Appia 119

Revista de APPIA - Setiembre 2010 - Nº 19 1

Revista de la

Asociación de Psiquiatría y Psicopatología

de la Infancia y la Adolescencia

Nº. 19 -Setiembre 2010

2 Revista de APPIA - Setiembre 2010 - Nº 19

© APPIA

Todos los derechos reservados

El contenido y la redacción de los trabajos que integran estevolúmen son de exclusiva responsabilidad de los autores.

Impreso en UruguayPrinted in Uruguay


Í N D I C E

UN GRAN LUCHADOR POR LA PSIQUIATRÍA DEL LACTANTEProf. Agdo. Dr. Carlos E. Prego .......................................... 7

CENTRO HUMANISTICO VIDA : UNA POLÍTICA SOCIAL ...................... 9

INSTRUCCIONES PARA NO OLVIDAR LA VOZ DE SALVADORLic. Psic. Victor Guerra ................................................... 12

BREVE HISTORIA DE LO QUE NO PUDIMOSLic. Psic. Alicia Baranda ................................................... 15

REGULAR EN CONDUCTA. REFLEXIONES SOBRE BERNARDO, UN NIÑODE 10 AÑOS

Dra. Beatriz De León Castro y Lic. Psic. Mariana Risso Fernández . 22

COMO LLAMA EN HOJARASCA. SUICIDIOS DE ADOLESCENTES EN CLUSTERDra. F. Stanganelli, V., Hansen B., Heywood A., Prince T.,Callaghan L., Howe A., Sutton P., Lawton J., Selleck, M.Mackay Integrated Mental Health Centre, Queensland,Australia ..................................................................... 38

POLICLÍNICA ESPECIALIZADA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES PORTADORESDE TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTACLÍNICA DE PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA - FACULTAD DE MEDICINA(Trabajo Arbitrado por Consejo Editorial)

Dras. Alejandra Laxague, Valentina Kehyaian, Gabriela Garrido .. 51

ACERCA DEL USO DE LA ENTREVISTA DE JUEGO EN LA PSIQUIATRÍAPEDIÁTRICA(Trabajo Arbitrado por Consejo Editorial)

Dras. Alejandra Laxague, Valentina Kehyaian ......................... 59

UNA PERSPECTIVA INTEGRAL PARA EL TRABAJO CON ADOLESCENTESMADRES Y SUS HIJOS DE SECTORES DE POBREZA: UN ESTUDIOCUALITATIVO

Lic. Psic. Mag. Cecilia Marotta .......................................... 68


RE-CONOCERNOS. SOBRE EL POSICIONAMIENTO TÉCNICO EN ELTRABAJO CON LA ADOLESCENCIA DE LA "EXCLUSIÓN"

Lic. Psic. Carla Mazziotti ................................................. 90

EL FOTOLENGUAJE© EN URUGUAY NUEVAS EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN GRUPOSEl Fotolenguaje© como indicador del proceso grupal

Psic. Claudia Guerrero. ................................................... 107Los grupos terapéuticos con adolescentes.

Dra. Dora Musetti. ......................................................... 113El Fotolenguaje© y el Síndrome de Estrés Crónico

Lic. Psic. Silvia Araújo Chagas. .......................................... 120El Método de Fotolenguaje© en el trabajo psicoterapéutico conpacientes fibromiálgicas

Psic. Martha Mazzetti. .................................................... 128El Fotolenguaje© en un grupo de mujeres privadas de libertad.

CENTRO DE RECLUSIÓN Y REHABILITACIÓN CASA MEDIO CAMINOLic. Psic. Alicia Kuster y Lic. Psic. Cristina Clivio. ................... 138

EL LUGAR DE LA RELACION ACCION-PENSAMIENTO, EN EL DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS DE LA INFANCIA

Lic. Psic. Alfredo Parra, Dra. Margarita Blengini ..................... 148

PSICOLOGÍA MÉDICA EN LA UNIDAD DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICALic. Psic. Rosario Valdés, Lic. Psic. Ana M. Mercedes Viera,Prof. Adj. Lic. Psic. Pía Correas. ........................................ 160


ASOCIACIÓN de PSICOPATOLOGÍA y PSIQUIATRÍAde la INFANCIA y ADOLESCENCIA

Fundada en 1966Miembro Titular de la:

Federación Latinoamericana de Psiquiatría y Psicopatología de la Infancia,la Adolescencia y Familia (FLAPIA)

International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP)

D I R E C T I V O S

PresidentaPsic. Lic. Julia Ojeda de Prego

Vice-presidenteProf. Agdo. Dr. Carlos E. Prego

Secretaria GeneralProf. Adj. Dra. Soledad Cabrera

TesoreraDra. Cristina Pivel

C O M I S I O N E S

BibliotecaProf. Adj. Dra. Soledad Cabrera

CientíficaDra. Dora Musetti

Lic. Psic. Rosario Molteni

PublicacionesProf. Agdo. Dr. Carlos E. Prego

Dra. Cristina Pivel

EnseñanzaLic. Psic. Rosario Molteni

Dra. María del Carmen González

Relaciones PúblicasDra. María del Carmen González

FiscalesLic. Graciela Dondo, Lic. Margarita Pereyra, Dra. Myriam Schieber

SEDE / COORDENADASCentro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR)

Br Gral José G Artigas 1550 / Montevideo 11600Clínica de Psiquiatría Pediátrica

Secretaría Tel/fax 2709 3219 - Biblioteca Tel. 2708 4196.Casilla Postal 12105 UY

[email protected] http://appia.blogia.com


C O N S E J O E D I T O R I A L

C O M I S I Ó N D E A R B I T R A J E

Psic. Marina Altmann

Prof. Dr. Ricardo Bernardi

Prof. Dr. Miguel Cherro

Psic. Alejandro Garbarino

Dr. Ricardo Halpern (Brasil)

Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego

Prof. Dra. Laura Viola


UN GRAN LUCHADOR POR LA PSIQUIATRÍA DEL LACTANTE

Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego

Hace unos meses festejábamos con Salvador, Isabel y variosamigos, el cumpleaños de mi madre -Vida-.El 9 de julio 2009 fallece prematuramente Salvador Celia.Sin reponernos de la mala nueva, se nos presentan ante nuestravista, toda una serie de recuerdos de las mil y una veces que vivi-mos con él momentos que tenían esa aureola de estar haciendocosas grandes o pequeñas pero que constituían algo novedoso, dis-tinto, que lo hacía a uno sentirse como en la rompiente de una olade avanzada.Salvador lograba que los que lo rodeaban estuvieran imbuidos deun espíritu, de una gran fuerza, de una confianza en que uno ibapoder hacerlo. Él decía "voçe pode façer" señalando así que encada uno estaba la posibilidad de hacer lo que había soñado.No es que todo fuera fácil para él, sino que tenía una resistencia,una prevalencia, una endurance que lograba que todo fuera hastamás lejos de lo que uno podría haber supuesto.Así, de buenas a primeras, nos encontramos que estábamos te-niendo un congreso anual de la Clínica Leo Kanner de Porto Alegrede Salvador Célia y la Clínica Prego de Montevideo.Alrededor de 60-80 docentes y estudiantes de uno u otro país via-jaban alternativamente, para tener un provechoso fin de semanade trabajo anual.En uno de estos viajes, visitamos la antigua fábrica "CerámicasCordero", 30.000 m2 donde asentaba el proyecto "Vida" del cualSalvador estaba muy orgulloso. Se trata de una gran tarea de saludpara toda la familia, en los aledaños de Porto Alegre. Era un pro-yecto humanista, una escuela de ciudadanía, como solía decir Sal-vador.Volvimos varias veces a compenetrarnos de las ideas que le dabansustento.


Uno de los apoyos fundamentales era el concepto de autogestión:la comunidad debe generar, dirigir y llevar adelante sus proyectos.Otra de las ideas de Salvador, fue la Semana del Bebe en Canela:de nuevo, logró poner en marcha la comunidad toda. Ahora tiendea extenderse a varias ciudades del Brasil y del extranjero.Las actividades de Salvador lo llevaron hasta el nivel político y allíconsiguió que la causa de los bebes, madres y padres, fuera escu-chada a nivel del parlamento de Brasilia.A nivel regional cabe señalar que Salvador es miembro de honor delas dos asociaciones de psiquiatría infantil de Uruguay, Appia y Supiay es miembro honorífico de la Academia Nacional de Medicina deUruguay, entre muchos otros reconocimientos.Salvador Celia fue miembro destacado de la Iacapap y la Waimh.

Hace unos años Salvador me escribió en relación con la muerte demi padre: ahora que el gran capitán no está, debemos seguir noso-tros. Recuerdo sus palabras en este momento y siento que nosvuelve a transmitir su "magia" y su empuje para que sigamos ade-lante.

En http://www.flapia.org/homenaje_carlos_prego.php


CENTRO HUMANISTICO VIDA : UNA POLÍTICA SOCIAL

El Centro Humanístico "Vida", se localiza en la zona norte de PortoAlegre, en la ex fábrica de Cerámica Cordero, en la Av. Baltasar deOliveira García 2132, en donde se promovieron la instalación dediferentes espacios para las actividades integradas que tienen porobjeto mejorar la calidad de vida de todos: bebes, niños, adoles-centes, adultos y adultos mayores.Es un Centro de Ciudadanía, siendo considerado un programa van-guardista, pues trabaja con concepciones holísticas. El CentroHumanístico tiene actividades en donde el papel creador ypotencializador de la EDUCACION propicia al individuo un nivel decrecimiento continuo y permanente, para tornarlo artífice de supropio desarrollo.La SALUD, como resultado de las condiciones de vida de las perso-nas, es un objetivo en todas las acciones, además de los serviciosde prevención y orientación terapéutica, en RECREACCION, DE-PORTES Y JUEGOS se buscan valores de solidaridad, cooperación,respeto y libertad, resaltando el carácter lúdico, educativo ysocializador de los juegos. El hecho de conocer, experimentar y ojugar con algunas profesiones, proporciona a los niños y adoles-centes el despertar de la creatividad y aptitudes para el TRABAJO.En esta práctica abarcativa la comunidad no solo asiste pero tam-bién produce CULTURA. Al mismo tiempo hubo un espacio asegura-do para su organización y encauzamiento de sus demandas, dentrode la promoción social, donde todos tienen papel activo para esta-blecer, asegurar o mejorar todo aquello que se considera como lasnecesidades básicas para el bien estar humano. Por todo esto elCENTRO HUMANISTICO es un CENTRO DE LA CIUDADNIA.Con el auxilio y apoyo de profesionales de las diversas áreas deconocimiento, VIDA - Centro Humanístico está a la disposición dela comunidad, desarrollando muchas actividades también por lanoche y en los fines de semana, supliendo este área de la ciudadde equipamientos socio culturales y deportivos, como es el caso,por ejemplo, de la Biblioteca y del Cine Teatro.


UNA PROPUESTA REVOLUCIONARIA, UNA FABRICA DE VIDA

Vida - Centro Humanístico, es una verdadera propuesta revolucio-naria, en el sentido de atender todas las franjas etarias de la po-blación, especialmente los estratos más carenciados, como los bebesdesnutridos, los niños y jóvenes marginados o abandonados, el niñoexcepcional no integrado, el escolar evadido y con problemas deaprendizaje, la mujer y el adulto mayor discriminados, en fin lasfamilias generalmente desamparadas sin red de apoyo. De una for-ma no paternalista, los programas de VIDA, creando una serie deactividades brinda oportunidades que la comunidad mejore suautoestima y busque sus propios caminos.Es una verdadera Escuela de Vida, basada en la educación liberadoraque encuentra en la creatividad el camino para el desarrollo inte-gral del hombre. Una antigua fábrica de cerámica, hoy integradaal patrimonio del estado, se transforma, por el potencial del pro-grama, en una verdadera Fábrica de Vida.La participación de la población se inició desde el planeamiento através de sus representantes comunitarios que propusieron yavalaron propuestas, buscando atender las necesidades de la co-munidad para mejorar su calidad de vida. La comunidad participacon el rol decisorio por medio de reuniones, inicialmente mensua-les y, posteriormente, pasaron a ser semanales. Esas reuniones eranrealizadas con los técnicos.Habían registradas alrededor de 60 entidades como por ejemplo:Asociaciones de Vecinos; Club de Madres; Escuelas de Samba; Enti-dades Religiosas; Grupo de Mujeres; Grupo de Diabéticos; Grupode Cultura Negra y otros tantos.

ALGUNOS TESTIMONIOS SOBRE EL PROYECTO VIDA

"Quedé impresionado al visitar el Centro VIDA. Es una verdaderaencarnación de la preocupación humanística."

Darci Ribeiro. Diciembre/90


"VIDA es la enfermedad infecto-contagiosa mas bonita del mundo.Conocí VIDA al principio solo en el corazón de las personas. Ahoratengo la oportunidad de conocer VIDA en las personas que hacenVida. Aquí en este centro hay realmente la integración de la Vida,con la integración de la persona."

Joao Gomes Pedro, Profesor de Pediatría de la Universidad deLisboa. Octubre/91

"VIDA es maravilloso, es muy humano. Tiene poco tiempo de vida yse interesa por el ser humano desde la concepción hasta la últimaetapa de su existencia. Lo felicito al Dr. Salvador Célia, sus fun-cionarios y colaboradores y los estimulo a seguir adelante. El Pro-yecto VIDA es el germen de una obra de salud, en la medida que sevaya ampliando tendrá resultados excelentes en todo el país."

José Jordan, Pediatra cubano. Octubre/91


INSTRUCCIONES PARA NO OLVIDAR LA VOZ DE SALVADOR1

Victor Guerra2

En la época actual en la que parece imperar la necesidad de Ma-nuales de instrucciones que nos enseñen a funcionar como sereshumanos, muchas veces nos encontramos con una serie de indica-ciones "precisas" de cómo ser buenos padres, de cómo estimular ohacer dormir a los bebes, etc. La necesidad de orientación, deconocimiento del ser humano es universal. El quedar expuesto a laorfandad del no saber sacude nuestras certezas y nos genera todauna serie de emociones negativas que ponen en jaque a nuestraautoestima.Ahora bien, ¿Por qué hablar de esto en un momento en el que nosreunimos en la presentación de un libro tan importante que nospermite evocar, recordar la persona de Salvador? Porque Salvadorsabia de todo esto y dedico parte de su vida a ayudar a los padresy a los bebes a no tener miedo de su ignorancia, los ayudó a descu-brir su propio Manual, sus propios conocimientos, sus propias po-tencialidades, siendo el instrumento fundamental su experienciaemocional.Salvador apelaba siempre a su empatía, a su propio compromisoafectivo para establecer un puente entre los técnicos y los padres,entre los padres y el bebe, entre el bebe y el mundo. De esto es untestimonio la Semana del Bebe.Para ello él sabia que tenia que hablar un lenguaje muy particular,el lenguaje que implicaba el cuerpo,que implicaban los afectos, la sorpresa, la espontaneidad: la in-fancia de la lengua. Pero de qué infancia y de qué lengua habla-mos? De la misma que habla el poeta Manoel de Barros::

1. Palabras introductorias al lanzamiento del libro: "Como realizar a Semana doBebe en seu Municipio". Editado por UNICEF Brasil en La Semana del Bebe.Canela. Mayo 2010

2. Psicólogo y psicoanalista, miembro de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay(APU), coordinador y asesor de grupos de investigación sobre primera infancia.


Quando as palavras eran livres de gramáticas e podiam ficar enqualquer posicao. Por forma que o menino podía inaugurar. Po-día dar as pedras costumes de flor. Podía dar as canto formatode sol. E se quisesse caber en uma abelha, era só abrir a palabraabelha e entrar dentro dela. Como se fosse a infância da língua.Y si ahora siguiéramos la idea de Manoel y en vez de la palabraabelha, tomásemos la palabra Salvador?.Al abrirla encontraríamos que otras palabras estaban escondidasdentro de su nombre. Encontraríamos a la:S de solidaridad, porque Salvador hizo de la solidaridad una reli-gión.A de amor, ¿acaso quienes estábamos cerca de él no sentíamos elamor con que llevaba adelante su tarea?L de libertad, libertad de pensamiento en su trabajo, que le per-mitía apelar tanto a los conocimientos científicos, como a la expe-riencia cotidiana de la vida.V de visión, porque fue uno de los visionarios de la PsiquiatríaComunitaria, admirado por ello,considerado un maestro en Europa y EUA.A de arte, por su sensibilidad cada vez mayor a la relación ente laciencia y el arte, su pasión por el cine, por la música, por el tea-tro, por la danza, como forma de entender la compleja relación deuna madre con su bebe.D de dedicación. Salvador dedicó su vida a la tarea de mejorar lascondiciones de vida y de relación de los bebes con sus padres.O de origen. Él era apasionado por el origen, por el inicio de la vidaafectiva de los bebes y también por dar origen a otros. Salvadorera como un fuente que invitaba a los otros a sumergirse en elconocimiento del origen, del inicio del desarrollo de un bebe.R de resiliencia. Fue uno de los conceptos que mas lo apasionaban,el descubrir esa tenaz adherencia a la vida que tienen ciertos suje-tos que les permite sobrevivir a los golpes, sin perder la esperan-za.Una vez descubierto todo lo que guardaba dentro la palabra Salva-dor le recomendamos a ud. que abra el libro, que lo lea, que vea el


CD y que se deje llevar por los testimonios, por las fotos, por laalegría, por el compromiso, por la emoción bulliciosa de una ciu-dad (cualquier, la suya, la mía) que comienza a vibrar, sintiéndoserenacer porque puede acolher de una manera diferente a un bebeu a su familia.Después, después, usted seguramente estará conmovido, y ahorahaga lo que Cristina Albuquerque, de UNICEF en Brasil, me sugirióque hiciera para escribir este texto: "Inspire-se e deixe seu coraçãofalar bem alto como ele quiser". Quede en silencio unos instantes ytal vez percibirá cómo en un suave rumor del viento, surgirán mu-chas voces: las voces de las personas de la "Semana del Bebe" quecomo un envelope sonoro le cubrirán la piel del alma. Y si ud.atiende especialmente, escuchará entre todas las voces, la voz deSalvador, eterna, inmutable, que con la misma fuerza de siemprele dice que la ilusión tiene sentido y que es posible, aún, unirsepara construir un destino diferente.Entonces, deje que su voz y la de Salvador se encuentren, dejeque se reconozcan, deje que se abracen, y deje por favor, quecaminen juntas por la calles de la vida.Así no olvidaremos nunca ni la voz, ni el pensamiento de SalvadorCelia. Los bebes de Brasil y del mundo se lo agradecerán.


BREVE HISTORIA DE LO QUE NO PUDIMOS

AUTORA: Lic. Psic. Alicia Baranda1

PALABRAS CLAVE: Juego, Transicionalidad, Taller, Interpretaciónjugada, Proceso

INTRODUCCIÓN

Juan (8 años), Juana (7 años), Juanito (5 años) en el 2006 a raíz deuna denuncia de vecinos por el estado de abandono en que vivían,ingresan a Hogar de INAU por resolución judicial. No vuelven a versus padres que fallecen de sida, al padre en 2007 y la madre en2008.Juan, por el que consultan al Programa de Psicoterapia de Appia,plantea dificultades por agresividad y fuerte ansiedad. Aclaran queresulta muy protector de sus hermanos y que genera conflictos, enúltima instancia por defenderlos.Tienen un hermano mayor (12 años) institucionalizado en otro ho-gar y otro más pequeño que llamaremos Juanin (4 años) cuya exis-tencia desconocían y que conocen recién cuando este ingresa alhogar hace aproximadamente un año y medio; con él hay seriasdificultades de integración, no lo aceptan como hermano.En el momento del Ateneo sugerimos un trabajo que pueda inte-grar a los hermanos que cohabitan en el hogar. Buscando descen-trar la conflictiva depositada de uno sólo y recrear situacionesfraternas que permitan la circulación de amor, odio y duelos.Paralelamente en el Programa se toma a cada uno de ellos en psi-coterapia individual.

LA TEORÍA Y LA TEORÍA DE LA TÉCNICA…

Considerando el desarrollo de la conceptualización del juego en la

1. Integra Audepp, Fundación Winnicott


historia del psicoanálisis infantil; a saber:El inicial juego "disfraz" del inconsciente del Juanito freudiano, aljuego "contenido de la fantasía" a interpretar de M. Klein, pasa-mos a la consideración del "juego proceso", valioso en si mismo,en su continuidad elaborativa, de Winnicott.

Instalados teóricamente en este último punto, jerarquizamos latrama conceptual de lo Transicional, en la que se tejen líneasteóricas en relación al concepto de Espontaneidad y Creatividad.La elaboración psíquica del "playing" tiende a reorganizaciones sim-bólicas nunca terminadas, dentro del proceso permanente, sus-tentado teóricamente por lo que Winnicott dio en llamar "going onbeing" y se tradujo como "continuidad de la existencia".

Sobre esta base teórica planteamos un Taller de Juego con los cua-tro niños del mismo hogar. Quedó afuera el hermano mayor con laeventualidad de integrarlo luego de facilitar lo administrativo.

SOBRE LAS INTERVENCIONES

Las intervenciones del Taller se instalan en el juego a manera de"interpretaciones jugadas", lo siguen, lo proponen, lo reorientan"desde adentro", sin recurrir a la interpretación clásica (básica-mente verbal y develadora de lo escondido o reprimido).A veces es hacer algo: proveer de sostén y alimento a muñeca-beba que llora, o recoger un muñeco tirado y atacado y curarle lasheridas. Otras veces es colocar almohadones alrededor de la cama-cuna para que no se caigan tan fácilmente.Se trata de algo del orden de una intervención jugando, de unaintervención sostén, que muestra -con las acciones- lo que cree-mos oportuno mostrar.A veces suponen un co-factor verbal que se incluye en la acción,por ejemplo: "…'Tá que esto no se podía hacer porque la muñecase asustaba mucho…", o "…Si le tapamos la boca, no va a poderdecir lo que siente…"; etc.


SOBRE EL "PLAYING"

El juego deber ser tal en el sentido de lo creativo y espontáneopero no puede caer en lo tontamente ingenuo. A la manera de unyo-observador, que como el grillo de Pinocho, le susurra ideas aloído, nuestra labor debería condensar el conocimiento de sí mismo(tratamiento - psicoterapia personal), el de la teoría usada (estu-dio, supervisión) así como un marco-encuadre implícito en un posi-cionamiento profesional. Todo esto determina ciertadireccionalidad lúdica que se orienta hacia una finalidad tera-péutica.La línea lúdica elegida en el Taller en cuestión fue el desamparo yel amparo: había un muñeco bebe o beba que reclamaba cuidados,a veces lloraba, lo atendíamos. Desde los niños, hablarle al bebe,pegarle, dejarlo caer, cuidarlo, abrazarlo, fue central al principiodel trabajo. Tenía su biberón, sus pequeños juguetes, los niños lorodeaban.Esto coexistió con significar un mueble placard como casa de mons-truos, del que salía una "mano sangrienta" (Juan). Todos los siguie-ron. En forma alternativa se encerraban y súbitamente salían delinterior a asustar. En este punto hubo una gran participación detodos. A veces ellos eran monstruos, otras eran los que con capa ylentes, los rescataban (especialmente Juanito y Juan).Nuestro encare fue asustarnos junto con ellos y ninguna de noso-tras jugó a ser rescatadora. Tampoco surgieron interpretacionesde lo que los monstruos podían significar para ellos. Esto es unpunto trascendente en la teoría de la técnica.Se experimentaron momentos de tránsito lúdico creativos dondelos tres hermanos juntos participaban con el más pequeño aparta-do en un juego paralelo, pero siempre pendiente.Hubo tránsitos claramente elaborativos donde la mesa en que ini-cialmente atendían al bebé, pasó a ser cuna-camita para ellos mis-mos. Hacían de bebes que recibían nuestros cuidados. Le pedían"upa" a las terapeutas que tuvieron que sostener entre las dos, elcuerpo grande de Juan de 8 años, con una "edad transferencial" depocos meses.


Estas secuencias globales de recrear atenciones primarias fueronintensamente vividas por ellos, salvo Juanín que al principio per-manecía tesoneramente separado, mirando de costado, curioso yatento.El planteo de la casita fue transformado por ellos en algo cercanoa una casa-cuna; eran la mayoría del tiempo bebes que había quecuidar, alternativamente jugaron a ser padres, madres, cuidadoresdel hogar, padre que sale a trabajar (especialmente Juanita yJuanito). Surgieron cumpleaños que festejamos con mesas muyacomodadas y regalos, "…feliz cumpleaños, mano querido…" (Juanína Juan). Aquí se atendían y se esmeraban en demostrar afecto.Simultáneamente coexistía un fuerte grado de dispersión: conti-nuamente salían al baño a beber agua, se escapaban a secretaría amolestar y saludar al secretario, corrían por los corredores.Nuestras líneas de juego tendían a mostrar que ellos configurabanun grupo de hermanos, que a pesar de lo pasado se podía crecer:"…cuando sean grandes…", "…se ve que vas a ser una de esas seño-ras con una casita ordenada…", le decíamos a Juanita al ver laarmonía plástica en cómo arreglaba la cocina y las mesas de cum-pleaños.El objetivo de facilitar espacios transicionales que los incluyeran,lo logramos en momentos muy contados. Tránsitos lúdicos sobresa-lientes. En uno de ellos Juan toma un muñeco ET, lo acerca a labombita de luz diciendo que lo carga de energía y vuelve a acos-tarse en su cama (mesa) abrazándolo para dormir con él.

REVISANDO…

Visto en perspectiva el Taller duro varios meses de juego continuoque fue desbordándose en la dispersión. Al mismo tiempo Juanínfue acercándose y reclamando ser hermano, y ante la negativa,tiraba bruscamente del mantel, volcando lo que los otros tres ha-bían armado sobre la mesa.Jugar a las "casitas" removió la no-casita, ser hermano removió elamor lastimado y la exclusión; ilusionarse removió la ilusión lasti-


mada. Evocaron conversando entre ellos un incendio que nuncasupimos cómo ocurrió, comentaron la muerte de sus padres:- "Mama murió…"- "No… mamá no murió…"- "Si, mamá murió cuando se quemó la casa…"Se usaban pequeños objetos de cerámica cruda que encontrabanpor los rincones, que al principio encantaban y que alguno (espe-cialmente Juanín o Juan) acababa pulverizando o jugando comoarena.La anécdota risueña es que el secretario de APPIA ya agotado denosotros nos donó la escoba y la pala.Éramos las barrenderas del derrumbe.Preocupadas, convocamos una reunión con las terapeutas indivi-duales y sus supervisoras. Nos sentimos apoyadas. Pensamos jun-tas. Seguimos adelante.Luego de la dispersión adentro del Pabellón, los veíamos irse orde-nados, tomados de la mano, subir a la camioneta y saludarnos ca-riñosamente.Siempre peleamos con esta dispersión, no pudo lograrse un aden-tro, "solos y tranquilos en casa". Como atestiguando tonalidades de"falso self", se preparaban cuando recibíamos la "visita" de algúncolega que venía a "tomar un cafecito".Sugería una casa que contiene un interior desesperado y vive paraafuera, recibiendo aliviado la llegada de alguien.La reiterada dispersión, la ansiedad desbordada de Juan que em-pezó a molestar sexualmente a su hermano y hermana (Juanita novino más) nos decidió un viernes a parar el supuesto juego y ha-blarles a los tres.Alicia: -"Tenemos que hablar, así no podemos seguir más. Ustedespasaron dolores muy grandes y todos queremos que crezcan bien,pero no podemos romper todo. Tú; Juan, no se pueden hacer"chanchadas sexuales" con tus hermanos, nunca. Está prohibido,todo prohíbe eso, el hogar, los cuidadores, el Hospital, las psicólo-gas, todos, hasta Dios."Juan: -"¿Dios? ¿Vos crees en Dios?


Al Rato: "…yo me quiero casar con mi hermana!"Alicia: -"No, con tu hermana no te podés casar, no se puede, nadiepuede".Durante esta charla Juanito permanecía sentado en la falda deAlicia, abrazado por ella y lloriqueando mientras escuchaba.El viernes siguiente a charlar y prohibir, apenas empezamos, Aliciaqueda en el Taller sola, sentada con Juanito en su falda, que vuel-ve a lloriquear dulcemente. Leticia y Marisa se despliegan por elHospital tratando de recuperar "la gran dispersión". Cuando vuel-ven, ellas solas, porque Juan y Juanín entran y salen, Juanito sepone a trabajar: arregla las sillas, nos sostiene la pala del barrido,se preocupa, colaborador y reparatorio, no quiere ser dejado. Nosentrega cariñosamente un dibujo anterior dedicado a nosotras enun cumpleaños, parece que nos quiere resarcir. Nos sentimos pro-fundamente conmovidas.Reiteradas conversaciones con las cuidadoras, nos confirman laagresividad vinculada a sentimientos fraternos, por lo cual en elHogar optaron por separarlos en distintos grupos. Las dificultadesen el manejo de la agresividad masiva y en aceptar los límites, nosubica en esta situación de dispersión caótica, donde Juan aparececomo su "sembrador", seguido por Juanín, a veces por Juanito yclaramente rechazado por Juanita, que se aísla para sobrevivir. Eljuego de "la casita" parece promover las "angustias impensables" ycon ella el "temor al derrumbe", que al invadir el taller terminapor obturar la creatividad y el despliegue del juego.

Fecha de inicio del Taller: Noviembre 2009Fecha de finalización: Julio 2010Psicólogas que participaron en el taller:Lic. Psic. Susana BarletaLic. Psic. Patricia GaaLic. Psic. Marisa GomensoroLic. Psic. Leticia SanchisPsicólogas que permanecieron: Lic. Marisa Gomensoro, Lic.Leticia SanchisCoordinación general: Psic. Alicia Baranda


Quiero agradecer especialmente a las Lics. M. Gomensoro y L.Sanchis la dedicación y respaldo a la idea junto a la responsabili-dad de encarar paradigmas teóricos nuevos para ellas.Nuestro afectuoso reconocimiento al Dr. Prego Maberino por suconstante apoyo y respeto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica. Grupo deInvestigación en psicoterapia psicoanalítica. Reflexiones grupales:publicaciones varias. Montevideo: AUDEPP; 1982-2003

2. Fundación Winnicott, Montevideo. Reflexiones grupales: publi-caciones varias. Montevideo: FW; 1987-2003.

3. Winnicott W.D. Escritos de pediatría y psicoanálisis. Barcelona:Laia; 1972.

4. Winnicott W.D. La interpretación en psicoanálisis: fechada el19 de febrero de 1968. En: Exploraciones psicoanalíticas I. Bue-nos Aires: Paidós; 1991. p.250-255.

5. Winnicott W.D. El juego: actividad creadora y búsqueda de lapersona. En: Realidad y Juego. Buenos Aires: Granica; 1972. p.79-91.

6. Winnicott W.D. El juego: exposición teórica. En: Realidad yJuego. Buenos Aires: Granica; 1972. p. 61-77.

7. Winnicott W.D. El jugar y la cultura: conferencia pronunciadaante el Grupo Imago, 12 de marzo de 1968. En: Exploracionespsicoanalíticas I. Buenos Aires: Paidós; 1991. p.246-249.

8. Winnicott W.D. El miedo al derrumbe. En: Exploracionespsicoanalíticas I. Buenos Aires: Paidós; 1991. p.111-121.

9. Winnicott W.D. Objetos transicionales y fenómenostransicionales. En: Realidad y Juego. Buenos Aires: Granica; 1972.p.17-45.

10. Winnicott W.D. El proceso de maduración en el niño. Barcelo-na: Laia; 1981.

11. Winnicott W.D. Sueños, fantasía y vida: historia de un casoque describe una disociación primaria. En: Realidad y Juego. Bue-nos Aires: Granica; 1972. p.47-59.


REGULAR EN CONDUCTA.REFLEXIONES SOBRE BERNARDO, UN NIÑO DE 10 AÑOS.

AUTORAS: Dra. Beatriz De León Castro y Lic. Psic. Mariana RissoFernández.

PALABRAS CLAVE: regulación afectiva, vínculos, instituciones.

