diagnostica.

32

Hiperventilación y suspensión episódica de la respiración: alguna

forma de irregularidad desorganizada de la respiración está presente en

casi todos los casos. Las más características son episodios de

hiperventilación intensa que ocurren en forma irregular, frecuentemente

interrumpidos por episodios de apnea por suspensión de la respiración

por 30 a 40 segundos. Estos episodios de apnea ocurren en 2/3 partes de

los casos y puede ocurrir en forma independiente de los episodios de

hiperventilación. La ausencia prolongada de esfuerzos inspiratorios fue

primero descrito por Lugaresi y Col. Durante los episodios de

hiperventilación los niños se ven agitados con aumento del movimiento de

las manos, pupilas dilatadas, taquicardia, movimientos de meceo corporal

y aumento del tono muscular. Durante el sueño la respiración es normal.

Distensión abdominal: hasta el 63% muestran distención

abdominal con la hiperventilación al deglutir aire en un 5 al 10%, puede

ser tan prominente que puede simular un estado avanzado de embarazo.

Déficit Nociceptivo: Coleman considero que el 80% de las niñas

con trastorno de Rett eran insensibles al dolor. Hagberg considera que

existe una desorganización en la aferencia y en el procesamiento del

estimulo doloroso más que a una insensibilidad verdadera.

Risa nocturna: tres cuartas partes de los casos investigados por

Coleman reportaron tener desordenes del sueño. En el 83% de los casos

despertaban riéndose en la noche (a una media de edad entre 4 y 5

años), en ocasiones el episodio de risa era prolongado, en ocasiones

persiste hasta la adultez. Los patrones de sueño alterado, de los cuales

los episodios de risa son una expresión curiosa parecen reflejar una

anormalidad biológica básica del trastorno de Rett.

Ataques violentos de gritos: se han observado 3 clases de gritos

anormales en niñas con trastorno de Rett:

Llanto incontrolable en la infancia descrito por algunas madres

como el primer inicio de que algo mal estaba ocurriendo en la niña en

ocasiones llegando a un estado de desesperación y miedo extraño.

33

Brotes de gritos durante la noche (Estadio III) en paralelismo con

los episodios de risa nocturna.

Ataques periódicos de gritos violentos frecuentemente

considerados primero como secundario a algún dolor corporal se

presentan de la adolescencia avanzada en adelante. Estas

manifestaciones pueden durar horas o hasta días.

Desaceleración del crecimiento de la cabeza: hay un

enlentecimiento marcado en el crecimiento del perímetro cefálico el cual

se desacelera a 2 DS o mas por debajo de la media para la edad de 3

años, causando una microcefalia. Esta desaceleración es uno de los

criterios diagnósticos principales

Retardado en el crecimiento corporal: aunque exista un retardo en

el crecimiento generalmente global, principiando una infancia temprana,

es más marcado en los pies. El tamaño de sus zapatos puede ser el

mismo por años. Las niñas con pies muy pequeños generalmente están

fríos, enrojecidos, amoratados y tienden a presentar cambios tróficos en

la piel y en las uñas.

Ataxia de tronco espasmódica: es una manifestación temporal

más evidente en niñas que están a penas logrando mantenerse sentadas

sin soporte, se observa mejor al sentar a la niña en el regazo sin soporte,

las sacudidas del tronco que presentan parecen reacciones

compensatorias de balance retardada que producen espamos corporales

que se repiten continuamente, en realidad no parece una ataxia en el

sentido tradicional y pudiera ser interpretada como una manifestación de

dispraxia corporal.

Epilepsia: se observa el 70% a 80% de los casos de trastorno de

Rett. Generalmente se inicia entre los 3 y 5 años de edad (al final del

estadio II o en los primeros años del estadio III), es raro que inicie

después de los 10 años de edad.

Se observan convulsiones mixtas aunque son más frecuentes las del

tipo parcial que generalizado. Cuando existe un componente genético de

epilepsia las convulsiones se manifiestan tempranamente y no es raro

34

que sea la primera manifestación del trastorno de Rett expresándose

como espasmos infantiles atípicos con o sin hipsarritmia en la

electroencefalografía (EEG). Durante la niñez la epilepsia puede ser de

difícil control y aparentemente algunas niñas presentan una sensibilidad

constitucional a los anticonvulsivos, lo cual se debe tener en mente al

diseñar el esquema anticonvulsivo. En edad adulta en forma espontanea

las convulsiones pueden remitir pudiéndose suspender el antiepiléptico.

En la fase preclínica del trastorno de Rett generalmente la niña es el

producto de un embarazo normal y de término, sin antecedentes

familiares de importancia, con periodo perinatal no significativo y proceso

de maduración neurológica normal hasta el inicio del proceso. Algunos

autores han descrito signos menores como excesiva tranquilidad, leve

hipotonía o la presencia de llanto incontrolable. (Calderón, R 1996).

