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RevistadelHospitalJ.M.RamosMejaEdicinElectrnicaVolumenXVN22012

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CONTROL DE GESTIN DE RIESGO LEGAL: EL DECLOGO DE LA BUENA

PRAXIS MDICA ESCRITA.

Dres. Roberto Vctor Cohen, Carlos Alfredo Rinaldi e Inst. Mnica Noem Elas.

La medicina no puede ser un comercio, no puede manejar

a los pacientes como simples recursos econmicos.

Prof. Dr. Ren Favaloro (1923-2000).

Palabras clave: gestin, riesgo, medicina legal, praxis mdica, responsabilidad, score.

RESUMEN.

La atencin mdica, implica el ejercicio de derechos, cumplimiento de obligaciones y el adecuado

desempeo del equipo mdico. Con el fin de evaluar el riesgo de conflicto legal que pueda surgir de la

documentacin mdica, se presenta una herramienta de anlisis de conflicto en caso de riesgo o dao: Score de

Riesgo Legal de Cohen y Rinaldi. Fundamentado en diez elementos que conforman la buena prctica mdica

escrita, y que dejaran al descubierto la posibilidad de una debilitada defensa del equipo mdico en juicio, si en

un caso controvertido existiera un litigio por responsabilidad profesional.

ABSTRACT.

Health care, involves the exercise of rights, obligations and compliance with the proper performance of

the medical team. In order to assess the risk of legal conflict which may arise from the medical literature, there is

a conflict analysis tool in case of danger or harm: Cohen and Rinaldi Legal Risk Score. Based on ten elements of

good medical practice writing, and that would expose the possibility of a weak defense of the medical team at

trial, if there was a contested case malpractice litigation.

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La atencin mdica en general, incluyendo los casos de urgencias y emergencias,

implica el ejercicio de derechos, cumplimiento de obligaciones y el adecuado desempeo de

las misiones y funciones que a todo mdico y equipo de colaboradores de la salud les cabe; la

cual excede por mucho la prestacin del mero servicio asistencial, situaciones que se imponen

como tareas de carcter imperativo en su quehacer, importando de ello el concepto

omnicomprensivo de la responsabilidad que le cabe a cada uno de los profesionales del arte de

curar.

La atencin mdica programada, las urgencias y las emergencias, ponen al profesional

mdico en el camino de decidir siempre lo mejor para el paciente; an en situaciones donde la

gravedad del caso, o el corto periodo de tiempo para actuar conlleven la necesidad de

responder con el menor dao posible, adecuando la tarea y los resultados esperados a la

utilizacin de los recursos disponibles; sabiendo que los deberes, derechos y obligaciones se

impondrn junto a la razn en toda circunstancia donde acte, apegado a las leyes del arte del

buen curar 1.



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LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL.

La relacin mdico paciente, en el orden jurdico, es un contrato de prestacin de

servicios profesionales, es decir un acto que implica un acuerdo de voluntades que puede ser

expreso, tcito o por disposicin de la ley. Est integrado, por una parte por los prestadores

del servicio asistencial y por la otra por el paciente: tiene como fin que la primera de ellas

cumplimente los procedimientos necesarios y suficientes tendientes al restablecimiento del

estado de salud de la otra. Es as, que los elementos que dan existencia del acto jurdico son

dos: el consentimiento y el objeto.

El consentimiento, es la manifestacin de voluntad de las partes para celebrar el

contrato. Debe ser prestado con discernimiento, intencin y libertad; es un acto continuo, se

inicia con la primera intervencin mdica y subsiste a lo largo de todo el tratamiento. El

consentimiento no es un acto nico. Es un derecho tanto del paciente como del mdico. El

consentimiento es un acto mdico, no es un acto administrativo, y debe ser entendido y

asumido como tal.

Respecto del mdico, es libre de prestar asistencia a un enfermo o negarse a ella, en

tanto no sea el nico profesional habilitado para el acto y que su decisin se sustente en

razones ticas, cientficas y jurdicas.

El paciente es libre de aceptar o rechazar, de manera personal o a travs de sus

representantes, las prcticas propuestas por el profesional mdico, luego de haber sido

informado y habiendo comprendido los riesgos y los beneficios que ellas pueden ocasionar.

El consentimiento informado se sustenta en el principio de autonoma de la voluntad;

requiere que se preste con discernimiento, es decir con capacidad para decidir y con intencin,

contando con la explicacin suficiente, producida en trminos comprensibles y en ejercicio de

plena libertad; lo cual permitir tomar una decisin voluntaria y razonada. La capacidad

implica tener competencia para poder ejercer por s los derechos y cumplir con las

obligaciones. En ese sentido, el paciente, como parte integrante de la relacin jurdica, debe

contar con la edad legal que lo habilita para el acto: 18 aos, y encontrarse en pleno uso de

sus facultades mentales. De no ser as se sustancia a travs de sus representantes legales.

Cuando las circunstancias del caso impidan que el paciente preste su conformidad, e

impongan que la demora en la asistencia pueda conllevar a un riesgo de muerte o de lesin

irreversible, el mdico subroga el consentimiento del paciente, amparndose en el estado de



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necesidad, llevando a cabo el procedimiento indicado en el particular, acorde su criterio

profesional, dejando constancia de ello en la historia clnica.

El consentimiento informado se instrumenta en un formulario confeccionado al efecto,

en un medio durable, permanente e inmodificable, que debe ser redactado con lenguaje claro

y sencillo, evitando incurrir en tecnicismos mdicos incomprensibles para el paciente, escrito

con letra clara y en idioma oficial, sin abreviaturas, enmiendas o tachaduras. En dicho

documento debe constar informacin relevante sobre el estado de salud y tratamiento del

paciente, el diagnstico, los procedimientos teraputicos, los beneficios, los riesgos, las

alternativas posibles y los motivos que determinan al mdico a escoger la propuesta. Debe

expresar la decisin del paciente o su representante, aceptando o rechazando el tratamiento

convenido. Debe ser suscripto por el paciente o su representante, en el caso de corresponder;

firmado y sellado por el profesional responsable. Siempre en presencia de testigos calificados.

Ocasionalmente, y slo en circunstancias que as lo impongan, se puede manifestar de forma

verbal, pero lo recomendable y usual es hacerlo por escrito.