RESUMEN: Con el título aludimos por un lado al término habitual-mente utilizado en la calificación escolar, por otro al concepto deregulación afectiva, que define a una función primordial que ejer-cen los cuidadores sobre los niños.Todo vínculo humano puede ser definido como una relación de re-gulación recíproca; ésta tiene características específicas en la re-lación adulto-niño, porque a la vez que recíproca es asimétrica. Laregulación de la conducta y de las emociones del niño implica unaresponsabilidad diferencial para el cuidador, por los profundos efec-tos que tienen sus acciones en un individuo en desarrollo.El caso de Bernardo expone aspectos descriptivos y de análisis so-bre un proceso asistencial en salud mental en uno de los motivosmás frecuentes de consulta, las dificultades de escolarización poralteraciones en la conducta.La descripción del proceso de coordinación entre psiquiatra ypsicoterapeuta, así como las particularidades de las coordinacio-nes interinstitucionales, constituyen factores incidentes en la asis-tencia en salud mental frecuentes en el marco de una instituciónpública de salud.Integrar esos aspectos a la reflexión enriquece la visión de la pro-blemática planteada por la consulta.

INTRODUCCIÓN

Desde el título buscamos reflejar las complejas características delproceso de asistencia de Bernardo, un niño que es derivado a la


Policlínica de Salud Mental de Niños y Adolescentes del HospitalMaciel por graves trastornos de conducta.Con regular en conducta, aludimos por un lado al término habi-tualmente utilizado en la calificación escolar, por otro, al concep-to de regulación afectiva que define a una función primordial queejercen los cuidadores sobre los niños.Todo vínculo humano puede ser definido como una relación de re-gulación recíproca; ésta tiene características específicas en la re-lación adulto-niño, porque a la vez que recíproca es asimétrica. Laregulación de la conducta y de las emociones del niño implica unaresponsabilidad diferencial para el cuidador, por los profundos efec-tos que tienen sus acciones en un individuo en desarrollo. El adultoejerce su autoridad por sus roles específicos y además, por consti-tuir un modelo estructurante de la personalidad de los niños quetiene a cargo.Las dimensiones éticas y jurídicas de esa responsabilidad adultaestán implicadas no sólo en los vínculos familiares, sino en todovínculo entre un niño y sus cuidadores. Las intervenciones educati-vas, de asistencia social y psicoterapéuticas deben ser capaces dereflexionar sobre los alcances y limitaciones de esa responsabili-dad, instalando un diálogo consistente entre las diferentes prácti-cas y orientaciones técnicas.Sobre esto queremos pensar a partir del abordaje de Bernardo: enlos límites inherentes al rol de padres, educadores y profesionalesde la salud mental; en las múltiples redes de asistencia en salud yeducación que configuramos mediante políticas públicas dirigidasa niños y adolescentes; en la necesaria construcción de una mayorcoordinación entre técnicos.Las intervenciones coordinadas a partir de líneas estratégicas co-munes, minimizan el riesgo de iatrogenia y producen efectos salu-dables en la vida cotidiana de nuestros pacientes, sus familias y suentorno.El caso de Bernardo expone aspectos para el análisis de un procesoasistencial en salud mental sobre uno de los motivos más frecuen-tes de consulta, las dificultades de escolarización por alteracionesen la conducta.


La descripción del proceso de coordinación entre psiquiatra ypsicoterapeuta, así como las particularidades de las coordinacio-nes interinstitucionales, constituyen factores incidentes en la asis-tencia en salud mental frecuentes en el marco de una instituciónpública de salud.Integrar esos aspectos a la reflexión enriquece la visión de la pro-blemática planteada por la consulta.

Para realizar este artículo, solicitamos a Bernardo y su madre elconsentimiento para la utilización de datos de la historia clínica,asegurándoles el mantenimiento de la confidencialidad de aque-llos aspectos que pudieran referir a la identidad del niño o la fami-lia. Se les explica en esa oportunidad la importancia que le otor-gamos a compartir con otros profesionales la reflexión sobre elcaso, el tratamiento y la evolución, con el objetivo de que esoayude a mejorar la atención que se les proporciona a niños y fami-lias con dificultades similares.Madre e hijo se mostraron conformes y orgullosos de poder colabo-rar, accediendo a firmar una nota de consentimiento informadoque anexamos a la historia clínica. Este aspecto lo destacamos enconsideración a la ética profesional, pero fundamentalmente, por-que solicitar el consentimiento informado implica en sí mismo unacto clínico; ambas dimensiones especialmente significativas den-tro de un abordaje psicoterapéutico.

DERIVACIÓN A LA POLICLÍNICA

Bernardo llega derivado por un Albergue dependiente del Ministe-rio del Interior luego de una evaluación realizada por ANEP (Admi-nistración Nacional de Educación Pública). Ese estudio solicitadopor maestros y directores ante los trastornos en el aula, mencionaun posible antecedente de abuso sexual por parte del padre en unavisita semanal; situación que no había sido denunciada ni tramita-da en el ámbito familiar.


La pareja de padres se encontraba separada desde hacía un añopor violencia doméstica.El Albergue donde vive desde entonces Bernardo y la escuela don-de concurre, envían informes a la psiquiatra donde destacan lasdificultades de conducta del niño que "aterroriza a compañeros ymaestras".

SITUACIÓN INICIAL

Escolar con promedio medio (Bueno). Cursa 2do año en cuatro es-cuelas situadas en tres departamentos diferentes, a partir de lainestabilidad generada por la separación parental.En 3er año se desarrollan las dificultades de conducta que alarmana las dos escuelas a las que asistió.Primaria le otorga pase a la Escuela Nº 204 para "Irregulares decarácter". Bernardo concurre a esa escuela tres días por semana,durante dos horas.La madre abandona su trabajo. Por las dificultades económicas, através del Ministerio del Interior se mudan a un Albergue para víc-timas de violencia familiar.Convive con su madre y hermano menorBernardo rechaza la escuela "es para niños con problemas" y elAlbergue "no hay lugar, dormimos juntos con mi hermano, no po-demos hacer ruido".

LAS CONDUCTAS DE BERNARDO

Crisis de excitación psicomotriz intra y extrafamiliares, demás de 10 minutos de duración, que calman con intenso llanto.

Heteroagresividad intensa, de larga data, con pares, adultosy objetos: protagoniza e inicia peleas con compañeros, amenazacon cuchillos, tijeras y vidrios a otros niños o a madres con las queconvive en el Albergue. Agrede con golpes a maestra. Rompe mobi-


liario del aula. "Le gusta que los compañeros se asusten".No permanece en clase, se escapa del salón.No se integra al grupo de pares.No organiza sus útiles ni realiza tareas; grita, canta.Reacciona con enojo cuando la maestra atiende a otros ni-

ños.No acepta límites.Baja tolerancia a las frustraciones: frente a pequeñas frus-

traciones se golpea la cabeza con los puños y contra la pared; sesube a lugares riesgosos amenazando con dañarse.

Es invasivo corporalmente generando rechazo: demanda elafecto del adulto a través del contacto físico, del abrazo estrecho.

Demanda constante de la presencia materna.Conductas protectoras hacia su hermano menor: se hace car-

go de llevar a su hermano a la escuela y de su cuidado; compartecon él algunos juegos.

LA CONSULTA PSIQUIÁTRICA

En la primera consulta psiquiátrica Bernardo pregunta: "¿Alguiense vuelve loco por venir a conversar contigo?, ¿y si te clava uncuchillo?".

El niño se muestra sumamente inquieto a lo largo de toda la entre-vista no logrando permanecer dentro del consultorio, salvo porbreves períodos; impulsivo, no desarrolla juego ni gráficos, desor-dena la caja de materiales. Por momentos se muestra verborreico,con un discurso desordenado y en otros no interactúa con el entre-vistador, mostrándose ausente de la situación de consulta o irrita-ble.La madre expresa cansancio y fastidio por las conductas de su hijoy por tener que concurrir a la consulta. Al relatar las situacionesde violencia vividas por el niño y por ella, no manifiesta angustia.Se la ve incómoda, distante afectivamente, no realiza accionestendientes a calmar la inquietud de Bernardo.


Su preocupación se centra en el riesgo de no poder permanecer enel Albergue y la imposibilidad de trabajar por tener que cuidar a suhijo. La escuela lo recibe en tanto la madre permanezca en ellocal escolar durante el tiempo de clase estipulado, a su vez nadieacepta cuidarlo fuera del horario escolar.

SE DIAGNÓSTICA SEGÚN CIE 10

F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto, sin especifica-ción.

"combinación persistente de un comportamiento agresivo, disocialo retador con manifestaciones claras y marcadas de depresión,ansiedad u otras alteraciones emocionales". (CIE 10: pp168).

Z61.4 Problemas relacionados con abuso sexual declarado delniño por una persona dentro del grupo de apoyo primario. Z61.6 Problemas relacionados con abuso físico del niño.

El diagnóstico plantea dificultades al considerar: las situacionestraumáticas de larga data pero de reciente procesamiento legal;el abandono de su hogar para pasar a convivir en un Albergue; lasdificultades maternas para relatar la violencia doméstica sufrida,que recién se hará manifiesta luego de un largo período de trata-miento, así como su propia historia infantil de abuso físico; la gra-vedad de los síntomas de Bernardo que generan situaciones deriesgo de vida en múltiples oportunidades, así como riesgo paraterceros; la angustia latente que alivia con las crisis de llanto. Lasdificultades en el apego.

SE INDICA TRATAMIENTO

Farmacológico con reguladores del humor y neuroléptico atípi-co.


Psicoterapia con enfoque vincular.

La adhesión inicial al tratamiento psiquiátrico es inconstante. Va-rias faltas sin aviso a la consulta, la administración de los fármacoses irregular.

LA DERIVACIÓN A PSICOTERAPIA

Se deriva el caso a psicoterapeuta para atender al niño y su con-texto familiar vulnerable.Los objetivos centrales de la estrategia de intervención son:

Fortalecer la relación madre-hijo. Sostener la adhesión al tratamiento psiquiátrico. Favorecer la escolarización.

¿A qué llamamos estrategia de intervención?

A las líneas acordadas a partir de la discusión clínica de los profe-sionales involucrados, donde se definen los ejes de prioridadasistencial en una situación compleja.Es fundamental para ello detectar los factores que pueden soste-ner la evolución del paciente y las alianzas con los referentes adul-tos.La coordinación del enfoque psiquiátrico y psicoterapéutico favo-rece un seguimiento común de los objetivos y de las líneas de abor-daje acordadas.Esto facilita la generación de criterios para ordenar la compleji-dad clínica permitiendo una evaluación de las etapas de evolucióndel proceso psicoterapéutico.

Fortalecer la relación madre-hijo.

En el espacio psicoterapéutico aparecen datos de la historia del


grupo familiar y de la historia materna que permiten contextualizarlas dificultades de Bernardo.La madre relata antecedentes familiares de patología mental, aban-dono y violencia doméstica.Expresa su malestar y enojo: Bernardo no la deja trabajar, elladebe faltar para atenderlo permanentemente, esto hace que nopueda mantener un ingreso económico constante.

"En determinados sectores sociales, de pobreza y marginalidad, lalucha diaria por la supervivencia adquiere la cualidad de trauma-tismo crónico que determina, en gran medida, formas de relaciónviolentas o fallantes entre las generaciones, produciendo una suertede repetición en las pautas de relación y de los modos de tratarlos conflictos" (Ulriksen M. :2008:3).

El espacio para hablar y reconocer los perjuicios reales y cotidia-nos genera alivio, estar enojada con su hijo es un sentimiento quepuede ser expresado en palabras y escuchado por los técnicos sincondenarla. Esto abre el camino para comunicar mejor tanto laspreocupaciones económicas urgentes como los temores y las fan-tasías relacionadas al daño producido por el abuso sexual paterno.Se interpreta que el enojo expresa el temor a tanta inestabilidad,el miedo a ser la mala madre de un niño dañado.

El abuso es siempre una agresión doble, sobre el niño y sobre lamadre. "Muchas madres consideran el abuso como un patrón de vida co-rriente: negligencias múltiples, maltrato físico y emocional ade-más del abuso sexual. Traducido a términos psicológicos: el abusoes una forma de estar-con, un componente del apego que se haestructurado en forma de memoria procedimental" (Dio BleichmardE. :2005:pp. 420).

Los desarrollos de la teoría del apego de Bowlby, que retoma EmilceDio Bleichmard, son herramientas que nos ayudan a pensar las di-


ficultades del vínculo afectivo en estas situaciones de vida en lasque se entrecruzan diferentes formas de violencia: abusointergeneracional, necesidades básicas insatisfechas, desprotecciónfamiliar y social. "La teoría del apego sostiene que el sistema deapego es activado siempre que el ser humano se halla en una si-tuación de estrés o traumática…" (Dio Bleichmard E. :2005:109)La teoría del apego que desarrolla Bowlby (Bowlby: 1975) subrayala base biológica de los sistemas que en el ser humano organizan elfuncionamiento psíquico, a partir de la capacidad de regulaciónemocional de los cuidadores del niño.Destacamos la importancia instrumental de estos aportes teóricosque permiten pensar el predominio relacional en los contenidosintrapsíquicos, ubicando así, las redes de salud y educación comoagentes de fortalecimiento de los vínculos, base para el desa-rrollo saludable de los niños.

Sostener la adhesión al tratamiento psiquiátrico

Se dan respuestas a las dudas del niño y su madre sobre el alcancedel tratamiento farmacológico, proponiendo elementos que facili-ten una más adecuada comprensión del mismo para una mejoradhesión. Bernardo era objeto de burlas en la escuela, su hermanoy otros niños le decían "empastillado" o "psiquiátrico" al pelearse.Se promueve la expresión de prejuicios y temores, desarmandoidentificaciones con antecedentes familiares de trastornos psiquiá-tricos graves, los que desencadenaron el suicidio de un tío mater-no siendo adolescente.

La Policlínica empieza a ser percibida como espacio valioso y segu-ro, haciéndose regular la asistencia semanal de Bernardo. Al mis-mo tiempo, es notorio el mejor relacionamiento del niño y su ma-dre con el personal técnico y no técnico, con un aprovechamientodel tiempo de consulta y de la Policlínica en tanto referente.


Favorecer la escolarización.

"…el fracaso escolar no predice con seguridad la inadaptación so-cial, el éxito escolar sin embargo da una idea válida sobre la for-ma en que el sujeto vivirá en la sociedad, el éxito escolar es porlo tanto un criterio positivo de salud mental y adaptación social.""…el nivel del éxito escolar varía con la estratificación socio-cul-tural de origen y la escuela no consigue reducir ciertas desigual-dades sino que por el contrario las refuerza, oficializa, aunquetenga la ambición de ofrecer la igualdad total y la posibilidad depromoción individual y social para todos." (Decobert S. :1993:233).Bernardo cuestiona el espacio del aula ocasionando desajustes alviolentar con sus conductas dos de sus ejes de organización:

1. Cuestiona la autoridad del maestro: No responde a las ta-reas, no acepta ser observado por sus conductas, no acepta per-manecer en el salón de clase.2. Cuestiona la relación educativa con el grupo de pares: Notolera compartir la atención del adulto, demandándolo en formaconstante; no acepta las reglas que posibilitan compartir con otrosniños el espacio de aula y de recreo.

"El gran problema de los llamados trastornos de conducta y agresi-vidad en la escuela, son, en general, formas de respuesta espon-tánea de los niños ante la frustración, la angustia y el conflicto;es lo que saben hacer para calmar el malestar psíquico." (UlriksenM. :2008:13).

La escuela sólo acepta que concurra si la madre permanece en ellocal escolar, dado que su presencia tranquiliza al niño reduciendolos episodios críticos.La madre no logra cumplir en múltiples oportunidades con ese re-querimiento, ocasionando gran ausentismo del niño y a su vez granmalestar en el equipo docente, dado que dicho incumplimiento esinterpretado como negligencia materna. La escuela no puede


contextualizar en forma adecuada la problemática familiar, portanto, las estrategias de exigencia implementadas se transformanen un camino de expulsión.

Frente a estas dificultades observadas, generamos espacios de in-tercambio con la institución escolar. La coordinación entre lapoliclínica y la escuela favoreció una modificación de la imagen deniño y madre "problemáticos" posibilitando una perspectiva másajustada a las dificultades del grupo familiar. Además de recibir informes y cartas de las maestras sobre la evo-lución de Bernardo, creamos espacios de diálogo y de conocimien-to personal entre técnicos de la salud y educadores."…las medidas pedagógicas son de dominio de la escuela, y la apre-ciación de las posibilidades tanto del medio escolar de apoyo comode la estructura del niño y de su relación familiar conciernen alpsiquiatra consultante. La discusión en común favorece una aper-tura del equipo a favor del niño, gracias al reparto de la cargaentre los especialistas y a su historia en común." (DecobertS.:1993:246)

Siendo ambos ámbitos, salud y educación, pilares fundamentalesen el desarrollo del niño, la coordinación en las estrategias especí-ficas de intervención es esencial para que dichas estrategias pue-dan detectar riesgos, minimizar daños y operar como estímulo ysostén de las potencialidades saludables del niño.

UNA RELACIÓN A CONSTRUIR: POLICLÍNICA-ESCUELA-FAMILIA

Al finalizar el año escolar Bernardo es promovido y la policlínicaplantea la conveniencia de un pase a escuela normal, con apoyopedagógico. Se coordina con la dirección escolar y se concreta lainscripción en la escuela de su barrio, a la que asiste su hermano.Esto facilita a su madre la continuidad laboral y el egreso del Al-bergue, costeando el alquiler de una modesta vivienda en un ba-


rrio alejado del centro. Allí el niño tiene su cama propia, una mas-cota y empieza a plantar verduras en un cantero, vende perejil enla feria de la zona.El recreo es un momento difícil. A mitad de año aún continúan lasdificultades de adaptación, expresadas principalmente en el vín-culo con pares: en oportunidades rivalidad intensa en los juegos,en otras ocasiones no se integra, permaneciendo junto a su maes-tra.La madre de Bernardo no cumple con el plan de adaptación el queimplicaba retirarlo una hora antes de la finalización del horarioescolar.Las maestras transmiten el malestar al niño y a la terapeuta:"Otra vez tu madre no te vino a buscar"."No importa que trabaje ella tiene que estar acá y preocuparse desu hijo".Esas tensiones le generan angustia al niño intensificando las difi-cultades de integración en el aula; Bernardo no tiene ganas dehacer las tareas, se muestra incómodo, manifiesta el malestar ne-gándose a permanecer en el salón de clase sin la maestra de apo-yo.

Se interviene visitando la escuela para elaborar en forma conjun-ta, a partir de la comprensión del malestar de la misma, estrate-gias de contención del niño que contemplen la realidad de la situa-ción socio-económica familiar: Bernardo debe responsabilizarse deltraslado de su hermano al Club de Niños mientras la madre seencuentra dentro de su horario laboral.El entrecruzamiento dado por las dificultades de la institución es-colar, del contexto social en que se encuentra inserta la escuela,de las características personales del maestro, y de las característi-cas de cada niño y su núcleo familiar, componen un mapa complejoque debe ser evaluado en su totalidad.


EL CLUB DE NIÑOS

Considerando las dificultades escolares de Bernardo, desde laPoliclínica se le propone la integración a un Club de Niños de INAUjunto a su hermano. El objetivo es complementar el horario esco-lar e integrarse a un espacio recreativo en el cual sentirse acepta-do. Permanecerá cuatro horas diarias a contra turno escolar, par-ticipando de variadas actividades. Esto a su vez, permite a lamadre disponer de un horario más extenso para trabajar.Destacamos que el traslado al Club implica tomar dos ómnibus alsalir de la escuela y responsabilizarse de llevar a su hermano me-nor; el viaje insume unos 45 minutos diarios.Bernardo responde bien: juega, realiza los deberes con apoyo pe-dagógico, complementa su alimentación. Valora el espacio.Con los educadores del Club de Niños se coordina la asistenciasemanal a psicoterapia en el Hospital Maciel; Bernardo viaja enómnibus y llega habitualmente media hora antes a la consulta.

El Club de Niños cumple un importante papel como sostén paraaquellos niños que la escuela tiene dificultades para contener, dadoque muchas veces ésta no cuenta con equipos sociales y pedagógi-cos capaces de implementar los abordajes necesarios.Persiste como principal dificultad la modalidad de integración conpares. Esporádicamente inicia conflictos por la atención de loseducadores o por no respetar los límites durante juegos o paseosen grupo. Los conflictos y agresiones ya no son físicos sino verba-les. En ocasiones Bernardo llora o se enoja ante frustraciones,rezongos, esperas o turnos.

LA PSICOTERAPIA UN LUGAR PARA HABLAR, PARA ESCUCHAR YPARA VER

Expresa Bernardo: "…mis compañeros me molestan y la maestra nolos ve, sólo ve cuando yo me enojo y les pego...".


El niño verbaliza su convicción de que los adultos no ven el sufri-miento y sólo reaccionan cuando ven el enojo.El espacio de psicoterapia busca desconfirmar la conviccióngeneralizante: los adultos también pueden ver y escuchar el sufri-miento tras el enojo. Bernardo dibuja y pide ser dibujado, tam-bién cuenta cuentos que la terapeuta escribe.

"Si no me escuchan bien es porque son sordos, yo no tengo ningunafalla en el cerebro…".La terapeuta interviene diciendo que muchas veces se enoja por-que tiene temor de estar fallado.Bernardo responde: "yo sé que no estoy fallado porque vos meescuchas bien."

"Los afectos además del aspecto expresivo son formas de comuni-car al otro estados del sujeto, de promover ciertos afectos en elotro…". (Bleichmard H. :1997:pp341)

El niño y su familia forman una unidad en que el afecto y las con-ductas se regulan recíprocamente. Esta unidad de funcionamientoevoluciona hacia una progresiva autonomía afectiva de sus miem-bros.Proponemos pensar que las dificultades de Bernardo son productode alteraciones complejas en esa regulación afectiva.

La escuela y los ámbitos de socialización de los niños son un espa-cio secundario de regulación afectiva. Nombrar las emociones apartir de una percepción que sintonice con el estado afectivo delniño le permite a éste percibir su estado, pensar sobre su malestar,y viabiliza el camino para la construcción gradual de una capaci-dad humanizadora: reconocer la diferencia entre las tensiones in-ternas y las externas.

Los niños con trastornos graves de conducta expresan así un sufri-miento que se hace visible en las instituciones educativas, pertur-


bando su funcionamiento. Si el niño no encuentra caminos dondele sea posible experimentar niveles de reparación, el daño emo-cional continúa, se intensifica y reproduce en nuevos vínculos lospatrones de la conflictiva familiar.Particularmente si los niños no tienen asociadas dificultadescognitivas, la escolarización puede actuar como caja de resonan-cia de sentimientos de desvalorización, rechazo e incomprensión.Con este intento de conceptualización trascendemos el caso parti-cular y buscamos reflejar una situación más general con la que seencuentran o desencuentran cotidianamente los niños y sus maes-tros.

Asistir, prevenir y promover salud mental en un servicio públi-co nos obliga a pensar estrategias funcionales a las característi-cas reales de nuestra población, a sus conflictos, hábitos, con-ductas y a sus posibilidades de desarrollo humano.

PRONÓSTICO

Reservado, ya que dependerá de las condiciones de desarrollo fu-turo, especialmente en la etapa adolescente.Si bien el repertorio de conductas agresivas iniciales no se mantie-ne, continúa su dificultad para integrarse al grupo de pares; juegaen el recreo y en el club con una mayor aceptación de las reglas,persistiendo en ocasiones conductas demandantes e invasivas.La vulnerabilidad social de la familia plantea incertidumbre sobrela sustentabilidad de la relativa estabilidad lograda y la limitaciónde aspectos de riesgo.Evaluamos como aspectos favorables: su capacidad intelectual y eldespliegue de fantasías reparatorias; la integración al Club de Ni-ños; la escolarización; la adhesión al tratamiento, concurre pun-tualmente a su hora de psicoterapia y mensualmente a consultapsiquiátrica (muchas veces lo hace solo o en compañía de la tera-peuta cuando la madre no asiste). Como aspectos de riesgo: vulne-


rabilidad social, múltiples antecedentes traumáticos, inestabili-dad afectiva materna, dificultades en el apego.

Bernardo ha recibido en su historia muchas agresiones y rechazos,sus conductas desajustadas no sólo son un emergente, son un pedi-do de ser mirado de otra manera. Mirada en construcción que lepermita ver y ser visto en forma diferente.

BIBLIOGRAFÍA

Bleichmard, H. Avances en Psicoterapia Psicoanalítica. Bs. As.:Paidós; 1997.

Bowlby, J. Vínculos afectivos, formación, desarrollo y pérdida (Se-lección de Conferencias de 1975).

Dio Bleichmard, E. Manual de psicoterapia de la relación de pa-dres e hijos. Bs. As.: Paidós; 2005. Madrid: Edic. Morata; 2006.

CIE 10 Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las En-fermedades. OMS. Capítulo V. Trastornos Mentales y del compor-tamiento. Madrid; 1994.

Decobert, S. Cap. 15. La Escuela -Su rol -Sus dificultades. En:Lebovici,S. Diakine,R. Soulé,M. Tratado de Psiquiatría del niño ydel Adolescente. Tomo VI. Madrid: Biblioteca Nueva; 1993.

Ulriksen, M. El desarrollo infantil. Perspectivas para pensar la es-cuela. Inédito. Curso Internacional Francia-Brasil-Uruguay "Clíni-ca de la perinatalidad y trastornos de los vínculos tempranos."Profundización. Montevideo; 2008.


COMO LLAMA EN HOJARASCASUICIDIOS DE ADOLESCENTES EN CLUSTER

AUTORES: Dra. F. Stanganelli, V., Hansen B., Heywood A., PrinceT., Callaghan L., Howe A., Sutton P., Lawton J., Selleck, M.Mackay Integrated Mental Health Centre, Queensland, Austra-lia

PALABRAS CLAVES: suicidios en clústeres, suicidio adolescente enIndígenas Australianos, abordaje comunitario al suicidio adoles-cente.

RESUMEN: El objetivo de este trabajo es compartir nuestra expe-riencia comunitaria ante un clúster de suicidios entre adolescen-tes en la zona central del estado de Queensland, (Australia).

MATERIAL Y MÉTODOSSe estudia el impacto de muertes trágicas de adolescentes en unacomunidad de Australia. Los jóvenes pertenecían a ambos sexos,en su mayoría jóvenes del sexo masculino, Aborígenes, entre 12 y17 años, en una población de 160.000 habitantes. A consecuenciade estos episodios, se constituyó un comité de intervención encrisis, coordinando diferentes niveles de prevención y atención.En especial, se consideraron los aspectos espirituales de la CulturaIndígena en Australia.

RESULTADOSLos adolescentes que integraron el clúster, pertenecían a un grupovulnerable de la población. Su desarrollo emocional presentabamúltiples perturbaciones ya que sus familias estaban desintegradas,habían padecían trastornos de apego, falta de figura paterna yviolencia doméstica en la infancia. Todos ellos consumían alto ín-dice de alcohol y substancias tóxicas, tenían un bajo nivel educati-vo, y no trabajaban. Nunca consultaron para discutir sus proble-mas, a pesar de comunicar previamente sus ideas de


autoeliminación. Algunos no se conocían entre sí, pero concurríana los mismos centros educativos o compartían un vecindario, eranfamiliares o amigos localizados en otra ciudad.Los suicidios en serie, impactaron en la población adolescente pormecanismos de identificación e idealización. A consecuencia deestos eventos, se produjo una reacción en cadena de consultas einternaciones de adolescentes con conductas suicidas y para suici-das.Un espectro de abordajes comunitarios, incluyendo organizacio-nes Gubernamentales, no Gubernamentales, padres, maestros ymedia, se logró detener la cadena de suicidios estableciendo unprograma de alerta permanente, prevención, y detección tempra-na.

CONCLUSIONESLos suicidios en clústeres entre adolescentes se propagan comoincendios en zona de desastre o pueden ser tan virulentos comouna epidemia bacteriológica. Los duelos son repetidos en el tiem-po, complejos y no se elaboran fácilmente. Las iniciativas comuni-tarias de prevención de suicidio son únicas y designadas por cadagrupo social, que enfrentando adversidad encuentra su propio ca-mino en el desarrollo de la resiliencia.

INTRODUCCIÓN

El suicidio en adolescentes es una experiencia dolorosa para cual-quier población y equipo multidisciplinario. Al mismo tiempo, con-lleva una gran responsabilidad comunitaria a fin de encontrar elmejor y más práctico abordaje para esa específica realidad.Los suicidios en clúster o en serie, se refieren a un grupo de suici-dios y/o intentos de suicidios que ocurren juntos en el tiempo yespacio en una comunidad determinada. (1)Las poblaciones que están más propensas al fenómeno de contagioson los grupos Indígenas, zonas rurales, militares, prisioneros y


lugares de trabajo. Sin embargo, los índices más altos aparecenentre jóvenes y adolescentes. (2)

OBJETIVOS

El objetivo de esta presentación es compartir nuestra respuestacomunitaria trabajando con adolescentes vulnerables en situaciónde crisis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Mackay es una ciudad regional en el Centro del Estado de Queensland(Australia), rica in caña de azúcar, minas de carbón y turismo.Particularmente, la Gran Barrera de Arrecifes y las islas Whitsundaysson centros turísticos característicos del área. El distrito de Mackaycuenta con 160.000 habitantes y un 33.6 % está constituida porniños y adolescentes. 11 % de la población es Indígena incluyendo:Aborígenes, Isleños del mar del sur y Torres Strait Isleños (SouthSea Islanders &Torres Strait Islanders). Los adolescentes Aboríge-nes no suelen consultar o concurrir a los servicios de salud mental,por lo que resulta extremadamente complejo trabajar con ellos.(3)Nuestra experiencia comenzó con muertes trágicas en serie, deadolescentes pertenecientes a ambos sexos, en su mayoría Aborí-genes, entre 12 y 17 años, en el distrito de Mackay.En Noviembre de 2007 se registró en la zona, la muerte de unjoven Indígena, que llamaremos "A", quien completó suicidio porahorcamiento en un árbol cercano de su casa. Luego de este falle-cimiento, las consultas en Salud Mental se incrementaron, presen-tándose jóvenes de distintas culturas, con ideas e intentos deautoeliminación. El adolescente "A", se convirtió en un "ídolo" delgrupo de jóvenes y cada conversación o evento era un recordatoriode sus palabras o acciones.Diferentes liceos y escuelas comenzaron a identificar y derivar anuestro equipo de Salud Mental todos los jóvenes vulnerables conriesgo al suicidio.