10. ASPECTOS.

ASPECTOS PATOLÓGICOS

La anormalidad anatomopatológica más consistente es el grado

moderado de atrofia cortical y la gliosis leve sin evidencia de

almacenamiento. Asimismo, se informa de cambios patológicos en la

sustancia nigra, que incluyen hipomielinización de las células en la pars

compacta. Se ha encontrado también reducción significativa de los

receptores de la dopamina en el Putamen. Los metabolitos de la

dopamina se han visto reducidos en el ganglio basal, y muchas regiones

cerebrales y subcorticales muestran una reducción en los niveles de

35

Acetiltransferasa de la Colina, similar a lo que se ha visto en la

enfermedad de Alzheimer y en la de Parkinson.

Todos estos cambios neuroquímicos apoyan la hipótesis de que el

Síndrome de Rett es por lo menos, una anomalía de las neuronas

dopaminérgicas del sistema Nigroestriado y las colinérgicas de las

regiones basales frontales.

Con relación a un estudio sobre las enzimas mitocondriales, se

encontró que la morfología muscular era normal. Sin embargo, aquellas

presentaron niveles bajos de Citocromo C oxidasa y Citocromo C

Reductasa. Se conjetura que la edad es proporcional a esta deficiencia.

Se han descrito también, anomalías en la morfología mitocondrial,

tales como mitocondrias con formas distendidas, con vacuolizaciones y

cuerpos membranosos. En un estudio con 15 niñas con Síndrome de

Rett, Echenne, Bressot, Bassir, Daures y Rabinowitz, en el año 1991,

observaron un aumento de beta endorfina plasmática y del líquido

cefalorraquídeo, y una disminución del cortisol en el líquido

cefalorraquídeo. Estos autores asumieron que cuando los síntomas

autistas eran más prominentes, se encontraba más alta la beta endorfina

en el líquido cefalorraquídeo.

Se presume una disfunción secundaria en los opioides y puede

existir un traslape sintomatológico entre el Síndrome de Rett y el Autismo,

ya que en este último también se ha detectado un imbalance en el

sistema opioide cerebral. En un estudio japonés con seis niñas

padeciendo el Síndrome de Rett, se estudió el flujo sanguíneo cerebral y

el metabolismo del oxígeno mediante tomografías por emisión de

positrones.

En todos los casos las tomografías axiales computarizadas

mostraron atrofia cerebral leve, no restrictiva a ninguna región. Por otro

lado, se informó una pérdida de la hiperfrontalidad, la cual se presenta

36

normalmente entre los 12 y 24 meses y marca el inicio de las funciones

corticales superiores y la desaparición de los reflejos primitivos.

De esta forma, la pérdida de la hiperfrontalidad puede reflejar un

retraso en la maduración de las funciones cerebrales. También en el

consumo de oxígeno cerebral se ha sugerido un disturbio, el cual

progresa al aumentar la edad. Se presume una disfunción mitocondrial

especialmente en la glicólisis aeróbica. (Dr. P. R; Dr. R. E; Dr. B. C; Dr. B.

C 2001).

ASPECTOS ETIOPATOGENICOS.

Expondremos los distintos hallazgos que recoge la literatura, todos

ellos inespecíficos.

Alteraciones neurofisiológicas: Las anomalía en el EEG siguen una

secuencia bastante característica, dependiendo de la etapa de la

enfermedad. Así, en la etapa I, lo habitual es que no nos encontremos con

anomalías relevantes. En la etapa II, se han descrito puntas centrales,

puntas sincronas bilaterales y ondas lentas. En la etapa III actividad theta

–delta y en la etapa IV actividad de puntas generalizadas. Esta sería la

secuencia neurofisolpatológica normal, aunque en el Etapa IV existe una

gran variabilidad individual. Los Potenciales Evocados Visuales, muestran

en bastante sujetos una respuesta con aumento de latencia, aunque no

se ha podido determinar si este aumento es debido a alteraciones de las

cintillas ópticas, a lesiones corticales o subcorticales. Respecto a los

Potenciales Evocados Auditivos, se han encontrado aumentos de latencia

37

de respuesta y enlentecimiento en la conducción lo que hace sospechar

de lesiones, tanto a nivel del tronco como subcorticales.

Neuroimagen Funcional: Los hallazgos más significativos

encontrados han sido una diferencia entre la zona frontotemporal derecho

e izquierdo: hipoperfusión fronto-temporal izquierda. Estos hallazgos se

han evidenciado tanto en RMN funcional como en el PET, aunque con

esta última prueba los resultados son más heterogéneos. La

hipoperfusión en el cerebro medio y el tronco cerebral se ha puesto en

evidencia, tanto con el SPECT como con los potenciales evocados.

