UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAESCUELA OBSTETRICIA

MONITORIZACION CARDIOFETAL.-

La monitorización electrónica continua de la frecuencia cardiaca fetal se introduce a principios de los años 70, siendo entusiastamente adoptada por los obstetras, como una avance significativo en el control fetal durante el parto y previo a este. Desgraciadamente varios estudios prospectivos aleatorizados que incluían miles de sujetos han sido incapaces de demostrar beneficio alguno de la monitorización electrónica continua en comparación con la auscultación intermitente, en lo que al pronóstico perinatal se refiere. Por si fuera poco alguno de estos estudios controlados han puesto de manifiesto una mayor frecuencia de cesáreas y partos vaginales quirúrgicos, debido al diagnóstico erróneo de sufrimiento fetal en pacientes con monitorización electrónica.El bienestar fetal se pone de manifiesto por la existencia de un patrón Tranquilizador de la frecuencia cardiaca fetal. Esta información es extraordinariamente fiable y no existen informaciones de fetos con asfixia grave en presencia de patrones normales de FCF.La presencia de un patrón Ominoso de la FCF, también resulta muy fiable, y es improbable el nacimiento de un neonato sano en presencia del mismo.El problema de la monitorización electrónica continua de la FCF es la tercera clase de patrón, el Alarmante, por cuanto los errores en su interpretación son fáciles de cometer y la consecuencia son partos por cesárea innecesarios.La evaluación anteparto de la condición fetal, mediante la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca, surge como consecuencia de los conocimientos obtenidos de la monitorización electrónica del trabajo de parto. Es así como simultáneamente, Hammacher y Kubli, en 1969 informan la asociación de morbimortalidad perinatal asfíctica y registros de FCF con variabilidad y respuesta aceleratoria disminuida o ausente. Lee y col en 1975, determinaron que la aceleración de la FCF era desencadenada por la actividad motora del feto. Esta respuesta fisiológica requiere de la indemnidad de los centros cardiorreguladores en el SNC y vías periféricas. En el proceso de maduración del SNC del feto estos centros están activos desde las 28 semanas, siendo probablemente la variable biofísica fetal más sensible a la acidosis. Con pH menores a 7,20 hay una significativa reducción de esta variable biofísica. Además de la asfixia, el sueño fetal, las drogas depresoras del SNC y el ayuno materno producen un efecto similar.

1.- Monitorización Cardiaca Fetal Basal / Monitorización No estresante (RBNS):Son múltiples las experiencias clínicas que señalan buen pronóstico perinatal cuando el feto presenta una respuesta cardiaca aceleratoria, su especificidad y valor predictivo negativo es mayor al 90%. Sin embargo la respuesta cardioaceleradora negativa se asocia a un importante número de falsos positivos, sensibilidad y valor predictivo positivo entre el 50 y 80%, (Valor predictivo 15%)lo cual significa que no se debe decidir la interrupción de un embarazo sólo con la información aportada por esta prueba. Sin embargo, ella constituye una evaluación de tamizaje (screening), debiéndose confirmar el compromiso fetal con otros procedimientos.

1

Los parámetros que deben evaluarse en cualquier tipo de registro son los siguientes y se definen como:a) Frecuencia cardiaca fetal de base: LCF entre 110 a 160 lpmb) Taquicardia : FCF sobre 160 lpm por más de 10 minutos, severa entre 160 a 180 lpmc) Bradicardia : FCF bajo 110 lpm por más de 10 minutos, esta se considera severa cuando

se presenta FCF bajo 80 lpmd) Variabilidad FCF : se define como un cambio en la FCF de base latido a latido, existe

una variabilidad a corto y a largo plazo, que va en un rango de amplitud de 6 latidos/ minuto y/o la presencia de 2 a 3 ciclos/ minuto, su presencia sugiere ausencia de asfixia fetal. La variabilidad depende de la interacción de los sistemas adrenérgico y colinérgico, precisa la integridad anatómica y funcional del sistema nerviosos central del feto. La variabilidad se ve afectada por la hipoxemia fetal y la acidosis, así como por el sueño fetal y por la acción de fármacos que interaccionan con el sistema nervioso vegetativo del feto. Variabilidad mínima < 5 lpm, variabilidad moderada 5- 25 lmp, variabilidad marcada > 25 lpm.

