Enfermería en Atención de Urgencia

ARRITMIAS Y ARRITMIAS Y TAPONAMIENTO TAPONAMIENTO CARDIACOCARDIACO

15 Septiembre 2011

Introducción

Arritmias

•Un trastorno del ritmo cardíaco o arritmia cardíaca, es una alteración de la frecuencia cardíaca, tanto porque se acelere, disminuya o se torne irregular, que ocurre cuando se presentan anomalías en el sistema de conducción eléctrica del corazón.

•PUEDEN DEPENDER DE:

•ALTERACIONES EN EL ORÍGEN DEL IMPULSO.

•ALTERACIONES EN LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO.

CausasCausas

CongénitasEnfermedades Cardiacas

Factores Predisponentes

Se presentan desde el nacimiento.

HTASecuelas de InfartoInsuf. CardiacaCardiomiopatíasEntre otras

DrogasAlcoholMedicamentosCafé, TabacoEstrés emocionalEntre otras.

Manifestaciones clínicas

•La duración, diversidad e intensidad de los síntomas depende mucho de cada caso pero los más habituales pueden ser:

• Dificultad para respirar • Dolor en el pecho (Angina).• Sensación de mareo.• Fatiga.• Palpitaciones.• Síncope (desvanecimiento).• Ansiedad • Mareos

ArritmiaArritmiass

Supraventriculares

Ventriculares

Trastorno de Conducción

Bradicardia Sinusal

Taquicardia Sinusal

Flutter Auricular

Fibrilación Auricular

Extrasístole Auricular

Bloqueo Aurículo- Ventriculares de 1°

Grado

Extrasístole Ventricular

Taquicardia Ventricular

Fibrilación Ventricular Bloqueo Aurículo-

Ventriculares de 3° Grado

Bloqueo Aurículo- Ventriculares de 2°

Grado

Diagnóstico

•Examen Físico

•Electrocardiograma

•Test de Holter: Prueba diagnóstica que consiste en la monitorización ambulatoria del registro electrocardiográfico por un tiempo prolongado, habitualmente unas veinticuatro horas, en una persona que está en movimiento.

Ritmo Sinusal

•Es el ritmo más común en el adulto con pulsaciones entre 60 y 100 latidos por minuto. El complejo QRS es casi siempre estrecho y la onda P es positiva en la derivación II

Bradicardia Sinusal

• Un ritmo con una frecuencia de menos de 60 latidos por minuto. Bradicardia con pulsaciones de más de 50 latidos por minuto pueden ser toleradas muy bien en personas saludables.

Tratamiento: Atropina 0.5 a 1.0 ml Tratamiento: Atropina 0.5 a 1.0 ml

Taquicardia Sinusal

•Este ritmo ocurre muy a menudo como resultado de la estimulación excesiva del sistema nervioso simpático (dolor, fiebre, aumento demanda de oxigeno, hipovolemia). Esta taquicardia casi siempre presenta un complejo QRS estrecho, las pulsaciones tienden a limitarse a menos de 150 latidos por minuto.

Tratamiento: No requiere, solo se trata la patología de base

Tratamiento: No requiere, solo se trata la patología de base

Flutter Auricular

•Corresponde a una arritmia de alta frecuencia auricular. Habitualmente la frecuencia auricular es de alrededor de 300 por minuto con bloqueo A-V de 2 grado. Su característica principal son las ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF.Puede cursar como una arritmia paroxística o establecerse como una arritmia crónica.

Fibrilación Auricular

•Un ritmo caótico con reconocibles complejos QRS. La irregularidad de este ritmo y la ausencia de ondas P son las características principales para reconocer esta arritmia. El ritmo caótico auricular produce ondulaciones muy finas-ondas fibrilatorias- que fácilmente se ven entre los complejos QRS.

Extrasístole Auricular

•Pueden originarse en la aurícula, en la unión A-V o en el nódulo sinusal mismo. Se reconocen en el electrocardiograma por la aparición de un complejo QRS angosto prematuro, seguido o no de onda P.

Arritmias ventriculares

Taquicardia Ventricular

•Es un ritmo casi siempre ominoso debido al disminuido gasto cardiaco que produce (mínimo tiempo de llenado de los ventrículos y la perdida de la patada auricular) y tiene una alta tendencia a convertirse en fibrilación ventricular. Las causas de esta arritmia incluyen isquemia del miocardio, una contracción ventricular prematura cayendo en la onda T (R sobre T) toxicidad de fármacos y anormalidades de los electrolitos.