Alteraciones morfológicas: A nivel macroscópico, destaca la

detención del crecimiento del perímetro craneal que traduce la presencia

de una disminución generalizada del espesor de la corteza cerebral,

siendo 200 a 300 gramos más pequeño que los controles estudiados. La

disminución cortical, igualmente, suele venir acompañada de una

reducción del volumen del núcleo caudado y de los pliegues del olivar

inferior. A nivel microscópico, se encuentra una reducción del número de

neuronas, así como una ligera astrogliosis. Igualmente, se ha detectado

un aumento de pigmentos con características morfológicas de la

lipofucsina, tanto en las neuronas como en los astrositos y pericitos

(JELLINGER y COLS, 1988). Los hallazgos microscópicos hacen pensar

en una encefalopatía por detección del desarrollo posmigracional

(Narbona, 1999).

Para este mismo autor, a pesar de estos hallazgos, es difícil explicar

la patología del control motor, que, según refiere, podría explicarse por

una involución secundaria y como remodelación aberrante en el

parénquima encefálico.

Córtex Cerebral:

Atrofia.

Gliosis.

Microdisgénesis.

Hipopigmentación de la sustancia negra.

Sustancia blanca:

38

Espongiosis.

Gliosis.

Cerebelo

Atrofia y gliosis

Médula espinal

Gliosis de la sustancia blanca y gris.

Alteraciones neuroquímicas: Inicialmente se postuló que habría un

déficit de dopamina ya que en diferentes estudios se encontró

reducciones significativas en gran variedad de regiones cerebrales:

sustancia negra, putamen y núcleo caudado (BRÜCKE y COLS, 1987).

Esta circunstancia se puso en relación con los problemas nutricionales

que presentan estos pacientes. En un estudio posterior (WENK y COLS,

1991) conjuntamente con la reducción de la dopamina, se encontró,

igualmente, una reducción de la actividad de la Colin - Acetiltransferasa,

especialmente en el tálamo. Este mismo investigador en un estudio

posterior (WENK, 1996) concluye que no existe evidencia de una

alteración dopaminérgica. En estudios de LCR se ha puesto de

manifiesto, igualmente, una hiperfunción bendorfínica, sin que esté

suficientemente claro.

Últimamente se ha encontrado una disminución importante de la

sustancia P que parece relacionarse con la patología de las raíces y

columnas medulares posteriores. Otros hallazgos son la reducción del

Hidroximetoxifenil glicol (HMPG) metabolito de la noradrenalina y del 5-

hidroxiindolacético (metabolito de la serotonina). Por último, una nueva

línea de investigación se centra en la interpretación de los aumentos

encontrados del Glutamato en pacientes en estadios II y III de la

enfermedad y que podría estar relacionado con mecanismos citotóxicos.

Estudios genéticos: Históricamente, la mayoría de las

investigaciones genéticas se han centrado en la búsqueda de algún tipo

de anomalía ligada al cromosoma X. A mediados del 1999 la situación

39

acerca de los hallazgos genéticos en el Síndrome de Rett se movía en los

siguientes planteamientos (NARBONA, 1999):

El hecho de que el 98% de los casos aparezcan en el sexo

femenino, hablarían a favor de una neomutación en el cromosoma X que

sería letal para el sexo masculino.

La existencia de una línea de investigación en el cromosoma 11

ya que en este cromosoma se encuentran los genes para el Brain-

derived-neurotrophic factor, el insulin-like growth factor, el recepto de

dopamina D4 y la tirosina hidroxilasa.

Otra línea se centra en el estudio del ADN mitocondrial, ya que en

algunos casos se han encontrado mutaciones en la región 2650-3000.

Sin embargo, a finales de 1999 se descubre la participación de la

región codificante del gen MECP2 situado en el brazo largo del

cromosoma X (Xq28) en donde se produce una mutación. Esta mutación

se ha encontrado en el 85,33% de los casos clásicos (GIUNTI y COLS,

2001). Se interpreta que la existencia de casos en donde no se ha

evidenciado esta mutación podría deberse a la presencia de mutaciones

en regiones del gen aún no analizadas, o bien a la implicación de otro gen

situado, tal vez, en el brazo corto del Cromosoma X (Xp22). El MECP2

codifica una proteína (la MeCP2: methyl-CpG-binding protein 2) que se

une a DNA y cuya función consiste en silenciar a otros genes,

desconectándolos, es decir, es un gen regulador de otros genes.

La mayoría de los casos son mutaciones de novo, alteraciones que

se producen de forma espontánea en alguno de los gametos de los

progenitores. Por ello, la probabilidad de tener otra hija afectada es menor

del 1%. La explicación al hecho de la aparición de casos familiares en

padres sanos podría estar en la posibilidad de que la mutación no se haya

producido en un solo gameto.

Otro aspecto curioso es que se ha observado en determinados

casos que la madre era portadora sana. La explicación dada es que las

mujeres (XX) para tener la misma cantidad de genes activos que los

40

hombres (XY), inactivan uno de los cromosomas, produciéndose

habitualmente por azar. Sin embargo, en un 10 % aproximadamente

presentan patrones de metilación no al azar, por lo que siempre tendría el

mismo cromosoma activo y el otro silenciado en todas la células. Si da la

circunstancia que el silenciado es el portado de la mutación, la

enfermedad no se expresaría fenotípicamente. En estos casos la

probabilidad de tener a una hija con la enfermedad sería del 50%.