Sin embargo, la mayoría de ellos rechazaron cualquier tipo de abor-daje ofrecido. Las organizaciones no Gubernamentales fueron quie-nes brindaron apoyo al grupo juvenil y al mismo tiempo, el Gobier-no ofreció soporte económico para lidiar con la situación.En Agosto de 2008, otro adolescente Indígena, que llamaremos "B",familiar de "A", se suicida de igual manera. Dos meses después,fallece por ahorcamiento en un árbol de su casa, un joven no Indí-gena que designaremos "C". Si bien el no conocía personalmente alos jóvenes "A" y "B", se habían encontrado muchas veces en loscentros juveniles y fiestas. Posteriormente, en una ciudad cercanade Mackay, otro joven que denominaremos "D", familiar de "C",completa suicidio por asfixia, igual que los anteriores.En Octubre de 2008, otro miembro de la comunidad Aborigen, quiena su vez familiar de "A" y "B", se suicida por ahorcamiento, en unazona minera en las afueras de la ciudad. En los meses siguientes,se observa una sucesión de suicidios e intentos de suicidios, dejóvenes familiares, compañeros de estudios o vecinos de los men-cionados.Dos artículos publicados en los diarios locales, fueron altamentecriticados por padres y profesores. Por lo que se prohibió cualquiertipo de información referente a los jóvenes que completaron sumuerte en noticieros o diarios. La media fue invitada y entrenadaa transmitir en forma adecuada estas noticias y no fomentar aúnmás la problemática con sensacionalismo o glorificando aún máslos suicidios.La situación tornó alarmante, de tal manera, que no se lograbacubrir todos los llamados telefónicos y consultas por intentos desuicidios.Como consecuencia, fue necesaria una respuesta diferente, unaintervención desde la comunidad y con la comunidad.El grupo de padres, profesores y técnicos de todos los adolescen-tes en Mackay vivíamos una mezcla de miedo, confusión y duelo.Esto motivó, la organización de un Comité de intervención en cri-sis, constituido por numerosas organizaciones coordinando dife-rentes niveles de prevención, intervención temprana, educación y


atención. El "Comité de intervención en crisis" se organizó con re-presentantes de la Cultura Indígena, Educación, Policía, Serviciode ambulancia, Trabajo, Protección del menor, Salud Mental, Divi-sión de Alcohol, tabaco y drogas ilícitas, Servicio de delincuenciaJuvenil así como organizaciones No gubernamentales que trabajancon adolescentes.Se buscó ayuda de distintas autoridades nacionales como interna-cionales. Se consultaron a psiquiatras especializados en el temacon el propósito de aclarar ideas y tipos de abordajes. Entre ellos,el Prof. Dr. Ernest Hunter (Norte de Queensland, Australia) (4,5) yel Prof. Dr. Salvador Celia (Porto Alegre, Brasil) (6). Además, seinvitó al Profesor de Psiquiatría Infantil Dr. Graham Martin (Brisbane,Australia) (7,8) para organizar un encuentro educativo y terapéu-tico con el "Comité de intervención en crisis", todo el grupo demédicos y especialistas en la zona.Se realizaron Cursos abiertos de Educación en "primeros auxilios"en Salud Mental, con una gran participación de profesores, educa-dores y miembros de la comunidad. Además, los padres organiza-ron una patrulla nocturna en las áreas de reunión de jóvenes con lafinalidad de prevenir accidentes. Particularmente, en jóvenesalcoholizados o intoxicados.Asimismo, se invitó a los adolescentes a concurrir a una parrilladasemanal en uno de los centros juveniles, generando de esta mane-ra, una relación diferente a la clásica establecida en el consulto-rio. Durante las parrilladas, uno de los líderes de la comunidadIndígena propuso la organización de un camping para adolescentesen una de las islas. Es así, que todo el grupo de Salud Mental viajócon ellos, y este evento permitió discutir abiertamente, sus senti-mientos frente a tantas muertes sucesivas. El equipo de Salud Mentaltrabajó en base al abordaje de terapia narrativa ("tree of life")"árbol de vida". Este tipo de terapia, trata de desarrollar primerouna base segura de identidad en los jóvenes y luego, abordar difi-cultades y experiencias traumáticas. (9, 10,11)

Este proceso terapéutico cuenta con cuatro partes esenciales:


1) El árbol de la vida2) El bosque de la vida3) Cuando acecha la tormenta4) Conclusión, certificados y cancionesLos grupos se realizaron con los adolescentes sentados en círculo.Primero, se reeditó la historia de la comunidad Indígena, o sea, lasraíces del "árbol de sus vidas", el respeto por los Ancestros Indíge-nas, sus Ancianos (Elders) y la historia de emigrantes en Australia.Se recordó a la "Generación Perdida" (Stolen Generation, 1869-1969) durante la Colonización Europea. Esta dislocación del grupoIndígena, fue un hecho sumamente penoso y aún lo sufren todosellos. Durante diez años, los hijos de los Indígenas fueron separa-dos de sus padres, adoptados por familias Inglesas, y nunca más sepudieron reencontrar. Este duelo ancestral, que nace en las ramasde sus árboles, habla de las fracturas y abusos que sufre esta po-blación. La "Generación Perdida" forma parte de la historia de Aus-tralia en la época de la Colonización Inglesa.La segunda parte de la terapia narrativa, se enfocó "en el bosquede la vida", cada familia de los adolescentes. Se habló de habilida-des, sueños, deseos de cada uno, tratando de esbozar un árbolfamiliar con tronco, ramas y hojas que representan el lugar decada joven en la familia y sus conexiones.En la tercera parte, se abordó la "tormenta", las muertes, el dolor,el duelo, las experiencias penosas y se buscaron caminos en comúnpara enfrentarlas entre todos.La cuarta parte, fue una" entrega", un resumen de lo logrado y elsignificado para cada uno de ellos. Los encuentros se suscitaronalrededor de una fogata, con música y canciones característicasde los jóvenes.Uno de los Ancianos respetados de la comunidad Indígena realizóuna ceremonia "smoking ceremony", donde quemando ramas e hier-bas especiales, ahuyentaron a los "malos espíritus" de la Clínica deSalud Mental. Los grupos de arte, música y boxeo se fueron orga-nizando con positiva asistencia de los adolescentes de la ciudad.Por último, la Policía instrumentó un equipo de técnicos especiali-


zados en prevención de suicidio juvenil. Este equipo realiza unseguimiento con el Comité, de todos los adolescentes vulnerablesque estuvieron en contacto con alguno de los jóvenes fallecidos,tratando de evitar la repetición e imitación de conductas suicidas.

RESULTADOS

La población joven de Queensland en Australia tiene un índice desuicidio de 25% por 100.000 habitantes mayor que la poblacióngeneral que es de 11.8 % por 100.000 habitantes. (12) Muchas delas estadísticas referentes a comunidades Indígenas están incom-pletas, ya que el número de suicidios está enmascarado con otrostipos de muertes como accidentes o gestos suicidas.

El suicidio es una de las causas mas comunes de muerte en jóvenesen Queensland (14) :63 % de los niños y adolescentes que se suicidan tienen trastornosde conducta60% había comunicado previamente el deseo de morir58 % había expresado ideas suicidas, o había intentado suicidio43 % de los jóvenes tenían problemas de Salud Mental42 % de los suicidios fueron en cluster28 % de los jóvenes eran Indígenas entre 10 y 14 años.

El suicidio en jovenes se puede prevenir.El 42% de los suicidios en adolescentes surge "en serie" (en clusteres),por un proceso de contagio por un proceso de contagio, o influidospor quienes previamente intentaron o lo completaron. Este meca-nismo se describe incluyendo factores como el duelo prolongado yno resuelto, la imitación y glorificación de la víctima suicida, asícomo el sensacionalismo de las muertes y la intensa atmósferaafectiva que los rodea. (14)El 90% los adolescentes que integraron el clúster en nuestro estu-dio eran varones, entre 12 y 17 años, pertenecían a la ComunidadIndígena y padecían alto consumo de alcohol y sustancias ilícitas.


En todos los casos, habían expresado previamente sus ideas suici-das y sus planes a familiares y amigos. Nunca consultaron paradiscutir sus problemas a pesar de las derivaciones realizadas porlas escuelas y liceos. Su nivel académico era bajo, no habían ter-minado Liceo, no concurrían más a ningún centro educativo y notrabajaban.Los jóvenes pertenecían a familias desintegradas, sufrían trastor-nos de apego, antecedentes de violencia doméstica en la infanciaasí como abusos de distintos tipos y negligencia.La figura materna era débil y en un 70 % de los casos estaban solas.La figura paterna estaba ausente, ya sea por trabajo o por divor-cio/separación de los padres. Dentro de los antecedentes familia-res a destacar se incluye además, la situación de alcoholismo, con-sumo de substancias ilícitas en los padres y familiares, violenciafamiliar en más de dos generaciones previas.Asimismo, antecedentes familiares de múltiples enfermedades cró-nicas tales como diabetes e hipertensión. Es de destacar, lo difícilque significa abordar estas familias, ya que no concurren a lasconsultas médicas.Por otro lado, la población con "riesgo suicida", quienes definitiva-mente concurrían a la consulta o al hospital, eran particularmentejóvenes de ambos sexos, en su mayoría del sexo femenino, meno-res de 25 años. Estos jóvenes pertenecían a diferentes grupos étnicosy culturales, también con alto consumo de alcohol y drogas. El 70% de ellos presentaba síntomas depresivos, de desorden por stresspost-traumático, con conductas de automutilación y numerosasinternaciones previas por intentos de autoeliminación.Los suicidios en serie, repercutieron en la población adolescentepor mecanismos de identificación e idealización. Ante cualquiercrisis o situación similar, los jóvenes intentaban resolverla a travésde conductas suicidas y para-suicidas. De alguna manera, aquellosadolescentes que completaron suicidio, pasaron a ser figuras glori-ficadas por el grupo y la población. Los jóvenes expresaban en losgrupos, que sus amigos fallecidos "volvían en forma de sueños yvoces, aconsejándolos o llamándolos del más allá". Además, cada


aniversario de su muerte, se realizaba una conmemoración. Todoel grupo de jóvenes se movilizaba a caminar por las calles conpancartas y fotos del fallecido.En los grupos de adolescentes y familiares, se compartió el con-cepto de muerte para la población Indígena. El respeto a la conno-tación espiritual de creencias, generó la posibilidad de intercam-bios. Los Indígenas Australianos explicaron que son una poblacióndiscriminada, han sufrido todo tipo de humillaciones, racismo yabusos desde la Colonización Europea. Para ellos, cuando alguienmuere, su nombre no se puede mencionar nunca más. Todo el gru-po, adolece el llamado "sorry business", que podría traducirse comoun" negocio de duelo". Muchos de los familiares viajan desde dis-tintos puntos lejanos del país para el "Ágape", que es una ceremo-nia "donde el amor trasciende la pena y trae alegría en el espíritu".Como consecuencia, es un duelo social complicado, con posibilida-des de "eco clústeres", replicando intentos de suicidio en ciudadescercanas. (14,15) Este triste fenómeno, se ha comparado a una"zona de guerra" o de "desastre" o "epidemia bacteriológica". (2,16)La muerte, de acuerdo a sus verbalizaciones, es un proceso depaz, placer y atención de toda la comunidad. Resulta muy difícildiscutir el suicidio con las familias Indígenas, clanes, tribus o fami-lias extendidas o "moeity". Las familias extendidas incluyen ma-dres, padres, hermanas, hermanos, tíos, tías, y primos quienescontribuyen también, al cuidado y educación de los jóvenes duran-te la niñez. (17) El Gobierno y las Organizaciones no Gubernamentales deben apo-yar financiera y materialmente en el Ágape (comida, ropa, trans-porte, y asistencia en el funeral). Pero habiendo tantos duelos en"espera", resultó muy difícil y costoso completar todos los funera-les. Para la cultura Indígena, es una falta de respeto no concurriral Ágape y decir adiós al espíritu. Es más, la ausencia de los miem-bros familiares conlleva la posibilidad de retaliación. (14,15,17)La tierra (Land) es sagrada para ellos y usualmente se sientan enun "sorry camp" o zona de lamento y la familia no puede entrar a lacasa sin una ceremonia para ahuyentar los "malos espíritus" ("smo-


king ceremony"). Los fallecidos pueden "aparecer" y "hablar" conlas familias como parte de su cultura. De hecho, casi todos losjóvenes reportaron que "A" venía a darles consejos y sugerir traba-jos para ayudar a otros. A primera vista, se podría entender comoalucinaciones, pero es un fenómeno inherente a la cultura Indíge-na.Cuando se comenzó con la Terapia Narrativa, fue interesante oírsus comentarios al hablar de sus historias y raíces. Los jóvenesIndígenas pertenecen a múltiples tribus, y poseen diferentes len-guajes nativos que muy pocos adolescentes hablan en la actuali-dad. Su "árbol de vida", desconoce claramente sus raíces. Es más,los troncos y las ramas están partidos o quebrados. Como que estu-vieran "perdidos" entre dos culturas que ellos ignoran. Por un lado,sus antepasados y por otro, la actual cultura versátil Australianaque no desean integrar. Los traumas se perpetúan en el tiempo, serepiten y se transmiten entre las generaciones. La depresión cró-nica y el duelo se enmascaran con el abuso de alcohol y substan-cias. Son formas de escapar a los sentimientos dolorosos ytraumáticos. Además, son conductas aprendidas imitando a susprogenitores desde muy temprana edad.La importancia de realizar un trabajo desde la comunidad y con lacomunidad permitió detener la serie de suicidios en jóvenes. Per-mitió hacer un paréntesis, e interpretar lo que los adolescentesestaban tratando de comunicarnos con sus conductas. Metafórica-mente, permitió buscar medios para ayudar a "sus árboles de vida",a seguir creciendo con nuevos brotes verdes, a pesar de las pérdi-das y los incendios.

CONCLUSIONES

Los suicidios en cluster entre adolescentes son como una heridaimposible de sanar. Los duelos son repetidos en el tiempo, comple-jos y no se elaboran fácilmente. Suelen compararse a una "llamaen hojarasca".Las respuestas comunitarias deben basarse en un espectro de me-


didas en múltiples niveles considerando los aspectos característi-cos de cada grupo humano. Además, deben mantenerse una edu-cación y "alerta" permanente, tal como si trabajáramos con unaepidemia bacteriológica o desastres ambientales.

Estos abordajes incluyen los clásicos tres niveles de intervención:1. La prevención primaria y promoción de salud, envuelve la co-munidad como un todo, con educación adecuada para detectargrupos de jóvenes en contacto con los fallecidos, apoyo de fami-liares y amigos en duelo, soporte psicológico para jóvenes en ries-go de suicidio. Al mismo tiempo, incluye trabajo con escuelas yliceos, patrulla nocturna, programas de deportes y artes para jó-venes, rehabilitación de alcohol y substancias ilícitas, educaciónde los técnicos de la Policía, cárceles, hospital en general, de or-ganizaciones no gubernamentales y finalmente una mediaparticipativa y asertiva.2. La prevención secundaria se refiere a la educación de los técni-cos especializados en el trabajo con jóvenes de la cultura Indíge-na, nurses, maestros, profesores y oficiales Policiales quienes com-pletan el curso de Intervención en detección de riesgo suicidio y/o primeros auxilios en Salud Mental. Este grupo está entrenado adetectar riesgo suicida, problemas de salud mental y derivar loscasos a los servicios especializados de la comunidad.3. La prevención terciaria incluye especialistas altamente entre-nados en detectar riesgo suicida, problemas de salud mental einiciar un tratamiento adecuado. El grupo está constituido por todoel equipo de la emergencia de los hospitales, la nurses especializa-das en Salud Mental, psiquiatras y psiquiatras de niños y adoles-centes, servicio policial veinticuatro horas, servicio de urgenciatelefónica. Facilitación de grupos de terapia para duelos compli-cados. (17,18,19,20)Las iniciativas comunitarias de prevención de suicidio son únicas ydesignadas por cada grupo social, que enfrentando adversidad en-cuentra su propio camino en el desarrollo de la resiliencia.


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POLICLÍNICA ESPECIALIZADA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTESPORTADORES DE TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA - FACULTAD DE MEDICINA

AUTORES: Dras. Alejandra Laxague*, Valentina Kehyaian*,Gabriela Garrido

PALABRAS CLAVES: Trastornos del Espectro Autista, Dispositivo deAtención, Muestra Clínica

RESUMEN: Los Trastornos del Espectro Autista, comprenden unamplio continuo de trastornos con diversidad en su presentaciónclínica y gravedad que comparten alteraciones cognitivas yneuroconductuales en común. Actualmente, existe acuerdo a nivelinternacional en: el aumento de la prevalencia informada de estegrupo de trastornos; que es posible de su detección precoz; y quela intervención temprana mejora el pronóstico. En el Uruguay, noexisten registros epidemiológicos de estos trastornos ni programascomunitarios para su atención. Es así que la Clínica de PsiquiatríaPediátrica y la Cátedra de Neuropediatría han implementado undispositivo docente-asistencial de referencia en el Centro Hospita-lario Pereira Rossell, como una primera respuesta a esta demandaacadémica y asistencial. Se presentan aquí la organización, objetivos y metodología detrabajo, así como las características de la población referida, comouna primera aproximación epidemiológica, en vistas a generarinsumos para mejorar las estrategias de detección, evaluación yatención.

INTRODUCCIÓN

Desde la primera descripción sobre el autismo infantil realizada

* Médico Residente de Psiquiatría Pediátrica** Prof. Agda. Clínica Psiquiatría Pediátrica


por Leo Kanner en 1943 hasta nuestros días, se ha recorrido unlargo camino marcado por multiplicidad de publicaciones, estu-dios e investigaciones que permitió identificar un grupo heterogé-neo de trastornos caracterizado por alteraciones en el desarrollode la comunicación, interacción social e intereses que quedan in-cluidos bajo el término "Trastornos Profundos del Desarrollo". Conla introducción de ésta categoría nosográfica en el DSM III en 1980,se alcanzó un acuerdo diagnóstico que tiene la ventaja de basarseen criterios conductuales, lo que favorece su utilización desde dis-tintas corrientes teóricas y permite diferenciar aspectos clínico-descriptivos de los psicopatológicos, logrando una amplia acepta-ción entre los clínicos de diversas especialidades, favoreciendo elintercambio y comparación de estudios e información.(1) En losúltimos años surge el concepto "Trastornos del Espectro Autista"entendido como un amplio continuo de trastornos con diversidaden su presentación clínica y gravedad, que comparten alteracionescognitivas y neuro-conductuales en común.(2)Su diagnóstico es clínico, a partir de la identificación de patronesde conducta presentes desde temprana edad: alteraciones en lainteracción social, alteraciones en la comunicación e imaginacióny un patrón de intereses y actividades restringidas y estereotipadas.Esta noción dimensional de "espectro" evidencia su distribuciónsegún grados de funcionalidad, abarcando desde el autismo conausencia de lenguaje y retardo mental hasta el síndrome de Asper-ger de alto funcionamiento, pasando por el heterogéneo grupo delos "no especificados" y resulta de utilidad tanto para la compren-sión diagnóstica (por técnicos y padres) como en la organizaciónde estrategias terapéuticas y educativas adecuadas a las necesida-des de estos niños.(3)

Estos cambios en los sistemas clasificatorios repercuten ademásen los estudios de prevalencia y es importante considerarlos a lahora de analizar las posibles causas del incremento de la prevalen-cia de este grupo de trastornos.(4)Los primeros estudios de prevalencia del autismo infantil (Lotter


1966) indicaban una prevalencia de 4-5 en 10000. Al ampliarse elconcepto, Gillberg en 1993 marca un aumento a 10 a 20 en 10000y estudios mas recientes (Baron-Cohen 2000, Fombonne 2005) in-dican cifras de 30 a 60 en 10000 que corresponden a 1 de cada 333niños con Trastorno Autista y 1 de cada 166 niños con Trastornosdel Espectro Autista.Estos datos indican que los Trastornos del Espectro Autista son másprevalentes en la población pediátrica que la Diabetes, Espina Bífidao el Síndrome de Down.(5)

LOS TEA EN EL URUGUAY

En Uruguay carecemos de datos de prevalencia de los TEA, asícomo de determinación de necesidades específicas, mientras seevidencia una demanda asistencial en aumento con requerimientode nuevos abordajes.(6) En cuanto a los recursos existentes ennuestro país, se destaca un número importante de técnicos com-parado con otros países, sin embargo los programas de formacióntécnica y docentes no han incorporado suficientemente el tema,siendo la capacitación específica aun muy heterogénea. Existeademás una centralización de los recursos en Montevideo, así comodificultades para organizar programas de tratamientos múltiples ymantenidos en el tiempo tanto a nivel público como mutual, conlimitaciones importantes en la inclusión educativa y en los siste-mas de previsión.La atención desde el área de la Salud en el Uruguay, a niños, ado-lescentes y adultos portadores de estos trastornos, no logra aúnresponder con criterios de integralidad, universalidad, equidad,calidad e individualidad.(7) Para alcanzar estos criterios debemospensar en formas para racionalizar el uso de los recursos con quecontamos, utilizando un criterio de territorialidad, logrando unaincorporación progresiva de conocimientos científicos poniéndolosal alcance de pacientes y sus familias en el ámbito público y priva-do, desarrollando la investigación nacional así como estableciendoprogramas de difusión en los sistemas de salud y educativo en vis-


tas a una detección más precoz, evaluación e intervención mástemprana.

POLICLINICA ESPECIALIZADA EN TRASTORNOS DEL ESPECTROAUTISTA

Es en respuesta a esta demanda académica y asistencial, que laClínica de Psiquiatría Pediátrica y la Cátedra de Neuropediatríabuscan implementar un dispositivo docente asistencial de referen-cia nacional que lleva a la integración de la Policlínica Especiali-zada en Trastornos del Espectro Autista que funciona desde el año2005 en la Clínica de Psiquiatría Pediátrica del Centro HospitalarioPereira Rossell.Se presentan aquí su organización, objetivos y metodología de tra-bajo, así como las características de la población referida, en vis-tas a generar insumos para mejorar las estrategias académicas yasistenciales.

OBJETIVOS

Este dispositivo tiene como objetivos, desde el punto de vistaasistencial, brindar un servicio especializado de interconsulta parala orientación en aspectos diagnósticos, evaluación clínica yparaclínica y la organización de estrategias terapéuticas y segui-miento. Desde el punto de vista académico, permite la formaciónpara técnicos de los primeros niveles de atención a través de pro-gramas de difusión, cursos y programas comunitarios de deteccióntemprana, así como la formación especializada de técnicosinvolucrados en la atención de estos niños (médicos, psicólogos,fonoaudiólogos, psicomotricistas y maestros) profundizando en as-pectos teóricos y actualizaciones sobre recursos de evaluación ytratamiento, promoviendo la investigación científica e intercam-bio con otros centros de referencia a nivel internacional.


RECURSOS Y METODOLOGÍA DE TRABAJO

Se integra con recursos del área de la Salud (Facultad de Medicinay MSP) y de la Educación, en forma interdisciplinaria, por Psiquia-tras Pediátricos, Neuropediatra, Psicólogos, Fonoaudiólogos,Psicomotricistas, Psicopedagogos y Maestros itinerantes proceden-tes del único centro educativo público que atiende los niños conTEA, dependiente del CEP.La policlínica recibe niños y adolescentes procedentes de todo elpaís, derivados desde los tres niveles de atención: redes de aten-ción primaria como centros educativos (CAIF, Pre-escolares, Es-cuelas), policlínicas de APS (pediatría, medicina familiar y equiposcomunitarios de salud mental); así como de dispositivos de aten-ción secundaria y terciaria: policlínicas especializadas (pediatría,neuropediatría, psiquiatría pediátrica), programa de SeguimientoRecién Nacido de Riesgo (SERENAR) e interconsultas de las salas dePediatría del HPR y de otras policlínicas hospitalarias (enfermeda-des Neuro-metabólicas, Cardiología, etc.)Las derivaciones son evaluadas por un Comité de Recepción, inte-grado por Psiquiatra Pediátrico, Neuropediatra y Psicólogo, reali-zándose historia clínica y aplicación de instrumentos diagnósticos(CARS, EVAI, CBCL), con el objetivo de realizar despistaje de falsospositivos y programar una primera estrategia de atención para losdemás (pacientes portadores de TEA). Estos pacientes son valo-rados además con evaluaciones específicas acordes a las necesida-des individuales, que incluyen la aplicación de instrumentos com-plementarios (ADOS), la evaluación Neuropsicológica,Psicopedagógica, Psicomotriz, Fonoaudiológica, evaluación psiquiá-trica a los padres, evaluación de situación educativa y previsionaly valoración paraclínica (pesquisa etiológica, estudios metabólicos,estudio genético, EEG, RNM, SPECT, etc.).Una vez completada la valoración se realiza una devolución a lafamilia sobre los aspectos diagnósticos y orientación sobre las es-trategias terapéuticas, siendo éste en muchos casos el motivo dela concurrencia a la Policlínica. La estrategia terapéutica incluye


la ubicación educativa con apoyo de la Policlínica a la escuela dereferencia o al maestro, implementación de tratamientos especí-ficos: psiquiátrico, psicológico, psicomotriz, fonoaudiológico y pe-dagógico (en la policlínica o en su lugar de residencia), programasneurocognitivos (con equipos locales); atención psiquiátrica y/ogrupo para padres y seguimiento psiquiátrico y neuropediátricodirecto en la policlínica o apoyando al equipo tratante en su lugarde residencia.

POBLACIÓN REFERIDA

En el año 2009 se analizaron las características de la poblaciónreferida a la policlínica como una primera aproximaciónepidemiológica a este grupo de trastornos.La muestra abarcó todos los pacientes referidos en el período 2006-2008, obteniéndose una muestra total de 106 pacientes.En cuanto a las características socio-demográficas, se recibieronpacientes de 12 de los 19 departamentos, 59% procedentes deMontevideo y 41% del interior de nuestro país.La distribución por género fue de 72 pacientes de sexo masculino y28 de sexo femenino, con edades comprendidas entre los 18 mesesy 14 años. En la distribución por edades se destaca que un 61% dela muestra correspondieron a menores de 6 años y 23% menores de3 años lo que evidencia la edad de captación de estos pacientes.Las derivaciones de los niños mayores de 9 años correspondieronen una amplia mayoría a interconsultas de seguimiento.En cuanto a los diagnósticos, del total de pacientes recepcionados un23% fueron falsos positivos para TEA que correspondieron a 8 pacien-tes con Trastorno del lenguaje, 5 con Retardo Mental sin conductas dedesvío, 4 con Trastornos Reactivos de la Vinculación, 4 con Trastornosde Ansiedad y 3 con Trastorno del Comportamiento.Un 77% de los pacientes referidos correspondieron a TEA que sedistribuyeron en: 37 pacientes con Trastorno Autista, 32 con TGDNo Especificado, 11 con Síndrome de Asperger, 1 con TrastornoDesintegrativo Infantil y 1 con Trastorno de Rett.


CONCLUSIONES

Los datos obtenidos del análisis de la población referida, secorrelacionan con estudios internacionales en cuanto a la distribu-ción por sexo y por trastorno dentro del espectro. Se detecta unimportante número de consultas tempranas en comparación con

MUESTRAN =106 100%

77%

23%FALSOS +

TEA

23

38

2015

40

5

10

15

20

25

30

35

40

%

< 3 3 a 6 6 a 9 9 a 12 > 12

Edad

Distribución por edades


otros estudios y con la experiencia nacional previa. Son necesariosfuturos estudios a nivel nacional que permitan acercarnos al cono-cimiento epidemiológico de estos trastornos y sus necesidades sa-nitarias y educativas.Queremos destacar que si bien se han comenzado a dar pasos im-portantes en nuestro país: padres, técnicos y docentes, nos en-frentamos a diario y en todos los ámbitos, con grandes dificultadesen la evaluación, obtención de recursos terapéuticos específicos,previsionales y para su seguimiento durante tiempos prolongados.Resulta fundamental implementar programas para la deteccióntemprana en los primeros niveles de atención, así como mejorarestrategias de tratamiento y seguimiento.

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ACERCA DEL USO DE LA ENTREVISTA DE JUEGO EN LAPSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA

AUTORES: Dras. Alejandra Laxague*, Valentina Kehyaian*.

PALABRAS CLAVES: Entrevista de Juego, Psiquiatría Pediátrica, CasoClínico

INTRODUCCIÓN

En nuestra formación como psiquiatras pediátricos y a través de lapráctica clínica que realizamos a diario en el CHPR, desarrollamosnuestras primeras habilidades para la comprensión diagnóstica yterapéutica de niños y adolescentes. Es en éste marco que nosabocamos tanto al diagnóstico nosográfico como a la comprensióndinámica del paciente a través del uso de diversas herramientas(entrevista clínica, escalas de evaluación, estudios paraclínicos,técnicas gráficas, entrevista de juego) que resultan complementa-rias entre sí.Respecto a la aproximación dinámica, en la consulta psiquiátricasurge la necesidad de una herramienta que con la mayor profundi-dad pueda ilustrarnos acerca del mundo interno del paciente.Es aquí donde se nos presenta el juego como una actividad queocurre, al decir de Winnicott, "en el espacio intermedio entre elmundo interno y el externo, el mundo real y el de la fantasía".Como una forma de investigación y conocimiento de sí mismo ydel entorno, el juego permite al niño conocer, controlar, obtenerplacer, resolver problemas, integrar las representaciones de sí ylas diversas representaciones objetales, estableciendo vínculos yfavoreciendo la creatividad y sublimación.El juego, entendido como una actividad espontánea de convergen-cia entre lo cognitivo y lo afectivo, entre la mentalización y la

* Médico Residente de Psiquiatría Pediátrica. Clínica de Psiquiatría Pediátrica.Facultad de Medicina.


regulación afectiva, nos permite evaluar ambos procesos en su in-tersección en la constitución de la personalidad. Más aún, en eljuego suele estar presente, directa o indirectamente, el registrointersubjetivo, a través de la participación activa del jugador, quea la vez que establece un vinculo transferencial, se sume en el"como si" evidenciando su capacidad de representatividad.La entrevista de juego nos resulta así una excelente herramientaya que a través de ella podemos evaluar simultáneamente las ha-bilidades cognitivas, la capacidad de identificar, expresar y modu-lar sus afectos, el nivel de desarrollo, las representaciones, ansie-dades, conflictiva y defensas que darán cuenta de la organizaciónde la personalidad para poder así, confirmar o no el diagnósticosintomático y planificar una intervención.En la Clínica de Psiquiatría Pediátrica contamos con un espacio deformación práctico clínico y teórico en entrevista de juego, coor-dinado por la Dra. Carmen Rovira.Presentaremos a continuación una viñeta clínica de un pacienteevaluado en policlínica y la entrevista de juego realizada, a modode ejemplo de nuestro trabajo.

CASO CLÍNICO

Franco es un preescolar de 4 años y 10 meses, procedente de unmedio socio económico y cultural deficitario, que convive junto asu madre, María de 27 años de edad que trabaja como empleadadomestica. Su padre, Leonardo de 34 años, trabaja realizando chan-gas e integra otro núcleo familiar junto a su esposa desde hace 10años y dos hijos de ambos: Nahuel de 9 años y Lorena de 6 años.Franco es producto de una relación ocasional extra-matrimonialdel padre con María. Fue la cuarta gesta de la madre, con tresabortos espontáneos previos de otras parejas (lo que desde un co-mienzo va a marcar la relación entre ambos). Fue un embarazocontrolado, vivido con importante angustia materna debido al te-mor de la madre a perder nuevamente a su hijo, situación éstaagravada por la ausencia del padre quien inicialmente manifiesta


su deseo de abortar al niño, no concurre a controles ni nacimientode Franco. El nacimiento fue por cesárea por sufrimiento fetalagudo con hipoxia neonatal, requiriendo internación durante dosdías en CTI, lo que dificulta aún más ese primer encuentro madre-hijo.A partir de los dos meses de vida de Franco los padres retoman larelación en forma "oculta", concurriendo el padre diariamente a lacasa de María hasta los dos años del niño con quien establece en-tonces un vínculo especial. En ese momento, a partir de un episo-dio de violencia física del padre hacia la madre ésta realiza unadenuncia judicial que lleva a que la esposa e hijos mayores deLeonardo conozcan la situación y el padre deja de concurrir a lacasa del niño. Sin embargo, el padre mantiene el contacto conFranco y comienza a llevarlo a su casa, integrándolo a su núcleofamiliar, donde es aceptado. A partir de ese momento, María yLeonardo mantienen encuentros esporádicos que la madre descri-be como "puramente sexuales", siempre fuera de la casa, que man-tienen hasta el momento actual.Franco se encuentra escolarizado desde los 2 años de edad en jar-dín de infantes, cursando actualmente nivel 4.Es derivado por la maestra del jardín por alteraciones psicomotricesy del comportamiento. La madre refiere que lo derivan "por que esmuy torpe y medio insoportable".Relata que Franco presenta desde etapas tempranas sintomatologíacomportamental dada por inquietud, impulsividad, baja toleran-cia a las frustraciones con rabietas frecuentes y episodios deheteroagresividad de hecho y de palabra. Significativamente estaagresividad es dirigida principalmente hacia su madre. Presentaconductas oposicionistas con dificultad en acatar límites e incor-porar rutinas como de alimentación e higiene, refiriendo "me quie-ro dejar los dientes llenos de bacterias, tener mucho olor a soba-co". Frente a estas conductas la madre, que no logra darles unsignificado ni tampoco regularlas, oscila entre una actitud indife-rente, pasiva "cuando se pone así yo lo dejo y me voy para afuerahasta que se canse", o respondiendo con violencia, en un trato


horizontal con el niño, ofreciéndole una imagen de sí mismo muydesvalorizada. Lo describe como irritable, de enojo fácil, difícil deconformar, "es malhumorado y terco".En concordancia con esta dinámica que se establece entre ambos,surgen elementos de ansiedad por separación, dificultad en la adap-tación al jardín, presentando colecho con su madre desde los dosaños, conducta que es habilitada por ésta. Otro elemento que noshabla de su dificultad en el procesamiento de sus emociones sonsus frecuentes quejas somáticas, dadas por dolor abdominal frentea la separación y miedos que si bien son esperables a su edad,aparecen de forma excesiva, con pesadillas frecuentes con mons-truos y brujas que le generan importante angustia y crisis de llantonocturnas.A nivel escolar la maestra refiere dificultad para integrarse a lasrutinas y actividades del grupo así como un mal relacionamientocon pares, presentando un mejor relacionamiento con adultos.En cuanto a las primeras etapas, la madre lo describe como unbebé difícil "muy llorón, siempre intranquilo". Recibió pecho di-recto hasta los dos meses por decisión de su madre quien refiere"tenía que trabajar y se me complicaba". Presentó un retraso en laadquisición de pautas motoras, no así en el lenguaje ni otras áreas.Actualmente presenta alteraciones en la motricidad gruesa y fina,con un lenguaje y juego adecuado para su edad, infiriéndoseclínicamente un nivel intelectual normal.Frente a este paciente, como diagnóstico nosográfico, siguiendo elmodelo multiaxial del DSM IV, vemos que presenta sintomatologíaexternalizada presentando un trastorno del comportamiento per-turbador, y sintomatología internalizada, elementos ansioso-depre-sivos con una marcada dificultad en la regulación de sus emocio-nes. Además presenta un trastorno de la coordinación motora, enun niño con un buen nivel intelectual clínicamente inferido, conantecedentes de patología perinatal, alteraciones en el vinculomadre-hijo, con una situación familiar disfuncional y un funciona-miento global descendido.