e) Desaceleraciones Precoces (DIP 1) Son benignas y no representan compromiso fetal, corresponden a descensos de la FCF que tienen una duración de más de 15 segundos y un amplitud de más de 15 latidos, se relacionan con la contracción uterina y se presentan como el espejo de esta. Se deben generalmente a compresión de la cabeza fetal y por tanto responden a un estímulo vagal.

f) Desaceleraciones Tardías (DIP 2 ): Representan estados de compromiso fetal, corresponden a descenso de la FCF que tienen una duración de más de 15 segundos y una amplitud de más de 15 latidos, se presentan desfasadas de la contracción, en un período de tiempo mayor a 15-18 segundos ( decalage). Se asocian generalmente a estados de asfixia fetal.

g) Desaceleraciones Variables: Representan estados variables de compromiso fetal que se relacionan directamente con problemas de tipo funiculares ( compresión de cordón). Se presentan desaceleraciones de la FCF de amplitud mayor a 15 lpm y de duración de más de 15 segundos, dichas desaceleraciones se caracterizan por no presentar una relación periódica con la presencia de contracciones, además que morfológicamente son distintas cada vez que se presentan. Son clasificadas como severas si los LFC están bajo 60 por minuto o la desaceleración dura más de 60 segundos o si los LCF bajan más de 60 de la línea de base ( regla de los tres seis)

h) Patrón Sinusoidal : Se define como aquel que presenta ondas suaves y onduladas de amplitud de más menos 10 lpm, con períodos fijos de 3 a 5 ciclos por minuto de duración de al menos 10 minutos.

Todos estos parámetros deben ser evaluados durante el desarrollo de un registro basal no estresante (RBNS) como aquel que se realiza durante el trabajo de parto.Se han descrito en la actualidad múltiples procedimientos en la interpretación del procedimiento. Lo aceptado en la actualidad es un tiempo de registro de la FCF de 20 minutos. En este período el feto debe presentar como respuesta de normalidad dos aceleraciones de la FCF, asociada a movimientos fetales espontáneos, de 15 o más latidos cardiacos de intensidad y de 15 o más segundos de duración. Si cumple con estos requisitos el registro se clasifica como REACTIVO. Si la respuesta fetal es menor o ausente el registro es clasificado como NO REACTIVO.

2

Frente a un RBNS no reactivo, se procede a prolongar la observación por 20 minutos adicionales, previa estimulación del feto, mediante suaves sacudidas del abdomen materno, cambio de posición de la madre y/o ingesta de alimento. Si el nuevo registro es de tipo REACTIVO, se repetirá en 7 días. Si es NO REACTIVO, se debe continuar la evaluación fetal con una prueba de tolerancia a las contracciones inducida o un perfil biofísico.Entre los elementos cardiográficos adicionales a evaluar está la presencia de desaceleraciones variables, que de presentarse exigen evaluación fetal complementaria aún cuando se cumplan los criterios de reactividad. Del mismo modo se debe actuar si el registro presenta taquicardia FCF mayor de 160 latidos por minuto, bradicardia FCF menor de 110 latidos por minuto o disminución franca de la variabilidad de la FCF.Debemos enfatizar que la adecuada integración del caso clínico con la interpretación del registro nos da un importante rango de seguridad en relación a muerte fetal, obteniéndose una tasa de mortalidad fetal de 3,2 /00 cuando el registro es calificado como reactivo.Otro defecto del RBNS es que su interpretación sólo se basa en una variable ( es decir) la presencia de aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal asociada a los movimientos fetales e ignora otra información importante, por ejemplo, la variabilidad de la FCF y la presencia o ausencia de desaceleraciones. Estas observaciones son valiosas a la hora de determinar el verdadero significado de un test "No reactivo". Un resultado "No reactivo" en presencia de poca variabilidad o de desaceleraciones sugiere firmemente sufrimiento fetal. Por otro lado un test "No reactivo" cuando la variabilidad es normal y no existen desaceleraciones sugiere probablemente un resultado falso positivo.