Otro aspecto importante son las dudas existentes sobre la

presentación del síndrome de Rett en el sexo masculino (Formas

Retoides de Gilberg). Efectivamente, se ha puesto en evidencia casos

aislados lo que confirma que no en todos los casos es letal en el sexo

masculino (DOTTI y COLS, 2002). En el estudio que presentan estos

investigadores (2 mujeres y 4 hombres) se evidencia una mayor

afectación de los hombres y consisten en la siguiente semiología: Signos

de paraparesia espástica progresiva, atrofia distal de miembros inferiores,

ataxia y tremor postural en las manos, preservación del lenguaje, aunque

disártrico. Estos investigadores lo relacionan con una nueva mutación del

brazo largo del cromosoma X: A140V MECP2.

Sabemos que el MECP2 RNA está ampliamente distribuido por los

tejidos, siendo el cerebro uno de los que mayor cantidad presenta.

También se conoce que no existe correlación entre la proteína MeCP2 y

el RNA lo que indicaría la existencia de factores intracelulares que

regularían la translación. También conocemos que la temporalización de

la expresión de la MeCP2 correlaciona con la maduración del SNC, con

las estructuras más arcaicas (médula y tronco cerebral). En la corteza

cerebral en donde primero aparece es en las células de Cajal-Retzius

(SHAHBAZIAN y Cols, 2002), para ir progresivamente apareciendo en las

distintas capas del córtex, de abajo hacia arriba. Esta proteína está

ausente en la glía y es más abundante en las neuronas cuanto mayor es

su grado de maduración.

41

Creemos que estos hallazgos nos clarificarán en el futuro próximo

una gran variedad de trastornos específicos del aprendizaje y déficits

neurocognitivos leves/moderados de los en la actualidad desconocemos

la causa. (Atienza. J 2002)

ASPECTOS CONDUCTUALES.

El trastorno de Rett había pasado esencialmente ignorado por la

literatura psiquiátrica, pese a su extra literatura psiquiátrica, pese a su

extraordinaria semejanza clínica con el Autismo Infantil Temprano o

Síndrome de Kanner. Esta última condición ha sido considerada

tradicionalmente como un trastorno perteneciente al campo de la

psiquiatría infantil. De esa cuenta, muchos casos de trastorno de Rett,

evaluados en clínicas psiquiátricas o en centros de tratamiento de

trastornos del desarrollo, fueron equivocadamente diagnosticados como

Autismo Infantil.

Al parecer, los primeros en reparar en las diferencias de uno y otro

trastorno, fueron los neurólogos pediatras.

No es sino hasta 1992 en que la clasificación internacional de

enfermedades en su 10ª revisión CIE-10, Organización Mundial de la

Salud, 1994, incluye al trastorno de Rett en el Capítulo V, como uno más

de los trastornos mentales y del comportamiento. CIE-10 clasifica al

trastorno de Rett dentro de la sección F80-F89 o sea, los Trastornos del

Desarrollo Psicológico, constituyendo uno de los Trastornos

Generalizados del Desarrollo, junto al Autismo Infantil Temprano,

Autismo Atípico, otro trastorno desintegrativo de la infancia, trastorno

42

hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados, y el

Síndrome de Asperger.

La CIE-10 propone los siguientes Criterios Diagnósticos de

Investigación para el trastorno de Rett (Organización Mundial de la

Salud):

Normalidad aparente durante los períodos prenatal y perinatal,

desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros meses

de edad y perímetro cefálico normal de edad y perímetro cefálico normal

en el momento del parto.

Desaceleración del crecimiento cefálico entre los cinco meses y

los cuatro años de edad junto a una pérdida de las capacidades motrices

manuales previamente adquiridas entre los seis y los treinta meses de

edad. Esto se acompaña de una alteración de la comunicación y de las

relaciones sociales y de la aparición de marcha inestable y pobremente

coordinada o movimientos del tronco.

Grave alteración del lenguaje expresivo y receptivo, junto a

retraso psicomotor grave.

Movimientos estereotipados de las manos (como de retorcerlas o

de lavárselas) que aparecen al tiempo o son posteriores a la pérdida de

los movimientos intencionales.

La clasificación psiquiátrica de Norteamérica incluye al trastorno de

Rett por primera vez en su cuarta edición de la American Psichiatric Asso-

ciation (APA) de 1994. El Diagnostic and statistical manual of mental

disorders, DSM-IV; APA, 1994), ofrece criterios operativos que, excepto

por una más clara organización, no difieren de la ofrecida por la

clasificación internacional. El rol del especialista de las ciencias de la

conducta frente a este trastorno, concierne esencialmente a su

identificación temprana, su diferenciación de otros trastornos

generalizados del desarrollo y la movilización de los recursos de la

comunidad para la adecuada asistencia a las pacientes afectadas.

43

Otras tareas pueden incluir lo siguiente:

La consulta al neurólogo para la confirmación del diagnóstico y la

de otros trastornos concomitantes, tales como alteraciones

electroencefalográficas, para su tratamiento inmediato.