Vamos ahora a la entrevista de juego, con el objetivo de profundi-zar en la organización del mundo interno de Franco:Al primer encuentro concurre Franco acompañado por su madre.Se presenta como un preescolar prolijamente vestido acorde aedad y sexo. Trae dos autitos en una mano y una botella de refres-co vacía en la otra.Lo saludo y me muestra los autos "mira lo que tengo…y tengo estoque no sirve para nada" (botella).Tomo la botella en mis manos y me dirijo con él hacia la mesadónde se encontraba la caja de juego mientras le explico que loestaba esperando para que juntos pudiéramos entender las cosasque le pasaban, que tenía, las que servían y las que capaz que noservían. Se para frente a la mesa y dice "¡Todo esto me compras-te!".

En este primer acercamiento Franco ya nos trae dos aspectos de símismo que encontraremos a lo largo de toda la entrevista, por unlado las cosas lindas, buenas que tiene y quiere mostrar que trae através de los autitos, pero por otro lado a pesar de esas cosasbuenas que sabe tener, se siente igualmente que no sirve paranada, como si algo de todo esto no fuera suficiente, no lo llenara yestuviera como vacío.A la vez nos muestra la sorpresa y alegría que le causa que haya unespacio para él donde lo están esperando y donde pueda expresarsu necesidad de ser comprendido y ayudado-llenado.Agarra un autito y dice "este no está roto", enseguida agarra otrodiciendo "uno como este no tengo. Yo quería viajar en ómnibus, enavión, pero mi papá tenía que darnos la plata". Recorre con elauto la mesa y luego mi cuaderno y dice "puede cambiar lahistoria…mira!" y cambia la hoja del cuaderno con el auto "se va altaller" y coloca el autito sobre una silla. Pregunto "¿Al taller?"F: "Está descompuesto el motor".E: "¿Está descompuesto? Capaz que podemos ver qué le pasa, comoa Franco, y ver como lo podemos ayudar…"Toma otro auto "yo me quería ir a China, Argentina, me van a


transportar en la bodega". Agarra el auto del "taller" y lo haceandar sobre la mesa.F: "ahora anda más despacio, le pusieron combustible. Agarra unauto …están paseando".E: "Paseando, se están empezando a conocer…" Pasean y enseguidachocan.F: "Este no anda mas, se le rompió una rueda, va para acá" y locoloca en el lugar del taller.

Vemos aquí como en la medida en que se siente reconocido puedemostrarse nuevamente en sus aspectos positivos, pero rápidamen-te vuelve a lo que siente que no tiene, marcando su deseo, sintien-do a la vez que no puede acceder a él porque no hay un papá quelo habilite.¿Es esa habilitación la que viene a buscar aquí, al taller? Podemospensar que es ésta la historia, la imagen de sí tan desvalorizada,que cree poder, con ayuda, cambiar.Evidencia, así, un muy buen nivel de simbolización, a través delcual a la vez que expresa proyectivamente en su juego su conflic-tiva, su sufrimiento y su necesidad-expectativa de reparación, tam-bién comprende los señalamientos y responde a ellos como el autofrente al "combustible" que le hace falta.Todo esto nos hace pensar en un comienzo de buen pronóstico.Sin embargo la solución no va a ser mágica, requerirá tiempo, re-cién comenzamos a conocernos, a pasear, y esto parece que va aser un camino con dificultades (choques, rupturas) que va a haberque reparar en el taller-sesión.Toma un cilindro de madera y dice "hay una nave que estáatacando…ataca a uno malo… No, están apagando el fuego con lanave…yo manejo y vos te subís. Vamos a la playa, hay 5 pasajeros,uno no llegó, vos te subís acá. Voy a cargar comida, se van decampamento, llevamos mucha comida. Te voy a decir un secreto:la comida es caca!"E: ¿Caca?F: "¡Mentira! Te dije una mentira". Se ríe. "Vamos a comer a mi


casa. Este se va al taller. Tiene un aparato que no funciona, estamas roto que un camión."

Aparece aquí una nave que ataca, representando objetos malos,persecutorios y representaciones de sí empobrecidas, eso lo enojay se defiende, ataca frente al temor de ser atacado pero no puedesostener su agresión ya que teme ser rechazado por ella. Muestraentonces su fragilidad buscando ser comprendido y ayudado.Oscila entre lo bueno y lo malo, lo desvalido y lo agresivo, el ata-que y el pedido de ayuda, lo que nos hace pensar en el pasaje de laoralidad a la analidad, que parece estar transitando, entre la de-pendencia y la autonomía, por ahora hostil.Ubica parte de esta problemática en su casa ¿en su interior?, am-bos cargados de secretos, de peligros, de alimentos y desperdi-cios.

F: ¡Vamos a hacer algo más divertido! Pegar! Tenés cascola? Elegíun auto para pasear conmigo. Hay dos equipos el tuyo y el mío."Agarra un cuchillo y dice "va a cortar los autos, para hacer chata-rra, basura!...No…Va a cortar el pasto…. ¡Te corte el cuaderno!."

En este breve trozo podemos ver nuevamente su confusión y osci-lación: "Pegar" ¿a qué se refiere: a "unir" o a "agredir"? Quiereestar junto, pegado, pegar sus distintos aspectos pero tambiénquiere poder formar dos equipos, diferenciados. Es esta mención ala unión-diferenciación lo que genera su agresividad y lo transfor-ma en chatarra, basura.Trae un auto. "Estacionó donde está prohibido…dibujá el cartel deprohibido estacionar". Lo dibujo y él estaciona su auto allí, en ellugar prohibido y enseguida empieza a dar vueltas rápido sobre lahoja y dice "no tiene camino", dibujamos un camino y él lo sigue"acá se puede estacionar".Toma una olla y dice "Esto es un casco?." Se lo pone a un muñeco enla cabeza y luego se lo pone a él, "tengo un casco, mami, me ponesel casco?" Se levanta, camina por el consultorio, regresa a la mesa


y se sienta en la silla-taller "yo me quedo acá y vos me pasas losautos para arreglar"

Podemos pensar que en su angustia y confusión pide límites y ca-minos, en busca de la instauración de la represión que ordena yprotege. Al surgir la ayuda él la toma y confía, sigue el camino.Pero vuelve la angustia y pide la protección de su madre, ponién-dome en el lugar de ella a través de un lapsus transferencial.

Ya estábamos en la hora y cuando se lo aviso me responde: "Yo sigojugando… te aviso cuando no quiera jugar más", toma una crayolay me dispara "agarrá un arma, dispará! Vos guardá y yo sigo jugan-do… Vos prestas? Te lo devuelvo cuando regrese".Toma la botella vacía y me dice "esta te la quedas vos…decile amama que me prestaste y te lo regreso".

Expresa su enojo por la separación, su confusión entre la agresivi-dad propia y la que recibe o genera, poniendo en evidencia meca-nismos proyectivos que hacen que su agresividad se transforme enagresividad de los otros o vice versa, su confusión también entre lanecesidad de controlarse y ser controlado, de ser ayudado y dedestruir, en definitiva entre ser habilitado y reconocido o no com-prendido y destruido.Al finalizar quiere llevarse el encuentro, la comprensión, el cuida-do, y dejar lo roto y vacío de sí mismo que lo angustia tanto ydispara su agresividad.A través de este material clínico pretendimos dar muestra de lautilidad de la comprensión dinámica como complementaria para laevaluación clínica del paciente. Vemos así como la entrevista dejuego nos permite por un lado evidenciar las habilidades cognitivas(atención, memoria, nivel de simbolización y procesamiento) lacapacidad de evidenciar y modular sus afectos, todo lo que nosmuestra a su nivel de desarrollo, y por otro lado integrar la dimen-sión inconsciente, escuchar lo singular de cada paciente, su con-flictiva intrapsíquica, más allá de lo manifesto del síntoma, am-


pliando en su comprensión y en la planificación de estrategias te-rapéuticas.

BIBLIOGRAFÍA

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UNA PERSPECTIVA INTEGRAL PARA EL TRABAJO CONADOLESCENTES MADRES Y SUS HIJOS DE SECTORES DE

POBREZA: UN ESTUDIO CUALITATIVO

AUTORA: Lic. Psic. Mag. Cecilia Marotta

PALABRAS CLAVE: aps, vínculo temprano, primera infancia, ado-lescencia.

RESUMEN: Se presenta el marco general y resultados de la investi-gación realizada para conseguir mi título de Magister en AtenciónPrimaria en Salud, que llevó como título: "Características del vín-culo madre-hijo en adolescentes de sectores de pobreza". Presen-tar este trabajo en una publicación que homenajea al Prof. Salva-dor Celia conlleva el anhelo de continuar en una de las líneas detrabajo que él contribuyó a estimular en sus alumnos y pares. Laatención hacia la infancia y adolescencia vulnerada era motivo depreocupación y trabajo tenaz por parte del profesor y la perspec-tiva de la estrategia de atención primaria de salud estaba presen-te en sus planteos, así como el énfasis en el primer nivel de aten-ción en salud: el primer contacto que tiene el usuario con el siste-ma de salud. La comunidad, el espacio donde la gente transcurresu vida cotidiana como espacio privilegiado para desarrollar inter-venciones promotoras de salud.

PRESENTACIÓN

Conocí personalmente al profesor Salvador Celia mientras realiza-ba el curso "Clínica de la Perinatalidad y Trastornos de los VínculosTempranos"1 realizado en el marco de un Convenio entre la Uni-

1. "Clínica de la Perinatalidad y Trastornos de los Vínculos Tempranos" ComitéCientífico en Uruguay: Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego, Psic. Victor Guerra,Asist. Dra. Analía Camiruaga y Prof. Agda. Dra. Maren Ulriksen.


versidad de Aix-en-Provence (Francia), la Universidad Luterna dePorto Alegre (Brasil) y la UdelaR (Uruguay), durante los años 2005-2007 en la ciudad de Montevideo.Si bien el curso tenía un énfasis muy marcado en los aspectos clíni-cos de los vínculos tempranos y su enfoque teórico más importanteprovenía del psicoanálisis, la presencia de Salvador marcaba unmatiz que resituaba al "binomio madre-hijo" en una perspectivaque integraba lo social-comunitario en su abordaje. Así lo promo-vía en sus planteos y también en las actividades que organizaba yconvocaba, siendo paradigmática en este sentido la celebraciónde la "semana del bebé" en Canela-Brasil.La riqueza del proceso realizado con el grupo de cursantes y profe-sores quedaron de manifiesto en el Coloquio realizado en agostode 2007, que marcó también un cierre al trabajo que realizamosconjuntamente. En lo personal y profesional esta experiencia deaprendizaje marcó fuertemente la construcción del marco teóricode mi investigación de tesis, tarea en la que me encontraba tam-bién por aquellos años. Así como el análisis que realicé sobre lainformación recogida en el trabajo de campo.En este homenaje, presento algunos resultados de mi tesis de Maes-tría en "Atención a la Salud en el Primer Nivel", que llevó comotítulo: "Características del vínculo madre-hijo en adolescentes desectores de pobreza"2 . El trabajo de campo se realizó en los años2007-2009 en la ciudad de Montevideo.La atención hacia la infancia y adolescencia vulnerada era motivode preocupación y trabajo tenaz por parte del profesor y la pers-pectiva de la estrategia de atención primaria de salud estaba pre-sente en sus planteos, así como el énfasis en el primer nivel deatención en salud, el primer contacto que tiene el usuario con elsistema de salud. La comunidad, el espacio donde la gente trans-curre su vida cotidiana como espacio privilegiado para desarrollar

2. Maestría en "Atención a la Salud en el Primer Nivel", de la Facultad de EnfermeríaUDELAR. Tutoras de tesis: Prof. Lic. Elina Carril y Prof. Lic. Mag. Alicia Rodriguez.2009.


intervenciones promotoras de salud. Y la responsabilidad ética quetenemos como profesionales de generar mejores estrategias deabordaje para con estas poblaciones.

INTRODUCCIÓN

Diferentes estudios y autores concuerdan en la importancia de in-tervenir en las etapas más tempranas del vínculo madre-hijo, yaque en ellas residen los primeros procesos de constitución de lavida psíquica (Ciccone, 2006). En el caso particular de las adoles-centes en situación de pobreza y sus hijos, profundizar en el vín-culo temprano y en las prácticas de maternidad desde una pers-pectiva psicológica, contribuye a la prevención en salud. Tantopara conocer el impacto de estos vínculos tempranos en los niños,como para comprender los efectos que tiene la maternidad en laconstitución subjetiva de las adolescentes. En este sentido, esteestudio permite conocer las posibles consecuencias de los embara-zos en la adolescencia. Desde la perspectiva de la atención prima-ria en salud, los hallazgos contribuyen a diseñar acciones de pre-vención y promoción de salud para estas poblaciones y son un aporteal conocimiento sobre los procesos subjetivos en los sectores depobreza en Uruguay.

"Por qué investigas sólo las pobres?, ¿Por qué no vas a Pocitos,que hay adolescentes que tienen hijos y viven en Pocitos y en

otros barrios!?...."Son las palabras de Emilia, una de las participantes del estudio, alencontrarnos por primera vez con el grupo de adolescentes quehabía aceptado participar de la investigación. Su pregunta testi-monia cómo la pobreza es frecuentemente valorada e intervenidadesde diferentes lugares de poder, el Estado y las políticas socia-les, los profesionales y operadores de campo, los investigadores.Subyace la referencia a una imagen negativa de la pobreza y elcuestionamiento de la rápida asociación entre adolescente madrey pobreza. Con su pregunta, introduce el tema de la ética en lainvestigación y de las decisiones que se toman en el curso de las


prácticas. Decisiones que hacen al diseño metodológico y al marcoteórico, pero que sobretodo responden a posturas ideológicas osocio-políticas determinadas (Velles, 1999). La adolescente cues-tiona esta rápida asociación y categorización que frecuentementehacemos los técnicos al vincular embarazo adolescente con pobre-za y de allí derivar una serie de preconceptos y estereotipos(Jodelet, 1999). ¿Por qué elijo investigar con este grupo de adoles-centes madres en contextos de pobreza? A priori considero queeste grupo de adolescentes y niños pobres están privados de unaestructura de oportunidades que les permita un desarrollo pleno.Incluyo los contextos de pobreza porque son textos de lointrasubjetivo. Investigo la pobreza para conocer y poner de mani-fiesto algunos aspectos de los procesos subjetivos que son efectode vivir en estas condiciones de inequidad e injusticia social.En Uruguay, el grupo de adolescentes es quien sostiene básicamen-te la reproducción biológica de la población (Paredes, 2003). Se-gún datos del Instituto Nacional de Estadística del censo 2004, en1999 el 16,1% de partos fue de mujeres menores de 19 años, mien-tras que en el 2004 el porcentaje bajó al 14,8%. De estos, el 82,7%fue atendido en el subsector público. Si bien el porcentaje ha ba-jado, no deja de ser un problema significativo desde el punto devista social y de salud. Estas cifras se traducen en un gran contin-gente de niños de 0 a 5 años pobres -muchos hijos de estas adoles-centes- sin condiciones adecuadas para su desarrollo (UNICEF, 2005).El estudio "Cuidando el potencial del futuro. El desarrollo de niñospreescolares en familias pobres del Uruguay", realizado por el Gru-po Interdisciplinario de Estudios Psicosociales (GIEP)3 , destacanen sus conclusiones que estos niños tienen mayores índices de re-traso que sus pares de medios socio-económicos más favorecidos,en el desarrollo del lenguaje y en el pensamiento simbólico. Estoluego se proyecta en el fracaso escolar y en las dificultades de

3. Departamento de Psicología Médica, Facultad de Medicina, Universidad de laRepública, con el apoyo del Centro Latino-americano de Perinatología de laOPS (CLAP) y de UNICEF (1996


integración cultural y social. Para el estudio que aquí se presentase revisaron investigaciones previas en nuestro medio, profundi-zando en aspectos señalados por los autores: abordar los aspec-tos psicosociales del embarazo, tomar en cuenta la percepción delas propias adolescentes (Guemberena, 1989; Pons, 1991, FloresColombino, 1993; Correas,1996; Oberti,1999, Canetti, 2000,Canetti, A., Da Luz, S., 2003; Laurnaga,1995), vincular los discur-sos con sus prácticas de maternidad e incluir las representacionessociales sobre maternidad y paternidad (Amorín, Carril, Varela,2006); tomar en cuenta aspectos vinculados a sus historias de viday familiar para profundizar en su mundo fantasmático (Díaz Roselló,J.L., Guerra,V., Strauch, M., Rodríguez,C. & Bernardi, R.,1991).Asimismo las conclusiones de estudios anteriores se pusieron enrelación con los hallazgos de este, tanto para confirmar como paraencontrar nuevas formas de comprensión de la realidad estudiada(Cherro, 1993; Laurnaga, 1995, Guemberena, 1989).El marco teórico de la investigación incluyó una perspectivapsicoanalítica de la adolescencia como período de alta compleji-dad psíquica y crisis, signada por importantes pérdidas para el su-jeto: de su cuerpo, de su identidad de niño y de sus padres ideales(Aberastury y Knobel, 1972). En esta misma línea teórica SusanaQuiroga (1997) menciona las transformaciones en el cuerpo, elhallazgo del objeto exogámico, el cambio en los vínculos familia-res, con grupos e instituciones, la decisión vocacional como aspec-tos de esta etapa vital. Desde esta perspectiva el embarazo podríaser considerado como un quiebre en ese proceso tomando un cami-no regresivo hacia el vínculo con su madre y retardando la salidaexogámica que es parte del proceso adolescente. El embarazo se-ría un "pasar por el cuerpo", intentando suprimir procesos anímicosque permitirían la tramitación psíquica de este período (Giberti,1997). Según esta autora, la falta de tramitación psíquica se vincu-laría con una carencia de riqueza simbólica intrapsíquica, necesa-ria para instalar el deseo de hijo.Por otra parte y como decíamos al comienzo, los aportes teóricos yde observación práctica con la técnica de Esther Bick del curso


"Clínica de la perinatalidad de los vínculos tempranos" fueron cla-ves para el estudio de las interacciones tempranas, vinculando losdiscursos con las prácticas observadas. Estos desarrollos destacanlas competencias, creatividad y búsqueda activa del bebé, las con-ductas y el repertorio del bebé para interactuar con la madre.Lebovici (1983) plantea la interacción madre-lactante como unproceso en que la madre entra en comunicación con su bebé, quienresponde con sus propios recursos. Y que esta particular interacciónes el prototipo primitivo de todas las posteriores formas de inter-cambio. Lamour y Lebovici (1991) jerarquizan los aspectosfantasmáticos e intergeneracionales en la interacción ya que plan-tean una postura psicoanalítica que tome los aspectos psíquicos dela interacción. Es así que plantean tres niveles para la evaluaciónen la interacción: la interacción comportamental (corporal, visual,vocal, comportamiento de ternura), la interacción afectiva de lavida emocional del bebé y de la madre, las interaccionesfantasmáticas como la influencia recíproca de la vida psíquica dela madre y su bebé. De sus observaciones clínicas Lebovici (1983)señala tres tipos de bebés: el bebé fantaseado (de la fantasmáticainconsciente de la madre), el bebé imaginado (preconciente) y elbebé real.Constituye un aspecto novedoso de este estudio, el incorporar unenfoque de género y de redes sociales para el estudio de esta te-mática.

El enfoque de derechos sexuales y reproductivos:En el escenario nacional se observa un gradual pasaje de un mode-lo materno-infantil al modelo de la salud reproductiva. En estesentido las reformas en la asistencia a la salud reproductiva (López,2004) se encaminan hacia un modelo fundamentado en una con-cepción integral de la salud, con equipos multidisciplinarios ac-tuando en terreno, considerando a los usuarios de los servicioscomo sujetos de derechos y que promueva el ejercicio de ciudada-nía. Para abordar el tema de la subjetividad femenina y las carac-terísticas que presentan el ejercicio de la maternidad y paterni-


dad, es ineludible incorporar un enfoque de género. Diferencia-mos "embarazo adolescente" de "maternidad adolescente" ya queesta última hace a un hecho cultural más que biológico. Como diceGiberti "Por maternidad entendemos la crianza, la tutela y los es-tímulos afectivos de la prole. La reproducción es un aspecto bioló-gico de la misma" (Giberti, 1997, p.141). El mito social que sostie-ne la equivalencia mujer=madre es el que prevalece en la subjeti-vidad de las adolescentes pobres. Según este mito, la confirma-ción del ser femenino pasaría por el ser madre incluyendo: lasacralización de la maternidad, la noción de instinto maternal, lanoción de deseo de hijo (Fernández, 1994). Según este mito social,las mujeres por su sola condición de tales, desearán ser madrescomo un fenómeno natural mediado por la aparición del instinto, yno como un fenómeno de la cultura. Para el caso de las madrespobres señalamos la operatoria de una doble violencia: por unlado existe una violencia económica-social que vulnera sus dere-chos y las empuja a la exclusión social y por otra parte una violen-cia simbólica de género (embarazo no deseado) dada por la impo-sibilidad de interrumpir el embarazo, la dificultad de encontrartrabajo, la responsabilidad casi absoluta por el cuidado de la pro-genie, etc.Como se plantea anteriormente, esta violencia simbólica se ejercefundamentalmente a través del postulado por el cual la materni-dad se erige como eje estructurante de la subjetividad femeninareafirmando el mito mujer = madre. En este estudio tomamos ladimensión de género ya que nos remite a la cuestión de la subje-tividad y de los sujetos sexuados. Se convierte en una categoría deanálisis para comprender y analizar la construcción social y cultu-ral de las diferencias entre hombres y mujeres. Esto es,problematizar las relaciones sociales entre ambos y desnaturalizarvisiones que asignan roles y funciones a las personas según su sexobiológico. De este modo se busca también identificar con más cla-ridad las necesidades y realidades diferenciadas de varones y mu-jeres adolescentes. En el caso del varón, al decir de Guida (2007)la configuración de la identidad paterna será también producto de


un complejo entramado de relaciones sociales, vinculares, subje-tivas y biológicas.

Las redes de sostén:La noción de red social implica un proceso de construcción perma-nente tanto individual como colectivo. Es un sistema abierto,multicéntrico, que a través de un intercambio dinámico entre losintegrantes de un colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio,organización, tal como el hospital, la escuela, la asociación deprofesionales, el centro comunitario, entre otros) y con integran-tes de otros colectivos, posibilita la potencialización de los recur-sos que poseen y la creación de alternativas novedosas para laresolución de problemas o la satisfacción de necesidades. Cadamiembro del colectivo se enriquece a través de las múltiples rela-ciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando los apren-dizajes al ser estos socialmente compartidos (Dabas, 1993). En estanueva situación la adolescente requiere un sostén para poder "ha-cerse madre". Necesita ser apuntalada (Kaes, 1991) para podermaternar a su descendencia. Una red brinda atributos positivos desostén, de confianza, de apoyo mutuo, etc., a su vez que puedecapturar en sus límites propios. Muchas veces la red se reactivaante el nacimiento de su hijo, movilizando recursos y fortalezas dela misma.Por esta razón se considera conveniente reconocer en salud nosólo la red de establecimientos del sector salud sino también in-corporar los siguientes niveles: red personal, red comunitaria, redinstitucional, red de servicios, red intersectorial (Dabas, Perrone,1999). Desde las propuestas de abordaje comunitario la perspecti-va de redes sociales es coherente con la estrategia de AtenciónPrimaria de Salud de los años 70 que jerarquizan un modelo degestión participativa, de equipos integrados de salud, articulandonecesidades y demanda, fomentando la participación y elprotagonismo de la población destinataria. La perspectiva de re-des sociales nos lleva a investigar acerca de las redes espontánease informales que están presentes en la situación de la maternidad


adolescente, así como resignificar la atención primaria en la redde la propia adolescente.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo general: Conocer las características del vínculo madre-hijo en adolescentes de sectores de pobreza.Objetivos específicos: 1) Conocer la influencia de la transmisiónintergeneracional de significados y prácticas acerca de la materni-dad, en la construcción del vínculo madre-hijo en adolescentes desectores de pobreza. 2) Identificar las características de lasinteracciones tempranas en el vínculo madre-hijo, en adolescen-tes de sectores de pobreza. 3) Identificar cómo operan las signifi-caciones de género en las características del vínculo de las adoles-centes pobres con sus hijos. 4) Conocer el papel que juegan lasredes de sostén en el vínculo de las adolescentes de sectores depobreza con sus hijos. 5) Aportar insumos para la formulación depolíticas públicas en salud dirigidas a adolescentes madres en si-tuación de pobreza y sus hijos.

METODOLOGÍA UTILIZADA

Se utilizó una metodología cualitativa. Las técnicas para la reco-lección de información fueron: entrevistas en profundidad en basea una pauta semi-estructurada y la observación participante delvínculo madre-hijo. Contando con el adiestramiento previo en latécnica de observación de lactantes de Esther Bick (1964). Crite-rios de inclusión: mujeres adolescentes de sectores de pobreza,entre 10 y 18 años de edad, residentes en Montevideo, que hubie-ran cursado la experiencia del embarazo y parto y que estuvieran acargo de la crianza de sus hijos entre 0 y 24 meses. Se realizaron 8entrevistas y 7 observaciones en total. Estrategias de captación:se realizó a través de organizaciones gubernamentales y no guber-namentales del sector salud, que gestionan proyectos socio-edu-cativos y socio-comunitarios y que atienden a sectores de pobreza.


Se elaboró una carta de consentimiento informado que fue firma-da por las adolescentes y sus madres u otro adulto mayor de edad.Sobre las técnicas de análisis de la información: toda la informa-ción recogida se analizó relacionando la información de entrevis-tas con el material de las observaciones del vínculo. Se hizo unalectura caso a caso para luego realizar un análisis transversal entrelos mismos. A partir de lecturas sucesivas y del marco conceptualse construyeron las categorías para el análisis de las entrevistas.Se incluyeron categorías emergentes que no estaban contempla-das inicialmente en el marco teórico de la investigación. Los resul-tados se agruparon en cuatro dimensiones: I.- Los primeros víncu-los de la vida II.- Los significados de la maternidad en la adoles-cencia III.- El lugar del varón: significados y prácticas. IV.- Lostextos de la pobreza.

RESULTADOS

Las adolescentes que participaron de este estudio, significan sumaternidad como repetición inevitable siendo el proyecto vital másimportante y estructurante de su subjetividad. El lugar simbólicoque tiene su hijo es el de darle una identidad propia: ser madre.En sus discursos, reproducen los estereotipos de género que vincu-lan la fragilidad y vulnerabilidad como características femeninas,significando el embarazo como un destino consagrado a las muje-res pero no exento de una gran ambivalencia interna. El embarazose presenta como hecho que se impone y en la mayoría de los casosa posteriori de hechos traumáticos: muerte de uno de sus padres,periodos de ingesta de drogas, la salida forzosa del lugar dondevivían, la muerte de otros bebés. Los relatos permiten observarque tener un hijo ha significado una salida a situaciones traumáticaso una manera de llenar vacíos afectivos. En la mayoría de los casosla concepción se produce en el marco de diferentes tipos de víncu-los con el progenitor, y las parejas se mantuvieron luego del partoy al momento de la investigación. En algunos casos, plantean queel embarazo fue planificado junto a la pareja, sin embargo las


respuestas mostraron cierta ambivalencia, así como los modos denegociación con el progenitor, dejando en evidencia la manera enque pesó el deseo del varón en la decisión:

"No, porque mirá... yo lo había conocido a él y viste cuandote enamorás así y querés tener un hijo y no pensás. Yo quería

tener un hijo y después me puse a pensar para qué voy atener un hijo, soy muy chica y voy a tener toda la vida por

delante. Y ahí me enteré que estaba embarazada!....Yo le dije que yo no quería tener un hijo, pero no sé 'tá...'

Y él?'…Nada, el sí!" (Josefina, 15 años).

El ejercicio de la sexualidad queda ligado a la reproducción ycomo en investigaciones previas (Benedet y Ramos, 2009), en lamayoría de los casos no fueron embarazos planificados. Si bien noha sido uno de los objetivos de este estudio indagar acerca de lainterrupción del embarazo, el tema surgió de manera espontáneaen los relatos de las adolescentes.

"Cómo somos las mamás? Y las mamás somos algo único.Yo, para mí es mi forma de pensar. Es la que siempre está

ahí con el hijo, la que va pa' arriba y pa' abajo...la que tenés un rasguñón y a ver que te pasó? A ver sitenés un piojo a ver si esto si lo otro, es la que está

siempre más pendiente... como una madre no hay. ..."(Emilia, 18 años)

Expresan que el "ser madre" es el lugar de existencia ideal para lamujer. Sin embargo las prácticas observadas muestran la distanciaentre los dichos y los hechos, no logrando en la mayoría de loscasos descentrarse de su lugar de hijas, quedando centradas en losconflictos adolescentes, con sus padres o parejas. Como adoles-centes, intentan que la realidad se acomode a sus expectativas, loque dificulta que puedan establecer rutinas que sus hijos necesi-tan: hambre, sueño, dolor. El vínculo se va construyendo a través


de la mediación que hacen las abuelas y el progenitor. La presen-cia constante y sostenida de las madres de las adolescentes apare-ce en los relatos y en las observaciones realizadas y muestra suimportancia en la atención y contención no solamente de los be-bés, sino también de los temores y ansiedades que se despiertanen las adolescentes. Deja en evidencia que las adolescentes no sesienten capaces de realizar esas tareas y que por eso delegan enotros referentes -adultos o no- pero investidos de un saber hacerdel que ellas sienten que carecen. Por otro lado queda planteadala pregunta sobre cómo estas abuelas van habilitando a las adoles-centes para que asuman el rol materno. Los juegos madre y bebécara a cara que permiten sentirse reconocidos uno por el otro, sonlos preferidos y los que las adolescentes disfrutan, también el bañoaparece como espacio lúdico a medida que la adolescente sienteque puede realizarlo con éxito. Las adolescentes desestiman conlos recién nacidos los juegos sonoros o las necesidades que vayanmás allá del alimento o la higiene. No obstante, en algunos casosperciben la capacidad del bebe en la captación de los climas emo-cionales o la respuesta a estímulos sonoros que lo ubiquen comointerlocutor en un diálogo pre-verbal.En los casos en que la lactancia se sostiene, el pecho que marcó elcomienzo de un vínculo, se transforma en respuesta recurrentepara calmar las ansiedades del bebe. En las interacciones se desta-ca el amamantamiento como la iniciativa más importante por par-te de la adolescente. La práctica de dar de mamar es muy valoradaen sus discursos pero luego se observa como acto desafectivizado ymecánico, sin mediación de la palabra u otros comportamientosde reconocimiento corporal.

Me dice que de noche ella duerme con la teta para afuera,porque él se despierta chupa y así está toda la noche.

