Apuntes NeuroRehabilitación Milton Morgado

Milton Morgado Vsquez, Kinesilogo Programa Neurorehabilitacin, Complejo Hospitalario San Jos de Maipo.

APUNTES EN NEUROREHABILITACION

MOVIMIENTO HUMANO El entorno determina el sistema que tenemos, para que podamos funcionar. El SNC es modificable a travs de las diferentes experiencias de movimiento

Control sensorial y propioceptivo Proporciona al SNC la capacidad de recibir, integrar y Responder al entorno a travs de la capacidad de Adaptacin de la conducta motora del individuo con el fin de obtener el xito del resultado.

El movimiento normal es siempre: Econmico Dirigido a un objetivo Adaptado. Coordinado en el espacio y en el tiempo. Automtico, automatizado y voluntario.

Todo movimiento tiene: Un pasado genotipo. (en los cromosomas estn las caractersticas fsicas) Un presente fenotipo. ( lo que se ha hecho para mantener y favorecer al genotipo) Un futuro plasticidad. (capacidad de adaptacin).

Requisitos para la calidad del Movimiento: Adaptado de Skjaerven, 2008 Estabilidad postural Alineamiento/patrones Velocidad/ritmo/suavidad/esttica Percepcin/esquema corporal Economa Estado emocional, cognitivo e socio-cultural Estado general

Allen (2007) Propone 6 dimensiones en su Movement Continuum Theory Flexibilidad Fuerza Precisin Velocidad Adaptabilidad Resistencia al esfuerzo.

La FORMA anatmica determina la FUNCIN presente y la FUNCIN determina la FORMA del futuro.

CONTROL POSTURAL Por qu estudiamos el control postural?

Porque es el que nos permite funcionar contra la gravedad (nica influencia constante sobre


nuestro sistema sensorial). Porque est en la base de todo el movimiento selectivo. Porque es uno de los principales problemas de los pacientes neurolgicos. Porque slo los pacientes que lo recuperan, aunque sea de forma parcial, tienen la posibilidad

de funcionar en el entorno.

Que es una buena postura? Una buena postura consiste en adoptar una actitud corporal que facilita la mxima eficiencia a la hora de realizar una actividad, en trminos de gasto de energa y desempeo efectivo, sin causar dao al sistema corporal. Edwards, 2004

Volker Dietz (1996) se refiri al CP de la siguiente manera: El patrn neural evocado durante una tarea especfica est siempre dirigido a mantener el centro de masa sobre la base de soporte. Todos los mecanismos de control deben, por lo tanto, ser considerados y discutidos en relacin a este aspecto...

No ser una conclusin un poco simplista?

La nueva visin del CP incluye obligatoriamente aspectos relacionados con: El individuo Fenotipo, intencin, experiencia. La tarea Objetivo, complejidad, desafo al equilibrio Las diferencias en la tarea pueden hacer

que el individuo sacrifique la estabilidad por la orientacin. El medio ambiente Estable, inestable, base de soporte, restricciones al movimiento.

El sistema postural tiene que: (Shumway-Cook, 2011) Mantener una posicin orientada en el espacio y estable en relacin a la gravedad Generar respuestas que anticipen los movimientos voluntarios dirigidos a un objetivo Reaccionar a perturbaciones inesperadas Adaptarse, aprender y reaprender Saber seleccionar la informacin sensorial adecuada

Orientacin postural (Shumway-Cook et al 2011) Capacidad de mantener la alineacin apropiada entre los segmentos del cuerpo Capacidad de mantener la relacin apropiada entre el cuerpo y el medio ambiente Capacidad de mantener la orientacin vertical contra gravedad Referencia para la accin y percepcin en lo que respecta al mundo exterior

Estabilidad postural (Shumway-Cook et al 2011) Capacidad de mantener el centro de masa dentro de los lmites de estabilidad Los lmites de estabilidad constan de fronteras que determinan un rea en el espacio en la que el

cuerpo puede mantener su posicin sin alterar la base de soporte.

Podemos hablar de posturas estticas? (Hodges et al., 2002; Mok et al., 2004) La activacin de los msculos de la core-stability es importante para un control postural

eficiente. Varios msculos estn tnicamente activos para mantener el cuerpo contra-gravedad mientras se


Est manteniendo una postura. El trmino equilibrio esttico tradicionalmente usado para describir una postura inmvil debe

ser reformulado.

Qu puede perturbar nuestra postura? Perturbaciones externas - previstas e imprevistas

"Cuando es imprevista no tenemos conocimiento de sus parmetros globales (magnitud, direccin, etc.) y sin embargo tenemos que responder con la mxima eficacia para evitar la cada. Mohapatra, 2012

Perturbaciones internas - previstas "Tenemos conocimiento de las caractersticas de inercia de nuestros miembros,

anticipamos, integramos los efectos desestabilizadores on-line y respondemos con eficacia al movimiento. Santos, 2010

Estas perturbaciones son controladas por el SNC a travs del: (Krishnan, 2011) Feedforward

Control descendente APAs Preceden la perturbacin esperada

Feedback Control ascendente APCs Iniciados por las seales sensoriales provocadas por la perturbacin

En la complejidad de nuestra actividad diaria utilizamos muchas veces una combinacin de los dos tipos de estrategias, anticipatorias y compensatorias.

Qu ocurre cuando nuestros lmites de estabilidad son desafiados inesperadamente? (Shumway-Cook et al 2011)

Estrategias reactivas (APCs) Estrategia del tobillo Estrategia de la cadera Dar un paso (stepping) Agarrar con la mano (grasping) Extensin del miembro superior

Reacciones de alteracin de soporte: Paso o extensin del miembro superior. Contrariamente a la perspectiva tradicional, no son estrategias de ltimo recurso, pero son

frecuentemente iniciadas bastante antes del centro de masa estar cerca de los lmites de


estabilidad de la base de soporte. Maki et al , 1997

Estas respuestas a la perturbacin pueden estar bajo control voluntario y son influenciadas por las condiciones iniciales, tales como: seguridad y localizacin del nuevo apoyo. Zettel, 2005

Qu ocurre cuando nos movemos voluntariamente? (Tomita, 2011) Estrategias de previsin (APAs)

Compensamos la perturbacin generada internamente, de manera que se mantenga el equilibrio postural. Activamos la musculatura postural antes de la musculatura focal, relacionada con el

movimiento voluntario.

Ajustes posturales anticipatorios (APAs)

El comando central responsable del movimiento voluntario de un miembro est asociado a un comando de feedforward simultneo que anticipa una perturbacin postural. Massion 2004

El conocimiento de la potencial perturbacin est montada dentro del programa motor y utilizado para anular los efectos adversos del acontecimiento. Schepens 2008

Tienden a ser respuestas complejas involucrando muchos msculos sinergistas. En la patologa los ajustes posturales que llegan demasiado pronto o que son demasiado amplios

pueden ser, por si mismos, desestabilizadores.

Los APAs pueden ser influenciados por: Postura inicial (Tomita et al., 2011; Aruin, 2006) Estabilidad postural (Caronni & Cavallari, 2009) Inputs cutneos y carga (Lin & Yang, 2011) Contacto leve (Slijper & Latash, 2004) APAs contra laterales (Baldissera et al., 2008) Percepcin sensorial de los estmulos (Tomita & Fujiwara, 2008) Direccin, velocidad y distancia del movimiento (Tyler & Karst, 2004) Caractersticas del objeto (Aimola et al., 2011) Caractersticas de la tarea (Aruin, 2003) Base de soporte y lado de la perturbacin (Santos & Aruin, 2009) Fatiga (Mezaour et al., 2010) Prctica, nivel de aprendizaje y conocimiento de la tarea (Ahmed & Wolpert, 2009) Miedo (Yiou, 2011)

pAPAs y aAPAs Los APA preparatorios (pAPAs) preceden al movimiento, muchas veces por encima de los 100

ms. Schepens 2004 Los APA de acompaamiento (aAPAs) ocurren durante el movimiento y sirven para estabilizar

el cuerpo o sus segmentos durante la ejecucin de ese mismo movimiento. Schepens 2008

Control neural


La postura est controlada por varias redes neuronales interactivas, tales como: la mdula espinal, el cerebelo, el crtex y el tronco cerebral. Whelan, 2009

El control es complejo y se basa en la interaccin dinmica de los procesos sensoriomotores Horak, 2006

Es reciente el conocimiento de que las rpidas respuestas posturales automticas, usadas en la recuperacin del equilibrio postural pueden ser influenciadas por la intencin voluntaria (crtex cerebral) Jacobs & Horak, 2007

Contacto leve El contacto leve proporciona una va de feedback somatosensorial eficiente para el control del

equilibrio. Wing et al, 2011 Esta informacin sensorial adicional puede proporcionar una referencia vlida de la vertical

espacial, llevando a una reduccin de la oscilacin del CP. Cunha et al, 2012 La informacin hptica (tacto) reduce la oscilacin aumentando el tono axial. Franzen, 2011 Se piensa que el crtex prefrontal regule la informacin sensorial hptica para que pueda ser

utilizada en el control del equilibrio en pi. Bolton, 2012 La informacin proporcionada puede exceder seales deficientes o aberrantes provenientes de

los miembros inferiores. Lackner & DiZio, 2000 Incluso los individuos hemiparticos tienen capacidad para utilizar esta informacin

somatosensorial y reducir la oscilacin postural. Cunha et al, 2012

El control postural y el envejecimiento Disminucin en el Sistema somatosensorial Disminucin en la Visin Disminucin del Sistema vestibular

Aumenta el Riesgos de cada


Procesamiento - SNC Prdida de neuronas Prdida de dendritas y sinapsis Metabolismo lento Perfusin cerebral reducida Metabolismo de los transmisores alterado Disminucin de la velocidad de conduccin neuronal

Implicaciones Disminucin de la capacidad de integrar la informacin sensorial Procesamiento de la informacin ms lento Disminucin de la capacidad de compensar deficiencias de los sistemas sensoriales Disminucin de la capacidad de activar respuestas posturales complejas Aumento de las exigencias de atencin

Principales problemas en el paciente con hemiparesia Desvo y alteraciones de los lmites de estabilidad Uso excesivo de los miembros superiores Estrategias compensatorias inapropiadas Uso excesivo de la estrategia de la cadera Alteracin del feedback sensorial Falta de actividad anticipatoria Dependencia de las estrategias cognitivas y de la visin. Falta de alineamiento distal comprometiendo el reclutamiento de la actividad muscular

proximal y viceversa. Disminucin del tono postural y debilidad influenciando negativamente la estabilidad y

orientacin. Falta de actividad anticipatoria. Incapacidad de ejecucin de tareas mltiples. Alteracin de la percepcin. Alteracin de la vertical (visual y perceptiva) Alteracin del orden de reclutamiento.