La conformación de un equipo multidisciplinario de apoyo

terapéutico en las diferentes áreas en que el trastorno afecta el

funcionamiento de la paciente.

La consejería a los padres, y de ser necesario, la psicoterapia de

apoyo a todos los involucrados en el manejo del caso.

Aunque el curso del trastorno suele ser el de un progresivo deterioro

que conduce a la muerte prematura de la paciente, muchos casos, con la

asistencia adecuada, pueden mejorar considerablemente su calidad de

vida en el curso del padecimiento. Por otro lado, es de particular

importancia ayudar a la familia a lidiar con el proceso de un padecimiento

progresivo, que deteriora y que potencialmente es letal. Reacciones de

abandono de la paciente, crisis maritales, maltrato infantil, depresión y

angustia, constituyen algunos de los problemas que el psico-pediatra

debe prevenir en estos casos. Por otro lado, actitudes de sobreprotección

e incapacitación reactiva de la paciente, pueden presentarse y

representan otra de las áreas importantes de considerar. (Dr. P.R; Dr. R.

E; Dr. B. C; Dr. B. C. 2001).

11. TRATAMIENTO

El reconocimiento de este trastorno fue lento, y aceptado como

entidad diagnostica hace pocos años. Sin embargo, es increíble el

progreso que se ha realizado al respecto. No solo se ha descubierto el

44

gen responsable de este desorden, sino que se ha avanzado en materia

del manejo diario, así como en materia de salud y cuidados especiales

para este grupo de pacientes.

Teniendo en cuenta que un trastorno posee tratamientos para

disminuir o controlar sus síntomas, mas no tendría cura deben utilizarse

una infinidad de herramientas para mantener de la mejor forma posible a

estas pacientes y con ello incidir en su calidad de vida. En este trastorno,

las intervenciones terapéuticas de cualquier tipo han demostrado ser

insuficientes salvo las terapias físicas. Aun las técnicas de Análisis

Conductual Aplicado (ABA) han mostrado una efectividad por demás

limitada. En realidad estas se encuentran orientadas únicamente a

preservar los funcionamientos físicos y sociales de las pacientes, con

poca probabilidad de mejora.

Tal vez sea el trastorno de Rett, dentro de los trastorno del espectro

autista, que requiere de mayor inclusión interdisciplinaria. Desde la

perspectiva terapéutica médica, en este trastorno en particular es

indispensable el seguimiento cercano por parte de diversas disciplinas

medico-pediátricas: pediatría, neurología, ortopedia, genética,

ginecología, gastroenterología, cardiología, endocrinología, nutriología y

odontología.

Fisioterapeutas, quienes ayudan a los pacientes a mejorar o

conservar su movilidad y equilibrio y a reducir la deformación de la

espalda y de las extremidades.

Terapeutas ocupacionales, quienes ayudan a los pacientes a

mejorar o mantener el uso de las manos y a reducir los movimientos

estereotipados de las mismas.

Terapeutas del habla, quienes ayudan a los pacientes a usar

formas no verbales de comunicación y a mejorar su interacción social.

Terapia de tecnología asistencial: Los dispositivos asistenciales

son de gran utilidad para el que tiene alguna discapacidad o necesidad

45

especial. Muchos de ellos están a disposición de su hijo para que pueda

hacer lo que los demás niños pueden hacer.

Neurorehabilitación: incluye la prevención o alivio de

deformidades particularmente escoliosis la cual se retarda al mantener a

la paciente en postura plantígrada y promoviendo la deambulación. La

perdida de la postura plantiaguda frecuentemente ocurre por deformidad

en varo o equino-varo de tipo distónico, la cual puede contrarrestarse con

la aplicación de toxina botulímica en el musculo tibial posterior. En dos

niñas inyectadas hemos logrado resultados excelentes, en una de ellas

que ya había perdido la postura plantiaguda, tiene más de un año para

haber vuelto a pararse y deambular.

Farmacoterapia: a) Antiepilépticos. Los más útiles con menos

efectos secundarios sobre el comportamiento de las niñas son la

carbamazepina para las crisis parciales con o sin generalización; b)

Agonistas Dopaminicos como la bromocriptina y el pergdlide se han

utilizado, aun cuando no está definida su utilidad en este momento; c) De

restitución como la L-Dopa/Carbidopa y el triptófano/tirosina solo se ha

observado aparente mejoría sintomática en la rigidez; d) Otros agentes

Aminérgicos como la selegilina y la tetrabenazina no han sido

adecuadamente estudiados; e) L-Carnitina y f) Naltrexona se ha utilizado

en base a reportes de niveles elevados de beta endorfinas en el LCR los

resultados hasta este momento son controversiales.

Nutrición

Educación. (Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo

Humano NICHD 2006).

12. INVESTIGACIONES EN CURSO.

46

El NICHD y otras organizaciones continúan sus esfuerzos para

apoyar investigaciones para entender el síndrome de Rett, con la

esperanza de aprender como demorar, detener o revertir sus efectos.