Que ella duerme porque al dejar la tetad para afuera...(Observación: Lucía, 16 años)

Es un amamantamiento sin ritmos ni tiempos que le permitan al


bebé ir construyendo su psiquismo en base a experiencias de grati-ficación y espera, tolerancia a la frustración, y otras. Esta activi-dad que reúne a la adolescente y a su hija/o, intensifica el contac-to corporal, piel a piel, a destiempo de las necesidades y el desa-rrollo evolutivo de su hijo. En el otro polo, están quienes tienengrandes dificultades para dar de mamar e interrumpen la lactancianatural a los pocos meses de nacido su hijo. Estos hallazgos ponende manifiesto la importancia que tiene en los abordajes con lasadolescentes y sus hijos, el incorporar los aspectos que exceden lonutricio en este contacto. Observamos que el modo en que se rea-liza no permite un aprendizaje basado en las experiencias de au-sencia y presencia, gratificación y frustración que le permita albebé ir representándose al "objeto pecho" y consiguientemente"madre". En este sentido hay un déficit en el sostén materno queno permite la elaboración de las angustias y ansiedades que sejuegan en esta etapa. Por el contrario, en este "primer cuerpo acuerpo" (Alizade, 1992), los contactos corporales van organizandoel psiquismo del bebé, ofreciendo un modelo de intersubjetividaddonde en el juego presencia-ausencia, el objeto queda idealizadoen presencia, para pasar luego a una ausencia desmedida, sin me-diación o transición. Siguiendo a los teóricos Abraham y Torok (1972)que han profundizado en el investimento libidinal del lenguaje y larelación entre oralidad y simbolización "el paso de la boca repletade leche a la boca llena de palabras se efectúa a través de laexperiencia de la boca vacía" (p. 142). Si esto lo relacionamos conlas conclusiones del estudio del Grupo Interdisciplinario de Estu-dios Psicosociales en relación al retraso considerable en el desa-rrollo del lenguaje y del pensamiento simbólico, afirmamos que lacualidad de este vínculo con el pecho puede ser un factor clavepara abordar este problema que, según dicho estudio, se proyectaluego en el fracaso escolar y en las dificultades de integraciónsocial y cultural.En cuanto a las redes de sostén para la maternidad adolescente,las relaciones más significativas son las que establecen con susmadres en las familias de origen y sus parejas fuera de ellas. La


red de las adolescentes por un lado se amplía en el sostén de otrasfiguras femeninas y por otro se empobrece al retirarse de los espa-cios y actividades que frecuentaban: liceo, bailes, grupo de pares.Las abuelas son un factor protector, no sólo en la atención de losbebés sino también para contener temores y ansiedades de lasadolescentes. A diferencia de estudios anteriores, la mayoría delas madres de las adolescentes se embarazaron en el entorno delos 20 años de edad, algunas entre los 17, 18 años y 19 años, en-contrándose dos casos de embarazo pasados los 30 años de edad.Asimismo, las adolescentes que estaban concurriendo a una ONGque atiende específicamente la maternidad adolescente se dife-rencian claramente de las demás: muestran satisfacción por tenerun espacio propio y para su hijo, reconocen el acompañamiento ylos beneficios que les ha generado para un mejor relacionamientocon los hijos y en su propio crecimiento motivando las primerasexperiencias laborales. También porque les ha permitidointerconectarse con otras instituciones que implementan proyec-tos socio-educativos para niños y /ó adolescentes. Favoreciendoasí procesos de autoafirmación y autonomía en ambos. Los servi-cios de salud no están jerarquizados como espacios de sostén en lared para la maternidad a pesar de cumplir con los controles deembarazo y puerperio requeridos.Si bien conocer el papel del varón en las prácticas de crianza noestuvo entre los objetivos de la investigación, su importancia sedesprende del material de campo. El estudio muestra su presenciaen el discurso de las adolescentes y en la crianza de los hijos encomún, cuestionando el imaginario referido a la ausencia generali-zada del progenitor que suele estar presente en las prácticas ydiscursos sobre estas poblaciones. Advertimos que los adolescen-tes padres están presentes en la crianza de sus hijos con mayorfrecuencia que en la generación anterior. En cuanto a los padresde las entrevistadas en general son figuras distantes y no hay unejercicio de paternidad que la adolescente haya vivenciado e inte-grado en su mundo interno. En relación al significado que dan alser padre resulta más difícil de definir que para el caso de las


madres. Están significados de forma negativa, como el reverso deuna imagen idealizada de la madre. Al igual que en investigacionesanteriores (Tricotti, 1995, Guida, 2007), se jerarquizan en su con-dición de proveedor y jefe del hogar. Este estudio permite obser-var que en el caso de las adolescentes que se han separado de susparejas, existe la queja y el enojo por el alejamiento, pero enninguna de las situaciones realizaron procedimientos legales paraque sus hijos sean reconocidos por los padres. En los casos en queestán efectivamente ausentes, esta situación se ve reforzada porla apropiación que la adolescente realiza en tanto madre. Los hi-jos quedan ubicados como su propiedad, aspecto que no sólo res-ponde a su condición de pobres sino que está promovido por elimaginario social que delega en la mujer la actividad de crianza ycuidado de la progenie. Tampoco el varón es tomado en cuentahabitualmente por las organizaciones del sector salud y/o educa-ción quienes generalmente convocan y esperan a las madres comoreferentes de los bebés y niños. Se pone de manifiesto cómo lacultura a través de sus instituciones obstaculiza el pasaje de pro-genitor a padre. La presencia de estos adolescentes ejerciendo supaternidad muestra el deseo de involucrarse más activamente enel ejercicio de las funciones parentales, lo que favorece el desa-rrollo de los niños y niñas de las nuevas generaciones. Los datos delas observaciones y las entrevistas a las adolescentes coincidencon los hallazgos de investigadores del campo de la psicología ypsicopatología del bebé cuando afirman que la interacción es másestimulante y violenta con el padre, meciendo verticalmente alhijo y teniendo mayor contacto táctil que visual (Herzog, Lebovici,1995) Resulta interesante la revisión de los desarrollos teóricos deWinnicott, sobre la función del padre, que realiza François Duparc(2005). Enumera los diferentes roles que puede desempeñar paracon su hijo en forma directa o indirecta: como protector de larelación madre-bebé, promotor en la madre de un mayor senti-miento de comodidad, corporal y espiritual, sostén moral y encar-nando la ley, función educativa y de aprendizaje, presentando lanovedad y la seducción por su diferencia con la madre. Esto hace


que el padre se erija como dique frente a su destructividadpulsional, es decir que pueda ubicarse como depositario de lasproyecciones del bebé y poner límites al odio del niño hacia sumadre. De lo contrario, como lo expresan algunas participantesdel estudio, el hijo se convierte en una carga demasiado pesadapara la madre. Estas afirmaciones invitan a realizar estudioslongitudinales donde podamos evaluar el impacto en las subjetivi-dades de la presencia-ausencia del padre en la primera infancia.En cuanto a las prácticas de subjetividad de las participantes, lasmismas se ven acotadas a determinados espacios geográficos.Entornos barriales donde se concentra la pobreza en Montevideo,significados de diferente manera para diferentes generaciones queintegran el grupo familiar:

"(…) Dice que a él, le gustaría vivir en el centro… enseguidalos dos comienzan a hablarme de ese barrio, de noche,los tiros, que L se acostumbró pero ellos no. Que hace

dos años viven allí... La Sra. dice "mucha droga" yque los niños y adolescentes son más vulnerables.

"Ahora tenés miedo de que se enganchen con la lata",expresa. Que L. se acostumbró, pero ellos no, que

están buscando algo mejor."(Observación L, 16 años)

Los adultos señalan el grado de exposición y vulnerabilidad al quese enfrentan los niños y adolescentes así como la violencia con laque conviven cotidianamente y que está naturalizada para las nue-vas generaciones que nacen y crecen en estas condiciones. En lasobservaciones realizadas, la impresión es asistir a una escena don-de se esperaría la presencia del adulto como sostén y responsablede ciertos cuidados que realizan los niños y adolescentes. De estemodo se ven violentados al tener que desempeñar roles para losque no están preparados, viéndose expuestos a condicionamientosexternos que generan conductas que refuerzan la vulnerabilidad:situaciones de mendicidad, de estar en la calle. Estos


condicionamientos pueden actuar en los sujetos desde el naci-miento y configurar situaciones de vulnerabilidad psíquica. "Haberpasado hambre en la temprana infancia instala una vulnerabilidadestructurada y un desvalimiento presente durante el procesamientode todos los estímulos que registra el psiquismo. A partir de estasexperiencias, nos encontramos con personas incapaces de exponersus demandas. Quedan posicionadas como víctimas del desamparopor desinvestidura del mundo" (Giberti 2005:36) Esta posición re-fiere a la dificultad desde el exterior de responder a las demandasinternas del sujeto con recursos reaseguradores. Sucede cuandoniños y adolescentes asumen responsabilidades y tareas para lascuales su psiquismo no está preparado. Tener que ejercer rolesadultos a destiempo insume un costo psíquico importante aumen-tando su vulnerabilidad y también de su descendencia en el casode nuestro estudio. El modo en que cada sujeto pueda ir tramitan-do esta violencia y el sostén que encuentre en el afuera condicio-narán su devenir. Las condiciones materiales de vida observadas,de co-lecho y cohabitación configuran prácticas de subjetividad eimpactan en el desarrollo de los niños, en los procesos y logrosesperados de la latencia. Las formas en que las familias seposicionan frente a la violencia de la pobreza inciden en el vínculomadre-hijo, en el desarrollo del bebé y de la adolescente. Para lasmismas condiciones materiales vemos diferentes formas de sentir,pensar y actuar: desde la resignación y el abatimiento a posturasmás activas.

CONCLUSIONES

a) Las adolescentes madres de sectores de pobreza significan sumaternidad como repetición inevitable resultando el proyecto vi-tal más importante y el eje de su identidad femenina, restringien-do sus vidas al ámbito doméstico y barrial.b) El modo en que atraviesan su crisis adolescente a la interna delas familias, no les permite un tránsito progresivo hacia grupossociales más amplios o hacia proyectos de vida que les permitan


mayores niveles de autonomía. El lugar simbólico que tiene su hijoes el de darle una identidad propia: la de ser madre.c) El vínculo con sus hijos es ambivalente desde antes del naci-miento, y en las interacciones muestran claramente el conflictoentre sus propias necesidades y las de sus hijos. No pudiendodescentrarse del lugar de hijas y tampoco decodificar adecuada-mente las necesidades de los bebés y niños, asumiendo un rol parael cual no están preparadas.d) La presencia del progenitor adolescente impacta positivamenteen el vínculo de la adolescente con su hijo y genera efectospositivos en el niño por lo cual concluimos en la importancia deintegrarlo en las estrategias de atención a estas poblaciones.e) Los servicios de salud no están jerarquizados en las redes desostén de las adolescentes a pesar de cumplir con los controlesmédicos, por lo cual concluimos en la importancia de incluir losaspectos psicosociales en la atención brindada y el enfoque desalud sexual y reproductiva.

RECOMENDACIONES

- Contar con espacios de salud donde las adolescentes puedancompartir los cambios que se van produciendo a nivel físico ypsicológico durante el embarazo, la preparación para el parto, partoy puerperio. En tanto son procesos subjetivos que impactan en elvínculo que establecen con sus hijos.- Atender las prácticas de amamantamiento en los aspectos queexceden lo nutricio y sus consecuencias para la constitución psí-quica.- Atender los efectos psicosociales de la pobreza, problematizandoel posicionamiento que realizan tanto los equipos como los usua-rios de los servicios de salud en relación a la misma.- Impulsar el pasaje de un modelo materno-infantil a un modelo desalud sexual y reproductiva en la atención en salud que incluya alprogenitor en aquellas instancias que involucren a sus hijos. Estoposibilitaría incidir no solamente en la construcción de la materni-


dad en las adolescentes sino también en el vínculo de pareja y enla construcción de la maternidad-paternidad conjunta.

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RE-CONOCERNOSSobre el posicionamiento técnico en el trabajo con la

adolescencia de la "exclusión".

AUTORA: Lic. Psic. Carla Mazziotti

PALABRAS CLAVES: Adolescencia, Exclusión, Perspectiva De Análi-sis, Posicionamiento Técnico, Intervención.

RESUMEN: Este trabajo pretende reflexionar sobre el posiciona-miento técnico en el trabajo con la Adolescencia de los llamadosmárgenes sociales. Pensar la nominación, la caracterización y lasestrategias de intervención que se plantean para estos sectorespoblacionales y sus vicisitudes, a la vez que nuestro quehacer pro-fesional.

INTENCIÓN

En este tiempo de recordar a Salvador Célia, un hombre que siem-pre demostró entender lo profesional como un ámbito de cons-trucción, no solo de conocimiento sino de práctica social compro-metida con la comunidad que la genera y a la cual se debe; es queintento siguiendo su ejemplo, compartir una década de mi prácti-ca profesional y colectivizar algunas reflexiones que aporten altrabajo con esta realidad de la adolescencia, en condiciones de loque se ha dado en llamar exclusión social.Propongo pensar por un momento no tanto lo que ellos hacen connosotros como se insiste cotidianamente, sino lo que nosotros ha-cemos con ellos que lo pensamos tan poco.Y pensar en el por qué entiendo que desde la nominación, la carac-terización y hasta las estrategias de intervención que se planteanpara estos sectores poblacionales muchas veces se cae encircularidades que dejan la realidad incambiada y que secundaria-mente confirman y reafirman tranquilizadoramente para unos ydramáticamente para otros, el lugar social que nos toca en estemapa social que dibujamos.


ALGUNAS COORDENADAS

Que hoy por hoy hablemos de margen, de incluidos o excluidosresponde a una conceptualización que fue ganando espacio en lasdisciplinas de lo humano desde la década de los 70. Coincide con lacaída de los análisis materialistas del sufrimiento social y pretendesuperar el análisis economicista de la pobreza. Su implantaciónsupone una nueva racionalidad política adaptable a los nuevos tiem-pos mundiales que llegaron con la caída de los estados de bienes-tar y el pasaje al capitalismo flexible. Este supone aprender a viviren la incertidumbre y a administrar los riesgos. Los estados y lassubjetividades deben adaptarse.Familia y sujeto deben aprender a controlar y administrar de ma-nera correcta los recursos y los riesgos en la nueva realidad social,donde los estados restringen al mínimo las grandes políticas públi-cas de protección y redistribución de la riqueza.Nuevas racionalidades y políticas gubernativas que hacen recaercada vez más en la responsabilidad individual, la permanencia enel centro o la caída en la periferia social. Esto favorece lacompetitividad y fragiliza las tradicionales formas colectivas deprotesta social. Es el uno frente al uno y frente al miedo de no serparte.Atomización de lo social donde el enfrentamiento y la diferencia-ción se sobredimensionan superlativamente en el narcisismo de lapequeña diferencia.Dibujo al fin en la era de la imagen, de un mapa que tiene uncentro, un afuera y hasta una línea, y que funciona no solo a nivelde lo imaginario sino que dispone de una tecnología poderosa, losmedios de comunicación, de alcance global, para generar un sim-bólico que permanentemente lo confirma. Basta ver el espacioque tienen hoy las noticias sobre la inseguridad a escala mundial.Así es que estas nuevas denominaciones: incluidos/excluidos, afue-ra/adentro, margen, línea de pobreza, etc, se acumulan con laidentificación de otros tantos factores que van desde el color depiel, la religión, sexualidad, edad y hasta el momento vital, para


dar cuenta de la complejidad de los factores para el análisis de laconstrucción de la desventaja social, cosa que logra, pero que ysobre todo, multiplican exponencialmente los factores de análi-sis, efecto que tiende a velar la razón última y estructural quesigue siendo la pobreza.Otra consecuencia de este marco de análisis es que generaliza atoda persona o grupo el riesgo de exclusión, por lo que pasa atransformarse en el fantasma primordial que atraviesa todos y atodo lo social.En definitiva estas conceptualizaciones no son ingenuas y nos obli-ga a revisar siempre las terminologías que vamos a adoptar.Sabiendo que los conceptos con que nominamos determina luegoal pensamiento y tienen un peso enorme en la construcción de larealidad, del objeto de estudio, de las teorías y de nuestras prác-ticas y hasta del resultado de las mismas.Porque lo que se pierde por ejemplo en este caso es nada menosque la posibilidad de RE-CONOCERNOS como seres que compartenel destino como comunidad y como semejantes.La cuestión del mapa, incluidos/excluidos, la lógica de pertenecero dejar de pertenecer, supone la lógica en la cual se establecen ydirimen actualmente los intercambios humanos a lo largo y a loancho del escenario social. Y no es menor que en estos escenarioscomo telón de fondo se activen las angustias primordiales de per-dida y ataque.La lucha por pertenecer y permanecer en la que estamos todos,sutilmente va resquebrajando los acuerdos, los códigos comunes yla posibilidad de visualizar que compartimos un proyecto de socie-dad, que nos trasciende y que por lo tanto es necesario que nosaloje a todos y por ello nos ayude a neutralizar las angustias y lasvivencias de vulnerabilidad. Perder de vista esto nos está llevandocada vez más a vivirnos de forma paranoica y al aumento de lasrespuestas violentas entre todos.Sabemos en nuestra disciplina que el objetivar la angustia (comoocurre en las fobias) ayuda a manejarlas, a la vez que esconde lacausa última de la que nada se quiere saber.


A toda angustia le hace falta un objeto y este sector poblacionalque supone la adolescencia marginal, por múltiples razones sonperfectos fusibles de ésta sinergia social. Capaces de ser resigna-dos por la comunidad (basta ver la tragedia de la cárcel de Rochay las expresiones anónimas de desinterés y de revancha) y perfec-tamente entrenados para auto resignarse: "nosotros vamos a ter-minar todos muertos o en cana".Mientras existan y sean claramente identificables los que están enel afuera, también indefectiblemente queda el adentro reaseguradoy esta es la contracara fundamental de toda esta dinámica. Mien-tras más peligrosos, violentos sean, más fácil nos es caracterizarloscomo extraños a nosotros. Cuanto más podamos desligar sus actosde sus circunstancias y su rol social, más fácilmente vamos a poderpensar que son la causa última de nuestros problemas y no nuestramayor injusticia.Pero lo más importante es que una vez que alguien pierde el esta-tuto de semejante, la reacción siguiente es el control y el exter-minio como tantos ejemplos nos muestra la historia de la humani-dad.Esta forma de violencia social que se vuelve estructural adquieretonalidades caleidoscópicas en el mundo del consumo y de las co-municaciones. Construyendo un universo simbólico, imposible demodificar a escala humana. Es decir, se reducen al mínimo lasposibilidades que el esfuerzo individual pueda por si mismo recu-perar la pertenencia que todo ser humano requiere a lo humanopara su humanización, a lo social para su socialización. Esto es loque se pierde en la generalización permanente por ejemplo quehacen los medios de comunicación con las llamadas "zonas rojas".Es lo que pasa cuando muchos de estos jóvenes quieren conseguirtrabajo real "si digo que soy del Borro el trabajo no me lo dán, poreso tengo que mentir".

El otro término aludido es el de Adolescencia pero sobre el cual nopuedo extenderme. Voy a abordarlo solo a los efectos de señalar elmomento vital que jerarquiza en función de dos tareas centrales


de la etapa: de resignificación y reactualización de la preguntapor la identidad por un lado y por el proyecto y el lugar social alque se puede aspirar por el otro.El centro de todo intercambio en esta etapa entre los adolescentesy el mundo adulto es a mi entender lo que C. Kachinovsky1 plan-tea como la pregunta que se actualiza por el contrato narcisista yen la que cada adolescente vuelve a interpelarnos: "¿quieres queviva?" y en eso se incluye como decía, no solo la necesidad de laconfirmación del amor del Otro sino también la pregunta por ellugar que se le tiene preparado. Y si esta respuesta suele ser gene-ralmente ambivalente, para estos jóvenes es letal. Tienen la iden-tidad asignada y la función de convertirse, en los representantes,representativos del temor, de los problemas y de la amenaza so-cial.Cada sociedad construye sujetos a la medida de sus necesidades.Hecho el libreto los actores surgen solos. Y a ese mundo del riesgoy la inseguridad le hace falta la minoridad infractora. Basta ver eltiempo que los noticieros otorgan cada día a estas cuestiones.Sabemos de la función especular, del poder mimético, de la fuerzade la identificación y de la necesidad de reconocimiento positivo onegativo versus la anomia en la base de la construcción subjetiva.Sabemos de la delegación social que recae sobre ellos. Sabemos desus condiciones estructurales de desventajas. Conocemos muchosde los itinerarios vitales que dan cuenta de los actuales resultados.¿Qué más necesitamos para suspender por un momento al menoslos códigos psicopatológicos, los términos judiciales y policíacos,la caracterización toda y escuchar al sujeto en el centro de suscircunstancias?Porque a mi entender no hay fondo y figura en este tema, hay unaconcomitancia tal entre ambos ejes: sujeto y circunstancia que lasola pretensión didáctica de desligarlos, hace que fracase el in-tento comprensivo.

1. Carlos Kachinovsky. "Violencia y proceso de sujetivación. Adolescencia ysacrificio". Serie orbe Freudiano (xxxiv) web.


Y sé que proponer esto supone hoy la difícil tarea de suspender nosolo los preconceptos, sino la emoción y los restos traumáticos delo probables ataques recibidos, que ya nos han tocado a todos y nonos han dejado ilesos.Basta ver el desconcierto de los gobernantes que hacen la vistagorda a la justicia que no castiga a la justicia por mano propia,ante la imposibilidad de frenar este intercambio violento y el ago-tamiento de la comunidad.Por lo que estos intentos de cambiar la perspectiva de análisis, lamayoría de las veces, terminan teniendo los destinos que conoce-mos ha tenido por ejemplo, un Mario Handler pretendiéndole ha-cer pensar a una comunidad con su película "Aparte", los destinode sus des hechos.

Pero como profesionales supone además hacer pasar nuestrossaberes y nuestros conocimientos por sus propios vasallajes a lacultura integrada, al poder y la construcción de opinión pública. Ytodo esto, termina sonando sin duda, como el chirrido lastimerode una bisagra herrumbrada entre la capacidad de ver y el puntociego.

VOLVIENDO A PENSAR

Sujeto dice Viñar2 proviene de "sujetado a" pero justamente estees el vínculo que se rompe al dejarlos afuera. En el afuera justa-mente no hay un sujetado a, hay otra cosa, por ese deslizamientoentre no estar y no ser que utilizamos tanto.La humanización del cachorro humano supone ese sutil juego deespejos donde conocernos es re-conocernos en la mirada, en laexpresión del otro, en el grupo, en las genealogías y las novelasfamiliares. Todas estas cosas construyen la trama donde nuestraindividualidad está anclada en la pertenecía al grupo social en el

2. La subjetividad del sujeto actual. Conciencia de sí e historia. J.P. Barrán. Lalupa. Semanario Brecha. 21/11/2003.


que nacimos. Y sin duda con él, vamos a dar la batalla por diferen-ciarnos y crear lo nuevo de toda generación. Pero solo y gracias aque están ahí para aceptar la pelea y resistir el embate, sino resis-tiesen tendríamos que cuidarlos de nuestra potencia dirigiendo lafuerza en forma inversa, atacándola e inhibiéndola como vemostodo el tiempo en la clínica. Luego nos proyectaremos a través deadueñarnos de ese lugar preparado y anticipado y sostenidos tam-bién en nuestra fuerza convalidada por nuestras propias conquis-tas. De todo eso se construye el narcisismo y sostenida en él, laidentidad.¿Cómo se surge de una no mirada, de una sanción a ser antes deentender qué lugar se ocupa y por qué, en la escena social? Comose cose lo que no está descosido sino rasgado y que fue rasgadovarias generaciones antes?La internalización de esta dramática ya está instalada hace muchoen nuestras poblaciones. El mecanismo de asunción del rol socialtambién. Sin embargo no implica que no dé lugar a la reacción,frustrada, enojada, que no hace otra cosa que consolidarparadojalmente el estado de las cosas.Tantas veces leemos como agresión injustificada la devolución dela agresión, como agresión también a las estrategias de supervi-vencia de ofertarse para la lástima, como agresión el ocultar in-formación porque directamente nos mienten, cuando como con-trapartida nos arrogamos el derecho de meternos en su intimidadsin medida ni respeto, como los muestran los protocolos de regis-tro de cualquier organismo de ayuda social sea público o privado.Vivimos como despreciables los beneficios secundarios de ser ne-cesitados, y no las exacerbadas ostentaciones del consumo en otroslados. Nos sentimos estafados si utilizan los recursos que les damospara comprarse celulares cuando sabemos por propia experienciaque nadie hoy es "alguien" en el mundo actual si no tiene un celu-lar.Doble moral que no da tregua e insiste en no dejar lugar… caberecordar aquí las palabras de un muchacho con el que trabajé yque me ayudó a entender "si yo pudiera pedir algo, lo que real-mente pediría es tener un lugar".


Estamos ante la renuncia a la relación sujeto-sujeto con quien reestablecer el acuerdo que nos trasciende a ambos y que adminis-tre y distribuya las diferencias. El contrato social que nos volvióalguna vez nación.Estamos renunciando a la ley, a la triangulación y a la palabra ycuando esto pasa lo único que queda es el terreno de los hechos ylos actos. Y curiosamente es en el terreno en el que ellos suelenexpresarse… ¿será por singulares o una condición construida eneste vínculo con el resto de lo social?. Curiosamente también es apartir de estos actos que se los caracteriza.Sujetos sin lugar, sujetos sin palabras propias, ley que no triangula,cuerpo a cuerpo, violencia… quizá haga falta recordar a P.Jeammett3 cuando nos dice que" la violencia es un recurso cuandoel otro no nos tiene en cuenta como sujetos portadores de un de-seo propio y diferente".Quizá sea tiempo de intentar salir de la caracterización para po-der ver los actos violentos y el pasaje al acto como síntomas ypesquisar nuevos sentidos.

POSICIONAMIENTO TÉCNICO4

Resulta imprescindible el trabajo con las representaciones de lossomos "los incluidos" y el no hacerlo supone un deslizamiento cadavez más pronunciado y peligroso hacia la consolidación del actualestado de las cosas y una profundización cada vez más grande delas respuestas violentas entre todos. Trabajar con las representa-ciones supone trabajar con estas formas de construcción de senti-do que nos estamos dando respecto a esta problemática. Trabajarcon las respuestas estereotipadas con las que explicamos desde losdistintos actores las circunstancias y en base a ella actuamos. Por-

3. P. Jeammett Congreso FLAPIA Montevideo 11,12,13 y 14 octubre 2001 inédito.4. Este punto del trabajo se basa en mi trabajo "Zafar" presentado en congreso de

APU, 2006 y en una revisión y ampliación del mismo presentado en el congresode AUDEPP, 2009.


que la repetición incansable de la escena no solo es acumulativaen términos cuantitativos sino que produce un salto a lo cualitati-vo donde se construye bandos y lealtades, enemigos y venganzas,donde no cabe ya la posibilidad de cambiar nada solo de terminarcon lo que diferente.Trabajar con las representaciones supone políticas que se sosten-gan en nuevas miradas que solo pueden ser aportadas necesaria-mente por el ámbito del conocimiento que llamamos científico yque por tanto nos compete. Y este ámbito sigue sin hacerse sufi-cientemente cargo de tomar la palabra, atravesado por las mismascontradicciones que la opinión de los medios y de los legos. Y lapalabra tiene que ser habilitada por quienes pueden ser escucha-dos y esto solo puede salir de entre nosotros los técnicos en estascuestiones.Recae en nosotros los profesionales la tarea y la responsabilidadde hacer de nexo o por el contario de consolidar las distancias porel aval social que tiene nuestra opinión a priori. Por eso creo queen este ámbito del quehacer técnico es vital el posicionamientopolítico sobre la realidad a la que nos enfrentamos.Político en tanto mirada que piensa la sociedad, sus sinergias deconjunto y sus producciones. Y la intervención también debe aten-der esta dimensión en tanto protege nuestro quehacer de laiatrogenia.No podemos como técnicos quedar mudos ante esta realidad, que-dar obnubilados por el peso de lo fenoménico y no establecer nue-vas hipótesis desde donde intentar nuevas respuestas.Porque como sea la responsabilidad sigue siendo histórica socialeconómica y política y por todo eso DISTINTA, entre quienes tienelas herramientas y los que no y nos guste o no, sigue golpeando anuestra puerta.Lo enfatizo porque es experiencia hecha en los años de trabajo enestos contextos y con equipos multidisciplinarios y en políticaspúblicas y privadas. Como toda esta realidad e interjuego decondicionamientos y dimensión fantasmática del problema, (figu-ra y no fondo de la problemática) en el mejor de los casos, se suele


tramitar mediante un mecanismo de renegación: lo sé pero a lavez no sé que lo sé.Incluso cuesta tramitar estas ambivalencias a la hora de restituir alsujeto al centro del sujeto. Al centro de sus circunstancias.Solemos quedar presos nosotros de la dificultad de tramitar deforma conjunta la realidad de que en la mayoría de las situacio-nes, más que sujetos de sus actos son objetos de su circunstancia ynos quedamos con la necesidad de hacerlos cargo de la responsa-bilidad individual sobre los mismos.Parece una dicotomía insoluble cuando no puede ser abordada launa sin la otra.En esta paradoja es que podemos recuperar algo de la complejidadde la situación en tanto una conducta antisocial suele tener lacompleja condición de ser un acto de agresión que encierra tam-bién la condición de ser reactivo a otro acto agresivo sufrido y queel sujeto actúa aunque no sea consciente de ello.El problema es que destapar esa caja de pandora suele ser algoque no podemos tolerar porque nos involucra, pero sí exigimos queel otro asuma su responsabilidad sobre la propia.

En la intervención en estos contextos se establece una asimetría ala que no estamos acostumbrados porque no alude a roles dentrode un encuadre como ocurre por ejemplo en la clínica, donde cadapartener más allá de aceptar el vínculo de asimetría, conserva elestatuto de sujeto. Este vínculo se viene a construir en la fronterade dos que pertenecen a lados distintos de ese mapa imaginario yque no tienen el mismo estatuto.Y por tanto este vínculo es heredero y va a reproducir todo unsistema social que se instala en él y que pone a jugar todas lasrepresentaciones, afectos y conductas en torno a esta condiciónde desigualdad.Es por lo tanto un vínculo pre-saturado y debe pasar por todo estepre-texto y absorberlo para alcanzar un texto que exprese al suje-to.Esto obliga a trabajar muy de cerca nuestras propias reacciones y


convicciones. Como aceptamos por ejemplo la realidad de lo su-cio, el mal olor, la crueldad, la falta de seguridad, el miedo quenos da pensarnos en su lugar...Todo esto está en nosotros mucho antes incluso de conocerlos y deestablecer cualquier tipo de encuadre técnico.Nos cuesta tanto poder aceptar toda esta gama de afectos encon-trados, que solemos tramitarlos de forma polar. O los victimizamosy entonces nos compadecemos o nos victimizamos y entonces losrepelemos.Todo esto, condiciona el encuentro y se convierte en un obstáculoen nuestras prácticas que suele ser pasado por alto por molesto opor pudor.La fuente de este obstáculo suele ser la misma fuente que losmotivos que nos llevan a intervenir. En esta paradoja me interesaconcentrarme. Porque entiendo que en el centro de nuestro hacercon ella, está parte de la clave del éxito o el fracaso de nuestraintervención.Generalmente nosotros intervenimos porque carecen de algo y ellosponen a funcionar las estrategias para preservarse de nosotros ypara aprovecharse de lo que se pueda tomar de lo que venimos aofrecer. Son las estrategias de la pobreza y son los lugares desdedonde recuperan para sí un cierto valor narcisístico compensato-rio. Así aparece el ocultar la información o usarla para proponersepara la lástima o para desafiar nuestros límites éticos o para desa-fiar nuestros cánones comportamentales.Mientras nosotros somos arrastrados a vivenciar y a pensar en to-dos esos lugares comunes desde donde habitualmente son pensa-dos, a presenciar actos que se supone que vamos a cuestionar, avivir la sensación de inseguridad e incluso a pasar por ataques con-cretos: robos, amenazas, etc.La mayoría de las veces no podemos evitar la bronca, el enojo, lasensación de fracaso y la necesidad de apelar a métodos represi-vos y a explicarnos los actos como destructivos (porque lo son ymucho muchas veces) y apelamos a los límites y sutilmente termi-namos conformando sistemas de intervenciones que apelan a lo


represivo, a la contención, a la culpabilidad, es decir a lo discipli-nar. Incluso ellos mismos nos critican cuando no lo hacemos, por-que es lo que esperan y conocen. "Es que uds. son muy blandas, lespasan por arriba". Esperan lo mismo a lo que están acostumbradosy actuamos lo mismo. Reproducimos la dinámica macrosocial yactuamos como reguladores y limitadores de la "destructividad"que parecería ser causa y no consecuencia…¿Qué pasa al final? Tenemos nuevamente montado toda la dramáti-ca social y sus tecnologías en nuestro vínculo. ¿Qué lo sostiene? elintercambio de bienes concretos: para unos pasará por la merien-da, para el otro tener trabajo.