Aspectos clave Integrar el control postural, la selectividad y las actividades de la vida diaria en el tratamiento

con el fin de consolidar su transferencia hacia el medio ambiente del paciente Utilizar inputs sensoriales apropiados con el fin de influenciar el control postural y la

representacin interna del esquema corporal. Reconocer que la postura y el movimiento utilizan mecanismos anticipatorios y reactivos,

modulados por los inputs sensoriales e influenciados por el aprendizaje y la experiencia. Entender que la orientacin postural del individuo en relacin a la base de soporte y a la

gravedad determina las estrategias de movimiento. El alineamiento de los segmentos corporales en el inicio y en el transcurso del movimiento

desempea un papel crucial en las estrategias de control postural pretendidas.


Los movimientos complejos de las tareas orientadas, involucrando secuencias de movimiento, necesitan contemplar los desplazamientos del centro de masa en relacin a los lmites de estabilidad.

La orientacin postural para la prctica de tareas requiere una interaccin entre la estabilidad y la movilidad.

BASES NEUROFISIOLOGICAS

Modelo antiguo: Jerrquico Corteza en comando Complexidad de acuerdo con el tamao y n de conexiones Vas-rgidas Actividad refleja inhibida durante la maduracin Lesin piramidal perdida control inhibitorio Estmulo-respuesta

Antiguo De arriba para bajo Vas Rgido Actividad refleja Irreparable Actividad elctrica

Nuevo Inputs e outputs mltiplos Sistemas Plstico Modulacin Reorganizadle Neurotransmisores

Teora de Sistemas Desarrollada por Nicholai Bernstein El control del movimiento resulta de la interaccin de muchos factores y sistemas Ningn factor o sistema es privilegiado en relacin al otro El output del SNC es filtrado por un sistema mecnico - el cuerpo La coordinacin del movimiento es un proceso de dominio de los grados de libertad

Neuroplasticidad


La neuroplasticidad es el componente primario del raciocinio clnico. Nudo, 2006 La manipulacin de la informacin puede promover la mudanza en la organizacin estructural

del SNC a travs de la sumacin (espacial y temporal) y de la facilitacin de la inhibicin pre y postsinptica. Kleim, 2011

El control motor depende de muchas influencias biomecnicas, neuroanatmicas y ambientales. Shumway-Cook, 2011

Establecer objetivos de tratamiento The Bobath Concept, 2009 Establecer objetivos inmediatos La funcin es el principal objetivo La preparacin por si no tiene valor; debe ser incorporada en una actividad funcional. La facilitacin del movimiento normal debe ser integrada en tareas funcionales relevantes y

significativas de modo que se promueva el carry over.

Plan de tratamiento. Graham, 2009 Basado en la calidad de las respuestas del paciente Analizando el movimiento y la performance en las tareas Identificando las limitaciones de la actividad Identificando y jerarquizando los problemas que provocan la disfuncin del movimiento.

Input sensorial y propioceptivo. Levin, 2011 Fundamental en la creacin del output apropiado La disfuncin del movimiento, la inactividad y las estrategias compensatorias restringen la

experiencia motora alterando el feedback No debe ser contradictorio

Alteraciones del tono Gjelsvik, 2008 El aumento de tono tiene componentes neuronales y noneuronales. El objetivo es que el paciente desarrolle su control sobre el equilibrio y el movimiento de una

forma automtica, pudiendo as reclutar el movimiento funcional.

Movimiento Normal Shumway-Cook, 2011 Buscar la eficiencia del movimiento hasta el mximo potencial del individuo Basado en los principios del aprendizaje motor Patrones del movimiento ms eficientes a travs de la estabilidad/movilidad y alineamiento

Handling/Facilitation The Bobath Concept, 2009 Timing saber esperar por la respuesta Diferente para cada terapeuta Proceso activo de aprendizaje Nunca es pasiva Tiene que conseguir una alteracin en el comportamiento motor

Algunos malentendidos Poco relacionado con la funcin Pasivo Demasiado hands on


Demasiado enfoque en los seales positivos No permite esfuerzo evitando todas las compensaciones Demasiada preocupacin con la cualidad

La comunicacin en el sistema nervioso central

El SNC es constituido por 2 clases de clulas. (Rothwell, 2009; Kandel et al., 2003; Miller, 2009) Neuronas

100 mil millones Reciben, procesan y transmiten informacin. Aunque pueden ser clasificadas en, por lo menos, 1000 diferentes tipos, su arquitectura bsica

es la misma.

Tipos de neuronas segn su forma. Unipolares Bipolares Multipolares

Tipos de neuronas segn su funcin: Sensoriales Motoras Interneuronas locales Interneuronas de proyeccin Interneuronas propioespinales


Glia (Lundy Ekman, 2008; Culheim & Thams, 2007; Barres. 2008) 10 50 veces ms que las neuronas. Funcin de soporte, protectora y reguladora. Se clasifican en:

o Microgla 10% de la Gla Fagocitan Limpian el ambiente neuronal. Neuroproteccin

o Macrogla: Oligodendrocitos

SNC Forman mielina Misin de sostn y unin.

Clulas de Schwann SNP Forman mielina

Astrocitos SNC + numerosas Funcin nutritiva y de soporte Forman la barrera hematoenceflica Migracin durante el desarrollo.


Clulas Gliales Astrocitos Los Astrocitos reactivos protegen la regin de la penumbra durante la isquemia cerebral (Li et al.,

2008) Los Astrocitos son fuertemente influenciados por ambientes enriquecidos (Nilsson & Pekny, 2007) Tienen un papel importante, el mantener la concentracin de glutamato extracelular por debajo de

niveles txicos (Chen & Swanson, 2003) Las clulas-tronco (o madres) estn altamente reguladas por el micro ambiente creado por los

Astrocitos (Blackburn et al., 2009)

Neurotransmisores y Neuromoduladores (Lundy-Ekman, 2008) Neurotransmisores

Sustancias liberadas por los terminales sinpticos con la intencin de transmitir la informacin de una clula nerviosa a otra.

Clasificados en NT de accin rpida (menos de 1/1000seg) y NT de accin lenta (1/10seg a min.)

Neuromodulares Modifican la funcin neuronal actuando a alguna distancia de la hendidura sinptica. Necesitan de segundos antes que se observen sus efectos celulares, estos efectos duran minutos

o das.

Neurotransmisores


Flujo axoplsmico La actividad motora puede facilitar el transporte axonal (Gjelsvik, 2007) La plasticidad sinptica est influenciada por el aumento de la movilidad de las vesculas

sinpticas (Levitan, 2008)

Comunicacin neuronal: tipos de fibras de la sustancia blanca (Lundy-Ekman, 2008) Fibras de proyeccin: de las estructuras subcorticales hasta el crtex cerebral y del crtex hasta

la ME, TE, NB y tlamo. Comisuras interhemisfericas: conectan reas homologas de los hemisferios cerebrales. Fibras de asociacin: conectan regiones corticales dentro de un hemisferio.


Sinapsis Unidad de procesamiento de informacin fundamental en el cerebro (Sudhof & Malenka, 2008; Rothwell, 2009)

Es una unin intercelular especializada entre neuronas o entre una neurona y una clula efectora.

Las sinapsis son elctricas o qumicas Las alteraciones sinpticas son la base del aprendizaje y la memoria Son modificables de acuerdo con la historia de la actividad de las neuronas pre y postsinptica.


Tipos de Sinapsis.

Transmisin de la informacin por las neuronas Potencial de membrana en reposo: estado elctrico de la membrana celular de la neurona

cuando la clula esta en reposo. Despolarizacin: el potencial de la membrana se vuelve menos negativo que el potencial de

reposo (excitatorio-PEPS)


Hiperpolarizacin: el potencial de membrana se vuelve ms negativo que el potencial de reposo (inhibitorio-PEPS)


Cmo las neuronas pueden transmitir la informacin presinaptica a la regin postsinptica, si la mayor parte de los impulsos ocurren abajo del umbral?

El PPS producido por cada sinapsis puede ser aadido en tiempo y espacio para determinar el comportamiento de la neurona postsinptica.

Si la suma de los PEPS y PIPS da lugar a la despolarizacin, con suficiente amplitud para elevar el potencial por encima del umbral de membrana, la clula postsinptica producir un potencial de accin

Sumacin espacial (Shumway-Cook & Woollacott, 2011) Mltiples inputs neuronales desde diferentes locales alcanzan la neurona postsinptica llevando

a la despolarizacin.

Sumacin temporal (Shumway-Cook & Woollacott, 2011) Mltiples inputs, por unidad de tiempo, llegan a la neurona postsinptica llevando a la

despolarizacin.

Interaccin entre neuronas: el input sinptico puede ser organizado en:


Convergencia Divergencia Inhibicin presinaptica Facilitacin presinaptica Inhibicin lateral Inhibicin recurrente.

Convergencia y Divergencia Convergencia: Mltiples estmulos de varias clulas diferentes terminan en una sola neurona. Divergencia: un nico axn neuronal puede tener muchas ramas que terminan en varias

neuronas.

Ambas contribuyen a la diversidad y especificidad del SN.