El hallazgo del gen MECP2 en 1999 constituyó un gran avance y ha

abierto muchos caminos nuevos para la investigación. Algunos científicos

sugieren que el tipo específico de mutación en el gen MECP2 afecta cuán

leves o graves sean los síntomas del trastorno de Rett. Se están

realizando estudios para comprender cada mutación que resulta en las

características del trastorno de Rett y la forma en que estas mutaciones

pueden cambiar las características del trastorno. La información

proveniente de este estudio incrementará el entendimiento de dicho

trastorno y podrá hacer posibles nuevas terapias.

Los científicos saben que la carencia de una proteína MeCP2 que

funcione correctamente causa problema en el estrictamente regulado

patrón de desarrollo, pero se desconocen los mecanismos exactos por los

que esto ocurre. Los investigadores también están intentando encontrar

otras mutaciones genéticas que puedan causar el trastorno de Rett y

otros interruptores genéticos que funcionan de manera similar a la

proteína MeCP2. Una vez que descubran cómo funciona la proteína y

logren conseguir interruptores similares, podrán crear las terapias que

puedan reemplazar al interruptor que funciona incorrectamente. Otro

resultado pudiera involucrar la manipulación de otras rutas bioquímicas

para sustituir el gen MECP2 que funciona incorrectamente, previniendo

así la progresión del trastorno.

Un estudio sobre la historia natural del trastorno de Rett, financiado

por los NIH, debe proporcionar información nueva sobre estos temas. Los

investigadores también están buscando otros genes que pueden estar

involucrados en el trastorno de Rett.

Algunos estudios han ayudado a reducir la búsqueda de estos

genes, pero aún hay mucho que no se sabe sobre cómo estos genes

47

causan o contribuyen a este trastorno. Los hallazgos actuales sugieren

que hay un tipo congénito de trastorno parecido al de Rett, en el que los

niños tienen convulsiones muy intensas en la primera infancia, y este

trastorno puede involucrar al gen que codifica la proteína ciclinkinasa-

homóloga-dependiente (Cyclin-dependent kinase-like 5 gene – CDKL5*).

Sin embargo, los investigadores aún no saben cómo este gen puede estar

involucrado, ni qué hace específicamente en el cerebro su producto

proteínico, la ciclin kinasahomóloga-dependiente. Los estudios sobre éste

y otros genes continúan.

Otras investigaciones se enfocan en comprender como la

inactivación del cromosoma X (XCI*) afecta a las personas con el

trastorno de Rett. Las células escogen aleatoriamente cuál cromosoma X

usar y cuál no, lo que se conoce como la XCI. Como las mujeres tienen

dos cromosomas X, aquellas con el trastorno de Rett generalmente tienen

un gen MECP2 mutado y otro normal en la mayoría de sus células. Sin

embargo, hay un solo cromosoma X activo en cada célula y sólo ese

cromosoma activo produce proteínas.

Por lo tanto, en algunas niñas, la XCI puede significar que muchas

células usan el cromosoma normal, por lo que tienen concentraciones

más altas de la proteína MeCP2 y características más leves del trastorno

de Rett. En algunas mujeres, solamente el cromosoma normal está

activo, por lo que estas personas son normales, aún cuando tienen un

gen mutado.

Al lograr un entendimiento de cómo el trastorno de Rett afecta a todo

el cuerpo, los proveedores de atención médica podrán tratar mejor los

problemas relacionados con este trastorno. Estos conocimientos no sólo

son importantes para aquellos afectados directamente por el trastorno de

Rett, sino también para cualquier persona afectada indirectamente por

este trastorno del desarrollo.

48

Dentro del gobierno federal, el Instituto Nacional de Trastornos

Neurológicos y Accidentes Cerebro vasculares (NINDS por su sigla en

inglés) y el Instituto Nacional de la Salud Infantil y el Desarrollo Humano

(NICHD), dos de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), apoyan la

investigación clínica y básica del trastorno de Rett. Es necesario entender

la causa de este trastorno para desarrollar nuevas terapias que permitan

manejar síntomas específicos, así como para proveer mejores métodos

de diagnóstico. (National Institute of Child Health and Human

Development NICHD 2010).

13. TRASTORNO DE RETT EN GUATEMALA

CASO 1.

KMM es una niña de 14 años de edad, originaria de y residente en

esta capital, que fue evaluada, tras haber sido diagnosticada en un centro

especial en los Estados Unidos, como Autismo Infantil Temprano. Los

padres buscaban enrolar a la niña en un programa especial para niños

con problemas de desarrollo, en Guatemala, y precisaban de una

evaluación neuropsiquiátrica, para ser aceptada por tal programa. Según

la historia proporcionada por la madre, el desarrollo psicomotriz había

sido normal hasta los dos años de edad, tras lo cual ella notó un

estancamiento y posteriormente una regresión en el desarrollo.