El objeto, es el fin que persigue el contrato de asistencia. Es el tratamiento mdico, los

procedimientos que el/los profesional/es realicen al paciente, los que deben ser prestados con

diligencia y pericia, observando las normas ticas y legales que imponen su ejercicio,

poniendo todo el conocimiento cientfico y tcnico a disposicin del enfermo.

Por ser una relacin jurdica hace nacer derechos y obligaciones para las partes que la

conforman: prestadores del servicio asistencial (personas jurdicas y personas fsicas) y el

paciente.

Las personas jurdicas (hospitales pblicos y privados, obras sociales, servicios de

medicina prepaga, servicios de atencin prehospitalaria pblica y privada) tienen la

obligacin de brindar al paciente todos los elementos disponibles que sean requeridos para su

adecuada atencin (recursos humanos y materiales) y el derecho a percibir la contraprestacin

pactada para el caso que corresponda.

Las personas fsicas (mdicos, enfermeros, licenciados, tcnicos y auxiliares de

colaboracin) tienen la obligacin de desempear sus funciones poniendo a disposicin del

paciente todos sus conocimientos, acorde al grado de capacitacin alcanzados y preservar en

secreto la informacin que los pacientes les confan y toda aquella otra que se encuentre en el

legajo clnico, salvo que sean relevados de ello por autoridad judicial; el derecho que los

asiste es el de ejercer su profesin tal como lo autoriza el ttulo habilitante. El mdico tiene

tambin la obligacin de informar al paciente sobre su estado de salud, diagnostico y



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tratamiento de su enfermedad, sin embargo este ltimo puede renunciar a ese derecho por no

querer conocer la situacin, en cuyo caso el profesional evaluar la pertinencia de ponerla en

conocimiento de sus representantes legales, familiares o allegados.

El paciente tiene el derecho de recibir asistencia acorde a su estado de salud fsica y

mental, ser informado por s o a travs de sus representantes, de manera clara y completa

sobre su enfermedad y a la privacidad sobre los datos de la misma; sus obligaciones consisten

en proporcionarle al mdico toda la informacin que ste le requiera, cumplir con las

indicaciones por l prescriptas y abonar los honorarios en caso de corresponder.

La responsabilidad mdica es la obligacin que tienen los profesionales que ejercen la

medicina, de asumir las consecuencias derivadas de su actuacin profesional. Es una variedad

de la responsabilidad profesional, entendiendo como tal a los daos en el cuerpo o en la salud,

o la muerte de los pacientes que estaban bajo su asistencia.

Desde el punto de vista jurdico, las obligaciones pueden ser de medios o de

resultados. Las obligaciones que le caben al mdico suelen ser de medios. El mdico tiene el

compromiso de poner todo el empeo y la tcnica al servicio del paciente sin comprometer el

xito de su gestin de acuerdo al tiempo y al lugar. Se acta de acuerdo al saber y entender

para procurar la recuperacin y preservacin de la salud. En algunas prcticas mdicas y en

determinadas especialidades, las obligaciones que le caben al mdico son de resultados; o sea

que el mdico tiene el compromiso de obtener el resultado para el cual se lo contrata.

Se acta de acuerdo al saber y entender para obtener el xito, pero a veces hay

influencia de factores ajenos, imposibles de controlar y que son independientes del acto

mdico.

La responsabilidad mdica suele ser de tipo contractual, de acuerdo al art. 504 Cdigo Civil:

Si en la obligacin se hubiese estipulado alguna ventaja a favor de un tercero, este podr

exigir el cumplimiento de la obligacin 2 .

La responsabilidad civil del mdico es contractual porque hay dos partes contratantes:

el paciente que se obliga a pagar un honorario y el mdico que se obliga a emplear todos los

medios con el fin de recuperar y preservar la salud.

En determinadas circunstancias, la responsabilidad profesional se encuadra en la

extracontractual, que es aquella en la que no existe contrato previo (contrato tcito), tal como

surge de la atencin brindada por servicios de emergencia, por atencin espontnea o por

disposicin judicial.



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Frecuentemente los errores por responsabilidad profesional son encuadrados dentro

del trmino iatrogenia: del griego (iatros: mdico) y (genia: generar, producir). La iatrogenia

ha sido motivo de estudio de maestros de la medicina legal de todos los tiempos. Florencio

Escard la define como: El mal que el mdico produce por su condicin de tal.

Steel Knigth, se refiere a la iatrogenia como: El mal que se produce como consecuencia de

un procedimiento diagnstico y teraputico por culpa del mdico y que con ms cuidado

podra haberse evitado.

El maestro Alfredo Achval 3 toma el concepto de Jimnez de Asa, para definir el trmino

iatrogenia como: La lesin que produce el mdico no obstante el ejercicio correcto de la

profesin; y es el ex Profesor Titular de Medicina Legal, Dr. Jos Angel Patit, quien afirma

en 2003, que el accionar iatrognico: Son las alteraciones sobrevinientes de la atencin

mdica, que el profesional no ha podido prever, o que previstas no han podido evitarse,

resultando fortuitas, imprevistas e inevitables 4.

En todos los casos, donde se evala la existencia o inexistencia de responsabilidad

mdica, para que una demanda resulte viable, deben tenerse en cuenta los siguientes

conceptos: No hay pena sin culpa, ni culpa sin dao, por lo cual, para que al presunto autor

de un ilcito por iatrogenia le quepa una pena de resarcimiento, deber demostrarse que es

culpable porque se produjo un dao.

Esta es la piedra fundamental sobre la cual se construye una demanda y la necesidad

de evaluar el control de gestin de riesgo; entendiendo como riesgo a la existencia o

proximidad de un dao, y que de probar su existencia, la culpa mdica quedara acreditada.

Al momento de repartir culpas, la responsabilidad penal es indelegable, pero la

responsabilidad civil es compartida; siendo de extrema importancia este concepto para

entender que el trabajo en equipo, y la escala jerrquica se vuelven elementos en contra de

quien supone que por no haber actuado directamente en la produccin del dao, quedar

eximido de responder. Es posible que no le correspondan las acciones penales, pero las civiles

debern afrontarse teniendo en cuenta que a mayor jerarqua profesional, mayor ser la

responsabilidad.