Fibrilación Ventricular

•Es un ritmo caótico iniciado por los ventrículos y su gasto cardiaco es cero. Una onda fibrilatoria elevada se reconoce cuando la altura de la onda tiene 3 mm o más de elevación. Una onda fina fibrilatoria se identifica cuando la onda tiene menos de 3 mm de elevación, indicando menos energía eléctrica en el miocardio –menos efectividad para una desfibrilación efectiva.

Extrasístole Ventricular

•Los extrasístoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P.

Trastornos de la conducción

Trastornos de la conducción

•Suelen llamarse también "bloqueos cardíacos”. Evidentemente, un bloqueo a nivel del nódulo sinoauricular es extremadamente grave, ya que impide que el impulso eléctrico generado en el nódulo sinusal estimule la contracción de los ventrículos y, por consiguiente, el bombeo de sangre al resto del organismo.

Bloqueos Aurículo - Ventriculares

Se distinguen 3 tipos:

Primer grado

Segundo grado (Tipo I y II)

Tercer Grado

Bloqueo de Primer Grado

•Estos se diagnostican cuando se observa un intervalo PR prolongado en el electrocardiograma y todas las ondas P son seguidas de un QRS.

Bloqueo 2 grado

•Este bloqueo ocurre debajo del nódulo AV en el sistema de las ramas y, aunque menos frecuente en el Haz de His. Los complejos QRS desaparecen pero los intervalos PR mantienen la misma duración. Este ritmo irregular requiere que se observe bien de cerca el gasto cardiaco puede disminuir y el ritmo se puede convertir en un bloqueo completo.

Bloqueo 3 grado• Se caracterizan por interrupción completa de la conducción A-V. La calidad del ritmo de escape que comande los ventrículos dependerá del sitio en que éste se origine (mientras más alto el sitio del bloqueo, más rápido y más estable el ritmo de escape). Los bloqueos AV completos pueden ser permanentes o intermitentes, pueden alternar con bloqueos de menor grado o con ritmo normal

Cuidados de Enfermería

Examen ABCD Primario• Evalúe ABC

• Asegure vía aérea de manera no invasiva

• Asegúrese de contar con un monitor/ desfibrilador

Examen ABCD Secundario• Evalúe ABC secundarios (¿e requiere manejo invasivo de la vía aérea?)

• Oxígeno/acceso venoso/monitor/ líquidos

• Signos vitales, oxímetro de pulso, monitor de PA

• Obtenga y revise el ECG de 12 derivaciones

• Obtenga y evalúe una Rx de Tórax.

Examen Físico orientado al problema

•Anamnesis y Entrevista al paciente o a los padres en caso que sea un menor

•Tener cuidado de hipoperfusión.

• Toma de electrocardiograma y monitorización cardiaca.

• Evaluar al paciente por alteraciones del ritmo.

•Administración de medicamentos / según indicación medica.

•Cuando se ponen en peligro la vida por arritmias desarrolladas, evaluar rápidamente las respiraciones, la frecuencia del pulso, y la conciencia. Sat O2.

• Pesquisar desequilibrio electrolítico y acido- base los cuales puedan desencadenar una arritmia.

•Supervisar factores predisponentes y signos de toxicidad farmacológica.

•Si el paciente tiene un marcapasos permanente, explicar y advertir sobre peligros ambientales que pudiesen ser perjudiciales para el funcionamiento adecuado del marcapasos.

•Educar al paciente a cerca de las posibles complicaciones que pueden causar las arritmias (Angina, ACV, Insuficiencia Cardiaca).

•Educar a la familia sobre técnicas de manejo de RCP básico, para entregar apoyo básico al paciente en caso de complicaciones hasta que llegue la ayuda.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Taponamiento Cardiaco

•Incremento de la presión intrapericárdica con comprensión cardiaca debido a la acumulación de liquido dentro del espacio pericárdico. Puede ser Agudo o Crónico.

Causas• Agudas (acumulación rápida de fluidos

+/-200cc).

• Trauma penetrante o cerrado• Post cirugía cardiotoraccica• Iatrogénica: Insercion de linea central,

marcapasos.• Post de resucitación cardio-pulmonar.• Disección Aórtica. • Ruptura Miocárdica (infeccion y/o tratamiento

con trombolíticos o heparina).