49

Su lenguaje empezó a desmejorar francamente hasta el punto de no

poder comunicarse con propósitos sociales ni de supervivencia. Sólo

podía emitir quejidos ininteligibles y socialmente se había ido aislando.

Presentaba escaso contacto visual y afectivo, se le notaba distante y

ajena a su medio. Su actividad motriz era incrementada y tendía a mostrar

marcada irritabilidad. Presentaba balanceo peculiar de su cuerpo, similar

al observado en casos de autismo infantil. Sus manos denotaban

marcada disfunción: no le permitían sostener objetos, se notaba

considerable atrofia en sus músculos, y exhibían movimientos

estereotipados y peculiares, tales como “aleteo”, “escritura a máquina” y

“percusión de tambor”, todos descritos característicamente, en niñas con

trastorno de Rett.

Desde los tres años de edad había sido diagnosticada como Autismo

Infatil Temprano, y el diagnóstico había sido mantenido hasta la presente

consulta. Varios estudios electro encefalográficos efectuados en el

pasado se informaban como “desorganizados, con paroxismos de ondas

agudas difusas”. Un año antes de la presente consulta había recibido

tratamiento con Carbamazepina, sin resultados positivos en su

sintomatología.

La niña era producto de un embarazo a término, normal y de un

parto eutócico simple, atendido por obstetra y sin complicaciones. Pesó 6

libras con 5 onzas al nacer, con una puntuación de Apgar normal y una

circunferencia craneana de 34 cm, considerada normal. Previo al

embarazo actual la madre había presentado cuatro abortos espontáneos,

todos durante el segundo mes de embarazo y sin causa determinada.

Tanto la madre, como el padre, eran adultos jóvenes sanos físicamente y

no consanguíneos. Un tío abuelo paterno era informado con retraso

mental severo de causa desconocida. El abuelo materno había

presentado un episodio convulsivo.

Al examen neurológico, la facies de la niña lucía atípica; sonreía sin

razón aparente. Su expresión facial parecía “congelada” y con pocos

50

cambios. Su marcha era claramente anormal, de base ancha con

moderada ataxia axial. Se observaba hipertonía global, con un predominio

en miembros inferiores. Su equilibrio era normal, pero presentaba

constantes movimientos en las manos, predominando un movimiento

estereotipado peculiar como de “escribir a máquina”, o “percutir un

tambor”, y otro de “aleteo”. En ocasiones se llevaba las manos a la boca.

Al ofrecérsele un objeto, no lo podía tomar con las manos. Pero si se le

colocaba entre las manos, éstas presentaban prensión palmar. No se

comunicaba en absoluto verbalmente, ni obedecía órdenes verbales

simples. Se notaba hiperreflexia global. El examen de los pares

craneales era normal. La circunferencia craneana se encontraba

disminuida considerablemente para su edad (49.5 cm). La Figura ilustra

la proyección de la circunferencia cefálica de esta niña durante los

primeros 2 años, según los informes de su pediatra, y con relación a lo

que constituye la progresión de la circunferencia cefálica para una

población normal.

Como puede verse en el cuadro, al nacimiento el tamaño de la

cabeza de la niña correspondía a la media normal y así se mantuvo hasta

que, hacia los 4 meses, se empezó a observar una importante

desaceleración en el crecimiento cefálico. Cuando la niña cumplió los 8

51

meses de edad, su circunferencia craneana había caído a menos de dos

desviaciones estándar de la media para su edad (2 DS) y habría de

mantenerse en esos límites, hasta la presente evaluación. El examen del

fondo del ojo era normal. Un examen oftalmológico por especialista no

reveló ninguna anormalidad. Una tomografía axial computarizada cerebral

mostraba atrofia cerebral difusa. El estudio clínico en general, reveló que

la niña cumplía con los criterios necesarios para formular el diagnóstico

de trastorno de Rett. Sin embargo, con el propósito de ofrecer una mayor

certeza diagnóstica a la familia, una descripción clínica del caso y un

video mostrando a la niña en diferentes situaciones de su vida diaria

fueron enviados a expertos investigadores del trastorno en la Universidad

de John Hopkins, en Maryland, Estados Unidos, quienes en efecto,

confirmaron el diagnóstico de trastorno de Rett. (S. Naidu, comunicación

personal).

CASO 2.

SNRC era una niña de 1 año 7 meses de edad, referida de Zacapa,

para control y diagnóstico neurológico, por presentar cuadro de

craneosinostosis y convulsiones. La historia revelaba que la niña era el

producto de un embarazo a término y de un parto eutócico simple normal.