Para que exista posibilidad de litigio por responsabilidad profesional, el esquema

propuesto por Nerio Rojas, incluye la necesidad de que se combinen cinco elementos: un

autor, un acto mdico, un elemento subjetivo, un elemento objetivo y una relacin de

causalidad directa 5.

El actor: un mdico con diploma y ttulo habilitante.



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El acto: el accionar mdico, quirrgico, el rescate y/o la actuacin en la emergencia.

El elemento objetivo: el dao en el cuerpo o en la salud, desde una lesin hasta la muerte.

El elemento subjetivo: la culpa por impericia, imprudencia, negligencia o incumplimiento de

las funciones y deberes al cargo.

La relacin de causalidad: la que debe existir entre el acto mdico y el dao, la cual debe

seguir una lnea directa sin ninguna interferencia.

El elemento subjetivo, consiste en la demostracin de la culpa con o sin intencin; y

las lesiones u homicidio en ocasin de la atencin mdica se encuadran dentro de la culpa,

donde est ausente la voluntad directa, indirecta o eventual de matar o daar a un tercero

(dolo).

La responsabilidad profesional quedar demostrada si puede probarse que se ha

incurrido en uno o ms de uno de los siguientes actos:

Impericia: Es la falta de pericia o conocimientos. Se exige ms pericia cuanto mayor sea el

grado de especializacin.

Imprudencia: Es la falta de prudencia. Sin tomar prevenciones se acta apresuradamente.

Negligencia: es la falta de diligencia. No hacer lo que se debi en su momento.

Inobservancia de los deberes y reglamentos de un cargo: Es el no cumplimiento de las

normas propias y de la falta de controles del personal a su cargo.

Un grado menor de culpa es el caso fortuito, es decir aquel caso en que no se previ el

dao, o que previsto no pudo evitarse. Si se evala la intencin, se estar frente a la culpa o el

dolo. Si se evala la previsin, se enfrentar a la culpa o al caso fortuito.

Un nuevo concepto, se ha incorporado en los ltimos aos, donde no resulta necesario

que un dao se haya producido para reclamar compensacin; sino que la medicin a futuro de

las consecuencias del actuar desviado de la buena prctica, resultan elemento suficiente para

el reclamo de lo que pudo haber sido y an no fue: la prdida de chance.

La prdida de chance consiste en privar a un paciente ya sea por omisin o por accin,

de la probabilidad de sobrevida, curacin o mejora de una enfermedad determinada.

El significado de la palabra chance: oportunidad, probabilidad, posibilidad y ocasin; deja en

claro que la prevencin del riesgo legal se ha convertido en un pilar necesario para el

contralor de las especialidades mdicas y de quienes ejercen tareas de colaboracin, ya que de

acuerdo a la forma de actuar, o de no actuar, la sombra de la responsabilidad profesional no

asumida o desviada de las reglas del arte de curar, sin lugar a dudas le agrega tensin al

trabajo, incrementado por la aparicin de estos nuevos conceptos 6.



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ENCUADRE JURDICO DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL.

El encuadre jurdico penal y civil, de la responsabilidad profesional, segn

modificaciones de Ley 25189, de fecha 29/09/1999, estn comprendidas en los siguientes

artculos del Cdigo 7:

Art. 84 C. P.: Ser reprimido con prisin de seis meses a cinco aos e inhabilitacin

especial en su caso, por cinco a diez aos el que por imprudencia, negligencia, impericia en

su arte o profesin o inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro

la muerte.

El mnimo de la pena se elevar a dos aos si fueran ms de una las vctimas fatales, o si el

hecho hubiese sido ocasionado por la conduccin imprudente, negligente, inexperta o

antirreglamentaria de un vehculo automotor.

Art. 94 C. P.: Se impondr prisin de un mes a tres aos o multa de mil a quince mil pesos

e inhabilitacin especial por uno a cuatro aos al que por imprudencia o negligencia, por

impericia en su arte o profesin o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo,

causare a otro un dao en el cuerpo o en la salud. Si las lesiones fueran de las descriptas en

los artculos 90 o 91 y concurriere alguna de las circunstancias previstas en el segundo

prrafo del artculo 84, el mnimo de la pena ser de seis meses o multa de tres mil pesos e

inhabilitacin especial por dieciocho meses.

Art. 1113 C. C.: La obligacin del que ha causado un dao se extiende a los daos que

causaren los que estn bajo su dependencia, o por las cosas de que se sirve o que tiene a su

cuidado.

Art. 902 C. C.: Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de

las cosas, mayor ser la obligacin que resulte de las consecuencias posibles de los hechos.

Art. 512 C. C.: La culpa del deudor en el cumplimiento de una obligacin consiste en la

omisin de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligacin y que

correspondiesen a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar.

La prescripcin para el inicio de una demanda es un elemento a tenerse en cuenta de

vital importancia, al momento de considerar la guarda de la documental mdica, los medios

de inviolabilidad, la veracidad de los datos y la cadena de responsabilidades para la proteccin

de datos en salud ajustados a las leyes vigentes; ya que los plazos obligan a contar con

espacios acordes al volumen de documentos producidos (Historias clnicas, libros de registro,



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material informatizado con soportes en papel, etc.), con referentes informticos responsables

de su conservacin y recuperacin inmediata en caso de requerimiento.

La prescripcin, se define en los cdigos en los siguientes artculos:

Art. 3947 C. C.: La prescripcin es un medio destinado a liberarse de una obligacin por el

transcurso del tiempo.

En el mbito civil la prescripcin se establece en diez aos (Art. 4023 C. C.).

En el mbito penal la prescripcin se establece en dos aos (Art. 62 y 63 C. P.).

SITUACIN ACTUAL DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN

ARGENTINA.

En Argentina, la obligacin profesional es de medios, tambin llamada de diligencia y

slo en algunas especialidades es de resultados o determinada: ciruga plstica, anatoma

patolgica, un anlisis de laboratorio o un electrocardiograma.

Cada 100 demandas que se inician, 50 no prosperan. De las 50 que prosperan, seis

concluyen con sentencia contra el demandado en el Fuero Civil y solo dos en el Fuero

Penal. Entre 1970 y 1985 se registraban en Argentina 150 juicios profesionales; y entre 1991

y 2000 la cifra asciende a 10.000 casos. La proyeccin para el ao 2010 arroj que todos los

mdicos en actividad hayan pasado por algn litigio, ya sea en carcter testimonial o

indagatorio.