Características de un patrón tranquilizador de FCF:1.- Frecuencia basal estable de 120 a 160 lpm2.- Variabilidad normal a corto y largo plazo3.- Ausencia de desaceleraciones4.- Aceleraciones, más de 15 lpm durante más de 15 segundos en relación a movimientos fetales y/o contracciones.

Como Realizar un RBNS:a) Colocar a la paciente en posición Semi-Fowler. Utilizar almohada debajo de sus caderas

para desplazar el peso del útero lejos de la cava inferior. Registrar la Presión Arterial de la paciente cada 10 minutos durante la prueba.

b) Aplicar el tocodinamómetro sobre el abdomen materno y observar la actividad uterina y la FCF durante 10 minutos. Instruir a la paciente para que apriete el botón de calibración del registro cada vez que sienta movimientos fetales

c) Evaluar el registro y calificarlo como reactivo si corresponde, con lo cual termina la prueba.

d) Evaluar el registro y calificarlo como no reactivo si corresponde, en este caso se continúa con la prueba por 20 minutos más, provocando en éste período movimientos fetales a través de estimulo manual y / o acústico, evaluar nuevamente y catalogarlo como reactivo o no reactivo según corresponda.

e) El test se califica como insatisfactorio o no satisfactorio si la calidad del trazado del monitor no es adecuada para su interpretación.

3

Frente a un RBNS no Reactivo se debe considerar la posibilidad de otro tipo de evaluación como es el Test de tolerancia a las Contracciones o Registro Estresante o Prueba de Pose.Prueba de Tolerancia Fetal a las contracciones o Prueba de Pose.-Antes de 1980, esta técnica constituía un método primario de evaluación de la condición fetal. En la actualidad es una prueba de confirmación, lo cual significa que esta se realiza sólo cuando otras pruebas son sospechosas de hipoxia fetal.Originalmente esta prueba surgió de los trabajos realizados por Caldeyro Barcia y col en 1960, que probaron la asociación entre morbimortalidad perinatal asfictica y las desaceleraciones tardías de la FCF durante el trabajo de parto. Posteriormente en 1969 Pose y col. Pertenecientes también a la Escuela Uruguaya de Fisiología Obstétrica informan la asociación de problemas asfícticos perinatales con desaceleraciones tardías de la FCF durante la inducción ocitócica de las contracciones uterinas.En 1972 Ray y col. en los Estados Unidos, estandarizaron la técnica y su interpretación, utilizando sólo transductores externos de la FCF y las CU. El procedimiento se realiza con la embarazada en Semi-Fowler o discretamente lateralizada a la izquierda para evitar hipotensión supina. Luego de 20 minutos de registro basal se procede a la infusión ocitócica. Se utiliza una bomba de infusión continua comenzando con 0.5 mu/min, doblando la concentración cada 15 a 20 minutos hasta obtener 3 contracciones de 40 a 60 segundos de duración en 10 minutos, es decir CU de trabajo de parto. En este momento se procede a evaluar el registro y se suspende la infusión ocitócica. La prueba se puede clasificar de la siguiente forma:a) Prueba negativa: ausencia de desaceleraciones tardíasb) Prueba positiva: presencia de desaceleraciones tardías en más del 50% de las

contracciones inducidas. Si se obtienen desaceleraciones tardías repetitivas con menos de 3 contracciones en 10 minutos, se suspende la infusión y se considera positivo.

c) Prueba sospechosa: presencia de desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones inducidas

d) Prueba con hiperestimulación: presencia de desaceleraciones tardías con más de 3 contracciones en 10 minutos y/o mayores de 90 segundos de duración. La prueba debe ser repetida al día siguiente. Si no se registran desaceleraciones la prueba es considerada negativa

e) Prueba insatisfactoria: cuando el registro es inadecuado para su interpretación o cuando no se logran 3 contracciones en 10 minutos habiendo superado las 30 mu/minuto de ocitocina.