Cuando este vínculo comienza a instalarse y volverse significativovamos a ser probados: ¿resistimos? ¿Juzgamos? ¿Vamos a decirlescómo tienen que ser?Solo si podemos pasarlas aparece la posibilidad de confiar.Pero sobre todo si podemos confiar en que hay algo más detrás detoda esta actuación del rol social que están compelidos a reprodu-cir en ellos y entre ellos y con nosotros.La exclusión es en cada momento un dispositivo de ser y estar en elvínculo, en la vida y en sí mismo. Y es intrapsíquico, intersubjetivoy transgeneracional.Es un campo de fuerzas que se juega en el aquí y ahora del encuen-tro de los llamados marginales y de los que somos incluidos tantoen el vinculo con el técnico como con el que se cruza en la calle.El problema es entonces como pensamos todo este dispositivo ytrabajamos con él para romper el circuito alienante. Si no logra-mos corrernos de la repetición no hay vínculo subjetivante. Hayasistencialismo y reproducción.Es cuando dejan de caer del mapa en nuestra mirada cuando algocomienza a moverse, se necesita un acto simbólico de inclusión ennosotros, implica superar lo imaginario, el juego de espejos.Eso hace que cambiemos la perspectiva de intervención. No yadesde lo que carecen sino desde lo que pueden pero está obtura-do.


Es entonces contribuir a restituirles la posibilidad de pensar paraque pueda domeñar toda esta atribución de identidad que lo vive ylo confunde y que está sostenida como dramática interna por efec-to de vivirlo como propio cuando es en principio la internalizaciónde una dramática externa.Eso implica reinstalar el contrato narcisista en ese vínculo y soste-ner la repetición del otro sin habilitar la nuestra para habilitarnuevos destinos y derroteros.Supone ver más allá de la destructividad sintomática o de la inmo-vilidad depresiva para poder encontrar al otro en su potencial yhabilitar que emerja un deseo en el que ser reconocido y recono-cerse.

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EL FOTOLENGUAJE© EN URUGUAYNUEVAS EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN GRUPOS

AUTOR: Departamento de Fotolenguaje© de APPIA

PALABRAS CLAVES: Grupo, Fotolenguaje©, Mediación

RESUMEN: En este artículo, integrantes del Departamento deFotolenguaje© de APPIA presentan algunas experiencias de traba-jo con Grupos empleando la Mediación a través del Método deFotolenguaje©.

El Método Fotolenguaje©, trabajo con grupos.Psic. Lic. Gabriela Silva, Psic. Lic. Gabriela Fajardo

El Fotolenguaje© es un método creado en 1965 en Lyon, Francia,por un grupo de psicólogos y psicosociólogos. En ese contexto y através del trabajo con grupos de adolescentes, se constató el valorde la foto como soporte a la palabra en jóvenes que encontrabandificultades para expresarse y hablar en grupo de sus experienciasdolorosas.Actualmente se emplea en el campo psicoterapéutico, en el áreade la formación, la orientación vocacional, como inicio, evalua-ción o cierre de trabajo con grupos, en empresas, jóvenes condificultades vinculares, con pacientes psicóticos, psicosomáticos,en prisión, etc.Este método se apoya en los estudios psicoanalíticos de grupos queinició el Prof. D. Anzieu, continuó el Prof. Rene Kaës y mantieneactualmente el Centro de Investigación en Psicología yPsicopatología Clínica de la Universidad de Lyon 2.Anzieu, define al grupo como una envoltura mediante la cual semantiene unido, la misma está formada por reglas y códigos quedelimitan el afuera del adentro: esta delimitación constituye "la


piel" del grupo; allí se desarrollarán los procesos del mismo. SegúnAnzieu en estos procesos grupales se movilizan las distintas instan-cias del aparato psíquico. El método Fotolenguaje© promueve lamediación entre estas instancias psíquicas y sus procesos : procesoprimario y secundario.La mediación en grupos es desencadenante de lo imaginario, per-mite el acceso a zonas intermediarias y transicionales, intercam-bios psíquicos e identificaciones múltiples, permite mediar entreel adentro y el afuera.El Fotolenguaje© es un método específico de trabajo con grupos,que a "través de la mediación de fotos y del empleo de una consig-na o pregunta moviliza los imaginarios, activa los procesosasociativos, la actividad de ligazón y simbolización. Es un métodoinductivo, traza el camino que conduce de la imagen a la pala-bra"1.Partiendo de la foto, se habilita la movilización de lo imaginario,que revitaliza el preconsciente permitiendo un trabajo sobre lasrepresentaciones, lo que contribuye al proceso de simbolizaciónen el grupo y favorece la instauración de un espacio intermediario,productor de pensamiento.La concepción de la que partimos al pensar y trabajar con grupos,se adhiere al pensamiento de René Kaës cuando concibe al grupocomo una estructura paradigmática de una organización de víncu-los intersubjetivos, teniendo en cuenta que las relaciones entrevarios sujetos del inconsciente producen formaciones y procesospsíquicos específicos2.

EL FOTOLENGUAJE© EN NUESTRO MEDIO

El método es utilizado en Francia, Italia, Suiza, Egipto, entre otrospaíses.

1. Vacheret, C. Pratiquer les médiations en groupes therpeutiques. París, Ed.Dunod, 2002.

2. Kaës, R. El grupo y el sujeto del grupo, Elementos para una teoríapsicoanalítica del Grupo, Bs.As., Ed. Amorrortu, 1995


En el Río de la Plata, Brasil, Argentina y Uruguay, se vienen desa-rrollando desde hace algunos años diferentes experiencias tantoen el área de la formación como en el ámbito terapéutico.En el año 2007, se realiza en nuestro país, el Primer Curso de for-mación en Fotolenguaje©: "Sensibilización al Método delFotolenguaje©", organizado en APPIA y dictado por ClaudineVacheret, Psicoanalista y Profesora del Centro de Investigación enPsicología y Psicopatología Clínica de la Universidad de Lyon 2,Francia.Se crea, a partir de allí, un primer grupo de estudio, formado porprofesionales pertenecientes a distintas asociaciones de nuestromedio -AUDEPP, AUPCV, APU y APPIA- que se dedica, durante todoese año, a difundir el nuevo método, presentándolo en congresos,seminarios y jornadas científicas. En el 2009, la Prof. Vacheretvuelve a Montevideo, para completar la formación de la Genera-ción 2007, proponiendo un "Curso de Perfeccionamiento", llevadoa cabo en la sede de AUPCV.A partir del 2008 y hasta la fecha, con el aval y supervisión de laProf. Vacheret, comienzan a incluirse en APPIA, como parte de suprograma académico de estudio e investigación, "los Cursos de for-mación en Fotolenguaje©". Actualmente, ya son más de setentalas personas formadas que vienen desarrollando investigaciones yaplicaciones del método en las distintas asociaciones científicasde nuestro medio.Desde entonces, dos nuevas generaciones de entusiastas psicólo-gos y psiquiatras se han integrado a trabajar en lo que se veníagestando desde el 2007 y hoy es el Grupo de Estudio, Formación eInvestigación en Fotolenguaje© de APPIA.Este grupo mantiene reuniones periódicas, que pretenden ser unespacio de reflexión sobre el Fotolenguaje©, en un proceso quebusca ir articulando la teoría con la práctica y reflexionando sobrelos distintos abordajes grupales con técnicas de mediación, utili-zados como soporte y herramienta habilitadora para tratar las di-versas problemáticas actuales.En relación a su aplicación en el campo psicoterapéutico, se han


llevado a cabo experiencias de Fotolenguaje© en abordajes con: grupo de padres grupo de adolescentes pacientes con síndrome de Estrés Crónico pacientes portadores de Fibromialgia mujeres privadas de libertad

Desarrollaremos, a continuación, algunas consideraciones sobrecada una de estas experiencias realizadas por el Grupo de EstudioFotolenguaje© de APPIA, a ser presentadas en el Congreso de Psi-coanálisis y Grupo, a realizarse en Grecia, en noviembre de 2010.

El Fotolenguaje© como indicador del proceso grupalClaudia Guerrero, psicóloga. Montevideo, Uruguay

DESCRIPCIÓN DEL GRUPO Y DEL ENCUADRE

- Grupo de apoyo a padres, provenientes del Casmu.- Grupo semi-abierto.- Con una frecuencia semanal, en sesiones de una hora y media.- Duración: de marzo a noviembre de 2009.- Coordinación: una animadora - elijo especialmente conservar este término tra-

ducido del francés "animatrice", en toda su concepción original: deánima, animar: darle alma a un grupo. un observador externo.

INTRODUCCIÓN

El denominador común de estos padres es la asistencia de sus hijosa un grupo de trabajo psicoterapéutico, que se realiza en formaparalela al nuestro. Se les ofrece la posibilidad de participar de unespacio, donde ir acompañándolos y compartir sus vivencias. Al


inicio del año, las temáticas tratadas giran casi exclusivamentealrededor de las distintas problemáticas presentadas por sus hijos,que van desde crisis de angustia, agresividad, inhibiciones y desór-denes alimentarios, con los consiguientes trastornos que conlle-van, a nivel relacional y del aprendizaje.Rápidamente pasan a apropiarse del espacio, reclamando el dere-cho, ellos también, de sentirse agobiados, angustiados, culpableso furiosos con su deriva familiar o personal y disponer de un lugar,un tiempo y una escucha.Por un lado, el grupo es presentado como un lugar de contencióndonde pueden ser volcados los recuerdos, las emociones, la histo-ria de cada uno. Por otro lado, el grupo es presentado como unlugar de intercambios donde una cierta disponibilidad de escuchaes propuesta.Dejémonos guiar ahora por las sesiones de Fotolenguaje©, realiza-das al principio y al final del año, como forma de tomarle el pulsoa todo el proceso grupal desarrollado.

En el comienzo se trata de una serialidad, no hablamos de un gru-po constituido, ya que esto se irá produciendo en un paulatinotrabajo de conformación de una red de identificaciones cruzadas."Este concepto de red de identificaciones está unido, tanto en laclínica como en la teoría, al concepto de transferencia. Así comolas identificaciones son el motor de la vida de los grupos, las trans-ferencias son las que posibilitan que estas identificaciones se den,brindando el campo propicio para que se realicen"3. El "nosotros"no existe salvo como referencia a sus hijos. Funcionan, a este ni-vel, más como un grupo operativo, según la noción de P. Rivière,con un deseo-tarea en común: el de ser mejores padres.

3. Fernández, A.M., Del Cueto, A.M., El dispositivo Grupal, "Lo Grupal II", Bs. As.Ed. Búsqueda,1985.


Es así que en la primera sesión de Fotolenguaje, su mundo se mues-tra convulsionado. Aparece la desconfianza, el oposicionismo, elmiedo a mostrarse, la angustia.Poco a poco, va instalándose y conformándose una matriz de iden-tificación grupal, esto es, un circuito de relaciones que se va cons-tituyendo entre los miembros del grupo, entre sí y con el terapeu-ta. Y en ese momento vemos al grupo comenzar a transitar por lailusión grupal, concepto que trabaja, entre otros, D. Anzieu y queestá también muy cercano a la fase ideológica propuesta por R.Kaës en sus estudios sobre el funcionamiento de los grupos.2La ilusión grupal responde a un deseo de seguridad, de preserva-ción de la unidad yoica amenazada. En el nosotros todos idénticos,se niegan las diferencias ante la amenaza al narcisismo que entra-ña la situación grupal.Este dispositivo de trabajo, el Fotolenguaje©, favorece al mismotiempo el acceso a lo simbólico y a los procesos de mentalización.El proponer objetos que cumplan una función de mediación permi-


tirá abrir un camino hacia el establecimiento de un área de juego.Con la creación de esta nueva realidad lúdica, aparece la posibili-dad de recurrir a lo imaginario, generando un espacio intermedia-rio, capaz de potencializar pensamientos nuevos, críticos y crea-dores.Pensar, supone siempre un acto de transgresión y específicamenteen este grupo, al interrogar lo obvio, lo dado, lo que en la vidacotidiana aparece como lo más natural, se produce una perturba-ción en un equilibrio establecido, que deja entrever la posibilidadde una transformación.Va generándose una dinámica de trabajo, en donde cada uno des-pliega ante el grupo todo un abanico de emociones y vivencias quedesata un intercambio fluido. Esto les permite ponerse en el lugardel otro para pensar en el propio, llegando a cuestionar sus puntosde vista e intentando, muchas veces a lo largo del año, reafirmar-los o bien modificarlos.El prof. Juan Carlos Carrasco plantea que cuando la expresión delas emociones y los conflictos logra ser mediatizada, cumple convarias funciones: permite la realización de deseos de una manerasimbólica y socialmente compartible; se refuerzan las funcionesyoicas; disminuyen las ansiedades y se facilitan los procesoselaborativos.Los Grupos pueden propiciar procesos de transformación subjeti-va. Como Kaës nos plantea, hay una evidente interrelación entreel trabajo psíquico individual y el intersubjetivo grupal.Es algo que no está dado, pero que se vuelve sensiblemente per-ceptible en el grupo, ese momento en el que un grupo se vuelvepsicoterapéutico, en donde los miembros se ayudan entre ellos sinque los coordinadores aparezcan necesariamente en primer plano.Y en este grupo, los otros ofrecían una alternativa que venía aquebrar la angustiante y pesada sensación de sentir que cada unovivía situaciones únicas. Al favorecer la creación con otros, se pro-duce un anudamiento con el grupo, que potencia lo singular:..."aprendí a sacarle el drama a mi problema que yo pensaba queera enorme. El compartir me devolvió esa mirada: saber que todos


tenemos problemas. Y poder compartir, hablar de eso, nos ayudó."Lo imaginario se trasmite, es intercambiable, soporta identifica-ciones múltiples, nos dice C. Vacheret. "Es gracias a un trabajo deintercambio de contenidos imaginarios producidos por el sujeto ypor el grupo que se crean las condiciones favorables para una puestaen forma y luego en palabras, en vista de la simbolización. El tra-bajo psíquico de ligazón… no puede hacerse sin transitar por loimaginario, bajo sus diversas puestas en forma y en escenas, comoparte activa del sujeto para integrar sus deseos, sus angustias y susfantasmas inconscientes. El grupo lo ayuda, apoyándolo en sus pro-pias producciones imaginarias, como un grupo-soñador, elaboran-do sus producciones fantasmáticas"4. No hay dudas de que paraacceder al proceso de mentalización hay que transitar por lo ima-ginario, como también lo propone Winnicott. Hay que hacer unpasaje por lo imaginario, en lo que tiene de propio y personal elsujeto, relacionado con su propia historia, pero también en lopropio del grupo, en aquello que, como una cámara de eco, éste ledevuelve a cada uno de sus miembros. La última sesión deFotolenguaje© habla a las claras de la representación del grupo,con la elección de una primera foto autorreferencial.

4. Vacheret, C., Photo, groupe et soin psychique, Presses Universitaires de Lyon,2000.

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Podemos reconocer aquí el pasaje por lo que Kaës denomina lafase mitopoiética del grupo.Aparecen sentimientos de pertenencia, una valorización de esteespacio, la percepción de ser contenidos y sostenidos.Todo eso unido a una sensación de bienestar compartido, de relaxy de confianza."Acá vos venís a veces derrotada.. Cada una trae su mochila, laapoyamos, la abrimos y una se va más liviana."… "Todos ponen sugranito de arena, la arena se desvanece, el agua vuelve de nuevo,y es una lucha".Queda en evidencia la función de apoyo que cumple el grupo; laposibilidad de interactuar sin ser juzgados ni discriminados.De aceptar las diferencias y seguir siendo solidarios.De reencontrarse y reconocerse, y reafirmar lo adquirido en elproceso.

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A MODO DE CONCLUSIÓN

Planteamos que este dispositivo posee la capacidad de contenertodos los movimientos psíquicos movilizados en el grupo y los afec-tos que los acompañan.La elección de una foto, buscando responder a una pregunta espe-cífica, está dada por la capacidad de movilización de un imagina-rio creador de sentido, que introduce al juego, a la metáfora y alpensamiento simbólico. Son nuestras propias imágenes interiores,que van formando, junto con aquellas de los demás miembros delgrupo, una cadena de imágenes asociadas.El método Fotolenguaje© ayuda entonces a aflojar lenguas, perotambién lleva a la introspección, a la emergencia de imágenesinteriores, que en espejo, permiten que los afectos puedan serligados a nuevas representaciones. Y convocando nuestro pensa-miento en imágenes, permite que el espacio del preconsciente,terreno de lo imaginario, se amplíe y se generen nuevos conteni-dos y formas de pensar.

Los grupos terapéuticos con adolescentes.Dra. Dora Musetti. Montevideo, Uruguay.

Los grupos terapéuticos con adolescentes del Centro de Asistenciadel Sindicato Médico del Uruguay, CASMU, comienzan a funcionaren el año 2002, con una frecuencia semanal y con sesenta a noven-ta minutos de duración. Están formados por seis y diez jóvenes deambos sexos. Los jóvenes son todos estudiantes y viven con susfamilias. El Objetivo del trabajo terapéutico es promover la rela-ción interpersonal grupal en busca de mejorar la comunicacióncon pares y adultos e incentivar la capacidad de compartir y dis-frutar del encuentro con otros. Los motivos de consulta más fre-cuente son las dificultades relacionales, esto produce en los jóve-nes un alto grado de frustración e insatisfacción, con frecuentes


vivencias depresivas que repercuten en casi todas las actividadesque realizan: estudio, socialización y vida familiar. Los temas dereflexión más frecuentes son: los de su desempeño académico, desus relaciones intrafamiliares, los de su entorno social, los de susafectos y los de sus proyectos de futuro. Apreciamos que los jóve-nes actúan en el grupo mejor que como lo hacen individualmente,en él se muestran más auténticos y pueden expresarse mejor. Asi-mismo en los grupos hemos observado cambios terapéuticos másclaros que los que se ven en el abordaje individual.

OBJETIVOS DEL TRABAJO TERAPÉUTICO CON LOS GRUPOS DEADOLESCENTES

Promover la relación interpersonal grupal, crear la base que sus-tente la emergencia de los sentimientos de seguridad y confianzaen sí mismos. Establecer un ámbito para analizar y elaborar lassituaciones conflictivas, esto habilitará a los participantes a la ad-quisición de nuevas estrategias de resolución de sus problemas deun modo positivo. Así mismo les permitirá conocerse mejor y modi-ficar los aspectos que limitan el despliegue de sus potencialida-des. Con el intercambio de sus experiencias llegarán a aceptarse,a identificarse, a conocer diferentes realidades y modos de operaren ella. Finalmente construirán un espacio de referencia y de per-tenencia que les brindará mayor autonomía y mejorará suautoestima.

LOS MOTIVOS DE CONSULTA Y LA DERIVACIÓN

Los motivos de consulta más frecuente son las dificultadesrelacionales, ya sea con sus pares como con la familia. Para algu-nos jóvenes la integración social es muy difícil, les genera ansie-dad, angustia o constituye una situación fóbica a evitar. Algunospacientes han presentado situaciones de consumos leves; otros tras-tornos de la alimentación pasajeros y algunos de ellos ansiedadesparanoides de diferente grado. También están los chicos con gra-


dos variados de inhibición y con descensos u oscilaciones impor-tantes de su autoestima.

EL FUNCIONAMIENTO

En general la sesión de grupo se abre con la pregunta ¿cómo están?¿Cómo han pasado?Las respuestas comienzan primero a expresarse lentamente. Hayuna mayor facilidad para hablar de los asuntos relacionados con elestudio, la vida en el liceo, el grupo, las dificultades que ahí apa-recen. Los adolescentes son muy sensibles a lo que sucede en suentorno próximo. Aparecen las vivencias de sentirse al margen delgrupo, sentir que no son bien recibidos, que pueden burlarse deellos, percibir la agresividad del grupo hacia ellos, todo lo quegenera el miedo, la inseguridad, etc. A veces se sienten provoca-dos y no saben cómo responder; dudan sobre si deben evitar lapelea o si por el contrario deben enfrentarse físicamente. Cuandoalgún integrante habla sobre estas experiencias los demás reflexio-nan y le hacen conocer sus opiniones en busca de verbalizar suvivencia propia y ayudar al compañero que tiene el problema. Alponer en palabras sus ideas es cuando se les aclaran más a ellosmismos. Esa pluralidad de visiones y de opiniones parece contri-buir con la elaboración de la situación y por consiguiente a quedisminuya el sufrimiento que había generado en la persona que laha vivido.En una sesión grupal Fabien, que era muy buen alumno y hasta elmomento se había mostrado autosuficiente, habló de su imposibi-lidad de ir a clase, salía de mañana de su casa y caminaba durantecinco ó seis horas antes de volver, no podía ir a clase. Sandra pudoen ese momento hablar más extensamente de su situación: dijoque le había pasado lo mismo todo el año pasado y por eso habíatenido que repetir el año de liceo; este año está ha logrado irnormalmente. Los demás dijeron que alguna vez les había pasadoy que siempre les resultaba difícil llenar todo ese tiempo libreantes de volver a su casa. Fabien pudo ver que no era el único al


que le pasaban esas cosas. Igual mostró cierta hostilidad hacia elgrupo porque sentía que se preocupaban por cosas menores. Fabienestaba absolutamente solo, no había podido tener ninguna rela-ción de amistad en su vida; con sus padres no se comunicaba, pa-saba encerrado en su cuarto para no tener que hablar con ellos.Los integrantes del grupo se ayudan enormemente entre sí y son laclave del proceso terapéutico. Además representan el mundo realen el que hay que vivir y resolver la cotidianidad.Dice I D Yalom : "Los pacientes caen en la desesperación debido asu falta de habilidad para establecer y mantener relaciones ínti-mas con los demás"5. Es interesante apreciar como el grupo repre-senta el núcleo familiar primario, por eso se expresarán en él ex-periencias muy insatisfactorias que se originaron en la familia. Lasinteracciones se harán con los modelos aprendidos con sus padresy hermanos.En una sesión grupal, posterior a una de Folenguaje© en el cual eltema central fue "estar solos o estar acompañados", se trabajócon fotos otra dualidad que se plantea en la pregunta que se pro-pone el grupo: "que cosas que le gustan más y las que les disgustanmás; dígalo con la ayuda de una foto". Fue unánime la opinión quelo que les gusta más es: estar con sus amigos. Respecto a lo que lesdisgusta más dijeron que es cuando los molestan, cuando no respe-tan sus derechos, cuando sienten que hay jóvenes que les hacenburlas o los dejan en ridículo.Todas estas opiniones sobre lo que los gratifica o los hace sufrirestán íntimamente relacionadas con su vida social y con sus inter-cambios con sus grupos de pertenencia. Los adolescentes tambiénson muy sensibles a los planteos que generan incertidumbres sobresus posibles desempeños. Estas opiniones son comúnmente expre-sadas por padres y profesores a modo critica; "qué vas a hacer enel futuro, serás un inútil, barrerás veredas", etc. La incertidumbrerespecto al futuro y a cómo van a desenvolver sus vidas en él esuna causa importante de ansiedad que puede expresarse en mie-

5. Yalon, I.D. Psicoterapia existencial y psicoterapia de grupo. Ed. Paidos, 1996.


dos, fobias o situaciones de ansiedad generalizada.Algunos jóvenes sufren por carencias afectivas, otros por falta delímites, otros por una exigencia que los abruma, otros por incerti-dumbre sobre su desempeño en el presente y en el futuro.

LOS AFECTOS

Otro tema siempre presente es el de los afectos, de sus relacionescargadas de emoción ya sea positiva o negativa. La expresión delos afectos es vital para el proceso terapéutico de los grupos. Igual-mente importante es la expresión de sus deseos: el deseo de teneramigos, de compartir, de ser querido, valorado, buscado por elotro.El sufrimiento mayor es por la soledad, la falta de afecto de padreso compañeros, los estigmas físicos como el acné o el sobrepeso, lafalta de confianza de sus padres en ellos, el fracaso en sus proyec-tos, estudios, etc. También los paraliza el temor al futuro, al fra-caso a no saber desempeñarse como adultos.La sexualidad es pocas veces motivo de intercambio, cuando surgederivada de otros temas, como el embarazo adolescente, les ge-nera una cierta incomodidad. No hablan con la misma libertad comola que muestran para otros temas.También se expresan las opiniones éticas sobre los hechos que serelatan: pueden existir disparidades en esas apreciaciones perosirve como ejercicio de opinión y de argumentación de sus ideas.Entre los jóvenes las opiniones pueden ser muy polarizadas pero,en general, se percibe una flexibilidad en entender o compartiruna expresión diferente.El tema de la autoestima no se expresa directamente, pero si através de los relatos o de las apreciaciones de los hechos o senti-mientos que se verbalizan.Hablan de las cosas que les interesan: la música que a veces com-parten en el grupo. Las actividades que les brindan placer; que sonmayormente estar con sus amigos, el deporte, salir a bailar o estarcon sus parejas.


LAS SESIONES DE FOTOLENGUAJE©

Intercalamos alguna sesión con fotos a las sesiones de palabra, enellas a través del objeto mediador de la imagen llegamos a aspec-tos más profundos de su problemática. En una de ellas Fabien quees un solitario eligió una foto que mostraba un banco de un parquevació, muy significativo de su situación. Tiago eligió dos fotos: unade ellas mostraban dos personas alegres con una botella en su manoy la otra un puerta cerrada que lucía un cartel que decía Gheto.Mostraba sus inclinaciones hacia el consumo riesgoso y a quedarpor ese motivo encerrado en un grupo marginal. Claire es una jo-ven muy inteligente y bonita, tiene muchas discusiones con sumadre, con amigos y profesores. Eligió una foto de dos niños quese besaban en un clima de gran ternura y felicidad. Seguro que eslo que ella busca para sí. Jacques es un joven inseguro, apabulladopor padres muy eficientes. Eligió una foto de una mano firmandoun cheque, pero al momento de hablar de ella mostró su inseguri-dad, pidió para cambiarla y mostró una imagen de una familia detrabajadores en torno a la mesa, en una comida familiar y mirandola televisión. La familia reunida es una dificultad para este joven,no puede estar con ellos sin molestar a sus hermanos de una mane-ra muy infantil, cosa que no condice en absoluto con su comporta-miento en los demás ámbitos de su vida, ni con la diferencia deedad que existe entre él y sus hermanos.

QUÉ SUCEDE EN EL GRUPO

En el grupo se conocen, se escuchan, se respetan y se apoyan mu-tuamente. Se apropian del espacio grupal para hacerlo suyo y lle-narlo de un contenido que es valorado por expresar su vida, susdificultades y sus esperanzas.Parece que esa primacía de la relación horizontal entre ellos es loque los anima a decir las cosas tal como las sienten; no temen a losjuicios reprobatorios, se muestran abiertos a decir lo que piensano sienten. En general se establece como una relación fraterna don-


de la rivalidad está atenuada y surge más claro el apoyo mutuoentre los participantes.La constitución del espíritu grupal se observa rápidamente; a par-tir de ese momento los integrantes son parte del grupo y pediránexplicaciones si alguien falta a una sesión y querrán tener noticiasde porqué no vino.La presencia de los dos sexos es fundamental, si en alguna sesiónhay predominancia de uno de ellos se sentirán molestos y lo expre-sarán de diferentes maneras.Se intenta que reconozcan los diferentes sentimientos que puedenestar experimentando, buscando relacionarlos con las situacionesque los produjeron. Se reflexiona sobre las respuestas corporalesque pueden acompañar a las emociones.Se observan los movimientos transferenciales: hacia el terapeuta,hacia los compañeros, hacia el conjunto del grupo y con el mundoexterior.El grupo promoverá la aceptación de reglas básicas de convivenciae interacción. De esta manera se podrá compartir realidades co-munes o no, en busca de su modificación.Los jóvenes podrán expandir sus vivencias al cuerpo grupal paradar y recibir, aceptando diferencias y encontrando al otro y a símismo. Poder dar y recibir en el grupo parece ser altamente tera-péutico para sus integrantes como dice I. Yalom. Durante las sesio-nes se podrán experimentar vivencias positivas y negativas, se apren-derá a plantearlas y a escucharlas en busca de redimensionar lasconflictivas de cada uno. Se facilitarán las múltiples identificacio-nes en juego: cada uno "es el espejo de su par y el par es su espejo"La meta del trabajo es que se produzcan cambios a través de unmayor conocimiento de sí mismos y que lleguen organizar mejorsus ideas, lo que quieren hacer y como lograrán hacerlo. Tenerconfianza para emprender los cambios y poder controlar sus accio-nes les dará un sentimiento de dominio, libertad y efectividad.Dice el terapeuta de grupos Irvin D Yalom: "La comprensión de un

6.Yalom, I.D. Psicoterapia existencial y Terapia de Grupo. Barcelona, Paidós, 1996


fenómeno es el primer paso hacia su control"6 creo que eso es loque se intenta que pase en las sesiones de grupo.Dice este mismo autor que las negociaciones logradas en el grupopueden ser en sí mismas terapéuticas.

La manzana a punto de caer del árbol como significativa de laadolescencia en el proceso de individuación -separación.

El fotolenguaje© y el Síndrome de Estrés CrónicoLic. Psic. Silvia Araújo Chagas, Hospital Policial, 2009-10

Montevideo, Uruguay

INTRODUCCIÓN

El Hospital Policial tiene jurisdicción en todo el Uruguay, brinda

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asistencia sanitaria a todos los funcionarios policiales en activi-dad, jubilados y sus familias. La Unidad de Estrés, trabaja en laprevención y tratamiento del estrés agudo y crónico de los funcio-narios en actividad.Modo de acceder al servicio: los Policías pueden consultar espon-táneamente, venir derivados por la Unidad donde trabajan o porespecialistas del Hospital así como por recomendación de sus pro-pios compañeros.En una primera fase se realiza la evaluación psiquiátrica, psicoló-gica y social del funcionario. Dependiendo del resultado de la mis-ma se determina la estrategia terapéutica a seguir, pudiendosugerirse a nivel institucional la rotación del lugar de trabajo delfuncionario, retiro del arma de reglamento o certificación médicahasta la rehabilitación del Síndrome.En el año 2009 se realiza la primera experiencia en este servicio,de abordaje terapéutico grupal con el método Fotolenguaje©, enla rehabilitación del Síndrome de Estrés Crónico.

Haremos una breve distinción entre Estrés Crónico, Tedium yBurnout, sus causas y consecuencias para luego pensar en algunasestrategias de abordaje y rehabilitación de los mismos.El Síndrome de Estrés Crónico es una respuesta disruptiva de lahomeostasis psicológica del individuo, en la que fallan los meca-nismos de afrontamiento habituales tendientes a restaurar el equi-librio, se caracteriza por la sobre implicación en los problemas,hiperactividad emocional, agotamiento, falta de energía física,depresión como reacción a preservar las energías físicas.El Tedium es un síndrome que se caracteriza por sentimientos deDepresión, vaciamiento emocional y físico y una actitud negativahacia la vida, el ambiente y hacia sí mismo. Sería la consecuenciade una presión crónica a nivel físico, emocional y mental, ocurriríacomo resultado de un evento vital traumático súbito y abrupto, o,como resultado de un proceso diario, lento y gradual.En tanto el Burnout es un Síndrome Tridimensional caracterizadopor agotamiento emocional, despersonalización y reducida reali-


zación personal, que puede ocurrir entre individuos (Educadores,Profesionales de la Salud, Policías, altos Ejecutivos, etc.) que tra-bajan con personas, es el resultado de la repetición de la presiónemocional.Las consecuencias para el trabajador pueden ser:- Psicológicas (depresión, ansiedad, disminución de la autoestima,baja tolerancia a la frustración)- Psicosomáticas (desórdenes gastrointestinales, fatiga crónica,trastornos del sueño y de la alimentación, Trastornos Cardíacos,etc.)- En el contexto organizacional (abandono, rotaciones, disminu-ción del rendimiento, relaciones tensas o conflictivas)- En el contexto ambiental (repercusión en calidad de vinculo enrelación a la familia, amigos, etc.)El síndrome como vemos es un proceso que de no ser abordadoterapéuticamente, se van generando distintos grados de patolo-gía, e implica la afectación de diferentes áreas en las que estáinmerso el trabajador, por lo que su abordaje debería sermultidimensional e interdisciplinario, a nivel individual, grupal yorganizacional.

Para ello la Unidad de Estrés intenta elaborar estrategias de pre-vención, diagnóstico y tratamiento de los síndromes de estrés enla población policial.A partir de la fase Diagnóstica (diagnóstico psicológico, psiquiátri-co, social) y de acuerdo al grado de afectación del síndrome, sepueden sugerir cambios a nivel laboral, tales como rotación delpuesto de trabajo, rotación en el horario, etc. En caso de rotar ellugar a desempeñar tareas es recomendable que el mismo sea unambiente de baja exigencia, y que en el periodo de transición estéacompañado por el seguimiento técnico correspondiente en coor-dinación con los referentes institucionales.-En cuanto al abordaje terapéutico el mismo es individual y/o grupaldependiendo del perfil del paciente y el recurso que sea óptimopara el mismo.