Un anlisis realizado por la Universidad ISALUD y la ACAMI (Asociacin Civil de

Entidades Mdicas Integradas), concluy que las demandas se orientan el 68% a clnicas,

hospitales, obras sociales y prepagas. Hacia los mdicos en forma directa el 32%.

En 2004 los montos reclamados ante la Justicia eran 3600 millones de pesos (unos 835

millones de dlares) y a fines de 2005 llegan a 4000 millones de pesos (900 millones de

dlares). Se proyect para 2010 que los montos se quintupliquen, proyeccin que se ha

cumplido ampliamente.

An cuando resulte absuelto el profesional demandado, el beneficio de litigar sin gastos

obliga al mdico a pagar el 50% de las costas (honorarios de peritos y abogados), lo

que representa al da de hoy un promedio de 33.000 pesos (7.700 dlares). Debiendo tenerse

en cuenta que de los 110.000 mdicos en actividad, solo el 60% tiene seguro mdico, que

ms de 30.000 profesionales afrontan litigios civiles y penales a la fecha, siendo para el ao

2010 el promedio de cada reclamo judicial en lo civil de 500.000 pesos (109.000 dlares).



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Se inician 700 demandas por ao, a un promedio de dos nuevos juicios diarios y solo el 6%

llega a una condena. El 60% de los reclamos se concentran en la Ciudad Autnoma de Buenos

Aires y Gran Buenos Aires 8.

El Cuerpo Mdico Forense de la Justicia Nacional, preocupado por el creciente

nmero de litigios en los cuales ha tenido que intervenir, lo llev a realizar un anlisis de los

mismos en forma retrospectiva, de causas caratuladas como posibles malas prcticas.

El anlisis de 100 casos de mala prctica, seleccionados al azar, muestra que la

intervencin quirrgica es el acto mdico ms cuestionado en un 24%, seguido en un

17% por la anestesia y el tratamiento otro 17%. Las prcticas mdicas de urgencia han sido

objeto de la demanda en el 48% de los casos analizados, y el 46% de las prcticas

programadas. La mayora de las demandas se originaron con la muerte del paciente, a

predominio del sexo femenino en la franja etaria de 26 a 40 aos; siendo los profesionales

ms cuestionados: cirujanos varones de mediana edad 9.

En 2002, los hospitales pblicos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires tuvieron

471 demandas por 158 millones de pesos (37 millones de dlares); en 2008, ya hay 8.850

sentencias condenatorias a mdicos. Muchas de ellas basadas en litigiosidad indebida, lo que

constituye un abuso de la profesin de abogado, que buscan efectuar reclamos donde no existe

razn ni motivo.

De los juicios por Responsabilidad Profesional, el 92% son contra Mdicos y Profesionales de

la Salud y slo el 8% son contra todos los dems profesionales.

A modo comparativo, en 2008 la cantidad de juicios injustos en materia de trnsito,

oscila entre el 75 y 80% de todos los iniciados, y los ganan los reclamantes o actores.

Mientras que en Responsabilidad Profesional por mala praxis mdica, odontolgica y en

general de salud, el 80% de los juicios los pierde el reclamante. Pero el costo de

mantenimiento es mucho ms elevado en el caso de los profesionales que en el de los

automviles.

CONCEPTO DE GESTIN DE RIESGO Y HERRAMIENTAS DE CONTROL.

El concepto de gestin, se corresponde con la obtencin de herramientas para actuar

en caso de crisis. Crisis: del griego (separar o decidir). Por cuanto, la crisis es la interrupcin

de la normalidad, o de la realidad organizada, que merece anlisis.

La gestin de crisis consiste en contar con la capacidad para reconocer y actuar, frente a las

seales que anticipan una situacin perjudicial. Quien realiza control de gestin, no solo



10

controla, sino que organiza y evala; entendiendo por tales funciones la administracin de la

tarea para la cual resulte idneo.

En medicina, los controles de gestin para ndices de salud se encuadran dentro de la

administracin hospitalaria, aplicada a cada una de las especialidades mdicas, auditando

rendimiento econmico del sistema, calidad de atencin y nivel de prestaciones, adecuado a

cada subsector de salud.

La medicina legal, es la ciencia mdica aplicada al derecho, y desde que una de sus

ramas, la deontologa mdica (deberes y obligaciones para la correcta actuacin profesional),

fuera puesta en el camino de la profesin por los maestros franceses del siglo XIX, con la

aparicin de los primeros juicios por responsabilidad profesional: los casos Helie en 1825 y

Thouret Noroy en 1832; y aplicada en nuestro pas por los maestros legistas desde comienzo

del siglo pasado, ha marcado un rumbo de actuacin: la medicina legal acta desde los

resultados. Pero la evolucin de la ciencia mdica, pasando por las etapas de medicina

reparadora, curativa, preventiva y a las puertas del siglo XXI predictiva, nos impone la

necesidad que la medicina legal modifique su rumbo de actuacin, e incorpore una nueva

rama: la medicina legal preventiva. Motivada por la carga de litigiosidad, tanto fundamentada

como indebida, que en ambos casos, requiere de experticias que contemplen la anticipacin

deontolgica, an en casos extremos de presunto dao no consumado, ya sea por accin u

omisin del equipo de salud.

Sin perjuicio de ello, hoy da sigue teniendo vigencia el alegato producido en 1833 por

el fiscal Dupin, actuante como Procurador General de la poca, en ocasin de haber apelado el

Dr. Thouret Noroy a la Corte Departamental y luego a la Cmara de Casacin de Paris, el

fallo de primera instancia que lo condenara por impericia, olvido de reglas elementales,

negligencia grave y falta grosera en la atencin y tratamiento. En esa ocasin, fue Dupin

quien enunci la teora que an se invoca en algunas sentencias referidas a la responsabilidad

profesional: El mdico y el cirujano no son indefinidamente responsables, pero lo son a

veces; no lo son siempre, pero no se puede decir que no lo sean jams. Para que un hombre

sea considerado responsable de un acto realizado en el ejercicio de su profesin, es

necesario que haya cometido una falta en ese acto; ya sea que le hubiera sido posible con

ms vigilancia sobre s mismo o sobre sus actos asegurarse; o que lo que se incrimine sea tal,

que la ignorancia sobre este punto no sea admisible en su profesin 10.