Inhibicin presinaptica (Lundy-Ekman, 2013) 1. Una interneurona, a travs de una sinapsis axo axnica libera neurotransmisores inhibitorios. 2. Esta liberacin de neurotransmisores deprime el Ca+, reduciendo la cantidad de

neurotransmisor liberado. 3. El potencial de la neurona postsinptica se reduce 4. La neurona presinaptica libera menos neurotransmisores implicando una menor estimulacin de

la neurona postsinptica.


Facilitacin presinaptica (Lundy-Ekman, 2013) 1. Una interneurona, a travs de una sinapsis axo axnica libera neurotransmisores excitatorios. 2. Esta liberacin aumenta el influjo de Ca+, aumentando la cantidad de neurotransmisor liberado. 3. El potencial de la neurona postsinptica es aumentado 4. La neurona presinaptica libera ms neurotransmisores implicando una mayor estimulacin de la

neurona postsinptica.

Inhibicin lateral La inhibicin lateral aumenta la agudeza espacial (Cardini et al., 2011) La corteza somato sensorial modula el tamao de los campos receptivos a travs de la

inhibicin lateral (Haggard, 2007)

Inhibicin recurrente (Lundy-Ekman, 2013)


Las clulas de Renshaw son Interneuronas que producen inhibicin recurrente, son estimuladas por una rama lateral recurrente de la neurona motora alfa.

Las clulas de Renshaw centran la actividad motora, aislando la actividad motora deseada de la actividad global.

Generadores centrales de patrones Redes neuronales responsables de producir el ritmo bsico del aparto locomotor (Grillner, 2006) Cada miembro es controlado por un GCP proporcionando un patrn estandarizado de activacin

muscular (Grillner et al., 2008) Los GCPs activos en la marcha se encuentran en la regin lumbosacra. Pero tambin tienen

actividad significativa en segmentos cervicales (Ivanenko, Poppele & lacquantiti, 2009)

Neuronas en espejo Las neuronas en espejos son bimodales, disparan cuando el individuo realiza una accin motora

y tambin cuando observa otro individuo ejecutando una accin motora similar (Small et al., 2010)

La core de las NE en los humanos est localizada en el lbulo parietal inferior, corteza premotora ventral y giro frontal inferior (Grassison et al., 2010)

Estn activas durante la imitacin, la observacin de una accin y la imaginacin motora (Lacoboni & mazziotta, 2007)

Clulas madres neurales


Clulas inmaduras con capacidad extendida en la autorrenovacin y diferenciacin en mltiples tipos de clulas (Kokovay et al, 2008)

Pueden diferenciarse en neuronas y clulas gliales y reemplazar las clulas perdidas despus de la enfermedad o trauma (Ritfeld et al, 2011)

Pueden servir como vectores para los factores de crecimiento que pueden soportar las clulas sobrevivientes, proliferacin celular, regeneracin axonal y la formacin de vasos sanguneos que pueden influir positivamente en la reparacin del SNC (Ritfeld et al, 2011)

Aspectos claves Un potencial de accin dispara con la sumacin de inputs de muchas sinapsis, todas activas

al mismo tiempo. Se deben considerar en el proceso de tratamiento, la intensidad, la ubicacin y la duracin

del estmulo. La complejidad del comportamiento se logra a travs de la conectividad convergente y

divergente as como a travs de las propiedades especficas de la clula. El aprendizaje motor es sinpticamente especfico. La eficacia de la transmisin sinptica no es fija sino que cambia dinmicamente como

resultado de la actividad.

SISTEMAS SENSORIALES El ser humano vive en un ambiente multisensorial y la interaccin entre los genes y el ambiente

modula al cerebro (Johansson, 2012) La combinacin y la informacin de diferentes modalidades sensoriales, facilita nuestra

capacidad de detectar, de discriminar y de reconocer el estimulo sensorial. El aprendizaje es casi siempre optimizado en un ambiente multisensorial (Gentil et al, 2011)

Sin informacin, no hay control, no hay aprendizaje, no hay cambio, no hay mejora (Mulder et al 2002)

Esquema corporal (Maravita & Irild, 2004; Cardinall et al, 2011; Vigneomont, 2010; Preston & Newport, 2011; Ivanenko et al, 2011)

Es una representacin interna del cuerpo y su orientacin en el espacio. Sirve de gua para la accin Formado principalmente por la informacin propioceptiva y la informacin tctil. Representa tanto el segmento efector como el objetivo corporal Constantemente actualizado Dependiente de la tarea El uso efectivo de un instrumento induce una modificacin plstica del esquema corporal. El esquema corporal recibe informacin de: receptores sensoriales, articulares, aferentes

musculares, visin, aparato vestibular y graviceptores (Lawes, 2007)

Imagen corporal (Maravita & Irild, 2004; Cardinall et al, 2011; Vigneomont, 2010; Preston & Newport, 2011; Ivanenko et al, 2011)

Es una representacin interna de la apariencia de nuestro cuerpo y de nuestras actitudes sobre el cuerpo.

Sirve de gua para la percepcin. Formado principalmente por la informacin visual


Incorpora objetos no corporales Representacin consciente.

Los sistemas sensoriales codifican 4 caractersticas de un estmulo: (Kandel et al, 2013) Modalidad Localizacin Intensidad Duracin

Sensibilidad somtica Tcto discriminativo Propiocepcin Nocicepcin Sensacin trmica

Cada una de estas modalidades se mide por sistemas de receptores y vas anatmicas distintas.

Las neuronas de los ganglios de la raz dorsal son los receptores sensoriales del sistema somatosensorial.

Receptores cutneos Mecanoreceptores:

Responden al movimiento y a la deformacin de la piel. Localizados en la dermis y la epidermis, piel glabra y con pelos. Receptores superficiales y subcutneos Esenciales para la percepcin tctil, Propiocepcin y control motor (Goodwin & Wheat, 2004) Nos dan informaciones sobre las caractersticas de los objetos, pero para eso precisamos de la

inhibicin lateral (Shunway-Cook &Woollacott, 2011) Pueden ser de adaptacin lenta o rpida, todos tienen un umbral de activacin bajo, excepto las

terminaciones nerviosas libres 8Johnson, 2001) 68% de los aferentes de la palma de la mano (piel glabra) responden al movimiento pasivo de

los dedos y 77% al movimiento activo (Macefield, 2005).

Discos de Merkel (Johnson, 2001; Kandel et al, 2003) Mecanoreceptores de adaptacin lenta Sensibles a puntos a ejes y a curvaturas Proporcionan una imagen neural de alta calidad de la estructura espacial de los objetos y de las

superficies. 10 veces ms sensibles al estmulo dinmico. Percepcin de la forma y de la textura.

Corpsculos de Meissner (Johnson, 2001; Kandel et al, 2003) Mecanoreceptores de adaptacin rpida Insensibles a la deformacin de la piel Transmiten una imagen robusta del movimiento de la piel Detectan el deslizamiento entre la piel y el objeto y las fuerzas que actan en los objetos

agarrados por la mano.


Distribuyen seales de feedback sobre el control del agarre.

Terminaciones de Ruffini (Johnson, 2001; Kandel et al, 2003) Mecanoreceptores de adaptacin lenta Percepcin de la direccin del movimiento o del objeto cuando se produce estiramiento de

la piel. En conjunto con los husos musculares y aferentes articulares comprenden la forma de la

mano y la posicin de los dedos. Las terminaciones de Ruffini localizadas en los bordes laterales de la piel junto a las uas de

los dedos, responden a las fuerzas aplicadas por las puntas de los dedos en contacto con los objetos y tareas exploratorias (Birznieks, et al, 2009)

Corpsculos de Pacini (Johnson, 2001; Kandel et al, 2003) Mecanoreceptores de adaptacin rpida. Sus campos receptivos pueden incluir toda la mano. Transmiten una imagen neural de alta fidelidad al estimulo vibratorio enviado a la mano por

los objetos en contacto o agarrados. Percepcin de eventos distantes a travs de los objetos agarrados por la mano.

Relevancia clnica. La capacidad manipulativa proporcionada por los dedos es posible gracias a su alta densidad de

inervacin sensorial, si perdemos la sensacin tctil perdemos la destreza manual (Gardner, 2010).

Los aferentes cutneos transmiten informacin sobre las propiedades de los objetos; como la forma y la textura ayudando a guiar la manipulacin y el reconocimiento del objeto (Kim et al, 2010)

La oscilacin postural de pi se reduce cuando un dedo toca levemente en una superficie estable (Kimura et al, 2012)

Existe una fuerte evidencia (nivel 1a) justificando que el uso de talas en la rehabilitacin de la mano en pacientes con ACV no mejora la limitacin o reduce la incapacidad (www.ebrsr.com, 2010)

Nociceptores Terminaciones libres sensibles a estmulos que perjudican los tejidos o los ponen en riesgo. Existen Nociceptores trmicos, mecnicos y polimodales.

Receptores trmicos. Son terminaciones nerviosas libres que responden al calor o al frio, dentro de los lmites de

variacin de la temperatura que no perjudican a los tejidos. Sensibles a diferencias entre la temperatura de la piel y la de los objetos. Muy sensibles a cambios rpidos de temperatura.

Receptores Articulares (Van der Wal, 2009; Armstrong et al, 2008) Responden a la deformacin mecnica de la cpsula y de los ligamentos. Responden slo en ngulos extremos de la posicin articular, actuando como detectores de

lmite.


Responden a la compresin y distraccin articular. Menos importantes de lo que se pensaba, teniendo nicamente un papel complementario a los

aferentes musculares en la mediacin de la sensacin de la posicin.

Huso Muscular Tiene el doble propsito de suministrar informaciones sobre las alteraciones en la longitud muscular y la velocidad de la alteracin de la longitud del msculo mediante: Fibras musculares

Intrafusales Extrafusales

Aferencias sensoriales Terminaciones primarias de los aferentes del grupo Ia. Terminaciones secundarias de los aferentes del grupo II.

Eferentes Neuronas motoras gama inervan las fibras intrafusales. Neuronas motoras alfa enervan las fibras extrafusales.