• Crónicas (acumulación lenta de fluidos +/-1000cc)

oMalignas: pulmón, mama, linfoma, leucemiao Pericarditis idiopática-Pericarditis viral oUremia-Infección bacteriana y fúngica

(staphylococcus aureus)

Fisiopatologia

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

Aumento de la presión Aumento de la presión llenado en atrio derecho llenado en atrio derecho

Disminución del llenado Disminución del llenado Ventricular DerechoVentricular Derecho

Disminución del llenado Disminución del llenado Ventrículo IzquierdoVentrículo Izquierdo

Gasto Cardiaco Gasto Cardiaco ReducidoReducido

Isquemia CardiacaIsquemia Cardiaca

Acumulación de Sangre Acumulación de Sangre en el Pericardioen el Pericardio

Hipotensión ArterialHipotensión Arterial

Mecanismo Compensatorio

Manifestaciones Clínicas

Disnea Intolerancia al ejercicio mínimo.Agitación, coma y paro cardiaco.Dolor torácicoDolor abdominal. Tríada de Beck caracterizada por:

Presión venosa central elevadaMatidez de Ruidos Cardiacos.Hipotensión

Síntomas

•Disnea

•Intolerancia al ejercicio mínimo

•Agitación, coma, paro cardiaco

•Dolor torácico

•Dolor abdominal

Diagnostico: Clínica y examen físico

• Rx de tórax: Se puede observar un aumento de la silueta cardiaca (cardiomegalia), aunque también puede no presentarla.

• Electrocardiograma que puede ser normal o presentar disminución del voltaje del complejo QRS, presentando una alternancia eléctrica. También pueden estar presentes arritmias auriculares y si existe inflamación del pericardio elevación del segmento ST o depresión del intervalo PR. En situaciones extremas, se puede observar bradicardia o incluso actividad eléctrica sin pulso

• Ecocardiograma: Es el método de diagnóstico no invasivo más importante para detectar el taponamiento cardiaco, ya que, puede localizarlo, cuantificarlo y facilitar la evacuación dirigida.

Tomografía axial computarizada (TAC) / Resonancia magnética nuclear (RMN): Se puede detectar el derrame pericardico así como su distribución y cantidad. En el TAC se puede realizar una pericardiocentesis guiada, utilizando de guía una parrilla radiopaca estéril, con la que, se determinará la zona a puncionar.

Cateterismo cardiaco: Se puede cuantificar el compromiso hemodinámico, registrando las presiones intracavitarias e intrapericardicas. Además de poder realizar la pericardiocentesis bajo control de escopía

Electrocardiografía: Detecta liquido desde 50 cc.

Tratamiento

Medida básica -> extracción de líquido para eliminar la compresión del corazón.

•Pericardiocentesis (recurrencia)

• Enfermedades pericárdicas relacionadas con radiación, diálisis, enfermedad reumática, neoplasias o pericarditis idiopática

•Métodos Quirúrgicos

• Hemopericardio (evitar hemorragia)• Pericarditis purulenta (drenaje completo y evitar infección)

Periocardiocentesis

•Es la obtención de líquido pericárdico mediante aspiración utilizando una catéter. Es un procedimiento de urgencia

Este tratamiento debe realizarse siempre acompañado de un EKG

• Fines Diagnósticos: El análisis microscópico y cultivo de líquido

• Transparente (pericarditis aguda benigna, derrame por hemodiálisis, enfermedades autoinmunes).

• Purulenta (pericarditis infecciosa) • "Achocolatada" (pericarditis amibiana) • Hemorragia (neoplasias, pericarditis tuberculosa, ruptura de

corazón o aorta, hemopericardio).

•Fines Terapéuticos:

• 60% resolución de los casos • Resto de los pacientes -> tratamiento quirúrgico, sea por falta de

mejoría del cuadro clínico o por recidiva.• Drenaje quirúrgico -> causas traumáticas.

Técnica

Preparación del paciente.

•Posición cómoda del paciente

•Cama elevada a 45º del plano horizontal.

Preparación del sitio.

•Preparar el hemitorax anterior, lavar con agua o jabón y usar clorhexidina, mas lidocaína.

Selección del sitio.

•Localizar xifoides 5cm y borde inferior costal izqdo 1cm.

•Conectar la aguja a las derivadas del electrocardiógrafo.

•Aguja va en ángulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro izquierdo.

•Ejercer succión contínua mientras se introduce la aguja.

•A

spirar líquido con lentitud durante 10 a 30 minutos, la sangre obtenida no coagula porque es defibrinada rápidamente por los movimientos del corazón.