Si entendemos que la medicina legal es el contralor de las especialidades con el fin de

fundamentar que la imposicin de una pena surja de de una culpa confirmada por un dao



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generado, se requiere de herramientas de control que permitan comprobar y hasta reproducir

mediante peritaciones, los supuestos hechos del arte del buen curar, que en algn punto del

camino, pudieron verse desviados o haber perdido el rumbo por multiplicidad de factores.

Los controles de gestin se evalan mediante herramientas que surgen, entre otras, de

auditorias. Hay dos tipos de auditora: auditora de rendimiento (compara rendimientos

econmicos del sistema); y auditora mdica (evala servicios y prestaciones del sistema).

En Auditora de rendimiento interesa, por ejemplo: porcentaje ocupacional; porcentaje de

internacin; duracin de la asistencia; frecuencia de las consultas; variacin con los

estndares establecidos; costos por asistido; costos por cama; costos por especialidad; etc.

En auditora mdica interesa, por ejemplo: valoracin de las prestaciones de atencin mdica

en lo cientfico, administrativo y contable; evaluacin de la calidad de atencin mdica;

evaluacin de la enseanza mdica; evaluacin de la documentacin mdica y control de los

niveles de riesgo legal entre otros ndices.

Respecto del control del riesgo legal, y con espritu de lograr caractersticas

preventivas en responsabilidad profesional, exista un vaco de instrumentos de medicin de

prevencin de riesgo, entendiendo por riesgo a la amenaza o proximidad de un dao; y en el

ao 2004 se pone en prctica una herramienta de control, desarrollada y basada en la

experiencia personal de los autores, luego de ms de veinticinco aos de actuacin en tareas

asistenciales pblicas y privadas, en cargos de ejecucin y conduccin, en los tres subsistemas

de salud de Argentina; con el fin de lograr obtener elementos de conviccin, fundamentados

en las reglas del arte del buen curar y ajustados a derecho, para que en caso de litigios, los

elementos de prueba que pueda ofrecer la parte demandada: sea autoridad de gobierno,

institucin publica, privada o persona fsica, afronte su derecho de defensa con herramientas

que de antemano permitan estimar el riesgo de resultados desfavorables, si dichas pruebas son

consideradas vlidas en juicio.

Partiendo del axioma medicolegal: Lo que no est escrito no est hecho, para ser

conteste con aquel tan utilizado en derecho: Lo que no consta en el expediente no existe, es

que se ha generado un Score de Riesgo Legal, que lleva el nombre de sus autores, mediante el

cual, se realiza el anlisis de la documental mdica producida por el equipo de salud frente a

una amenaza o proximidad de dao, con el fin de determinar mediante un puntaje

preestablecido, si las pruebas informativas del caso en litigio, producidas por todo el equipo

actuante, generan la posibilidad de conflicto legal contra la parte demandada.



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El resultado numrico final surge del anlisis de datos obrantes o ausentes en los

registros escritos, teniendo en cuenta la legislacin vigente en salud para la Repblica

Argentina, pudiendo adaptarse, de ser necesario, a normativas jurisdiccionales especficas,

teniendo en cuenta el carcter federal de nuestro pas, o a variaciones que imponga el derecho

internacional comparado, si se aplica a conflictos en otros pases.

El Score de Riesgo Legal de Cohen y Rinaldi fue presentado a la comunidad mdica

en Reunin Cientfica de la Sociedad Argentina de Medicina Legal y Toxicologa el da 21 de

mayo de 2007, y analiza los siguientes datos:

Tipo de registro: manual o informatizado. Cmo se registra. Cmo se guarda. Medidas de

inviolabilidad.

Foliado: manual, impreso o inexistente. Medidas de inviolabilidad.

Escritura: tipos de letra (legibles o no). Color de tinta (negra, azul, otras). Abreviaturas:

aclaradas o no. Utilizacin del idioma oficial.

Contenido: suficiente (si constan los datos personales de identificacin del paciente, da y

hora de atencin, aclaracin de conductas diagnsticas y teraputicas, etc.); y completo (se

considerar cuando todos los datos requeridos consten en el registro).

Firma: debiendo figurar el responsable y el supervisor en caso de profesionales en formacin

no matriculados en la especialidad, con firma y aclaracin mediante sello o manuscrito.

Normas vigentes: de acuerdo al tipo de registro hay normas que exigen datos determinados.

Ej: en accidentes de trabajo (empleador, Asegurado de Riesgo de Trabajo, intervencin

policial, hora y lugar del accidente, etc.). En caso de registros informatizados (sistema de

proteccin e inviolabilidad de datos, firmas digitalizadas y/o electrnicas, soportes de

seguridad, etc.).

El score de riesgo se mide en tres niveles de conflicto: bajo, moderado y alto. Los

puntajes que se obtienen del anlisis pueden variar entre 0 y 20, siendo el ideal deseado menor

de 4. Las acciones correctivas post anlisis, se orientan a lograr modificaciones que reduzcan

el puntaje a valores satisfactorios; que de no ser posible realizarlo en el documento analizado,

sirva de modelo correctivo para la confeccin de nuevas pruebas documentales.

Los niveles de calificacin son:

0 a 3 puntos: bajo riesgo;

4 a 10 puntos: moderado riesgo y;

11 a 20 puntos: alto riesgo de conflicto legal.



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Debiendo tener en cuenta para obtener el puntaje final, los valores que se asignan a

continuacin; los cuales fueron determinados por los autores comparativamente en forma

arbitraria, luego de haber analizado las principales causas de demanda por responsabilidad

profesional que tiene nuestro pas en los ltimos 25 aos:

-Foliado hasta 1 punto: ausente 1

-Escritura hasta 3 puntos: ilegible 1, color inadecuado 1, abreviaturas inadecuadas 1.

-Contenido hasta 4 puntos: insuficiente 2, incompleto 2.

-Firma hasta 7 puntos: no hay firma 5, no se aclara o no se utiliza sello 2.

-Normas vigentes hasta 5 puntos: incumplimiento de la legislacin vigente para

documentacin mdica 5.

Del anlisis de las causas que generan juicios por responsabilidad profesional en

Argentina, coincidente con otros pases del mundo, las principales que deben ser tenidas en

cuenta, pueden atribuirse a tres grupos causales:

Causas atribuibles al paciente:

- Mala relacin mdico-paciente-familia.