Huso Muscular Fibras Intrafusales


Fibras en saco nuclear Ms elsticas Fibras dinmicas y estticas en saco nuclear. Sensibles a la largura y amplitud de alteracin de la largura muscular.

Fibras en cadena nuclear Menos elsticas Sensible a la largura absoluta del msculo.

Huso Muscular Es el principal receptor muscular en la cinestsica (Proske & Gandevia, 2009) Es mayoritariamente a partir de los husos musculares que el cerebro construye una

representacin interna de la posicin, movimiento y percepcin del cuerpo (Hamill, 2010); Son un dominante recurso de feedback aferente para el sentido de posicin de la articulacin

del hombro en movimientos no restringidos. As, el fortalecimiento ejecutado en mltiples posiciones condicionado por el aumento de la activacin muscular puede ayudar a aumentar la estabilidad articular (Suprak, 2011)

Los receptores sensoriales ms probables de generar seales relacionadas con la posicin de la cadera son los husos musculares de los flexores de la cadera (Pearson, 2008);

Coactiacin Alfa Gama (Felten & Shetty, 2009) La motoneurona alfa excita las fibras extrafusales y el msculo se acorta. La motoneurona Gama excita las fibras intrafusales que compensan el acortamiento. La anchura ecuatorial del huso se mantiene sensible


rgano Tendinoso de Golgi. Localizado en la unin musculo tendinosa Las informaciones son transmitidas desde los OTG a la EM por el aferente Ib. Altamente moduladas durante el movimiento activo, monitorizando la cantidad de fuerza

muscular (Windhorst, 2007) Las seales de los OTG de los FPTT prolongan la extensin, previenen el inicio de la fase de

oscilacin cuando MI tiene carga y atrasan la fase de oscilacin (Pearson, 2008) El uso de treadmill with body weight support provoca la inhibicin del grupo Ib (Grey et al,

2007)

Control de la rigidez (Stifness) (Lawes, 2007)


a. Desinhibicin de la aferente e inhibicin de la Ib conduce al aumento de la tensin en el msculo.

b. Desinhibicin de la Ib e inhibicin de la aferente condice al aumento de la compliance en el msculo.


c. Inhibicin de la Ia e Ib aferente conduce al aumento del control central. d. Desinhibicin de ambos Ia e Ib aferente lleva al aumento del control perifrico.

Esquema corporal y el input sensorial. (Massion et al, 2004) El input aferente del grupo Ia contribuye a la representacin interna cintico corporal. El input de los OTG de los msculos extensores distribuye uno de los variados inputs usados

para acceder al eje vertical relativo a la gravedad. El contacto tctil en una superficie externa puede ser usado para ajustar la postura del cuerpo en

relacin a esa superficie.

Visin Soporta la percepcin consciente de los objetos y el control de la accin guiada visualmente por

el objeto (Enns & Liu, 2009) Las informaciones visuales dirigen el movimiento respecto al ambiente y la informacin visual

del ambiente puede ser usada para impulsar respuestas posturales generadas visualmente necesarias para mantener el control postural (Marigold & Eng, 2006)

El exceso de uso de la visin es una estrategia compensatoria para lidiar con la inestabilidad postural. La recuperacin del equilibrio en pacientes hemipljicos con privacin de la visin es ms efectiva de que con visin libre. (Bonan et al, 2004)

La visin tiene un papel activo en la construccin del esquema corporal (Schicker et al, 2009)

Aparato Vestibular (Angelaki & Cullen, 2008; Lundy-Eckman, 2008) Canales semicirculares

o Sensibles a la aceleracin angular (rotacin de la cabeza) o Estabilizar la visin

rganos Otoliticos o Sensibles a la aceleracin lineal (posicin de la cabeza en relacin a la gravedad) o Ajustan la actividad en las neuronas motoras inferiores a los msculos posturales.

La informacin del aparato vestibular es transmitida por el nervio vestibular a los ncleos vestibulares y lbulo floculo nodular del cerebelo.

Graviceptores El input aferente del sistema cardiovascular desempea un papel importante en la percepcin de

la postura corporal (Vaitl et al, 2002) Los graviceptores viscerales y los rganos tendinosos de Golgi contribuyen a la percepcin de

la verticalidad postural (Barbieri et al., 2008) La informacin visceral del tronco tiene un papel importante en la construccin del modelo

interno de la verticalidad (Barra et al., 2010) Los graviceptores deben ser considerados en el tratamiento de los pacientes con Sndrome de

Pusher (Panturin, 2004)


Tlamo filtro selectivo del crtex cerebral recibe informacin de todos los sistemas sensoriales excepto del olfato. Los ncleos tlamicos estn recprocamente interconectados con las regiones corticales posee ncleos de:

Transmisin Asociacin inespecficos

El crtex es dependiente del tlamo para tener acceso a la informacin sensorial (Saalmann & Kastner, 2011)

Desempea un papel importante en la transmisin de la informacin sensorial para el crtex pero no de forma pasiva (Briggs & Usrey, 2008)

Implicado en la memoria, la atencin, la emocin, el lenguaje y en las funciones ejecutivas (Bartolom & Fernndez, 2004)

implicando en el estado de alerta, consciencia, vigilia y sueo (Schiff, 2008) Implicando en los mecanismos del dolor (Klit et al, 2008) El tlamo posterolateral acta como un complejo integrado en la sntesis de la informacin

vestibular y somatosensorial sobre la gravedad. Esta sntesis es una condicin para el desarrollo de un modelo interno de la verticalidad, de esta forma, el tlamo tiene un papel importante en la orientacin del cuerpo contra-gravedad (Barra et al., 2010).

Lesiones del tlamo posterolateral estn asociadas al Sndrome de Pusher (Paci et al., 2009)

SISTEMAS SOMATOSENSORIALES (Kandel et, al 2003) La informacin sensorial de los miembros y tronco es conducida al tlamo y al crtex por

medio de 2 vas ascendentes. Sistema antero-lateral (Dolor y temperatura)

espinotlamico espino reticular sistema columna dorsal (tacto y propiocepcin)

lemnisco medial

Sistema antero-lateral (Felten & Setty, 2009) Sistema espinotlamico

va nociceptiva ascendente ms prominente en la ME. Cruza en la ME del ncleo VPL hacia SI y SII dolor central y dolor rpido.

Sistema espino reticular cruzan la ME pero muchos axones no cruzan.


Atraviesan la formacin reticular hacia los ncleos mediano e intralaminar del tlamo y seguidamente hacia el crtex somato sensorial. Dolor grave que afecta la atencin y el sueo. Sensacin de dolor no especifico.

Sistema Lemnisco medial (Propiocepcin y sensacin tctil) (Felten & Setty, 2009) La informacin de los receptores cutneos y articulares es transmitida al cuerpo celular en el

ganglio de la raz dorsal. Los axones del MI ocupan la seccin ms medial de la columna dorsal (fascculo grcil). Los

axones del MS ocupan la seccin ms lateral de la columna dorsal (fascculo cuneiforme). Asciende ipsilateralmente hacia el ncleo grcil y el ncleo cuneiforme en el bulbo cruzando la

lnea media y formando el lemnisco medial. Hacia el ncleo ventral posterolateral y posteriormente hacia el crtex somato sensorial. (rea

1 y 2)

Via espino-cerebelosa (Felten & Setty, 2009) (Kandel et al, 2013) Va espino cerebelosa ventral

informaciones al respecto de los controles descendentes que alcanzan a las interneuronas. Transportan informacin generada internamente sobre el ritmo locomotor y sobre la

descarga rtmica de los receptores somatosensoriales. Va espino cerebelosa dorsal

informaciones de los propioceptores localizados en los msculos y articulaciones de los MI y mitad inferior del cuerpo. Transporta informacin sensorial sobre el movimiento en curso. Codifica la informacin de la cinestsica final del miembro, en vez, de la informacin de

la cinestsica local relacionada con la geometra del miembro y ngulos articulares especficos (Bosco & Poppele, 2003)

.

El cerebelo monitoriza la stifness de los miembros a travs de la va ECD (Bosco & Poppele, 2001)

La va ECD enva la informacin al cerebelo necesaria para el control de la postura y de la marcha (Bosco & et al., 2003)

La informacin sobre la anchura y orientacin de los miembros se modula de forma separada por la va ECD (Bosco & Poppele, 2003)

Relevancia clnica El movimiento es indispensable para el tacto como la luz es indispensable para la sensacin del

color (Johnson, 2001);


La manipulacin de la informacin somatosensorial desempea un papel importante en la percepcin de la verticalidad (Barra et al.,2010);

Un estmulo intenso lleva a una fuerte activacin central y a una consecuente inhibicin de las reas que rodea lo que facilita una representacin acentuada con poca sobreposicin en las representaciones vecinas (Braun et al., 2010);

El grupo II aferente de los flexores de la cadera, el grupo I aferente de los extensores de la tibio-trsica y los aferentes cutneos del pi tienen acceso directo a los GCP (Rossignol & Frigon, 2011);

La forma cmo usamos la informacin determina la forma cmo el cerebro la codifica (Vignemont, 2010);

Los terapeutas deben considerar parmetros como la modalidad, localizacin, intensidad y duracin del estmulo durante la estimulacin sensorial;

La percepcin de las sensaciones necesita de sumacin;

La informacin sensorial es esencial para el control de feedforward de la postura y del movimiento;

El input sensorial mltiple es necesario para actualizar el esquema corporal;

El crtex parietal recibe slo informacin si existe actividad;

La informacin de los receptores cutneos es consciente e integrada en el crtex sensoriomotor;

La informacin propioceptiva es inconsciente e integrada en el cerebelo;

Funciones integradas del Sistema Nervioso Central en el Control del Movimiento

Sistema Nervioso Central La variabilidad del movimiento humano puede ser descrita como la variacin normal que sucede en la performance motora a lo largo del mltiples repeticiones de la tarea. Esta variabilidad es intrnseca en todos los sistemas biolgicos (Stergiou & Decker, 2011)

El SNC es el sistema biolgico ms complejo del planeta (Kleim, 2011) El SNC no es rgido y jerrquico en su funcin, pero si multidireccional y adaptable (Kandel et

al 2013).