La prueba de Pose tiene una duración promedio de 100 minutos; debe ser realizada en un recinto que permita la interrupción inmediata del embarazo si fuere necesario y requiere de la presencia de profesionales médicos y matronas capacitados.Constituyen contraindicaciones para la prueba aquellas patologías obstétricas con riesgo de hemorragias, rotura uterina o prematurez, debiendo ser reemplazada en estos casos por el perfil biofísico fetal.La conducta obstétrica que se deberá seguir según el resultado de la prueba dependerá de la patología obstétrica y de la edad gestacional del feto. Lo aconsejable es reevaluar la condición fetal en 7 días si la prueba es negativa. Si la prueba es positiva deberá considerarse la interrupción del embarazo. En los casos excepcionales que requiera una

4

conducta expectante, por ejemplo en espera de maduración pulmonar fetal, debe realizarse monitorización diaria con perfil biofísico fetal.Como herramienta primaria de evaluación fetal la tasa de falsos negativos para muerte fetal es de 0,4/00. Para morbilidad asfíctica la tasa de falsos positivos es de 50%, la que disminuye gradualmente si la prueba se efectúa sólo como confirmación de un RBNS no reactivo

3.- Perfil Biofísico Fetal (PBF).-Prueba que permite evaluar el bienestar fetal y que asocia a la ecografía con el RBNS, en este test se evalúan los parámetros que a continuación se señalan

Variable Biofísica Normal (2 pts) Anormal (0 pts)1.- Movimientos respiratorios fetales

Al menos 1 episodio de movimiento respiratorio fetal de 30 segundos de duración

Ausencia de movimientos respiratorios en 30 minutos de observación

2.- Movimientos corporales gruesos

Al menos 3 episodios de movimientos del cuerpo y/o extremidades

2 o menos movimientos corporales

3.- Tono fetal Al menos 1 episodio de extensión con recuperación de la flexión (cuerpo, extremidades o mano)

Ausencia de movimiento fetal, pérdida de la posición de flexión luego del movimiento corporal

4.- Volumen de líquido amniótico

Al menos un bolsillo de líquido amniótico de 2 cms en dos ejes perpendiculares

Ausencia de líquido amniótico o bolsillo menor de 2 cms

5.- Registro basal de la frecuencia cardiaca fetal (RBNS)

2 episodios de aceleraciones de la frecuencia de 15 latidos por 15 segundos de duración asociados a movimientos fetales. RBNS Reactivo

Menos de 2 aceleraciones en 30 minutos. RBNS No Reactivo.

La puntuación de evaluación es la siguiente.a) PBF menor o igual a 4 puntos = sacar al fetob) PBF de 4 a 6 puntos = sacar al feto si tiene más de 36 semanas o hay maduración

pulmonarc) PBF de 6 a 8 puntos = repetir PBF según caso individuald) PBF de 8 a 10 puntos = normal , repetir PBF cada semana

Durante el trabajo de parto se ha establecido la realización de monitorización electrónica continua de acuerdo a las necesidades de las pacientes y según la patología asociada que estas presentan y que influyen en la vitalidad fetal; como anteriormente se mencionó la interpretación de los registros de monitorización no es fácil y puede llevar con frecuencia a error diagnóstico de interpretación que determina la operación cesárea o el paro vaginal quirúrgico, es por ello que a continuación se revisarán los patrones de registros que más frecuentemente se dan y la forma adecuada de interpretación.