- Exigencia de un resultado positivo.

- Honorarios excesivos.

Causas atribuibles al mdico:


- Falta de conocimientos y de actualizacin adecuados.

- Inobservancia de las obligaciones.

- Atencin despersonalizada y desaparicin del mdico de familia.

- Inobservancia de la prctica del consentimiento informado.

Causas atribuibles al medio social:


- Posibilidad de litigar sin gastos.

- Incremento de la industria del juicio.

- El acto mdico como servicio por el que se paga y espera un resultado.

El anlisis realizado por los autores, deja en claro que en todos los grupos surge un

elemento en comn: la relacin que se establezca entre el equipo mdico, el paciente y su

entorno familiar; lo que se convierte en el principal factor generador de conflictos, al

momento de analizar la documental mdica en una probable situacin de litigio.



14

En resumen, la imputabilidad por mala praxis tiene su punto de partida en la culpa

mdica, la cual se basa en un error tcnico-cientfico o en el incumplimiento del deber de

vigilancia y de informacin al paciente, con una endeble relacin mdico-paciente-familia y

muchas veces un consentimiento no declarado.

A pesar de lo hasta aqu expuesto, una historia clnica bien confeccionada, que cumpla

con la legislacin vigente, se vuelve en un elemento favorable, al momento de ser utilizada

como prueba en juicio, ya que abre el camino a la sana crtica, donde no siempre el resultado

esperado ser la curacin, pero la conducta de actuacin siempre ser el eje de juzgamiento,

an con resultados adversos o indeseados para la salud del demandante, presunto damnificado

por lo que se hizo o se omiti, sabiendo que la medicina sigue siendo una materia opinable

donde la escala de grises supera ampliamente a los blancos y negros.

Un fallo de la Cmara Nacional en lo Civil de Argentina, pronunciado hace casi

cincuenta aos, sigue hoy en da vigente, y se utiliza a diario en alegatos de juicios por

responsabilidad profesional: En un caso difcil, el simple error de diagnstico o de

tratamiento, no es bastante para engendrar un dao resarcible, porque en una rama del

saber en la que predomina la materia opinable, resulta dificultoso fijar lmites exactos entre

lo correcto y lo que no es. CNC 1965 11.

DECLOGO DE LA BUENA PRAXIS MDICA ESCRITA.

La necesidad de mejorar la calidad de las pruebas documentales, se ha visto favorecida

por la obligacin de educar o reeducar a los profesionales de la salud, actualizando los

conceptos medicolegales perdidos u olvidados, referentes a la buena prctica de dejar por

escrito la actuacin profesional durante el acto mdico.

El avance de la ciencia mdica a las puertas del siglo XXI pone a prueba a los

profesionales; a quienes la informatizacin y la complejidad de los exmenes

complementarios actuales, logra profundizar los resultados con exactitudes impensadas otrora,

pero los desva del camino artesanal en la relacin con el paciente y su familia, al punto de la

despersonalizacin, convencidos errneamente que una imagen, un equipo electrnico de

ltima generacin o un disco compacto cargado de informacin tendr la idoneidad suficiente

para reemplazar una palabra, una sonrisa o un apretn de manos.

El anlisis de los errores analizados en la documental mdica, ha llevado a los autores

a seleccionar diez puntos de conflicto, sobre los cuales se basa el Score de Riesgo Legal

propuesto, siendo estos, la base de una buena defensa en juicio. Por ello, es que debera el



15

lector tener en cuenta los puntos que se tratan a continuacin, debiendo aclarar que

permanentemente se estn produciendo cambios, y que esos cambios obligan a reaprender an

en ramas de la medicina donde parecera que ya todo ha sido dicho como en medicina legal; y

aquellos que confiados en su soberbia de guardapolvo blanco, en su cargo jerrquico, en su

ttulo de doctor o profesor, o en su inexperiencia como mdicos en formacin, creen que se

escudarn por ser quienes son en la ignorancia jurdica, y suelen caer en cuenta que la

vulnerabilidad golpea sus puertas al momento de recibir una cdula judicial con su nombre

resaltado. El mdico tiene la posibilidad de cometer errores de hecho, si estos no generan

dao, pero no pueden cometer errores de derecho, ya que como profesionales del arte de curar

tienen la obligacin de conocer la parte del Derecho que atae a su profesin y especialidad,

empleo, cargo o jerarqua que les concierne por ley. Parafraseando al escritor estadounidense,

Alvin Toffler: -Los ignorantes del siglo XXI no sern aquellos que no sepan leer ni escribir,

sino aquellos que no sean capaces de aprender, desaprender y reaprender.

El declogo propuesto para mejorar la elaboracin de las historias clnicas consta de

los conceptos vertidos en los siguientes puntos, que brevemente se aclaran con el fin de

orientar al equipo mdico:

- Caligrafa y color de tinta.

- Tipo de escritura e informatizacin.

- Firma y aclaracin.

- Supervisin y control.

. Foliado y orden.

- Cronologa y periodicidad.

- Contenido y abreviaturas.

- Tachaduras y enmiendas.

- Guarda y conservacin.

- Acceso y extravo.

Caligrafa y color de tinta.

La historia clnica es un documento que ser ledo por terceros autorizados, quienes

deben comprender los conceptos vertidos, an siendo legos en medicina. La historia clnica

legible, es el mejor instrumento defensivo en juicio. Los documentos se escriben con negro; y

la historia clnica no escapa a la norma. Los nicos documentos mdicos que se escriben con

tinta azul, desde la reforma del 2001, son los certificados de defuncin y cremacin.

Tipo de escritura e informatizacin.



16

La historia clnica puede ser escrita en letra cursiva, letra de imprenta o la

combinacin de ambas; en el idioma oficial. La terminologa extranjera deber ser aclarada

para la comprensin, an de los legos en medicina. La historia clnica informtica an no est

normatizada en nuestro pas, debiendo el sistema asegurar la inviolabilidad de los datos, ya

que tiene como inconvenientes la impersonalidad de la escritura, dado que la firma digital,

legislada desde 2001, podra no ser aceptada como prueba en juicio. Si bien la Ley 26685/11,

autoriza a partir del 30 de junio de 2011 la utilizacin de expedientes electrnicos,

documentos electrnicos, firmas electrnicas, firmas digitales, comunicaciones electrnicas y

domicilios electrnicos constituidos, en todos los procesos judiciales y administrativos que se

tramitan ante el Poder Judicial de la Nacin, con idntica eficacia jurdica y valor probatorio

que sus equivalentes convencionales. La Corte Suprema de Justicia de la Nacin y el Consejo

de la Magistratura de la Nacin, de manera conjunta, reglamentarn su utilizacin y

dispondrn su gradual implementacin.