El control del movimiento depende de la accin coordinada de un amplio nmero de reas anatmicamente separadas pero interconectadas del cerebro y de la medula espinal que funcionan en paralelo para determinar el resultado final del movimiento (Rothwell, 2009).

El crtex consiste en un mosaico altamente conectado mientras, que la medula espinal tiene un patrn de organizacin especialmente organizado. Esta flexibilidad de los circuitos corticales permite al cerebro alterar los patrones de conexiones entre inputs y outputs y posteriormente modular el output del mando motor hacia la mdula espinal (Rothwell, 2012)

Principio general de la organizacin cortical. (Semejante atrae semejante) (Graziano & Aflalo, 2007a; 2007b; 2011)

El crtex cerebral est organizado de tal modo que funciones similares estn espacialmente cercanas unas de otras.

El crtex est organizado para maximizar la semejanza del vecino ms cercano. La topografa cortical implica una superposicin de mapas, representaciones y mltiples reas

separadas por fronteras difusas.

Areas del crtex cerebral (Graziano & Aflalo, 2007) El crtex cerebral est dividido en reas ms menos separadas en las que cada una tiende a

enfatizar un tipo de informacin diferente. Algunas reas contienen una organizacin interna y necesitan informaciones relevantes. No funcionan en mdulos separados, pero estn organizadas en grandes redes neuronales que

estn densamente interconectadas y funcionan en conjunto. Algunas reas son jerrquicamente superiores a otras, procesando informaciones ms abstractas

y retiradas de los dispositivos sensoriales o motor de la periferia.

reas sensoriales primarias rea somatosensorial primaria rea auditiva y vestibular primaria rea visual primaria


reas de asociacin sensorial reas de asociacin somatosensoriales reas de asociacin visual reas de asociacin auditiva

reas de asociacin reas de asociacin parietal reas de asociacin prefrontal reas de asociacin lmbica

reas motoras reas premotora rea motora suplementaria rea motora primaria

ESQUEMA (LUNDY EKMAN, 2008)

reas sensoriales Primarias (Lundy-Ekman, 2008) Distinguen diferentes intensidades y cualidades de un tipo de impulso. Activas antes del movimiento percepcin sensorial. Somato sensorial primaria: discriminacin de la forma, textura o tamao de los objetos. Crtex auditivo primario: Percepcin consciente de la intensidad de los sonidos Crtex visual primaria: Distinguen entre claro y oscuro, formas variadas, localizacin y

movimiento de los objetos.


Crtex vestibular primario: discriminacin entre posicin y movimiento de la cabeza.

Crtex somato sensorial primario. Existen 4 mapas en el S1, uno en cada una de las reas 3a, 3b, 1 y 2. a pesar de cada rea tiene esencialmente el mismo mapa del cuerpo, cada una representa

diferentes tipos de informacin (Kandel et, al, 2003) las representaciones en el S1 son plsticas y se modifican como respuestas a alteraciones

perifricas (experiencia, amputacin, desaferenciacin) y alteraciones centrales (lesin) (Medina & Coslett, 2010)

reas de asociacin sensorial. (Lundy-Ekman, 2008)

Reciben informaciones sensoriales tanto del tlamo como del crtex sensorial primario. Analizan las informaciones sensoriales rea de asociacin somatosensorial: estereognosia y memoria tctil y espacial del ambiente. rea de asociacin visual: anlisis del movimiento, del color y mantenimiento de un objeto en

la visin central. rea de asociacin auditiva: clasifica los sonidos

reas de Asociacin somato sensorial crtex parietal posterior (Esquema Corporal) rea 5: integracin de la informacin tctil de los mecano receptores de la piel con la

informacin propioceptiva de los msculos y articulaciones subyacentes. rea 7: Reciben informaciones visuales tctiles y propioceptivas, integrando la informacin

visual con la estereognosia. Representaciones espaciales mltiples asociadas a diferentes tipos o combinaciones de acciones

(Parkinson et al, 2010). CPP es crucial en el proceso de coordinacin de la transformacin de la informacin visual

asociada al movimiento de la mano (Ferraina et al, 2009)

reas de asociacin. (Kandel et al, 2003; Purves et al, 2007) Constituyen la mayor parte de la superficie cerebral del encfalo humano y son responsables del

procesamiento complejo que sucede entre la llegada de seal del crtex somato sensorial primario y la produccin del movimiento.

Tienen funciones integrativas, interpretan la informacin sensorial, asociacin de percepciones con experiencias previas, focalizacin de la atencin y exploracin del ambiente.

Integran modalidades sensoriales y conectan la informacin sensorial a la planificacin del movimiento, estando implicadas en funciones cerebrales ms complejas como pensamiento consciente, percepcin y accin dirigida a un objetivo.

rea de asociacin anterior: Crtex prefrontal, planificacin del movimiento. rea de asociacin posterior: lbulo parietal, temporal y occipital, conecta informaciones de

varias modalidades sensoriales hacia la percepcin y el lenguaje. rea de asociacin lmbica: giro cingulado, formacin hipocampal, amgdala y giro

hipocampal, emocin, motivacin y almacenamiento de la memoria.

reas de Asociacin Anterior. (Tanji & Hoshi, 2008)


Crtex pre frontal lateral: atencin para la accin, seleccin de la accin (rea 46), decisin, manipulacin e integracin de informacin, seleccin de objetos.

Crtex pre frontal medial: Crtex pre frontal ventral (Orbito-frontal): Conexin con el sistema lmbico

(amgdala y crtex cingulado) El crtex pre frontal planea el comportamiento motor considerando las

consecuencias del resultado final. El crtex pre frontal es esencial para mantener la informacin memorizada on-

line (memoria de trabajo) para la ejecucin de la tarea.

reas de Asociacin posterior: Integracin de diferentes modalidades sensoriales.

La interaccin del CPP y el M1 se activa al principio del entrenamiento sensorio motor cuando la informacin sensorial tiene que ser integrada en un plan motor coherente, cuando la secuencia est codificada y el movimiento esta automatizado la interconexin del CPP y M1 disminuye su interaccin (Karabanov et al., 2012)

Cognicin espacial. Capacidad de procesar e integrar todos los aspectos espaciales ambientales, incluyendo el

anlisis espacial de la informacin multisensorial externa y el anlisis espacial de las imgenes mentalmente construidas.

Orientacin espacial, reconocimiento de objetos. Codifica la localizacin espacial del estimulo asociado a la identificacin del objeto (Sack,

2009). Esquema corporal.

Representacin interna de la postura corporal y relacin espacial constantemente actualizada por la informacin multisensorial del cuerpo (Maravita & Iriki, 2004).

rea de Asociacin Lmbica (Kandel et al., 2003) Emociones y memoria Significado de los eventos Factores contextuales para dar forma las respuestas motoras

Acciones contextuales y socialmente adecuadas a travs de la interaccin con las reas prefrontales y Ganglios de la Base.

reas Motoras. reas Premotoras

reas 6 de Broadmann Preparacin del movimiento Movimiento multiarticulares. Se proyectan hacia el M1 y EM.

reas motoras primaria (Kandel et al., 2013) rea 4 de Broadmann Movimientos sencillos articulares Activos antes y durante el movimiento. Ms dependiente de la fuerza muscular de que de la direccin del movimiento.


Cada rea motora tiene su propio mapa somatotpico del cuerpo.

rea Premotora. (Rothwell, 2009 e 2012; ShumwayCook & Woolacott, 2011; Kandel et al., 2013; Kantak et al., 2012)

Recibe input directo del crtex prefrontal dorso-lateral y crtex parietal posterior y del cerebelo procesa esa informacin y proyecta su output hacia el crtex motor primario para la ejecucin del movimiento.

Preparacin para el movimiento utilizando informacin externa, principalmente la informacin visual

Gua los movimientos motores complejos. Involucrada en el aprendizaje motor condicionada por la informacin sensorial. Tiene un papel importante en la reorganizacin despus de haber sufrido una lesin del cortex

motor primario. Activa la imaginacin motora. Lesin en el rea premotora = apraxia.

rea Premotora Dorsal (Kantak et al., 2012) Involucrada en el movimiento de alcanzar dirigido a un objetivo. Seleccin de movimiento basado en asociaciones arbitrarias previamente aprendidas entre

estimulo/respuesta. Involucrada en el alcanzar. Aprendizaje asociativo aprendizaje relacionado con los requisitos cognitivos.

rea premotora ventral (Kantak et al., 2012) Forma parte de un circuita importante para la actividad de agarrar. Involucrada en los aspectos cognitivos de acciones orientadas a un objetivo, neuronas en espejo. Involucrada en el agarrar Aprendizaje motor observacional.

rea motora suplementaria (Rothwell. 2009 e 2012; Bremmer. 2005; Navhev et al., 2008; Shumway-Cook & Woollacott, 2011)

Recibe input del cortex parietal y ganglios de la base. Influencia el inicio del movimiento. Preparacin para el movimiento utilizando informacin interna (memoria). Coordinacin de acciones bimanuales y secuencias complejas de movimiento. Aprendizaje de secuencias de movimiento Lesin de AMS= bradicinesia y acinesia.

Interaccin entre los ganglios de la base y el rea motora suplementaria. La va hiperdirecta de la AMS hacia el NST afecta la actividad del Gpi y puede modular el

retorno de la informacin al crtex (Nachev et al.,2008). La AMS parece estar involucrada en la generacin de los APAs (Yoshida, 2007)


rea Motora Primaria Recibe el mayor input del crtex somato sensorial primario y reas del talamo que reciben input

del cerebelo y en menor extensin de los ganglios de la base (Rothwell, 2009). Reciben input sensorial de los propios msculos que activen y de la piel que los envuelve

(Shumway-Cook & Woollacott, 2011). Involucrados en la transformacin sensoriomotora en patrones de actividad muscular (Toxopeus

et al., 2011) Es la fuente de muchas neuronas hacia la via corticoespinal (Lundy-Eckman, 2008) Importante en el control motor voluntario particularmente de los moviminetos finos de la mano

y de la cara (Scott, 2008) Organizado de forma somatotopica con substancial sobreposicion que varia de acuerdo con la

informacin sensorial y contexto comportamental (Schieber et al., 2009) Involucrada en el aprendizaje motor explicito (Halsband & Lange, 2006).