5

a) Patrón de FCF Ominoso: los patrones ominosos suelen darse en presencia de una profunda alteración del sistema nerviosos central del feto por anomalías del desarrollo o cromosómicas así como cuando existe un importante desarreglo del intercambio matenofetal de O2 y CO2. La alteración del intercambio gaseoso fetal que causa un patrón ominoso suele ser el resultado de una complicación obstétrica seria, como compresión del cordón umbilical, desprendimiento placentario, crecimiento intrauterino retardado grave, insuficiencia placentaria grave, infección fetal o hemorragia fetomaterna o deberse a intervenciones como la estimulación por ocitocina o a la anestesia regional.Es paradójico que el registro electrónico continuo de la FCF sea capaz de poner de manifiesto trazados ominosos resultantes de asfixia fetal y, al mismo tiempo, que sea un deficiente predictor de daño cerebral fetal. La respuesta a esto es que, en primer lugar, los trazados ominosos reflejan una alteración del SNC del feto que puede deberse, o no, a asfixia perinatal aguda y, que en segundo lugar, que la asfixia perinatal constituye una causa infrecuente de lesiones cerebrales y que los fetos que han padecido asfixia graves, mueren o sobreviven sin secuelas. De hecho a pesar de un incidente de acidosis, pH menor de 7,20, del 12 al 20 % en el momento del nacimiento, la incidencia de parálisis cerebral es de aproximadamente 2 por 1000 y la muerte fetal intraparto a término, en ausencia de factores de riesgo, sólo se produjo en menos de 1 por 25.000 pacientes.Los patrones ominosos más frecuentes son:1.- Ausencia de variabilidad de la frecuencia cardiaca y desaceleraciones ligeras tardías.2.- Ausencia de variabilidad de la frecuencia cardiaca y desaceleraciones variables moderadas, con reacción de recuperación excesiva.3.- Variabilidad ausente o marcadamente reducida y bradicardia prolongada, tras desaceleraciones tardías o intensamente variables4.- Variabilidad ausente o marcadamente reducida y desaceleraciones variables intensas, con recuperación lentaUn componente fundamental de los patrones ominosos de la FCF es la ausencia o reducción marcada de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal.

b) Patrón de la FCF Alarmante: los patrones alarmantes de la FCF son un problema para el obstetra, debido a la elevada frecuencia de falsos positivos de que van acompañados. La sobre valoración de los registros alarmantes es frecuente y sólo uno de cada cinco fetos con patrón alarmante presentan un pH bajo.Los patrones de FCF alarmante más frecuentes son.1.- Variabilidad reducida sin modificaciones periódicas2.- Desaceleraciones variables persistentes de intensidad leve o moderada3.- Desaceleraciones variables ocasionalmente intensas4.- Desaceleraciones tardías de variabilidad correcta5.- Desaceleraciones variables de intensidad moderada o grave, durante el segundo estadio del parto.6.- Bradicardia fetal

6

c) Patrón con variabilidad ausente o reducida: La variabilidad de la FCF es un indicador de la reserva o tolerancia fetal frente a la hipoxia. La presencia o ausencia de variabilidad de la FCF confiere especial significado a la coloración meconial del líquido amniótico, así como a las desaceleraciones variables o tardías y a la bradicardia.En la mayoría de los casos la variabilidad reducida de la FCF , no es el resultado de hipoxia fetal. La causa más frecuente de variabilidad reducida es el sueño fetal. Por otra parte la variabilidad también decrece bajo el efecto de determinados fármacos como la Atropina, el Propanolol, el Diazepam, la Meperidina, el Fenobarbital y la Morfina, todos ellos utilizados en el trabajo de parto. La variabilidad también depende de la madurez del sistema nervioso central del feto y está reducida en los prematuros.