En el año 2009, se realiza la primera experiencia en este servicio,de abordaje terapéutico grupal con el método Fotolenguaje©, enla rehabilitación del Síndrome de Estrés Crónico.

ABORDAJE TERAPÉUTICO GRUPAL DEL SÍNDROME DE ESTRÉSCRÓNICO

Como mencionábamos anteriormente el Síndrome de Estrés produ-ce en la vida de la persona un desgaste y/o deterioro en lo psicoló-gico, psicosomático y vincular (familiar, laboral, social). Esto con-lleva a que la persona no logre vincularse positivamente, ni tam-poco logre generar fuentes de satisfacción, placer, disfrute, con elconsiguiente deterioro pragmático global.Creemos que el trabajo en grupo podría vehiculizar estas tensio-nes generadoras de displacer, promoviendo la identificación de losaspectos internos y del entorno que exponen a la persona al estrésnegativo.Al decir de R. Kaës en los grupos "se forman espacios psíquicosgrupales (continentes, superficies, escenas, depósitos, enclaves,límites, fronteras); hay un tiempo que es grupal, una memoriagrupal, mecanismos de defensa, una repetición grupales. Las for-maciones del ideal propias del grupo, las cadenas asociativasgrupales, responden a una lógica grupal propia del pensamientogrupal"… "el grupo intersubjetivo es un objeto particularmente aptopara constituirse en representante del grupo de las pulsiones, delos movimientos de asociación/disociación, del Yo, y se presta es-pecialmente al juego de las investiduras sustitutivas y a las cade-nas de representaciones en relación con los objetos de las prime-ras investiduras pulsionales. Estas propiedades colocan al grupo ensituación de cumplir para el sujeto funciones esenciales: la reali-dad psíquica del grupo, lugar donde originalmente el sujeto haconstituido algunas de sus formaciones intrapsíquicas, ofrece a éstela posibilidad de reencontrar en ella funciones de compensaciónanaclítica contra el derrumbe de los apuntalamientos internos, unsistema de objetos de reaseguro contra el estado primordial de


desamparo, un dispositivo de protección contra la excitacióntraumatógena y contra la angustia"7

Así creemos que el Fotolenguaje© es una herramienta muy útilpara el trabajo con grupos, a través de la mediación de fotos espe-cíficas y del planteo de una pregunta o consigna, como objetosmediadores, se movilizan los imaginarios. El grupo sostiene y con-tiene a cada integrante habilitando un espacio para la palabra, unespacio psíquico en la construcción grupal. Sus integrantes puedenhablar y escuchar a través de la foto, "activar" su imaginario. Elmétodo busca activar procesos asociativos, la capacidad de liga-zón y de simbolización."La mediación en dos sentidos: del sujeto al grupo y del grupo alsujeto, va instaurando un área lúdica transicional, flexibiliza lasdefensas, enriquece los procesos de mentalización, la difracciónde la transferencia produce oportunidades de resonancia afectiva"8.El grupo brinda desde el aquí y ahora en la interacción con losdemás, y en la construcción de la identidad grupal la reactualizaciónde los conflictos y la capacidad de encontrar una forma creativa yefectiva de posicionarse frente a éstos.

En setiembre de 2009, se conforma el grupo cerrado con diez par-ticipantes, con encuentros quincenales de una hora y media deduración, esta experiencia de Fotolenguaje© realizada en el Hos-pital Policial es instrumentada por tres psicólogas, quienes tienendiferentes funciones, dos coordinan y la tercera tiene el rol deobservadora. El grupo está conformado por diez Mujeres funciona-rias Policiales que se desempeñan en la sociedad desde diferenteslugares (Agentes de Policía, Trabajadoras Sociales, Abogadas, etc).Esta población previamente transitó por un proceso donde se pue-den diferenciar dos fases:

7. "El Grupo y el sujeto del grupo. Elementos para una teoría psicoanalítica delgrupo" René Kaës, Bs.As., Amorrortu editores, 1995

8. "Photo, groupe et soin psychique" Claudine Vacheret, Cap.1


1) evaluación y diagnóstico positivo de Síndrome de Estrés Cróni-co, con rasgos neuróticos de personalidad.2) tratamiento (psicológico y psiquiátrico) individual semanal anual.En ocasión de la presentación de la experiencia en el Congreso deGrecia se propone al grupo de fotolenguaje la consigna de elabo-rar una reflexión colectiva sobre su propio proceso grupal partien-do de la elección de una o dos fotos:"Reflexionando sobre el proceso grupal…" (Foto 47 "Mujeres enDevenir")La pregunta, la imagen, el grupo: sostén primario, ese vínculo quecontiene, sostiene, deviene en espacio facilitador de crecimientoy fortalecimientoLos escalones del proceso… (Foto C26 "Prevención y Salud")Al inicio del trabajo en grupo surge la mirada interna desde elabatimiento, el esfuerzo.La escalera como recurso para recorrer un camino donde más alláde los obstáculos el grupo encuentra de donde sostenerse y gene-rar la mirada desde diferentes niveles del proceso, desde lo grupala lo singular.Foto Nº 467 "Mujeres en Devenir".Foto C26 "Prevención y Salud".

A los tres meses de proceso, se observó la remisión de lasintomatología del Síndrome. En la actualidad todas están reinte-gradas a sus funciones policiales y cinco de sus integrantes fuerondadas de alta del tratamiento farmacológico.El Fotolenguaje© ha promovido el trabajo de los aspectos persona-les desde lo grupal, en el ámbito laboral sin generar una resisten-cia o aumento de las defensas o fantasías persecutorias. Hemosobservado que muchas veces para el funcionario la consulta psico-lógica en el mismo ámbito laboral, genera cierta resistencia y/odefensas persecutorias, si bien el Hospital Policial físicamente estádiferenciado, es parte e la misma institución y sumado a ello mu-chas veces llegan a la consulta por indicación de un otro (médico,jefe, etc) y no por decisión propia.


El grupo actualmente viene trabajando aspectos relacionados a lahistoria personal, rasgos psíquicos de exposición al Síndrome, re-cursos internos que favorecen la recuperación, resaltando el sen-timiento de pertenencia al grupo, el sentir "la red de sostén" gene-rada en grupo, la resonancia interna de las imágenes, lo aceptadoy lo rechazado internamente.Este abordaje, dados los resultados positivos de la primera expe-riencia se replicará para funcionarios con Trastornos de Personali-dad Limite, los que al momento están en fase 1 (diagnóstico eintervención psiquiátrica y psicológica individual).

Foto 467


Foto C26


"La mejor prevención y el mejor tratamiento para el Síndrome sonla adquisición de conductas resilientes logradas en ambientes quesustenten amor, reconocimiento y amparo. Es decir ambientes la-borales que desarrollen vínculos gratificantes personales y labora-les y permitan asertividad"9.Cualquiera de nosotros puede sufrir estrés laboral, lapsicoeducación, la búsqueda de sentido (de la vida, la familia, enel trabajo), la autorrealización, la trascendencia en el mundo ycon los otros, puede ser el camino que nos ayude en la preven-ción.El método fotolenguaje© ha promovido un espacio donde desde lolúdico, y a través de la función de mediación se transite en estabúsqueda de sentido que parecía perdida, olvidada.

El Método de Fotolenguaje© en el trabajo psicoterapéuticocon pacientes fibromiálgicas.Martha Mazzetti, Psicóloga.

La experiencia clínica de atención a pacientes portadoras defibromialgia, surge en un contexto comunitario (miembros de laAsociación Uruguaya de Fibromialgia) donde el trabajopsicoterapéutico grupal, en modalidad de grupo semiabierto fue laconstante de la intervención.Se consideró oportuno emplear la Mediación a partir del Método deFotolenguaje© como estrategia de intervención que otorgó al gru-po la sinergia esperada por los objetos mediadores: la foto, la pre-gunta que se plantea al grupo y los procesos grupales.

9. "Psiconeuroinmunoendocrinología II", Dra. Andrea Márquez López Matto EditorialPolemos, Bs.As., 2004


FIBROMIALGIA

"Es un síndrome de dolor crónico de etiología desconocida.Clínicamente se caracteriza por la presencia de dolormusculoesquelético, difuso crónico que se acompaña de la presen-cia de dolor a la palpación en determinadas topografías llamadas"tender points". Esta patología se acompaña de un cuadro clínicoasociado dado por fatiga persistente, sueño no reparador, rigidezgeneralizada, sensación de tumefacción articular y otros síntomaspsicosomáticos como parestesias, trastornos del sueño, cefaleas,colón y vejiga irritable. En la esfera cognitiva, dificultadesatencionales y mnésicas"10.

ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO: UN EJE IMPRESCINDIBLE EN ELTRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA

Al inicio de la enfermedad la presencia del dolor intenso, variable,difuso, sin elementos físicos detectables, irrumpe en la vida de lapersona provocando una crisis. El impacto psíquico negativodesorganizador genera vivencias de desamparo, fantasíasdestructivas, persecutorias -"¿no tendré cáncer?"- que avasallan alYo en un habitat de cuerpo dolido, casa desvastada. Las dificulta-des en los vínculos familiares laborales, sociales -"en mi casa nome entienden"- "ya no puedo hacer todos los trabajos"- hace efec-to de desconexión con la red vincular, social de protección. Sobre-viene la angustia, la ansiedad, somatizaciones... Movimiento re-gresivo que lleva a la dependencia, búsqueda de Otro que nombre,que signifique lo que le pasa. Se evidencia la fuerte asociación dela depresión con la fibromialgia.La experiencia clínica del proceso psicoterapéutico grupal nos si-túa en las múltiples interrogantes y respuestas al acompañar lashistorias de vida, las crisis traumáticas, las vivencias de abando-

10. Dr. Carlos Méndez -médico reumatólogo- Policlínica de Fibromialgia del InstitutoNacional de Reumatología del Uruguay - M.S.P.


no... La búsqueda de los apuntalamientos será necesaria en la re-cuperación del equilibrio perdido.El Grupo, espacio de identificaciones, calma, protege, es el lugarsignificativo al traer el objetivo de generar cambios.

EMPLEANDO LA MEDIACIÓN CON EL MÉTODO DE FOTOLENGUAJE©

El sustento teórico psicoanalítico del Método de Fotolenguaje©,con énfasis en la obra de René Kaës, fue el eje del trabajo. EsteMétodo inductivo traza el recorrido del pensamiento en imágenesa la palabra. La foto, soporte de la palabra, habilita la expresiónmuchas veces dificultada por los procesos de mentalización. Losobjetos mediadores movilizan los imaginarios, los procesosasociativos, de ligazón y simbolización. La hipótesis de que en eltrastorno psicosomático existen fallas en la mentalización implicóun trabajo activo dirigido a fomentar nuevas representaciones yreducir la alexitimia.

DESCRIPCIÓN DEL GRUPO

Integrado por mujeres de mediana edad (promedio 48 años), pa-cientes del Instituto Nacional de Reumatología del mutualismo deMontevideo y del interior del país, con diagnóstico de fibromialgia,que provienen de un nivel socio-económico-educativo medio ymedio-bajo.Se acordó:

El fortalecimiento del Grupo como espacio terapéutico.Proveer en el trabajo grupal la emergencia de las experien-

cias, las representaciones cargadas de afectos aliviando los sínto-mas depresivos, angustias y ansiedades.

Presentación al Grupo del Método de Fotolenguaje©.Habilitar a través del Método la libre expresión y participa-

ción de sus integrantes.

En relación al encuadre:


Sesiones quincenales de una hora y media, de siete a quinceintegrantes.

Duración del proceso: seis meses.Lugar: Instituto Nacional de Reumatología (sala de reunio-

nes).Un coordinador.Sin costo para los pacientes.

LAS SESIONES

Espacio grupal pleno de significaciones. Las fotos elegidas hablande la imagen del cuerpo, la enfermedad, los vínculos, el estar solay el estar acompañada.

Foto C40


Las pérdidas, las frustraciones, los recuerdos felices, las experien-cias de enojo, las de dolor.

Foto C11


Foto A6

Foto 361


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Se trabajó:" Los vínculos con la familia, la enfermedad, la crisis y su efec-to desorganizador." la representación de la enfermedad y el proceso de cambio." La palabra como signo y significado de unión en la cadenaasociativa grupal." Experiencias y recuerdos que apuntalan las vivencias del hoyen la superación de la crisis." La presencia y la ausencia, el proceso de dependencia e in-dependencia.

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ALGUNAS REFLEXIONES FINALES

El Grupo se adhirió al Método de Fotolenguaje©, expresaron eldeseo de continuar, se reconocen en las diferencias y en las seme-janzas (evaluación fuera del tiempo de la ilusión grupal).En la sesión final expresan la importancia del Método... "no imagi-né que la foto me llamara", "la foto me hizo acordar de..." El roldel coordinador alivió fantasías de peligro en la asimetría.La materialidad (foto) y su efecto convocante movilizó contenidospreconscientes. Los procesos identificatorios desplegados en lasesiones (fundamental: el segundo tiempo de la técnica) hace unlazo que apuntala la cadena asociativa.La importancia del Grupo como espacio de reencuentro, de supe-ración y aprendizaje ante las fallas del apuntalamiento, reactivasmuchas veces a situaciones disfuncionales ocurridas en la historiafamiliar.Finalmente, la estructura vincular es un permanente desafío en eltrabajo con estas pacientes para encontrar los apuntalamientos enel grupo externo.

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El fotolenguaje© en un grupo de mujeres privadas de libertad.CENTRO DE RECLUSIÓN Y REHABILITACIÓN CASA MEDIO CAMINO

Licenciadas en Psicología Alicia Kuster y Cristina Clivio.

El 23 de diciembre de 2008 se inaugura en Montevideo la CasaMedio Camino (I.NA.CRI.), un Centro de Reclusión y Rehabilitaciónpara veinte personas. Las internas, que provienen de la cárcel deCabildo, son elegidas por su buen comportamiento. En Uruguay,ésta es la primera experiencia piloto de cárcel transitoria paramujeres que se encuentran al final de su condena, a la espera dela libertad.El centro cuenta con mínima seguridad (seis guardias en total).Sólo una reja siempre abierta separa de la calle, pero ésta nopuede cruzarse a menos que un juez autorice las salidas transito-rias para estudiar, trabajar o visitar familiares. Intramuros estápermitida la libre circulación y el acceso al teléfono. Cada habita-ción es compartida por cuatro personas. Las tareas inherentes a lavida cotidiana son de distribución y responsabilidad de las mismasinternas. La Directora lo define como "un espacio que funciona enbase a la "autodisciplina" y a la "autosuperación" de las reclusas enproceso de reinserción social y laboral."

Como integrantes del Departamento de Fotolenguaje© de APPIApresentamos ese mismo mes de diciembre a la Comisaría Margari-ta Hermida, Directora responsable de ambos centros carcelarios,un proyecto para trabajar con esta técnica en forma honoraria ysin vínculos formales con la institución carcelaria. Nuestro trabajoestaría dirigido a las "personas", no a las "reclusas". Dentro de esteenfoque, no nos informaríamos sobre la causa legal que las llevó aesta situación, y en concordancia con la preservación del secretoprofesional, nada sería incluido en sus expedientes. De este modola participación en el grupo de Fotolenguaje©, exclusivamentevoluntaria, no tendría otro beneficio más que el que pudiera surgirpor la misma aplicación de la técnica.Elegimos el Fotolenguaje© por ser una técnica que remite a lo


lúdico, fortalece la comunicación grupal, así como, la creación deun espacio de reflexión propio y único.El objetivo general de la propuesta fue el de facilitar y fortalecerla comunicación en el grupo de reclusas en proceso de reintegrar-se a la sociedad.Dentro de los objetivos específicos nos planteamos: estimular laimaginación y la creación; fomentar la representación simbólica através de la imagen y la palabra; promover la expresión de losafectos y de las frustraciones en forma adecuada; animar sueños yesperanzas; incorporar reglas de juego.Adherimos a estos objetivos bajo el supuesto de que el logro de losmismos también redundaría en mejoras en la convivencia tanto enla situación de reclusión como en la futura vida en libertad.En la experiencia participaron en forma alternativa, doce muje-res, entre veinte y cincuenta años, siempre de manera voluntaria.La primera aplicación de la técnica fue el 17 de marzo de 2009.Durante cinco meses, con algunos intervalos por feriados, se tra-bajó con una frecuencia semanal intercalando sesiones de pala-bra.Desde los lugares de co-coordinación, participamos en el grupocon la horizontalidad que esta técnica ofrece.La carpeta de fotos utilizada durante todo el proceso fue "De laselecciones personales a las elecciones profesionales".Para la primera sesión pensamos en la consigna "Elige la foto quemás te guste y la que más te disguste", que, en tanto pregunta,sería tan abierta como para habilitar la emergencia de lo universaly lo particular de este grupo.El grupo coincide con los conceptos de la participante que da ini-cio: la que más le gusta representa "la libertad" (Foto B21) y la quemás le disgusta representa "al juez que tiene nuestras vidas en susmanos… papeles en blanco… ni escritos… ni siquiera números" (FotoB35).Entre otras, a continuación: Gusta más "vivir" (Foto B26), Gustamás "la familia" (Foto B3), Disgusta "la angustia" (Foto B14)


Foto B21


Foto B35


Foto B26

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Y finaliza esta primera sesión:Disgusta más: "hacinamiento… falta de privacidad… en la cárcel nose puede estar un minuto a solas". (Foto B7) Gusta más "la vendi-mia; la vid necesita del hombre todo el año, que la cuide, trabajo,comunidad, alegría…" (Foto B17).

Foto B14


Foto B7


Foto B17

En el Fotolenguaje© no se utiliza la interpretación, pero podemospreguntamos en el momento de la reflexión posterior a la instanciagrupal, si lo expresado frente a esta última foto implicaría unademanda de atención, la cual dio continuidad al proceso grupalque se sostuvo en el tiempo.

Podemos concluir que la técnica propició el surgimiento de temastales como: reclusión, libertad, condena, causa, justicia, aisla-miento, familia, maternidad, dependencia, independencia, estig-ma y trabajo, entre otros. Asimismo con esta forma de trabajoapoyamos el adecuado manejo de los impulsos. Apreciamos pro-gresiva y sostenidamente el interés en el respeto a la palabra y a lavivencia del otro, así como en el cuidado del cuerpo propio y el delos demás. Observamos cómo pudieron transitar hacia la recons-trucción de vínculos familiares, proyectos laborales y modos derelación menos agresivos.Consideramos que con la aplicación de esta técnica colaboramosen la incorporación de las herramientas básicas para instrumentar


un proyecto de vida presente y futuro con miras a la participacióne inclusión social.

EN SÍNTESIS

Lo que finalmente todas estas experiencias comparten es que elmétodo Fotolenguaje©:

Habilita la emergencia de la palabra especialmente en pacientescon dificultades para expresarse, para simbolizar.

Brinda la posibilidad de remover y hacer surgir representacionesque forman el cúmulo de experiencias y vivencias, en este casodesligadas de los afectos, buscando una vía de ligarlas.

Posibilita los procesos de mentalización y de trasformación. Seproduce una movilización de los procesos psíquicos, procesoprimario/proceso secundario, para culminar en procesos ter-ciarios, al decir de A. Green.

La estructura del encuadre establece la necesaria asimetría en-tre los integrantes del grupo y el coordinador, y en la medida enque éste último también participa activamente, produce un aflo-jamiento en el grupo, sin perder, sin embargo, su rol de garantedel proceso grupal.

El encuadre es generador de un espacio lúdico. Invita a ponerseen juego y es gracias a la función de mediación, que esta activi-dad es vivida como segura y muy estimulante.

En este artículo hemos presentado algunos momentos puntualesdel recorrido del Departamento de Fotolenguaje© de APPIA. Noshemos detenido a reflexionar sobre estas experiencias para com-partirlas y para dar cuenta de una técnica que en el trabajo congrupos nos ha enriquecido a nivel profesional. El variado campo enel que el Fotolenguaje© puede dar su aporte, indica cómo natural-mente se introduce en el abordaje comunitario, tanto en el campode la psicohigiene como en el de la promoción de salud.


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EL LUGAR DE LA RELACION ACCION-PENSAMIENTO, ENEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS

DISRUPTIVOS DE LA INFANCIA

AUTORES: Lic. Alfredo Parra1, Dra. Margarita Blengini2.

PALABRAS CLAVE: psicoterapia, epistemología de la complejidad,psicoanálisis, apego.

RESUMEN: El artículo plantea la relación acción-pensamiento, comouna dimensión insoslayable en el tratamiento de niños con trastor-nos disruptivos. Para ello se apela al modelo Modular-Transformacional de Hugo Bleichmar, que lee el psicoanálisis des-de la Epistemología de la Complejidad, integrando los avances delas neuro ciencias, y teorías del apego, en una propuestaintegradora, procurando la coherencia teórico-práctico-epistemológica.Se recogen de este modo, muchos años de trabajo con este tipo depatologías, lo que unido a la indagación y cuestionamiento cons-tante, habilitan una postura de permanente búsqueda e intercam-bio fundado en el deseo de construcción de conocimiento desdela experiencia.

ALGUNAS APRECIACIONES TEÓRICAS

Bajo el rótulo de Trastornos Disruptivos pueden agruparse catego-rías diagnosticas diferentes pero que presentan como común de-nominador ciertas características en sus manifestaciones clínicas:ansiedad, agresividad, impulsividad y distractibilidad. De esta for-ma el Trastorno Oposicionista Desafiante, Trastorno Disocial, y Tras-

1. Psicólogo, docente Grado I en Facultad de Psicología, UdelaR, dedicado a laClínica Psicopatológica Infantil.

2. Psiquiatra Pediátrica, dedicada al diagnóstico y tratamiento de Trastornosdisruptivos de la infancia en el ámbito público y privado.


torno por Déficits de Atención, se podrían considerar trastornosdisruptivos, en una denominación más general. Más allá de lasdelimitaciones nosológicas, cuestión por demás interesante peroque no hace al objetivo de las presentes reflexiones, interesa cues-tionar el lugar desde donde el clínico plantea las estrategias dediagnostico y tratamiento, qué dimensiones se consideran y cualesse dejan por fuera en las mismas.Clásicamente, en adherencia a tal o cual escuela de pensamiento,se han desarrollado herramientas psico-terapéuticas coherentescon las mismas. Entonces, desde el psicoanálisis se postulan mode-los de psicoterapia con énfasis en la construcción de espaciostransicionales donde el niño pueda desplegar sus fantasías, y lo-grar un self más integrado tolerando las frustraciones. Esquemáti-camente el modelo subyacente explica la relación entre pensa-miento y acción a partir de la premisa "creado-encontrado". Elpensamiento surge en un terreno transicional, con una "madre su-ficientemente buena" (WInicott 1951) que brinde el objeto que elbebe necesita. La representación surge, entonces, cuando el obje-to ofrecido por la madre coincide con el necesitado por el bebe.O bien se postula el lugar la función "alfa" materna, como la capa-cidad de transformar elementos sensoriales y emocionales intole-rables para el psiquismo en representaciones capaces de ser pen-sadas. Así se irían creando "continentes" y "contenidos" de pensa-miento (la capacidad de pensar y las representaciones) que su-plantarían a la acción gradualmente, en las relaciones del niño conla realidad. Aquí se alude explícitamente a los modelos de Winnicotty Bion respectivamente.En la obra de Freud, pensamiento y acción aparecen como opues-tos o complementarios alternativamente, pero subyugando el pen-samiento al principio de la realidad y la acción al principio delplacer, ya desde una óptica meta-psicológica.En 1997 Hugo Bleichmar plantea una lectura del psicoanálisis des-de la Epistemología de la Complejidad, e integra los avances de lasneuro ciencias y teorías del apego, siguiendo la omnipresente pre-misa en la obra de Freud de "abrir" el psicoanálisis al intercambio y


cuestionamiento reciproco y permanente con otras disciplinas. Antela comprobación de que el psiquismo se desarrolla en módulos in-dependientes pero interrelacionados (Fodor 1986), se plantea laexistencia de cuatro módulos motivacionales: deseos narcisistas;necesidades/deseos de apego; necesidades/deseos deautorregulación psicobiológica; necesidades/deseos sensual-sexua-les. La relación entre ellos puede ser de complementariedad uoposición (de esta forma una paciente puede, por ejemplo, renun-ciar a sus necesidades de apego y sensual-sexuales, en aras desatisfacer sus deseos narcisistas, generándose como consecuenciaun cuadro anoréxico). De los diversos aspectos resaltables en estapostura teórica, interesa enfatizar lo dinámico de las nociones enjuego, lo que ha de imprimir la singularidad al momento dereflexionar en torno a las diferentes categorías diagnosticas y es-trategias de tratamiento. Más que los conceptos estancos (narci-sismo, identificaciones, mecanismos de defensa, etc.) interesanlas relaciones entre ellos, en circuitos de transformación reciproca,no lineal.La diferenciación básica (y a veces tan desestimada en las produc-ciones académicas) entre aquellos trastornos donde lo predomi-nante es el conflicto intra psíquico, y otros donde lo principal sonlos déficits en funciones internas, abre una perspectiva novedosadesde donde pensar la clínica de los trastornos disruptivos. En efec-to, muchos de estos niños presentan abrumadores conflictos, comopor ejemplo deseos de apego y sentimientos de seguridad satisfe-chos en la relación con padres que, al mismo tiempo, son negli-gentes y/o maltratadores. Se construyen de este modo, en lainteracción, representaciones contradictorias: los mismos padresque abrigan, alimentan, cuidan al cruzar la calle, son los que con-sumen sustancias en su presencia, lo golpean, etc. Más allá deeste tipo de conflictos, los déficits internos son una dimensión in-soslayable en el abordaje terapéutico. Por déficits pueden enten-derse funciones en la personalidad que no logran desarrollarse:déficits en la auto regulación del comportamiento, en la represen-tación de sí mismo (déficits narcisista), en herramientas deinteracción social, etc.


Déficits y conflictos se interrelacionan de manera compleja, pu-diendo ser unos consecuencia de los otros. Según cada caso enparticular y el momento del tratamiento por el que se transite,han de ser abordados de distinta forma.Estos postulados posibilitan una postura ante el diagnostico y tra-tamiento de los trastornos disruptivos, que integre también lasinvestigaciones sobre el desarrollo, en estrategias clínicas queconceptualizan el funcionamiento intra psíquico e inter subjetivoen tanto sistemas dinámicos complejos no lineales. En efecto, elauto control del comportamiento, y más específicamente de laagresividad, es una construcción cognitivo-afectiva del desarrollo,que articula diferentes funciones psíquicas a tales fines. Esto en elseno de las relaciones de apego. La función de mentalización queimplica poder reconocer los propios estados de ánimo en sí mismoy en el otro es fundamental, también el desarrollo de las funcionesejecutivas (planificación, anticipación, verificación) al servicio dela adaptación al medio. Interviene el nivel intelectual y las posibi-lidades neuro fisiológicas concretas que lo sostienen, además de ladimensión del deseo inconsciente y la subjetividad, concibiendocada una de estas dimensiones en tanto sistemas dinámicos com-plejos no lineales. Del desarrollo y sinergia de estos sistemas esque ha de resultar o no el efecto modulador del pensamiento sobrela acción. Esta autorregulación va de la mano con la autonomía enel desarrollo.Las investigaciones y observaciones de bebes reafirman el para-digma de la interrelación cuerpo-mente y hacen confluir y recon-ciliarse a diferentes enfoques: sicoanalíticos, psicología del desa-rrollo o teoría del apego, cognitivos, neuro-psicológicos yneurociencias. Pero fundamentalmente, nos muestran los proce-sos que determinan el nacimiento del pensamiento y nos aportanmodelos para los abordajes terapéuticos.Si tomamos en cuenta que la subjetivación sólo es posible a partirdel trabajo psíquico del objeto del cual depende el bebe, com-prenderemos la importancia de las fallas tempranas para determi-nar la afectación de estos procesos de pensamiento. Se llega así a


distintos tipos de patología dependiendo de múltiples factores in-trincados y complejos que han dado lugar a investigaciones en to-dos los campos mencionados. En el terreno del apego, por ejem-plo, se observa que ciertos padres logran colmar necesidades bá-sicas del niño, como lograr ciertos estados de angustia inminente,o malestar físico, pero fallan al estimular la construcción de fun-ciones internas de mayor autonomía (como la autorregulación delcomportamiento). Esta diferencia entre atender a necesidades "bá-sicas", y otras más elaboradas en el desarrollo, puede pensarse entanto relacionadas a distintos tipos de trastornos. Simplificandoal extremo, podría plantearse: un niño en el que no fueron atendi-das sus necesidades básicas en etapas tempranas, estaría más pro-penso al desarrollo de un Trastorno del Espectro Autista, mientrasque otro, al cual le fueron colmadas estas necesidades, pero no selogro consolidar un apego seguro, que propicie la autonomía (y laauto modulación emocional) podría tender a un trastorno disruptivo.Muchos autores han reparado en el desarrollo del bebe, en procu-ra de dar cuenta de la génesis de la relación acción-pensamiento,buscando modelos explicativos que sustenten estrategias de trata-miento. Stern ha hablado de "envolturas prenarrativas", unidadesde experiencias subjetivas invariantes que se construyen a partirde la repetición, de variaciones de estas experiencias. Ocurre unaespecie de abstracción del bebe, una síntesis que incluye la capa-cidad de pasar de una modalidad sensorial a otra. Según señalaCiccone, se ha visto en estos procesos una raíz de la capacidad deladulto a metaforizar. Según Golse, el bebé "teoriza", primerosensorialmente para luego representarlo. Es decir, se comienza ademostrar desde qué etapas, y a través de qué mecanismos con-cretos las acciones e interacciones comienzan a construir capaci-dad de pensamiento.El trabajo psíquico de la madre, más específicamente del objetoes fundamental se despliega a través de múltiples funciones: detransformación, reflexiva o especular, adecuación. Se trata en unapalabra de lo que Bion denomina la "función continente del obje-to", múltiples maneras de formular los procesos que desde la


interacción propician el pasaje de la acción al pensamiento.Es aquí que nos interesa detenernos, ya que se trata de encontraren estos modos de cuidar al bebé, otros paralelos de cuidado psí-quico. Tomamos en cuenta entonces tanto las condiciones que debetener el ambiente en el que el paciente es tratado como la posibi-lidad de recorrer y repetir experiencias con ellos en base a unarutina estructurada aunque continente y creativa. En una palabra,repetición con variación.En síntesis en nuestra práctica también se pueden ver coinciden-cias y reconciliaciones entre aquellos diferentes enfoques. Comoel bebe, el paciente sometido a trauma crónico, con trastornosdisruptivos, no admite ser comprendido desde una única dimen-sión o mirada. Así, utilizamos aspectos de los tres modelos de cui-dado psicoanalítico que menciona D. Houzel (Descarga,develamiento y contención). Pero también apelamos a la construc-ción de lo nunca construido (Bleichmar), a experiencias repetidascon pequeñas variaciones que pudieran actuar como aquellas "en-volturas prenarrativas" y a la compensación de fallas neuroquímicasya instaladas.Grenacre en 1941 ya sugería afectación de patronesneurofisiológicos en la regulación de las emociones en pacientessometidos a trauma crónico. Le Doux (1996-2002), Lyon Ruth (2003),Meloy (1998,1992,2001) han estudiado ambientes cargados de ten-sión, detectando alteraciones en los sistemas neurofisiológicos deregulación de las emociones. Estos autores estudian modos especí-ficos de interacción y su repercusión en el desarrollo de fallas enla mentalización y en particular en la tendencia a presentar diso-ciación. Son caminos que explican la necesidad de apelar al trata-miento psicofarmacológico pero también nos permiten trabajarsobre los modelos de interacción saludables y propuestas de trata-miento. De esta forma se demuestra en la actualidad las hipótesisde Winnicott y otros autores, que hace más de medio siglo relacio-naron los trastornos del carácter en los niños, con fallas en lasrelaciones tempranas.