Sistema lmbico Regulacin de la respuesta emocional y comportamental, para la reaccin individualizada al

estimulo sensorial e interno y para integracin de tareas memorizadas (Felten & Shetty, 2009) Organiza el comportamiento en funcin de las necesidades organicas (Kandel et al., 2003) El sistema lmbico esta dividido en 2 circuitos (Benarroch et al., 2008)

Circuito lmbico anterior (involucra la amgdala): control de las emociones comportamiento afectivo.

Circuito lmbico posterior (involucra la formacin hipocampal): control aprendizaje y memoria declarativa.

Hipocampo Papel crucial en la formacin de nuevas memorias y en el aprendizaje (Jeffery, 2004),

codificacin y almacenamiento de memoria involucrado plasticidad sinptica (Battaglia et al., 2011)

Consolidacin de aspectos de la memoria a corto plazo en memoria a largo plazo potenciacin a largo plazo (Felten & Shetty, 2009)

Involucrado en la memoria espacial formado un mapa cognitivo del ambiente. Este mapa es necesario para la formacin de la memoria espacial (Jeffery, 2010)

Las lesiones de esta estructura disminuyen la capacidad de aprender actos nuevos y recordar acontecimientos pasados al mismo tiempo ahorrando otros sistemas de la memoria, tales como la memoria de procedimiento y trabajo (Jeffery, 2004).

Hipotlamo (Kandel et al., 2003; Felten & Setty, 2009) Importante en la regulacin de los sistemas autonmicos y endocrino. Controla la presin sangunea, regulacin de la temperatura corporal, controla el metabolismo,

regula la reproduccin y controla la respuesta del cuerpo al estrs. Regula los procesos de supervivencia bsica: tiene acceso a la informacin sensorial de todo el

cuerpo, compara informaciones sensoriales con los puntos de ajuste biolgico y restablece la homeostasis.

Recibe informacin de la formacin reticulada (ciclo, sueo/vigilia), talamo (dolor), sistema lmbico (emocin, miedo, ansiedad, rabia, olfato), bulbo (tensin arterial y frecuencia cardiaca) y sistema ptico.

PUNTOS CLAVE. Movimiento sencillos dependen de la accin integrada de varias reas del SNC. Las reas sensoriales envan informacin a las reas de asociacin y motora del cortex, que son

importantes en la capacidad de reconocer y localizar el estimulo sensorial. La terapia tiene que despertar el cortex sensorial (basndose en la sumacin del input aferente)

para suministrar al SNC informacin apropiada a la produccin de movimiento voluntario especifico.

La informacin aferente actualiza el esquema corporal. La informacin aferente facilita la seleccin de estructuras de referencia apropiadas al

movimiento.


Ganglios de la Base Conformado por los nucleos subcorticales: Nucleo caudado, Putamen, Globo Palido, sustancia

nigra y Nucleo subtalamico (Putamen + Caudado = Estriado, Caudado + Globo Palido= Nucleo Lenticular).

No hacen conexiones directas con la medula espinal (Herrero & Navarro, 2002) Pueden ser vistos como los principales componentes que unen el tlamo y crtex cerebral

(Kandel et al.,2000) Con excepcin de las proyecciones glutamatrgicas del ncleo subtalamico todas las otras son

gabaergicas e inhibitorias (Delong & Wichmann, 2009) El output de los ganglios de la base determina los grados de libertad de cada movimiento

(Takakusaki et al., 2004)

Circuito Directo e Indirecto (Kreitzer & Malenka, 2008) Las vas directa e indirecta reciben unputs excitatorios del cortex motor y envan seales

inhibitorios a partir GPi/SNpr hacia el talamo motor y tronco enceflico. Las 2 vias son afectadas por proyecciones dopaminergicas provenientes de la SNpc. Via directa: receptores de dopamina D1, seleccin y facilitacin del movimiento. Via indirecta: receptores de dopamina D2, inhibicin del movimiento


Los ganglios de la base tiene 2 formas de controlar el movimiento: Circuito crtico ganglios de la base: involucrados en el control de los movimientos voluntarios

que requieren atencin y cognicin (Takakusaki et al., 2008) Sistema tronco enceflico ganglios de la base: parece ser necesario para la regulacin

automtica del tono muscular y movimientos rtmicos de los miembros (Takakusaki et al., 2008)


Circuito Crtico ganglios de la base. (Herrero, barcia &Navarro, 2002) Tienen una influencia reguladora importante sobre el cortex impulsando informacin tanto hacia

las respuestas automticas como voluntarias hacia el sistema corticoespinal. Facilitan la prediccin de futuros eventos. Refuerzan los comportamientos deseados y suprimen los indeseados. Involucrados en la alteracin de la atencin, iniciacin del movimiento y memoria de trabajo

espacial. Atencin, aprendizaje y facilitacin de comportamientos guiados por regla.

Sistema Tronco enceflico ganglios de la base (Takakusaki et al., 2008; Takakusaki et al., 2004) Regulacin del ciclo sueo- vigilia. Estado de consciencia, cognicin y atencin. Integracin y seleccin de comportamientos guiados por seales voluntarias y emocionales. Ajustes del tono postural y modulacin de los movimientos rtmicos de los miembros durante la

marcha. Controla la iniciacin y trminos de la marcha.

Funciones de los ganglios de la base.


Seleccionan los programas motores y conductuales apropiados a determinados contexto (Delong &Wichmann, 2009)

Facilitan los movimientos con intencin y deseados e impiden los programas no intencionales y los compiten con ellos. (Groenewegen, 2003)

Contribuyen a la iniciacin del movimiento de forma contextualizada (Nakano, 2000) Tienen un papel crucial en la integracin de aspectos voluntarios y automticos del control

descendente de la postura y el movimiento (Takakusaki et al., 2004) Son los responsables de la ejecuccion automtica de los programas motores aprendidos

(Takakusaki et al.,2004)

Ganglios de la base y aprendizaje motor. (Lawes, 2007) El estriado ventral es crucial para el aprendizaje y ejecucin de comportamientos relacionados

con la recompensa, mientras que el estriado dorsal es importante para comportamientos estimulo/respuesta habitos (Gronewegen, 2003)

La actividad de los ganglios de la base esta conectado con la memoria de trabajo durante el aprendizaje motor, integrando la informacin cognitiva en la accin que esta en curso (Boyd & Winstein, 2004)

Repeticin de un movimiento sencillo: cortex motor putamen posterior. Seleccin entre alteranativas: cortex premotor putamen anterolateral. Aprender nuevas secuencias (resolucin de problemas): cortex premotor DL, caudado y

putamen anterolateral

Lesiones de los GB llevan a la incapacidad de iniciar y terminar movimientos voluntarios en un determinado contexto conductual, a la incapcidad de inhibir movimientos involuntarios, a la alteracin de la velocidad y cantidad de movimiento y a un tono muscular anormal (Takakusaki et al., 2004).

Puntos clave.


Los GB parecen ser anatomo-funcionales diseados para suministrar estabilidad a la red subyacente y mantener el control del movimiento (Obeso et al., 2008).

Los GB parecen tener un papel en una serie de procesos sensorio-motores, cognitivos y conductuales que estn directamente asociados a funciones motoras y ejecutivas (Groenewegen, 2003)

La seleccin de los programas motores y conductuales apropiados a un determinado contexto se considera una de las funciones primarias de los GB (Groenewegen, 2003).

La reduccin del output de los GB conduce a la facilitacin del movimiento; ahora el aumento de la actividad inhibe el movimiento. (Obeso et al., 2008).

Cerebelo Comparador: compara el movimiento pretendido con la actual performance (Nowak et

al.,2007). Coordinador: coordina las diferentes partes del cuerpo de forma que permite una solucin

generalizada y dinmica (Thach, 1998). Aprendizaje motor: adquisicin, refinamiento y automatizacin de los conocimientos (Saywell

& Taylor, 2008)

Input vs Output El cerebelo recibe 40 veces ms input que output. El cerebelo regula el movimiento indirectamente ajustando el output de los sistemas motores

descendentes (Nowak et al., 2007) Solucionador de problemas. Funciones cognitivas: si el cortex cerebral esta involucrado en tareas cognitivas y recibe input

de los nucleos del cerebelo, entonces existe evidencia del papel del cerebelo en esas tareas (Glickstein & Doson, 2008)

Divisiones anatmicas y funcionales del cerebelo

Ncleos Profundos del cerebelo: (Gjelsvik, 2008) o Ncleo Fastigial: postura, movimiento automticos y locomocin.


o Nucleo Interposito (Globoso y Emboliforme), compara el comando motor central con el movimiento actual.

o Nucleo Dentado: movimiento voluntario, locomocin, iniciar y terminar el movimiento. Colectivamente, estos nucleos forman casi todo el output del cerebelo (Saab & Willis, 2003).

Principales eferencias del cerebelo:

Circuito bsico del crtex cerebelar (Filtro adaptativo), (Saab &Wills, 2003; Sultan & Glickstein, 2007)

Clulas granulares (+): ms abundantes, forman las fibras paralelas (glutamato), reciben la mayora de los inputs del cerebelo.

Clulas en cesto (-): inhiben a las clulas de Purkinje. Clulas de Golgi (-): controlan la actividad de las clulas granulares. Clulas estrelladas (-): inhiben a las clulas de Purkinje.


Clulas de Purkinje (-): distribuyen el nico output del cortex cerebeloso hacia los NPC y el nucleo vestibular de forma inhibitoria.