d) Patrón de Desaceleraciones Tardías: Las desaceleraciones tardías se han considerado tradicionalmente como indicativas de sufrimiento fetal. No obstante la asociación entre desaceleraciones tardías e hipoxemia fetal sólo se da en un mínimo de pacientes y en la mayoría de los casos estas son transitorias y tratables.Las desaceleraciones tardías pueden llegar a presentarse hasta en un 25% de las pacientes a las que se administra anestesia epidural durante el parto y pueden corregirse mediante el cambio de posición de la paciente y administración de volumen por vía EV, para compensar el efecto del embalse periférico de la sangre. También se observan desaceleraciones tardías en casi todos los partos hipertónicos, ya sean espontáneos o lo que es más frecuente como consecuencia de la administración de ocitocina, en estos casos las desaceleraciones desaparecen con medidas que reducen la contractilidad uterina. Las desaceleraciones tardías suelen asociarse a la administración materna de hipotensores como el Diazoxide y la Hidralazina, pero desaparecen una vez que se eleva la presión arterial de la madre. También pueden observarse desaceleraciones variables ligeras o moderadas tras el máximo de las contracciones uterinas que pueden confundirse con desaceleraciones tardías.Las desaceleraciones tardías sólo causan preocupación cuando se producen en un contexto de variabilidad reducida y falta de aceleraciones. En otras circunstancias la hipoxia fetal es infrecuente

e) Patrón de Desaceleraciones variables Graves: son el cambio de la FCF más observado durante el parto. Su nombre hace referencia a la inconsistencia de su relación con las contracciones uterinas y a la variabilidad de su configuración.Las desaceleraciones variables son el resultado de la compresión del cordón umbilical a consecuencia de las cuales la estimulación de barorreceptores y quimiorreceptores provoca una bradicardia vagal transitoria. Las desaceleraciones variables pueden ser leves , moderadas o intensas. La probabilidad de hipoxia fetal aumenta con la intensidad de las desaceleraciones y es mayor cuando la variabilidad está reducida y la recuperación, retorno al valor basal, es lento. Las desaceleraciones varibles se clasifican como Leves cuando duran menos de 30 segundos y son de mas de 80 lpm, se consideran Moderadas cuando duran más de 30 segundos y son de menos de 80 lpm y se clasifican como Severas o Intensas cuando son de menos de 70 lpm y duran más de 60 segundos.

7

Varias desaceleraciones variables durante el segundo período del parto pueden ser un marcador de asfixia fetal o ser benignas. Para establecer la diferencia es preciso tomar en consideración la estabilidad de la frecuencia basal, la variabilidad, las características de la recuperación ( forma en W) y el tiempo en que han estado presentes.

f) Patrón de Bradicardia Fetal : la bradicardia fetal tiene diferente significación en lo que a bienestar fetal se refiere, por lo que es necesario reconocer al menos las siguientes situaciones.1.- Bradicardia basal : se trata de una FCF inferior a 110 lpm, en ausencia de modificaciones periódicas coexistentes y con una variabilidad adecuada entre latidos. La bradicardia basal es un patrón benigno que no requiere intervención adicional a no ser que se produzca simultáneamente con desaceleraciones graves o en ausencia de variabilidad.2.- Desaceleraciones de fase final prolongada: se trata de un descenso brusco y prolongado de la FCF que se observa en algunos pacientes poco antes del expulsivo. Durante el episodio, la FCF se encuentra entre 40 y 90 lpm. Esta bradicardia es el Resultado de un reflejo vagal causado por la compresión de la cabeza fetal y carece de significación patológica, siempre que se trate de pacientes de bajo riesgo, el registro no muestre desaceleraciones y la variabilidad sea normal. Sin embargo es una manifestación alarmante y suele influir sobre la decisión del obstetra a favor de una intervención ya sea cesárea o un parto vaginal instrumental.3.- Bradicardia fetal en ausencia de variabilidad latido a latido: este patrón ominoso se presenta sobre todo en gestaciones con feto hipermaduro y puede estar precedido o no por desaceleraciones tardías ligeras.4.- Bradicardia fetal prolongada tras desaceleraciones tardías o variables intensas: se trata de otro patrón ominoso que se debe interpretar como una manifestación de agotamiento de la reserva fetal.

Referencias Bibliográficas:1.- Alto Riesgo Obstétrico Dr. Oyarzún2.- Guía Perinatal Ministerio año 2003-07-28 3.- Guía Práctica de del Embarazo y Parto de Alto Riesgo Dr. Fernando Arias

Apunte confeccionado por:Prof. Mat Patricia Elgueta VAcadémico Escuela ObstetriciaUniversidad de ChileJulio 2004

8