ACERCA DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

En consonancia con estos planteos la estrategia clínica ha de inte-grar las diferentes dimensiones implicadas. Las técnicas que in-cluyen entrevistas individuales y familiares, también integran testde nivel, proyectivos y una evaluación del desarrollo, de ser posi-ble, ya que generalmente este se ve afectado de maneradisarmónica en sus diversas áreas. De más está aclarar que el abor-daje es necesariamente inter-disciplinario, ya que ninguna disci-plina por si misma logra dar cuenta de la amplitud y profundidadde la implicancia clínica de estos trastornos.Desde los primeros encuentros familiares pueden entre-verse lascaracterísticas de las relaciones de apego, el lugar del "hijo pro-blema" en la dinámica intra familiar, que fantasías y actitudes con-cretas generan sus trastornos conductuales en los padres. La inter-vención comienza entonces desde la primera entrevista. Muchasveces los padres refuerzan de manera inconsciente las conductasdisruptivas, o no logran ver mensajes contradictorios que poten-cian estas conductas. Partiendo de la base que en estos casos laconducta se ve privada del efecto modulador del pensamiento,pueden indagarse la historia de estos déficits e la luz de la historiafamiliar. Esto, a través de del nivel de simbolización de los padres,a qué representaciones apelan al momento de describir las vicisi-tudes del apego con sus hijos, y del apego con sus propios proge-nitores, ya que existe evidencia de una relación directamente pro-porcional entre ambos.En el ámbito intrapsíquico las técnicas proyectivas (Machover, Di-bujo Libre, C.A.T., Rorschach, etc.) posibilitan una aproximaciónal nivel de representaciones mentales, su dinamismo y fluidez.Quizás el déficits más comúnmente observado en este tipo de cua-dros es en la función de auto captación de los estados internos(función pre-cursora de su control). La historia generativa de taldéficit varía en cada caso, muchas veces se observa su existenciaen los padres, por lo que nunca llega a construirse en el niño, yaque los padres no estimulan la descripción de los estados internos,


su reconocimiento en el otro o en sí mismos. Esto no significa quepuedan satisfacer necesidades narcisistas y de apego en los niños,si fallaría la construcción del sistema de de auto regulación.Solamente el diagnostico paciente ha de delimitar aquellas funcio-nes nunca adquiridas, de las que se posee pero no se accede poracción de mecanismos defensivos y/o conflictos. Esto no es unamera diferencia teórica, sino que ha de determinar diferentes for-mas de abordaje terapéutico.Los tratamientos con estos niños (y sus familias) son entoncesmultidimensionales: desde los niveles neurofisiológicos, aborda-dos desde el tratamiento medicamentoso, hasta el nivel de la di-námica intra psíquica e intra familiar, lo que en su articulación,aunado a lo educativo, constituyen las principales dimensiones aatender. A riesgo de una excesiva simplificación pueden plantear-se como objetivos terapéuticos comunes a los diversos tratamien-tos: estimulo de la función de mentalización, propuesta de unclima emocional lúdico y de empatía con lo disruptivo, estimulo ala simbolización (desde lo lúdico y/o técnicas expresivas), a laexpresión adaptativa del afecto (reconociéndose como causa deacciones, con un correlato afectivo), a formas adecuadas de co-municación, brindar experiencias continuas estructuradas yestructurantes, etc. El tratamiento es educativo-terapéutico.

UN EJEMPLO CLÍNICO

Beatriz es una púber de 12 años, en tratamiento con internacióndesde hace 2 años. Procede de una institución del interior del paísdonde vivía con sus hermanos.Sufrió severas situaciones de maltrato físico y psicológico. Su ma-dre abandona el hogar y su padre fue encarcelado por violenciafamiliar, intentando en una oportunidad quemar la casa con sushijos dentro. Es un paciente psiquiátrico no tratado y consideradopeligroso.Fue derivada debido a conductas disruptivas graves, tendencia a lamanipulación y manifestaciones histriónicas que la volvían


inmanejable en el hogar mencionado donde aún permanecen doshermanas menores.Desde su ingreso ha presentado severas crisis de excitaciónpsicomotriz, en particular en situaciones donde hay público. Dadala intensidad y frecuencia de estas, en una oportunidad debió serderivada a un centro de agudos, donde fue vista por varios psiquia-tras pediátricos y de adultos ya que la heteroagresividad verbal yfísica y la agitación que desplegaba resultaban inusuales para elequipo tratante, pese a ser técnicos habituados al tratamiento detrastornos disruptivos.En las crisis la púber grita desaforada y llena de odio, escupe einsulta, golpea a los adultos, trata de morder, rompe objetos yverbaliza de modo repetitivo que no es comprendida. También eshabitual que tome a una persona en particular para descargar surabia, resaltando sus defectos y acusándola de malos tratos o deno saber nada, no entender, hablar por hablar etc.En otras ocasiones Beatriz apela a la disociación histriónica. Engeneral busca generar conflictos con sus compañeras, es celosadel aprecio de los adultos, tratando siempre de manipular el en-torno. A veces finge estar muy medicada o presentar crisis deextrapiramidalismo que han llegado a confundir al personal espe-cializado que la trata. Luego es capaz de burlarse de estos episo-dios relatando cómo disfrutó "arruinando todo", por ejemplo en unpaseo.Beatriz usa un lenguaje de pura acción y habla o comunica con sucuerpo los traumas vividos en su niñez temprana, y lo hace de unmodo estereotipado. No cesa de hacerlo y queda atrapada en él,no hay ritmo, hay convulsión. El objeto está allí sólo para la des-carga, la proyección masiva, ya que no ha podido internalizarlo ynecesita destruirlo o bien confirmar que no se destruye.Aquí el primer nivel de abordaje involucra lo que Bleichmar deno-mina neogénesis, es decir, tratar de fundar nuevos modos de vin-culación, y funciones internas nunca construidas, compensandolos déficits en la representación del otro. Debido a su historia devida no logra representar al adulto en tanto capaz de contención,


sino que cuando la invade la angustia, apela al ataque agresivo queen un tiempo fue el modo privilegiado de interacción con sus figu-ras afectivamente significativas. Para ello, además de un climaafectivo de contención, se instruye a los adultos que interactúancon ella a dar respuestas claras y no contradictorias a sus manifes-taciones, por ejemplo reforzando las manifestaciones adecuadasdel afecto, no mostrar movilización ante sus conductas agresivas ysí un profundo interés y dedicación en los momentos de estabilidad(tratando de desactivar la agresividad como modo de comunica-ción).En las sesiones individuales y grupales de tratamiento psicológico,se la impele a tomar contacto con sus estados internos, podermanifestarlos, y captar la posibilidad de auto-control del compor-tamiento aún en sus momentos de crisis. Esto no se contradice conlos clásicos recursos técnicos de señalamientos e interpretaciones,que debido al desarrollo de las funciones simbólicas logra captar.Su actitud siempre fue reticente al momento de tratar de reflexio-nar sobre sus crisis. Esto es comprensible si se considera que esconfrontarla con su dificultad: anteponer el pensamiento a la ac-ción, buscar continuidad y complementariedad entre ambos. Sola-mente el clima emocional adecuado, el respeto por sus tiemposinternos, muestra el camino desde el que construir esta capaci-dad.El vínculo con su padre, única figura referente, es particularmentecomplejo de trabajar. Mucho tiempo llevó el empoderamiento paraque logre manifestar adecuadamente sus disgustos, cuando él co-mienza a invadirla con su propia angustia. De esta forma se logró,que ella espontáneamente le dijera, en momentos en que él co-menzaba con una reivindicación angustiosa de contenido casi deli-rante: "'tá, 'tá, dejá de hablar pavadas que me enloquecés", apar-tándose de inmediato. Por más que esto le generó culpa y angustiaque luego se trabajó, puede considerarse un hecho subjetivante,en tanto marcó un antes y un después en su organización interna.De ahí en más, pudo comunicarse con el padre desde un lugar máshorizontal, con la posibilidad del intercambio, y no sufriendo pasi-


vamente los ataques que sin saberlo, él realizaba a su mundo in-terno.

EN SÍNTESIS

Se ha desarrollado casi esquemáticamente los principaleslineamientos teóricos que tratan de dar cuenta de este tipo decuadros. Tal recopilación es solamente un esbozo de profundaslíneas de investigación que se abocan al tema.Lo medular que las investigaciones actuales y la experiencia clíni-ca demuestran, es cómo en estos cuadros la acción se ve privada(disociada) del efecto regulador-modulador del pensamiento. So-lamente observando la historia generativa del déficits en estafunción interna auto reguladora, es posible diagramar una estrate-gia de tratamiento eficaz. Este tratamiento, necesariamente edu-cativo-terapéutico, ha de involucrar a la familia en su conjunto.No se pretende arribar a conclusiones acabadas, sino más bienabrir líneas de indagación, interrogantes que son el motor del que-hacer clínico.

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PSICOLOGÍA MÉDICA EN LA UNIDAD DEECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

AUTORAS: Lic. Psic. Rosario Valdés, Ex. Asist. Lic. Psic. Ana M.Mercedes Viera, Prof. Adj. Lic. Psic. Pía Correas

PALABRAS CLAVES: diagnostico prenatal ecográfico, comunicaciónecografista-padres, psicología perinatal

RESUMEN: En el encuadre del trabajo en la maternidad del Hospi-tal de Clínicas en la Unidad de Ecografía de la ClínicaGinecotocológica B en el ejercicio de la función asistencial comointegrantes del Departamento de Psicología Médica de la Facultadde Medicina. Se realiza un trabajo de prevención y terapéutica conlas embarazadas, su pareja y núcleo familiar, basado en lateorización actual sobre el impacto de la ecografía y el manejocomunicacional del diagnóstico prenatal adverso.

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo surge, a partir de la reflexión sobre la expe-riencia clínica y asistencial, en la maternidad del Hospital Univer-sitario de Clínicas Dr. Manuel Quintela, como integrantes del De-partamento de Psicología Médica.Entre otras actividades se realiza una labor de observación acciónen la Unidad de Ecografía, integradas al equipo de salud, en elmomento de la realización de ecografías obstétricas y se da segui-miento a las madres y sus parejas luego de la comunicación de undiagnóstico adverso.El trabajo con el equipo (ecografistas y enfermería) es continuo yda como resultado un abordaje de elaboración de situacionesestresantes y de sostén que aumentan la calidad de atención pro-fesional y humana a las madres. Creándose un espacio de protec-ción para el estrés laboral y el síndrome de burn out1.Al ser una maternidad de tamaño reducido, se puede lograr un


tratamiento integrador de alto impacto a nivel bio-psico-socialdonde los objetivos terapéuticos se deciden desde una multiplici-dad de variables acordes a cada caso. La comunicación entre losdistintos actores que rodean a la embarazada y su pareja, es másdirecta y fluida, pudiéndose llevar a delante reuniones continuasde coordinación para el tratamiento y decisiones médicas a tomar,en cada momento que esto fuera necesario.La ecografía obstétrica es un diagnóstico de rutina del desarrollodel embarazo normal y la mayor parte de los diagnósticos realiza-dos corresponden a fetos sanos. Por lo tanto, el uso social y loesperable de una ecografía es la información inmediata de todoaquello que sea visto en la pantalla.A esto se suma que el encuadre de la ecografía obstétrica se carac-teriza por la cercanía física real del profesional con la paciente, yen muchas instancias su pareja y demás miembros de la familiaque quieren compartir ese momento. Esta es una oportunidad quelos familiares tienen para acompañar a las madres entre las múlti-ples consultas y controles, más valorado porque se comparte lovisto en la pantalla en forma inmediata con ella.El profesional está al mismo tiempo viendo y diagnosticando y que-da expuesto su lenguaje corporal, su gestualidad y la expresión noverbal que es decodificada por la paciente y sus acompañantes.El ecografista es el médico que realiza la técnica diagnóstica, ennuestro país la mayoría de ellos son obstetras, pero los hay tam-bién imagenólogos.Resulta interesante resaltar la diferencia en el establecimientodel vínculo entre el ecografista y la madre, según si coincide enque éste sea el obstetra tratante, como suele suceder en comuni-dades más pequeñas, el realizar la ecografía, informarla y evaluarel tratamiento a seguir se resuelven con el mismo profesional. Sinembargo lo que suele suceder en comunidades y servicios de Saludmás grandes, es que este vínculo se establezca solamente durante

1. Maslach, C y Jackson, S. E. (1986). Maslach Burnout Inventory Manual. PaloAlto, CA: Consulting Psychologists Press.


este encuentro y con suerte será el mismo ecografista durantetodas las ecografías de control de la gestante. No es raro encon-trar pacientes con múltiples ecografías realizadas por distintosecografistas (y ecógrafos) perdiendo confiabilidad en la compara-ción entre los resultados, ya que existe una variabilidad entre téc-nicos, ecógrafos e informes, pequeña pero real.El sistema legal Uruguayo, que penaliza la interrupción del emba-razo -con la excepción de riesgo vital de la madre- nos da unapoblación materna que, frente a la detección de patologías fetalesdurante el diagnóstico prenatal, debe mantener su embarazo has-ta el término del mismo. Dado que la detección de la mayoría delas patologías se da en el entorno de las 21 semanas (los cincomeses), nos da la posibilidad de trabajo con los padres y el equipodurante los meses previos al parto.

LAS REPRESENTACIONES MATERNAS

Desde antes de la concepción, la madre irá formándose una ima-gen física de su bebé, partiendo por su sexo, su apariencia, rasgos,nivel de actividad y su parecido a los miembros de la familia. Lepondrá nombre e imaginará las posibles características tempera-mentales y de personalidad, lo calificará como un bebé "bueno" o"demasiado inquieto", lo ubicará dentro de la tipologíacaracterológica de su familia, como una mezcla de personalidadeso una en particular "será igual que su abuelo…", etc.Lo imaginará en diversos estilos de interacción con ella y su pare-ja, preparándose para distintas características de vínculo desde elbinomio proximal y los intercambios afectivos de la triangulación,hasta la incorporación de los otros (hermanitos, familiares y otrossignificativos) en los aportes afectivos hacia el bebé.¿En base a qué referentes es que una mujer embarazada puedeatribuir características físicas y temperamentales a su futuro bebé?S. Lébovici (1985) afirma que esto es posible por la presencia defantasías muy arcaicas sobre lo que él describe como los distintosbebés que pueblan el psiquismo de los padres:


a) El bebé fantasmático, inconsciente, relacionado con el comple-jo de Edipo y unido a las diversas representaciones que ese bebécondensa en cuanto a culpas y deseos incestuosos, así como rivali-dad con el padre del mismo sexo. Situación en la que el diagnósti-co de una patología o malformación en el feto pueden disparar enla expresión de pensamientos mágicos de castigo o confirmaciónde un interior destruido que no puede albergar bebés sanos.b) El bebé imaginario (ideal), consciente, unido al proyecto de lapareja de tener un hijo recipiente de proyecciones de deseosnarcisistas y de inmortalidad al continuar nuestros genes en ellos.Es la posibilidad de ser los padres ideales con el hijo ideal que ofueron ellos mismos para sus padres. Es este bebé el que da apoya-tura a la cadena transgeneracional del proyecto familiar.c) El bebé real, con un sexo, un peso, un temperamento, unagestualidad determinada.También plantea que la mujer, al inicio del embarazo, tiene undeseo de embarazo y no un deseo de niño. A medida que transcu-rre el embarazo va surgiendo la sensación de tener un niño en elvientre y con los movimientos fetales surge la posibilidad de pen-sar al bebé. Durante el embarazo la mujer comienza a desarrollaruna marea representacional, preconsciente, donde se comienzana percibir cambios y se dan redefiniciones en una serie de ámbitos.Estas representaciones son múltiples y fugaces (hoy "es una nena",mañana "es un varón", etc.). Son muy importantes porque es loque prepara a la madre para recibir al bebé real. A las distintasrepresentaciones sobre el bebé, que generalmente aumentan des-de el cuarto mes -unido a los movimientos fetales-, se le suman loscambios en las representaciones sobre sí misma: cambio de hija desus padres a madre de su hijo, de mujer a madre, como trabajado-ra, como pareja de su compañero etc., posibilitan mantener elembarazo y llevar adelante conductas de anidación.La ecografía, y el diagnóstico prenatal en general, darían lugar a laIVF (interrupción voluntaria de la fantasía) ya que abortarían aesos otros niños fantaseados. El diagnóstico precoz es mentalmen-te invasivo, puede atentar contra las representaciones y la gesta-


ción psíquica, y si bien no aborta las representaciones las modifi-ca, e interrumpe las representaciones múltiples que son las másprotectoras.

LA ECOGRAFÍA

S. Missonnier, 20072 denomina la actitud emocional de los padresante la ecografía como turismo parental, signando el momento deconocer al bebé real, estilo de ritual fundante que como tal sedesencuentra con el discurso y el fin médico de hallar la anomalía.Ecografistas y futuros padres, tienen un objetivo común en apa-riencia: ver si el futuro bebé "va bien".Pero el ecografista, durante la exploración, parece estar absortoen la búsqueda de los signos que descarten o confirmen una ano-malía ubicando al embarazo como un síntoma, presumiendo deantemano la anomalía en el feto, (L. Gourand, 1999)3.Los padres se acercan a la ecografía buscando, ante todo, una"garantía de normalidad"4. En segundo lugar, quieren conocer (omantener en secreto) el sexo de su bebé, y aquí un margen deerror siempre es posible. En algunos casos, un diagnóstico de sexomal dado puede llegar a ser una catástrofe. En algunas culturas elsexo del feto puede llevar a la interrupción del embarazo, usandola ecografía como un medio que habilita poner en juego aspectosde género y valoración de uno de los sexos. Haciendo un paralelis-mo se podría pensar que es estas culturas el tener determinadosexo anatómico es considerado tan importante para la viabilidaddel feto como una malformación o enfermedad genética.

2. Missonnier, S. (2007) Conferencia: "Ecografía y la Consulta Prenatal"; Maternidaddel Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay

3. Gourand, L (1999) op.cit. p.314. Cordano C.; DÁgostini M. (2007) "Rol de la ecografía en el vínculo temprano"

trabajo presentado en el Coloquio Vínculo Temprano Clínica y Desarrollo Infantil. Missonnier, S. (1999) "L´échographie obstétricale: un rituel séculier dínitiation

a la parentalité?" en Écoute, voir… léchographie de la grossessse: les enjeuxde la rélation. p. 137


En definitiva, los padres quieren saber si su bebé real, aquel queles será revelado a través de la pantalla, se ajusta o no a su bebeimaginario y a sus expectativas. Pero ni el ecografista sabe nadasobre el bebé deseado e imaginado que mantienen los padres, nilos padres saben qué significa una anomalía, ni en el caso de de-tectarse qué implicará para su futuro bebé, si se les podrá deciralgo sobre el pronóstico, si se podrá tratar, si es compatible con lavida, o si se tendrán que plantear una interrupción del embarazo.Para la gestante, el padre y los hermanos, que más de una vezacompañan en la ecografía, no se trata de un examen médico sinode un proto encuentro social (Missonnier, 2005) con el bebé, paraellos ya no es un feto. Allí se concentran una cantidad de ilusiones,deseos, expectativas y temores a explorar.La ecografía tiene una especial cualidad "activante" de sentimien-tos, ansiedades y fantasías, que antes se daban más adelante en elembarazo (20 semanas) con los movimientos fetales. Esto generaque la toma de conciencia del embarazo por medio de la ecografíasea prematura en el tiempo de gestación, a veces en las primerascuatro semanas, por tanto cualquier pérdida traerá consigo la ta-rea de elaboración y trabajo de duelo de los lazos afectivos crea-dos con ese bebé ya no potencial.Dada la importancia socio-cultural actual de la imagen, esa ima-gen del bebé que presenta la pantalla, puede convertirse en "elbebé" -tomándose la parte por el todo- al priorizar algunos aspec-tos específicos de la misma (por ejemplo una malformación) y dis-minuir tantas otras vías de encuentro como pueden ser los movi-mientos durante el embarazo, la marea representacional o luegodel parto el tacto, el olfato y la audición.Esto es clínicamente evidente en las diversas actitudes de los pa-dres al momento de conocer sobre una patología en el bebé, seaantes o después del parto. No es lo mismo vivenciar una enferme-dad con el hijo en los brazos, discriminado en el afuera como unotro, que interactúa ante los estímulos de los padres, gesticula,vocaliza, mira, que tiene la mayoría de su cuerpo sano, a la imagende la ecografía que, desde lo médico, se focaliza en la anomalía.


La experiencia del encuentro con el bebé como un otro luego delparto es única, y evidencia en los padres el manejo de una patolo-gía en su bebé desde un lugar totalmente distinto y globalizador alde una imagen plana y distante como lo es la que presenta laecografía.El impacto de una anomalía en el desarrollo del feto tiene conse-cuencias dramáticas para el devenir de las representaciones de lamujer embarazada, su pareja y familia. Cuando la malformaciónafecta la apariencia externa del bebé, el impacto para la gestantees mucho mayor, independientemente de que el pronóstico no seadel todo malo5.Es el poder de la imagen, de lo visto, sobre el devenir de las repre-sentaciones maternas y paternas, mucho más potente que el dis-curso técnico. Muchas veces, frente al impacto de la mala noticia,los padres actúan la angustia y el rechazo optando por la interrup-ción inmediata, quedando sin espacio para procesar el anuncio.Esto es vivido con gran culpabilidad por los padres. Y muchas vecesla acción fue inducida luego de un anuncio muy catastrófico. Lastécnicas de la obstetricia moderna han contribuido a crear un fetocomo paciente, pero en algunos casos, la única "terapéutica" posi-ble para ofrecer a los padres para abordar el problema detectadoes la interrupción del embarazo (ilegal en nuestro país).

MANEJO DE LA INFORMACIÓN FRENTE A LA MALA NOTICIA

Una mujer embarazada, su pareja e incluso su familia, buscan enquienes les asisten a veces más seguridad y apoyo que informacióntécnica sobre la salud del feto. Es así que los ecografistas tendránuna gran incidencia en el proceso en que los padres representan asu bebé, especialmente en aquellos casos que se detecta una ano-malía en desarrollo o anatomía del feto.

5. Mirless,V. (2005) Définir un handicap en anténatal: les complexités service deMédecine fœtale. Face à la mort périnatale et au deuil: d'autres enjeux .Institut de Puériculture Brune, Paris


El ecografista está frente a una máquina que produce imágenesdonde tiene que discriminar ilusiones ópticas, limitaciones y posi-bles errores de la máquina, la "realidad", etc. Estos aspectoscognitivos son inseparables de los aspectos psicológicos e influyenen la percepción.El ecografista se hace el anuncio en primera instancia a sí mismo,entonces hay que ver cómo digerir eso que ve, en solitario, frentea la pantalla, metabolizarlo para después comunicarlo. Debe con-trolar sus propias emociones en el momento en que encuentra unaanomalía, éstas están exacerbadas y se pueden facilitar errores. Elescenario en el que se encuentra aplicando su técnica diagnóstica,la simultaneidad del hallazgo y del informe a la madre allí presen-te, puede no ser el escenario ideal para dar una mala noticia.L. Gourand6, en su experiencia como ecografista, plantea que: "ha-cer una ecografía es como la tarea de atravesar un campo minado,uno no sabe de antemano si la mina va a explotar o no, pero unotiene la misión de ir a ver si hay algún detonador que esté activa-do. En una ecografía se hace el mismo trayecto, uno parte de unasospecha para despistar una posible anomalía." (…) "Apenas si co-nocemos a la madre y a pesar de esto, le estamos por decir unacosa que va a ser capital y que quizás cambiará el curso de suvida." La madre se encuentra en una situación de vulnerabilidadpero el ecografista está igualmente vulnerable ante la imagen querecibe de la pantalla, su interpretación y el deber de informar loque observa.Los diálogos se instalan a veces con un carácter técnico e informa-tivo, otras veces están cargadas de ansiedad, duda y expectación.Todos los niveles de la comunicación están presentes, es decir, quelo dicho y de qué modo es dicho, pareciera tener un rol fundamen-tal en el devenir de la situación. Un silencio del técnico en unmomento de expectación puede provocar una aguda intensifica-

6. Soulé, M., Gourand, L., Missonnier, S. Soubieux, M.J. (1999) "L´échographie oul´inquiétante étrangeté" en Écoute, voir… l´echographie de la grossessse: lesenjeux de la rélation.


ción de las ansiedades de los demás participantes, o por el contra-rio, una palabra tranquilizadora en el momento oportuno puedeaplacar toda esa expectación ansiosa. Todo lo que se hace, se dice,o no se hace ni se dice, parece traer varias consecuencias en lasreacciones emocionales que ocurrirán en cada uno de los partici-pantes en el marco de exploración ecográfica.El ecografista se posiciona como continente y favorece el pensa-miento, ayuda a la construcción de la parentalidad, pero por otrolado, también pueden colaborar a aumentar la angustia y los me-canismos defensivos.Para Missonnier7 la gran dificultad está en no decir demasiado:"Muchas veces el ecografista se pregunta si será capaz de enfren-tar el problema sin agravar la situación frente a los padres, paraesto es mejor recomponerse uno mismo antes del anuncio (porquelo dicho, dicho está, sólo en los CDs y DVDs existe la posibilidad derebobinar) (…) Por lo general es una malformación que conoce-mos, donde no existe una duda considerable en cuanto al diagnós-tico, pero sí hay reservas con relación al pronóstico -habrá que versi el problema está asociado a otra cosa, no quiere decir que nohaya que anunciar la anomalía, pero únicamente para decir queexiste un problema."Por otro lado, el ginecólogo francés I. Nisand dice: "hay palabrasque matan y si no lo hacen inmediatamente lo pueden hacer másadelante, en la relación madre/hijo. Muchas veces las palabras sedicen por la angustia que provoca la ecografía."8

Uno de los modos más recomendados para reducir el impacto deuna malformación en los procesos de parentalización, es progra-mar lo más rápido posible una serie de reuniones entre los padresexpectantes afectados y los especialistas, neonatólogos que seencargarán de tratar la anomalía detectada para hablar sobre el

7. Soulé, M., Gourand, L., Missonnier, S. Soubieux, M.J. (1999) "La mauvaisenouvelle". en Écoute, voir… l´echographie de la grossessse: les enjeux de larélation.

8. idem


pronóstico y consecuencias sobre el desarrollo global del futurobebé (Missonnier, Soulé, Gourand y Soubieux, 1999). Tales encuen-tros poseerían un efecto ansiolítico considerable al tiempo quepermite una preparación para el reencuentro real con el fetomalformado, sus características, su apariencia y sus potencialida-des para interactuar.Missonnier nos muestra lo ambivalente y complejo que resulta ex-ponerse a los estudios de diagnóstico prenatal: "Una madre dijo"no quiero ir al ecografista porque es un asesino en potencia, por-que puede, -si encuentra una anomalía- interrumpir mi embara-zo".9

A MODO DE CIERRE

A partir de nuestra experiencia y de los conceptos antes expues-tos, creemos que la ecografía, como técnica de diagnóstico prena-tal, utilizada para control del embarazo normal, requiere serenmarcada con otra perspectiva desde el equipo de salud, recono-ciendo que si bien, contribuye en muchos casos al proto-encuentrosocial entre padres y su hijo y culturalmente se fomenta como"turismo parental", debe quedar claramente definida su utilizacióny objetivo, siendo este médico y no social.No pretendemos privar a las madres y su familia la vivencia mara-villosa de esta instancia tan esperada y deseada, pero tenemosque tener presente que se están exponiendo a una situación quepotencialmente puede generar un hecho traumático y determinarel vínculo y futuro con este hijo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arteaga Manieu, M. (2002) Estudio comparativo de las repre-sentaciones maternas durante el tercer trimestre de la gestacióne incidencia de la ecografía en su establecimiento: Embarazos

9. Missonnier, S. (2007) op.cit.


únicos normales, gemelares normales y únicos patológicos. Tesisde Doctorado en Psicología infanto-juvenil. Departamento de psi-cología de la salud y psicología social. Facultad de Psicología.Universidad Autónoma de Barcelona.

2. Cordano C.; D´Agostini M. (2007) "Rol de la ecografía en elvínculo temprano" trabajo presentado en el Coloquio: VínculoTemprano Clínica y Desarrollo Infantil. Agosto 2007. IMM.

3. Correas, P., Valdés, R., Viera, M. (2008) "El diagnóstico prena-tal y la mala noticia" trabajo presentado en el Simposio: Rumboal V Congreso AUDEPP-FLAPPSIP 2009. Más allá del Consultorio II.Montevideo. Julio 2008.

4. Lebovici, S. (1985) El lactante, su madre y el psicoanalista.Amorrortu, Bs.As.

5. Maslach, C y Jackson, S. E. (1986). Maslach Burnout InventoryManual. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.

6. Mirless,V. (2005) Définir un handicap en anténatal: lescomplexités. Service de Médecine fœtale. Face à la mortpérinatale et au deuil: d'autres enjeux. Institut de PuéricultureBrune, Paris

7. Missonnier, S. (2007) Conferencia: "Ecografía y la Consulta Pre-natal" Maternidad del Hospital de Clínicas, Montevideo.

8. Soulé, M., Gourand, L., Missonnier, S. Soubieux, M.J. (1999)Écoute, voir… L'échographie de la grossesse: les enjeux de larélation. DVD. Collection À l´aube de la vie. Star Film. France

9. Soulé, M., Gourand, L., Missonnier, S. Soubieux, M.J. (1999)Écoute, voir… L'échographie de la grossesse: les enjeux de larélation. Collection À l'aube de la vie. Ed. Eres. Ramonville Saint-Agne. France


COMPOSICIÓN DE LAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASNORMATIVA DE VANCOUVER

(jerarquización realizada por la biblioteca de APPIA)

Libro:

Shaffer D, Waslick BD. Las múltiples caras de la depresión en niños yadolescentes. Barcelona : Ars Medica; 2003.

Autores. Título del libro. Lugar de publicación: Editorial; Año depublicación.

NIVEL ANALÍTICO

Capítulo de libro:

Sharp C, Bleiberg E. Personality disorders in children and adolescents.En: Martin A, Volkmar FR, editores. Lewis’s child and adolesent psychiatrya comprehensive textbook. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams &Wilkins; 2007. p. 680-691.

Autores. Título del capítulo. Elemento de enlace En: Autores o editoresdel libro. Título del libro. Mención de edición. Lugar de publicación:Editorial; Año de publicación. Páginas inclusivas.

Cuando coinciden el autor del libro y el autor de un capítulodel libro (Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatría dela infancia y la adolescencia) no se repiten los autores,ejemplo:

Wiener JM, Dulcan MK. Clasificación de los trastornos psiquiátricos de lainfancia y la adolescencia. En: Tratado de psiquiatría de la infancia y laadolescencia. Barcelona : Masson; 2006 : 71-75.

Artículo de revista:

Phelps E, Balsano AB, Kristen F, Petz JS, Zimmerman SM, Lerner RM, et


al. Nuances in early adolescent developmental trajectories of positiveand problematic/risk behaviors: findings from the 4-H study of positiveyouth development. Child adolesc psychiatric clin N Am 2007; 16 (2):473-496.

Aclaración: En caso de exceder los seis primeros autores,los restantes se reemplazan por la abreviatura et al.; debesepararse del último autor mencionado por una (,).

Autores. Título de artículo. Título abreviado de la revista. Año depublicación; Volúmen (Nº): Páginas inclusivas.

RECURSOS ELECTRONICOS

CD-ROM

Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

Autores. Título [Designación del tipo de recurso]. Lugar de publicación:Editorial; Año de publicación.

NIVEL MONOGRÁFICO

Monografía en Internet (http)

Foley KM, Gelband H, editores. Improving palliative care for cancer[monografía en Internet]. Washington: National Academy Press; 2001[citado 9 Jul 2002]. Disponible en: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

Editores. Título [monografía en Internet]. Lugar publicación :Editorial;año de publicación [fecha de citado]. Disponible en: direcciónelectrónica.


NIVEL ANALITICO

Artículo de revista en Internet (http)

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA actsin an advisory role. Am J Nurs [serie en Internet]. 2002 Jun [citado 12Ago 2002]; 102 (6): [aprox. 3 p.]. Disponible en: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Autor. Título del artículo. Título de la revista [Designación del tipo derecurso]. Año de publicación [Fecha de citado]; Volúmen (Nº): [Paginación].Dirección electrónica.

Página principal de un sitio Web

Cancer-Pain. Org [sitio en línea]. New York: Association of Cancer OnlineResources, Inc.; c2000-01 [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002].Disponible en: http://www.cancer-pain.org/.

Si el autor no está documentado, el título se convierte en el primerelemento de referencia.

Título [designación del tipo de recurso]. Edición (si es aplicable). Lugar:Editor; Fecha [actualizado; citado]. Dirección electrónica.


IMPRESORA GRÁFICAIsla de Flores 1357 - Tel + Fax 2901 0144

[email protected] 2010 - Montevideo.

D. L. Nº. 341.356 / 09.

IMPRESO EN URUGUAY

Appia 119

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