Pesó al nacer 8 libras y no se registraron complicaciones perinatales. Su

desarrollo psicomotriz se informó como normal durante los primeros 6

meses. A partir de entonces, según la madre, se empezó a notar una

disminución en las funciones psicomotrices y una tendencia al aislamiento

social. La madre tenía a ratos, la impresión de que la niña era sorda. Las

funciones motrices de las manos se habían deteriorado

considerablemente, al punto que la niña no podía ahora ni tomar objetos

52

para alimentarse. Alrededor de los 14 meses de edad, tras un cuadro

febril de origen aparentemente viral, se inició un cuadro convulsivo tónico-

clónico generalizado con salvas mioclónicas, que no respondió al

tratamiento con Difenilhidantoína. En la historia se registraban

antecedentes familiares positivos para epilepsia. Al examen neurológico,

la niña presentaba movimientos activos, su perímetro craneano era de

44cm, considerado en el límite inferior de lo normal para su edad.

Presentaba ataxia de tronco, lo que le impedía estar sentada. No

podía usar sus manos para tomar objetos de ninguna naturaleza.

Mantenía sus manos juntas y entrelazadas y presentaba movimientos

estereotipados “como de lavarse las manos”. Ocasionalmente se las

llevaba a la boca y las “chupaba”. Se observaba, además, hipotonía

moderada en sus extremidades inferiores, con presencia de reflejos

miotáticos con ligera exaltación. Su audición y su visión eran difíciles de

evaluar por clínica.

La evaluación complementaria reveló un electroencefalograma con

actividad de base desorganizada, elementos lentos mayores a los

esperados para la edad, paroxismos bruscos de espigas y algunas ondas

agudas difusas que sugerían epilepsia mioclónica, no periódica. Un

registro de Potenciales Evocados auditivos de tronco cerebral, fue

informado como Normal. Uno de potenciales visuales también fue

informado como normal.

Una tomografía axial computarizada cerebral reveló discreta atrofia

cerebral frontal. Amonio arterial y exámenes de rutina (Hematología,

Heces, Orina) fueron normales. Al evaluar la progresión de su perímetro

cefálico, con base en los registros pediátricos, se pudo confirmar una

microcefalia adquirida. Se descartó el diagnóstico de Craneosinostosis y

en cambio se consideró que todas las manifestaciones clínicas presentes

eran suficientes para sostener el diagnóstico de trastorno de Rett.

53

CASO 3

YYFS era una niña de 2 años de edad, residente en Amatitlán,

cuando fue referida por su pediatra para evaluación, por presentar retraso

psicomotriz. La historia indicaba que esta niña era producto de un

embarazo a término, durante el cual la madre presentó hiperemesis

gravídica. El parto fue eutócico simple, sin complicaciones. Pesó 6 libras

12 onzas al nacer.

Su desarrollo psicomotriz fue informado como normal durante los

primeros 6 meses aproximadamente; a partir de esa edad, la madre

empezó a notar una regresión en su desarrollo y pérdida de funciones ya

previamente adquiridas. Llamaba mucho la atención su aislamiento social,

su aparente indiferencia a lo que le rodeaba y su hipotonía muscular

generalizada. En ocasiones presentaba movimientos de extensión forzada

de la cabeza, acompañada de un giro rápido de los ojos, seguido de un

estado de aparente somnolencia. Los antecedentes familiares eran

negativos para otros casos similares o para enfermedad neurológica. Se

trataba de la primera hija de una pareja sana, joven y sin consanguinidad.

Al examen neurológico su facies era normal. Presentaba un

comportamiento autista, indiferente totalmente al medio que le rodeaba.

Cuando se le ofrecían juguetes no los tomaba y ni siquiera parecían

captar su atención. Cuando se le colocaban en las manos, los tomaba por

breves segundos, para luego tirarlos como si estos le dieran miedo o

repugnancia. No tomaba el biberón para alimentarse, ni ningún otro tipo

de alimento. Presentaba hipotonía de extremidades y ataxia axial

moderada. Mantenía la posición sentada únicamente con ayuda. Los

reflejos osteotendinosos estaban presentes y eran normales. No se

encontraban signos de liberación piramidal. Su perímetro cefálico era de

44 cm, estimado pequeño para su edad. La revisión de los informes

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pediátricos reveló que la progresión de su perímetro cefálico fue el

siguiente: a los 4 meses de edad, de 39.5 cm. A los 6 meses, 40.2 cm, a

los 11 meses, 41 cm, a los 15 meses, 41.5 cm y a los 19 meses de 44 cm.

Esto denotaba la presencia de microcefalia adquirida y/o detención del

crecimiento craneano. La niña nació con una circunferencia dentro del

promedio normal, pero a medida que fue transcurriendo el tiempo, la

curva empezó a declinar hacia valores más inferiores, acercándose

progresivamente a la curva de las dos desviaciones estándar por debajo

de la media (-2 DS). Esto es más notable, a partir de los 6 meses de

edad. La evaluación complementaria con estudios de gabinete, reveló en

la tomografía axial computarizada, una atrofia cortical moderada en la

región frontal. El electroencefalograma, de mostró un ritmo base

completamente desorganizado, con elementos lentos difusos, paroxismos

de espigas y ondas agudas difusas, compatibles con una actividad

epileptiforme. La impresión clínica final en el presente caso fue la de un

trastorno de Rett. (Dr. P.R; Dr. R. E; Dr. B. C; Dr. B. C. 2001).

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