Las disposiciones de la Ley 25506/01 que autoriza la firma digital, no son aplicables:

a) a las disposiciones por causa de muerte;

b) a los actos jurdicos del derecho de familia;

c) a los actos personalsimos en general;

d) a los actos que deban ser instruidos bajo exigencias o formalidades incompatibles con la

utilizacin de la firma digital, ya sea como consecuencia de disposiciones legales o acuerdo

de partes.

Si bien las leyes vigentes no establecen impedimentos para confeccionar una historia

clnica utilizando sistemas informticos, la normativa para esta metodologa est en vas de

reglamentacin y no se registra jurisprudencia contraria al respecto. Es decir, que aunque no

haya obstculos legales para su presentacin como elemento de prueba en un juicio, no

existen certezas de que ser aceptada 12.

La Ley 26529/09 sobre Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e

Instituciones de la Salud, en su art. 13, respecto a la historia clnica informatizada expresa que

el contenido de la historia clnica, puede confeccionarse en soporte magntico siempre que se

arbitren todos los medios que aseguren la preservacin de su integridad, autenticidad,

inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en

tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de

identificacin, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificacin de

campos o cualquier otra tcnica idnea para asegurar su integridad. Deber conservarse



17

documentacin respaldatoria y designar a los responsables que tendrn a su cargo la guarda de

la misma.

Firma y aclaracin.

El anonimato no exime de responsabilidades. Frase que frecuentemente nos

recordaba el maestro de la medicina legal Argentina Prof. Dr. Osvaldo Hugo Raffo, antes de

practicar las autopsias, donde se presuma la existencia de responsabilidades profesionales en

las causales de muerte 13 14.

La firma, tiene tres caractersticas jurdicas de importancia medicolegal:

- La firma es indicativa: indica que ese individuo hizo el texto.

- La firma es declarativa: significa que lo que est arriba escrito de la firma es propio.

- La firma es identificativa: es el registro de la persona que escribe para ser identificado.

Todo el contenido de la historia clnica debe estar firmado y aclarado. No era

necesario el sello hasta la aparicin de la Ley 26529/09; bastando con la firma manuscrita,

nmero de matrcula y aclaracin.

En los casos donde la intervencin sea grupal o en equipo (actos quirrgicos,

reanimacin cardiopulmonar, juntas mdicas, ateneos), la firma de un integrante, con la

aclaracin de la participacin del resto de los intervinientes, es suficiente como elemento de

responsabilidad conjunta.

Supervisin y control.

Mientras exista discusin no hay responsabilidades. Pensamiento que

frecuentemente utilizaba en sus jornadas de enseanza Tanatolgica en la Morgue Judicial, el

Prof. Dr. Hctor Osvaldo Vzquez Fanego, previo a la obduccin de un fallecido que hubiera

recibido asistencia mdica antes de su fallecimiento 15 16.

El mdico residente y/o concurrente se encuentra en etapa formativa; la cual no lo

habilita para firmar como especialista. La historia clnica debe estar supervisada y controlada

por un especialista matriculado, quien ser solidariamente responsable con los profesionales

en formacin, teniendo en cuenta que la responsabilidad civil es compartida por todo el

equipo, de acuerdo a jerarqua, antigedad y/o cargo.

Foliado y orden.

La historia clnica que no est foliada carece de valor legal en juicio. A los fines del

foliado, la historia debe respetar un orden lgico, capaz de ser comprendido an por legos en

medicina. Los sucesos deben constar en forma metdica, ordenada y detallada; con nombre y



18

nmero en cada hoja. El foliado debe realizarse para evitar sustracciones, intercalaciones y

extravos, previo al fotocopiado, en caso que sea solicitado por autorizados.

Cronologa y periodicidad.

La Ley 17132/67 de Ejercicio Profesional, en su art. 40, habla de la obligatoriedad de

confeccin y conservacin de la historia clnica. La cronologa y periodicidad de los datos

consignados permite asumir que la falta de evoluciones escritas en das sucesivos, se puede

convertir en un elemento en contra al momento de establecer el deber de cuidado.

Adems de la falencia legal, en auditora mdica, la falta de cronologa es el principal

elemento de descuento en la facturacin por internacin.

Todo paciente que por su condicin de salud, requiera estar internado, an no

corriendo peligro de muerte, debe tener la cantidad de evoluciones diarias por escrito que

patologa requiera; recordando que la buena prctica indica que los registros cronolgicos

deben estar precedidos de la fecha y hora de produccin. No estando reglado un mximo de

evoluciones diarias, siendo el ideal al menos una donde a modo de portfolio se vuelquen los

sucesos que merezcan mencin. De acuerdo a la definicin de historia clnica: Narracin

escrita de los hechos pasados, al lado o junto a la cama del enfermo.

Contenido y abreviaturas.

El contenido de una historia clnica es responsabilidad inherente a cada profesional y

cada especialidad; es muy difcil emitir opinin sobre conceptos particulares, cuando se

realiza una auditora de gestin de calidad o de riesgo legal. Lo que s debe ser materia

opinable, en la evaluacin del riesgo de conflicto legal del contenido es, si el mismo resultara

insuficiente o incompleto.

La utilizacin de abreviaturas y signos debera reducirse solo a aquellos que

previamente hayan sido aclarados. No existiendo abreviaturas internacionalmente

aceptadas, como muchas veces se dice; ya que al igual que el texto de un libro o artculo

cientfico, existe la obligatoriedad de aclarar la primera vez que se utilice una abreviatura, que

a posteriori se repetir, para que el lector desprevenido, o lego en trminos mdicos,

reconozca la sigla o la abreviatura, cada vez que la misma conste en el documento. Dar por

sobreentendido que todo aquel que tenga acceso a la historia, dar por cierto que una

abreviatura tiene un nico significado, resultar en muchas ocasiones un impedimento para

quien evala el accionar profesional escrito, pudiendo generar ordenamientos de aclaraciones,

ampliaciones, traducciones mecanografiadas y hasta citaciones judiciales del o de los

responsables, al solo hecho de informar a colegas y a legos en medicina sobre conceptos



19

vertidos, que puedan resultar confusos al momento de dirimir las implicancias de un acto

mdico y las responsabilidades consecuentes.