Sistema de drenaje.

• En el momento que se obtiene liquido se coloca llave de 3 pasos y se aspira con la jeringa de 50 ml.

• Obtener muestras en tubos para hematocrito, citoquimico, gram, adenosina, celulas neoplásicas.

• Una vez terminado el drenaje, retirar el catéter y sellar la zona de punción.

Complicaciones•P

unción cardiaca• No complicada• Complicada: hemopericardio

•Neumotorax

•Arritmias• Bradicardias• Taquicardia ventricular

•Trauma abdominal

•Paro cardiaco

•Raras• Laceración de arteria coronaria• Fístula• Infección• Edema pulmonar

Valoración de enfermería

Respiratoria: • Dificultad respiratoria, taquipnea, disnea ligera

a marcado distrés respiratorio

Cardiovascular: • Taquicardia, pulsos periféricos ausentes y

débiles, palpitaciones, pulso paradójico (Crucial en el diagnóstico del taponamiento), sistólica disminuida, presión venosa elevada, signo de Kussmaul positivo, ruidos cardiacos disminuidos.

Signos y síntomas asociados:

•Inquietud, mareos, molestias torácicas (sensación de plenitud, pesadez), inflamación abdominal, dolor en el pecho irradiado, agudo, punzante, empeora con la respiración profunda o tos, palidez periférica o cianosis, frialdad, debilidad muscular, diaforesis.

•Psicosocial: Ansiedad.

Acciones de Enfermería

Examen ABCD Primario• Evalúe ABC• Asegure vía aérea de manera no invasiva• Asegúrese de contar con un monitor/ desfibrilador• Examen ABCD Secundario

Evalúe ABC secundarios (¿requiere manejo invasivo de la vía aérea?)

• Oxígeno/acceso venoso/monitor/ líquidos• Signos vitales, oxímetro de pulso, monitor de PA• Obtenga y revise el ECG de 12 derivaciones• Obtenga y evalúe una Rx de Tórax.

•Anamnesis y Entrevista al paciente o a los padres en caso que sea un menor

•Tener cuidado de hipoperfusión, evaluar signos de hipoxia (llene capilar, coloración de la piel, oximetría de pulso).

•Valorar estado de conciencia.

• Toma de electrocardiograma y monitorización cardiaca continua.

• Evaluar al paciente por alteraciones del ritmo.

•Administración de medicamentos / según indicación medica.

•Pesquisar desequilibrio electrolítico y acido- base Supervisar factores predisponentes y signos de toxicidad farmacológica.

•Administración de Líquidos para aumentar la presión venosa central y mejorar el gasto cardiaco.

•Diuresis horaria y balance hídrico.

• Administración de Oxígeno a altas concentraciones utilizando mascarilla con reservorio. Si no se consiguen buenas saturaciones de O2.

•Exámenes de sangre, gasometría arterial.

•Asistir en el tratamiento de pericardiosentesis.

Acciones de Enfermería

•Anamnesis y Entrevista al paciente o a los padres en caso que sea un menor

•Valorar el nivel de conciencia.

•Administrar medicamentos según indicación médica.

•Restricción de líquidos.

•Balance Hídrico

•Diuresis horaria.

•Control Continuo ECG

•Administración de Oxígeno a altas concentraciones utilizando mascarilla con reservorio. Si no se consiguen buenas saturaciones de O2.

•Exámenes de sangre, gasometría arterial.

•Colaborar en la realización de la paricardiosentesis.

Conclusión

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Bibliografía •J

osep Vicent Arnau, Naturópata y Acupuntor, ARRITMIAS CARDIACAS, disponible en: http://www.enbuenasmanos.com/articulos/muestra.asp?art=1800

•Doctor Alejandro Fajuri M. ARRITMIAS, diponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/cardio4/ManualArritmias.pdf

•Dr. Edgar A. Méndez J. Msc, Dr. José Zamora L., Dr. Fernando Zeledón S., Dr. Fernando Zamora R. TRAUMA CARDÍACO: UNA REVISIÓN PRÁCTICA II PARTE. TRAUMATISMO PENETRANTE. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-41422005000100007&script=sci_arttext

•Doctora Fanny E. Ramirez Calderon, Medico Emergencióloga Hospital General María Auxiliadora. TAPONAMIENTO CARDIACO Y PERICARDIOSENTISIS. Disponible en: http://www.docstoc.com/docs/51765881/TAPONAMIENTO-CARDIACO-Y-PERICARDIOCENTESIS