El cerebelo recibe 2 tipos principales de aferencias: (Kandel et al, 2000; Apps & Garwicz, 2005). Fibras Musgosas: Tienen su origen en los nucleos del TC y EM (infromaciones sensoriales de la

periferia y cortex cerebral). Fibras Trepadoras: tienen su origen en el nucleo Olivar inferior (informacin sensorial, visual y

del cortex cerebral, contacto sinptico directo/intenso poder sinptico con las C. Purkinje. Suministran infromacion sobre los movimientos planeados y sobre el feedback aferente

resultante de cualquier movimiento o alteracin ambiental.


Los mltiples inputs de las fibras musgosas definen el contexto en el cual el movimiento tiene que ser ejecutado y aprendido (Manzoni, 2007).

La actividad de las fibras trepaderas es necesaria para mantener el equilibrio en el crtex cerebeloso y su inhibicin es necesaria para el aprendizaje motor una vez que disminuye el output cerebeloso (Ohyama et al., 2003).

Las fibras trepaderas median (o sealizan) las seales de error motor y su actividad es instrumental induciendo la Plasticidad sinptica subyacente a la adaptacin motora y aprendizaje motor (Apps & Garwicz, 2005).

La actividad de las fibras trepaderas puede inducir a una selectiva depresin a largo plazo en las fibras paralelas activadas simultneamente. Este efecto puede ser importante en el papel del cerebelo en el aprendizaje motor (Kandel et al., 2000).

Cerebelo y aprendizaje Motor; adquisiscin y refinamineto de los conocimientos.

El crtex cerebeloso puede adquirir modelos internos (feedforward) del cuerpo y objetos del mundo exterior (Ioffe, Chernikova & Ustinova, 2007).

Prediccin de las consecuencias de cada movimiento Modela el tiempo de retraso que transcurre entre el movimiento y sus consecuencias

(Nixon, 2003). La formacin de un modelo interno de feedforward permite el output cerebeloso hacia el

crtex motor antes del movimiento, reduciendo el nmero de correcciones reactivas necesarias despus del inicio del movimiento (Matsumara et al., 2004; Nixon, 2003).

El cerebelo tiene un papel importante en el control de comportamientos motores predictivos, demostrando que es crucial en la adaptacin de estos movimientos a nuevas situaciones a travs del mecanismo de aprendizaje error/experiencia (Bastian, 2006).

Cerebelo y aprendizaje Motor; Automatizacion de los conocimientos. Est involucrado en el proceso por el cual las tareas motoras se vuelven automticas (Saywell &

Taylor, 2008). Tiene un papel importante en el almacenamiento de las memorias motoras y en su acceso

(Saywell & Taylor, 2008) y tambin en producir seales instructivas guiando la neuroplasticidad (Ioffe, Chernikova & Ustinova, 2007).

Ajusta el comando motor cortical considerando las caractersticas del contexto del movimiento: el movimiento aprendido se vuelve automtico, rpido y estereotipado (Ioffe, Chernikova & Ustinova, 2007).

Funciones / dDisfunciones del Cerebelo


MENSAJES CLAVES: La activacin cerebelosa es mayor cuando el trabajo es nuevo (Saywell & Taylor, 2008). La activacin del cerebelo es mayor durante movimientos ms difciles que suponen ms

errores (Bastian, 2006). El cerebelo produce respuestas adaptativas y anticipatorias a los inputs sensoriales del ambiente

(Nixon, 2003); El cerebelo parece tener un papel en el refinamiento y modelacin del movimiento filtrando la

actividad muscular no deseada (Gjelsvik, 2008); El crtex motor est involucrado en el control del feedback mientras que el cerebelo puede

desempear un papel en el control del feedforward por la adquisicin de modelos internos (Ioffe, Chernikova & Ustinova, 2007);

El output del cerebelo a travs de los NPC es responsable de la expresin de respuestas de aprendizaje (Ohyama et al., 2003);

El cerebelo no slo aprende sino que aprende a alterar su output en el momento correcto (Mauk et al., 2000);

Ganglios de la base y el cerebelo. (Doyon et al., 2003) (Flament et al., 2000; Nixon, 2003) (Lynch-Ellerington, 2007)


Los ganglios de la base actan en paralelo al cerebelo y al crtex cerebral para permitir la seleccin de los programas motores e inhibir los potenciales programas en competicin. Tienen un papel considerable durante actividades en que las alteraciones de movimiento estn relacionada con la recompensa.

El cerebelo esta relacionado con la distincin de patrones sensoriales y en su adaptacin de forma anticipatoria produciendo estrategias motoras apropiadas. Predice las consecuencias sensoriales de la actividad motora a travs del establecimientode modelos internos.

El movimiento esta: definido por el cortex, refinado por el cerebelo y contextualizado por los ganglios de la base.


Sistemas descendenetes. (Lemon, 2008; Baker, 2011; Kandel et al., 2013) Mltiples vas descendentes conecta el cerebro a la medula espinal, permitiendo la transmisin

de comandos del movimiento voluntario pero no limitndose a telegrafiar la informacin. Cada via descendente tiene caractersticas especficas que determinan sus blancos neuronales

dentro de la medula espinal y posteriormente su papel funcional. Dependen de la informacin somatosensorial para estar actualizados sobre el estado del cuerpo

continuamente. La coordinacin de la actividad de las diferentes vas descendentes es importante para funciones

como el equilibrio, la postura, la marcha y el movimiento de alcanzar.

El movimiento voluntario es: (Davids et al., 2003; Kandel et al., 2013; Mulder et al., 2002) Es variable, previniendo al sistema de volverse demasiado estable en ambientes complejos, a fin

de encontrar las soluciones funcionales adecuadas. Requerir la actividad coordinada de todos los componentes del sistema motor. Conducido por el input multisensorial. Mejora con la experiencia y el aprendizaje.

Los sistemas motores generan movimiento: (Kandel et al., 2013). Reflejos:

o Patrones involuntarios coordinados por estimulos perifricos. Automaticos

o Patrones coordinados de movimiento proporcionando control postural a uan cadena cinetica multiarticular.

o Adaptable, feedforward, feedback. Voluntarios

o Dirigido a un objetivo o Perfeccionado con la experiencia o Idealizados.

Rtmicos o Combinan el voluntario y el automatico (GCP).


En la vida diaria, el control postural est ntimamente asociado a la ejecucin de movimiento. De esta froma, es un aspecto fundamental para la realizacin de tareas motoras, que normalmente involucran postura y movimiento. (Massion et al., 2004)

Sistemas descendentes: (Kuypers 1959 in Lemon, 2009)(Rothwell, 2012; Lemon et al., 2012; Kandel et al., 2013) Sistemas mediales: (ventromediales)

o Polisegmentados o Ipsilaterales o Convergencia hacia la divergencia o Control postural, musculos antigravitatorios o Patrones de activacin muscular complejos o Activan a los extensores proximales.

o S. reticuloespinal Pontino o S. resticulo espinal bulbar


o S. vestbuloespinal o S. Tectoespinal & Interticio-espinal. o S. Cortico espinal medial.

Los sistemas ventromediales facilitan el control bsico de la postura y del movimiento de todo el cuerpo, en el cual, las reas motoras corticales organizan el movimiento de forma diferenciada (Ruhland & Van Kan, 2003)

Sistemas Laterales: (dorso laterales) o Oligosegmentados o Contralaterales o Divergencia hacia la convergencia o Implicados principalmente en la actividad del MS y musculatura distal. o Implicados principalmente en la flexin.

o S. cortico espinal lateral o S. rubro espinal. o S. retculo espinal bulbar.

Organizacin en la medula espinal de los sitemas descendentes (Rothwell, 2012)

las motoneuronas que inervan la musculatura distal estn alojadas lateralemnete. Las motoneuronas que inervan la musculatura proximal estn alojadas medialmente.

Formacin reticular. o Red neuronal compleja distribuida por el centro del tronco cerebral que incluye los nucleos

reticulares, sus conexiones y las vas reticulares ascendentes y descendentes (Wang, 2009). o Un estado alerta, activo y agil depende de las influencias ascedentes del TC sobre el cortex y de

las influencias descedentes del TC sobre la ME para estimular comportamiento motor con el tono muscular adecuado (Jones, 2008)


o El ARAS genera la vigilia, modificando directamente la actividad talamica y cortical, diversidad e intensidad son la clave (Torterolo & Vanini, 2010).

o La formacin reticular modofica el input sensorial alterando el output motor de la ME (Wang, 2009).

o Tiene un papel fundamental en el control postural, sobre todo en la actividad anticipatoria ncesaria para la estabilidad postural (Purves et al, 2007).

Formacin Reticular Pontino Bulbar.

o La FRPB tiene un papel fundamental en la coordinacin de la postura y del movimiento (Schepens & Drew, 2004, 2006, 2008).

o 4 nucleos principales NRPc, NRGc y NRMc (Matsuyama et al,. 2004). o La FRPB integra las seales de las estructuras corticales y subcorticales garantizando respuestas

posturales que son escaleras en el tiempo y magnitud de acuerdo con el movimiento planeado (Schepens & Drew, 2004).

o Las proyecciones del cortex motor hacia la FRPB implican divergencia y convergencia (Yakovenko & DREW, 2009)


Ajustes posturales anticipatorios. Son necesario para la ejecuccion del movimiento voluntario (Schepens & Drew, 2006).

o Respuestas posturales que son anticipatorias al movimiento voluntario preparando al cuerpo para la perturbacin esperada del centro de masa que ser producido por ese movimiento.

o Ajustes posturales anticipatorios preparatorios (APAp), son ajustes posturales que preceden al movimiento casi siempre mas de 100ms antes de que el movimiento ocurra.

o Ajustes posturales anticipatorios de acompaamiento (APAa), son respuestas posturales que ocurren durante el movimiento y sirven para estabilizar el cuerpo o algn segmento del cuerpo durante el propio movimiento.

Sistema Reticulo Espinal Pontino Tiene su origen en la formacion reticular pontina (NRPO) Recibe input polisensorial de diversas areas somatosesoriales es ipsilateral. excitatorio hacia los extensores axiales y extensores de los MI y refuerza la accin del sistema

vestibuloespinal. sin control cortical directo


Sistema Reticulo espinal Bulbar (Felten & Shetty, 2009; Kandel et al., 2013) Tiene su origen en la formacin reticular bulbar (NRGC). Conducido por el input cortical (M1, AMS Y APM) Refuerza la actividad del sistema corticoespinal y rubro espinal. Es ms contralateral que ipsilateral. Excita a los flexores e inhibe los extensores proximales. Inicia la locomocin a travs de los GCP.