Tachaduras y enmiendas.

Los documentos no deben ser tachados ni enmendados. Todo cambio de la escritura

original debe ser salvado por el mismo actor, con la misma tinta y en el mismo momento. La

utilizacin de correctores lquidos debe seguir el mismo criterio.

A los fines de validar la enmienda, la misma debe llevar la leyenda: lo tachado no

vale, lo salvado vale, o frases similares. Acompaado de la firma del responsable de la

modificacin que sufre el documento.

Los certificados mdicos no admiten tachaduras ni enmiendas salvadas. Deberan

rehacerse para mantener su validez como certificados.

Del Latn certificatio: seguro, cierto, indubitable. Definido como un testimonio escrito, en

medio durable, permanente e inmodificable de un hecho determinado.

Guarda y conservacin.

La Ley 26529/09 establece en su art. 18 que La historia clnica es un documento

inviolable. Los establecimientos asistenciales pblicos o privados y los profesionales de la

salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y

custodia, asumiendo el carcter de depositarios, debiendo instrumentar los medios y recursos

necesarios a fin de evitar el acceso a la informacin contenida en ella por personas no

autorizadas.

La obligacin impuesta en el prrafo precedente debe regir durante el plazo mnimo de

10 (diez) aos de prescripcin liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se

computa desde la ltima actuacin registrada en la historia clnica.

Acceso y extravo.

La historia clnica es un documento privado, propiedad del paciente, que se nos ha

dado en guarda. La Ley de Derechos del paciente es muy clara al respecto en los artculos 14

y 19 sobre titularidad y legitimacin respectivamente. El paciente es el titular de la historia

clnica. A su simple requerimiento debe suministrrsele copia de la misma, autenticada por

autoridad competente de la institucin asistencial. La entrega se realizar dentro de las

cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia. Se encuentran

legitimados para solicitar la historia clnica:

a) El paciente y su representante legal;



20

b) El cnyuge o la persona que conviva con el paciente en unin de hecho, sea o no de

distinto sexo segn acreditacin que determine la reglamentacin y los herederos forzosos,

en su caso, con la autorizacin del paciente, salvo que ste se encuentre imposibilitado de

darla;

c) Los mdicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa

autorizacin del paciente o de su representante legal.

La guarda y conservacin de la historia clnica es responsabilidad final del Jefe de

Servicio, mientras el paciente se encuentre internado, siendo el Director del Establecimiento

solidariamente responsable.

La Historia clnica debe quedar en un lugar accesible al personal autorizado (mdicos,

auxiliares, enfermeros, auditores, instrumentadores y oficiales de justicia).

En caso de extravo parcial o total, tiene que realizarse la denuncia policial

correspondiente, debiendo reconstruir el documento lo ms fehacientemente posible. La

prdida de una historia clnica es un elemento en contra durante la defensa en juicio.

PROPUESTAS PARA EVITAR LA MALA PRAXIS MDICA.

La necesidad de control para la prevencin del riesgo legal 17, lleva a producir

propuestas de actuacin orientadas a reducir la tendencia actual en ascenso, con el fin de

revertir una realidad un tanto ficticia, pero econmicamente beneficiosa para algunos sectores

inescrupulosos, que en muchos casos alejados de la verdad, lucran con la deficiencia

observada en las pruebas documentales, a la hora de defensa en juicio.

La tendencia actual creciente de litigiosidad por responsabilidad profesional, podra

reducirse con la implementacin de las acciones o ideas-fuerza que se enumeran a

continuacin, sabiendo de antemano que el xito en el control de la gestin de riesgo legal, no

lo lograr una o dos personas por su esfuerzo personal intentando cambios o modificaciones

del statu quo. Estamos persuadidos que la unin hace la fuerza, pero el trabajo en equipo la

excelencia. Las acciones proactivas deberan incluir:

Formacin universitaria intensiva en los estudios de grado y posgrado.

Reconocimiento de especialidades a nivel nacional.

Entrenamiento peridico de posgrado con recertificacin de ttulos.

Remuneracin mdica digna que deje de justificar el exceso de tareas.

Relacin mdico-paciente-familia adecuada.

Consentimientos informados adecuados al paciente en la urgencia.



21

Reduccin de la medicina defensiva desmedida, invasiva y riesgosa.

Mayor conocimiento de las normas legales que rigen la profesin.

Reduccin de la industria del juicio por parte de abogados en beneficio propio.

Reduccin del plazo de prescripcin de causas por responsabilidad profesional.

Modificacin del beneficio de litigar sin gastos.

Reforma del Cdigo Penal (artculos 84 y 94).

Limitacin de los montos indemnizatorios.

Obligacin del informe tcnico profesional frente a demandas.

Mayor participacin de los Comits de tica y Grupos de Gestin de Riesgo.

REFLEXIN FINAL.

Winston Churchill, repeta a menudo que preparar un manuscrito que se leyera en dos

horas slo le llevaba diez minutos, pero preparar un discurso de diez minutos siempre le

llevaba ms de dos horas. El siguiente prrafo, tomado textualmente del prlogo que

escribiera Emilio Bonnet, ex Profesor Titular de Medicina Legal de la Facultad de Medicina

de la Universidad de Buenos Aires, para el libro La muerte violenta, del Profesor Doctor

Osvaldo Hugo Raffo, nos permite de algn modo, unido al pensamiento del escritor y poltico

sajn, justificar la dificultad de lograr una recopilacin completa o ms ampliada de un tema

tan apasionante como extenso: Existen en medicina legal, como en cualquier otra disciplina

cientfica, dos clases de escritos: unos, para los que el tiempo no se agota, y por lo tanto

trascienden permanentemente, en razn de su densidad y fortaleza, y otros, para los que ese

mismo tiempo fenece en el instante de nacer, por lo endeble de su contenido 18.

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Emergencia. Ed. Ministerio de Salud (Buenos Aires), 1 edicin, 2010.

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