Estudios recientes. El sistema retculo espinal es ususalmente considerado en el control de los musculos proximales

y axiales e involucrado predominantemente en los movimientosms groseros como la locomocin, alcanzar y postura (Baker, 2011)


El sistema retculo espinal puede ejercer alguna influencia sobre los movimientos de la mano (Riddle & Baker, 2010)

El sistema retculo espnal es el mejor candidato de las diferentes vas descendentes para la recuperacin de la funcin de la mano (incompleta) despus de un ACV (Baker, 2011).

Sistema vestbulo espinal. (Angelaki & Culle, 2008) Los aferentes vestibulares estn continnuamenete activos incluso en reposo y son

extremadamente sensibles para sealizar el movimiento de aceleracin de nuestra cabeza en el espacio.

Incluso cuando estamos inconscientes, los otolitos detectan el efecto de la gravedad. Es altamente convergente y multimodal. Desempea un papel importante en la vida diaria pues contribuye a diferentes funciones que

van desde los reflejos a niveles ms altos de la percepcin y de la consciencia. se divide en sistema vestbulo espinal lateral y mediano.

Sistema vestbulo espinal lateral. (Felten & Shetty, 2009) (Ruhland & Van Kan; Gjeisvik, 2008). Tiene origen en el nucleo vestibular lateral (nucleo Deiter). Responde a la aceleracin lineal (gravedad). Desciende ipsilateralmente hacia todos los niveles de la EM. Realiza conexiones monosinapticas reaccionando rpidamente para restaurar el equilibrio. Facilita la actividad de los musculos antigravitatorios.

Sistema vestbulo espinal mediano (Felten & Shetty, 2009) (Ruhland & Van Kan; Gjeisvik, 2008) Tiene su origen en el nucleo vestibular mediano. Responde a la aceleracin angular (Rotacin). Ipsilateral. Se proyecta bilateralmente hacia la cervical y niveles torcicos.


Estabiliza la cabeza en relacin al cuerpo. Facilita las motoneuronas extensoras e inhibe los flexores.

Sistema vestbulo espinal. La actividad del sistema vestbulo espinal es mayor cuando los requisistos para el control

postural son mas complejos (Kennedy et al., 2004) Proyeccin directa hacia la ME, no siendo especficamente controlado por comandos

voluntarios (Rothwell, 2012). La informacin ascendente del sistema vestibular hacia el complejo oculomotor es responsable

del reflejo vestbulo ocular (Shumway-Cook & Woollacott, 2011). Juega un papel importante en los APA en las conexiones reciprocas entre los nucleos

vestibulares y la medula espinal, formacin reticular, coliculo superior, nucleo del XI nervio craneano y el cerebelo (Lundy-Ekman, 2013).

Un aumento de la excitabilidad del sistema vestbulo espinal despus de haber sufrido un ACV puede contribuir al patrn estereotipado del MS durante la marcha (Kline et al., 2007).

Sistema tecto espinal & interticio espinal. (Felten & Shetty, 2009; Ruhland & Van Kan, 2003).

Sistema tecto espinal: Tiene su origen en las capas profundas del coliculo superior. Es contralateral. Recibe input perifrico de la retina. Inerva los musculos proximales del cuello y cintura escapular. Navegacin y el alcanze balstico.

Sistema interticio espinal. Tiene su origen en el nucleo de Cajal interticial. Ipsilateral.


Inerva a la musculatura axial del tronco involucrada en el movimiento de rotacin del cuerpo. Estabilidad del ojo.

Sistema Cortico espinal medial. (Schieber, 2007;Kuppuswamy et al., 2008; Yakovenko & Drew, 2009; Lemon et al., 2012).

Tiene su origen mayoritariamente en el cortex premotor. Terminaciones unilaterales o bilaterales en la medula cervical y torcica por el envio de

proyecciones a las motoneuronas contralaterales. Contribuye a la produccin de APA`s que preceden al movimiento de alcanzar. Controla la musculatura proximal y axial.

Sistemas Dorsolaterales. Los sitemas dorsolaterales (Rubro espinal y cortico espinal lateral) facilitan el control voluntario del brazo, mano y dedos para alcanzar y manipulacin de los objetos. Influencian la trayectoria de los miembros y adecuada colocacin del pie durante la marcha (Ruhland & Van Kan, 2003).


Sistema Rubro espinal. (Felten & Shetty, 2009; Ruhland & Van Kan, 2003). Tiene su origen en el nucleo rubro. Es contralateral. Facilita los flexores (mas en miembro superiores). Interconectado con el cortico espinal. Conexiones con el cerebelo, oliva inferir y formacin reticular. Rudimentario en los humanos (Ruhland & Van Kan, 2003) Activacin de extensin del puo y musculos extrinsicos de la mano durante el alcanzar.

(Ruhland & Van Kan, 2003). Controlan sinergias musculares que distribuyen el preshapping de la mano apropiado a la fase

de transporte del miembro y el timing de la contribucin del sistema rubro espinal en el preshapping de la mano varia de acuerdo con los requisistos comportamentales de la tarea (Van Kan & McCurdy, 2002).

Una mayor conexionen los humanos del nucleo parvocelular a la oliva inferior esta probablemente relacionado con el aprendizaje motor (Reid et al., 2009).

El nucleo rubro recibe proyecciones del cortex cerebral, del estriado y palido importante para el aprendizaje de comportamientos motores (Habas & Canabis, 2006)

Sistema Cortico Espinal (Schieber, 2007; Rothwell, 2012) Inicia en diferentes reas del cortex

Cortex motor primario (40%). Cortex premotor (10%). Area motora suplementaria (20%) Cortex somatosensorial (30%).

Tiene proyecciones bilaterales 90% de las fibras del SCE cruzan en las pirmides (SCE lateal). 10% de las fibras SCE no cruzan las pirmides (SCE medial).

Influencia sobre la medula espinal


50% de las fibras terminan en la regin cervical. 20% de las fibras terminan en la regin dorsal. 30% de las fibras terminan en la regin lumbar.

El sistema cortico espinal es una via reciente, resultante de la evolucin humana para soportar los nuevos aspectos del comportramiento motor, incluyendo el control voluntario del movimiento independiente de los dedos (Lemon, 2008).

Sistema Cortico espinal lateral (Baker, 2011; Lemon, 2008; Rothwell, 2012; Schieber, 2007; Yakovenko, 2011; Lemon et., al, 2012).

Es contralateral.movimiento. Independiente de los dedos. Es la va ms directa sobre la cual el crtex controla el movimiento. Coordinacin multiarticular del miembro fraccionamiento. Modifica la respuesta de los GCP de forma a adaptar el movimiento a los requisitos internos y

externos. El sistema cortico espinal forma una maquinaria especializada para la manipulacin (Graziano

et al., 2002). Los axones cortico espinales facilitan tanto mlos musculos flexores como extensores aunque las

conexiones sean mas fuertes para los extensores (Baker, 2011). Todas las conexiones corticoespinales son excitatorias por lo tanto el control inhibitorio ejercido

por la via cortico espinal se realiza a travs de conexiones oligosinapticas (Castiello, 2005). Se proyecta hacia el cuerno dorsal de la ME desempeando un papel importante en la recepcin

y filtrado de la informacin propioceptiva generada por el movimiento. Estas proyecciones son un importante recurso de inhibicin presinaptica de las fibras sensoriales primarias (Lemon, 2008).

Lesin del sistema cortico espinal lateral. Debido a su localizacin anatmica es muy difcil una lesin aislada de esta via (Felten &

Shetty, 2009).


Perdida del control sensorio motor fino, implicando un deterioro no solo de la funcin motora, sino tambin de la capacidad de interpretar correctamente el feedback sensorial a partir de la mano (Lemon & Griffiths, 2005).

Debilidad, lentitud y patrones estereotipados reflexionando la falta de input hacia las interneuronas espinales y motoneuronas (Schieber, 2007).

Perdida del movimiento independiente de los dedos, pero no impide la sinergia flexora durante el agarre con fuerza (Castiello, 2005).


Unidad Motora. (Kandel, 2013, Lieber, 2002).

Andar, hablar, respirar o sealar con el dedo, todo requiere la activacin apropiada de los musculos y el control de la fuerza desarrollada por las fibras musculares.

Todo el procesamiento dentro del SNC, da como resultado el movimiento, gracioas a la activacin de las motoneuronas y, a su vez, de las fibras musculares que cada motoneurona distribuye dentro de cada musculo. (Gordon et al., 2004)

Un musculo consiste en millares de fibras musculares trabajando en paralelo y organizadas en pequeos nmeros de unidades motoras.

Una unidad motora consiste en una neurona y en las fibras musculares que ella inerva. Una motoneurona inerva varias fibras musculares, dando a todas las mismas propiedades. Es la unidad bsica de la contraccin muscular.


Transformacin en el tipo de fibras (Matas, 2009). hay evidencia de la transformacin en el fenotipo, cuando el musculo esta sujeto a

situaciones/condiciones anormales. Transicin de fibras lentas a rpidas, ejemplo: gravedad eliminada, inmovilizacin prolongada,

dficit propiocetivo, dolor crnico con incpacidad. Transicin de fibras rapidas a lentas, ejemplo: estiramientos mantenidos, lesiones neurolgicas

crnicas, espasticidad e hipertonias.

Principio de reclutamiento de Henneman. Relaciona las propiedades de input y output de las motoneuronas y sus fibras musculares con el tamao, y es la base para la activacin ordenada tamao, o reclutamiento de las unidades motoras durante el movimiento (Gordon et al., 2004).

Las neuronas de pequeo dimetro son excitadas primero. Las unidades motoras

Apuntes NeuroRehabilitación Milton Morgado

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