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Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:151-165 151

En defensa del paternalismo mdico:potenciar al mximo la autonomade los pacientes

A Defence of Medical Paternalism:Maximising Patients Autonomy

Mark S. Komrad

Resumen Todas las enfermedades se acompaan de un estado de disminucin de la auto-

noma y, por esta razn, segn argumenta el autor, un estudiante de medicina norteamericano, larelacin mdico-paciente implica necesaria y justificadamente cierto grado de paternalismo mdico.En un artculo de amplio espectro, el autor aborda los conceptos de autonoma y paternalismo en elcontexto de la relacin mdico-paciente, y explica que por causa de la necesaria disminucin de laautonoma que inflige la enfermedad, es aceptable cierta medida de paternalismo mdico, que tratede restaurar o potenciar la mxima autonoma del paciente, que, en realidad, es fundamental paradicha relacin mdico-paciente. Sin embargo, es preciso que el ejercicio del paternalismo sea flexi-ble y est en relacin con el nivel de autonoma real del propio paciente. Un editorial de la revistadonde se public originalmente el artculo lo comenta de forma breve. (Adems, en la seccinArtculos breves de esta publicacin, el autor hace una reflexin sobre su escrito, veinte aos despusde su publicacin.)

Palabras claveAutonoma. Paternalismo. Capacidad. Madurez. Voluntad. Libertad. tica mdica.

AbstractAll illness represents a state of diminished autonomy and therefore the doctor-

patient relationship necessarily and justifiably involves a degree of medical paternalism argues the

Artculos

Este artculo, cuyo ttulo original es: Komrad MS. A defence of medical paternalism: maximising patients auto-nomy. J Med Ethics, 1983; 9:38-44, es una traduccin autorizada por el BMJ Publishing Group. La traduccin esde Bibiana Lienas. La revisin ha estado al cuidado de la Redaccin de la Revista.El autor (www.komrad.yourmd.com) era estudiante del ltimo curso de Medicina, en la Universidad de Duke,cuando public ste artculo. Al terminar la carrera, el doctor Mark S. Komrad se especializ en psiquiatra y neu-rologa en el Johns Hopkins Hospital (Baltimore, Maryland, EE.UU.). En la actualidad es profesor asociado de psi-quiatra de la Universidad de Maryland y psiquiatra docente del Johns Hopkins Hospital, Sheppard Pratt Hospitalde Towson (Maryland).

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En defensa del paternalismo mdico: potenciar al mximo la autonoma de los pacientes

author, an American medical student. In a broadranging paper he discusses the concepts of auto-nomy and paternalism in the context of the doctor-patient relationship. Given the necessary dimi-nution of autonomy which illness inflicts, a limited form of medical paternalism, aimed at restoringor maximising the patients autonomy is entirely acceptable, and indeed fundamental to the rela-tionship he argues. However, the exercise of this paternalism should be flexible and related to thecurrent level of autonomy of the patient himself. An editorial in this issue comments briefly onthis paper.

Key wordsAutonomy. Paternalism. Capability. Maturity. Will. Liberty. Medical ethics.

Sin duda, la relacin mdico-paciente se caracteriza por la existenciade determinados tipos de desigualdades entre ambos. Tal vez, la menos discutida sea el hiatode conocimientos que existe entre el mdico y el paciente, lo que motiva que ste busque laatencin mdica en primer trmino y refuerce, en parte, la autoridad profesional del mdi-co. Histricamente, se ha utilizado esta particular asimetra para justificar el paternalismomdico a expensas de la autonoma del paciente. Tradicionalmente, el paternalismo ha carac-terizado la relacin teraputica dentro de la medicina, lo que la hace diferente de una sim-ple relacin contractual entre iguales, de una reciprocidad perfecta, y de los simples acuer-dos pactados. Sin embargo, ha sido precisamente esta caracterstica de la relacin mdi-co-paciente la que ha sufrido ltimamente las crticas ms duras con la aparicin del con-sumismo mdico, del autocuidado, del movimiento en favor de los derechos del paciente yla revisin de la autoridad profesional en general (1). Numerosos crticos han arremetido con-tra el paternalismo en medicina, identificndolo con la presuncin y la condescendencia.Algunos han defendido la completa eliminacin del paternalismo dentro de este mbito, yconcederan una autonoma perfecta y una responsabilidad completa al paciente. Han lla-mado la atencin sobre la generalizacin de la pericia, de tal suerte que la capacidad tc-nica del mdico se ha confundido con la pericia moral (2). Otros han tratado de combinaramplias parcelas de autonoma con un cierto grado de paternalismo, en pos de una reformamenos radical. Verdaderamente, es momento de examinar los conceptos de paternalismo yautonoma, e intentar extraer alguna conclusin sobre su adecuada interaccin en el con-texto de la relacin mdico-paciente.

El principio de autonoma

Tal vez las descripciones de autonoma citadas ms a menudo son las de Emmanuel Kanty John Stuart Mill. El concepto deontolgico de Kant, conocido como autonoma de lavoluntad no es contradictorio con la autonoma de accin utilitarista de Mill, sino com-plementario.


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El concepto de Kant de autonoma est centrado en la voluntad humana racional. EnFundamentos de la metafsica de la moral, Kant explica que la libre voluntad inherente alpensamiento humano es el verdadero mbito de la autonoma y, como tal, la autonomaexiste antes de la accin. La voluntad autnoma se autogobierna y se autolegisla. No estsometida simplemente a la ley, sino que... debe considerarse que tambin hace la ley en smisma (3). La accin, que emana del ejercicio de la voluntad autnoma, es una cuestincompletamente diferente de la autonoma. Una de las propiedades especiales de la volun-tad autnoma, autolegislada, es que las leyes que ella misma promulga resultan ser leyesuniversales. Kant complementa esta definicin de autonoma con el mandato de que esta-mos obligados a ser autnomos. Las personas tienen la obligacin de ser autnomas, enespecial, porque la autonoma es la base de todas las dems conductas morales. Seguir unaley universal no slo es un imperativo categrico sino que al seguirla nos convierte enagentes morales (4).

Para Mill, el principio de autonoma no surge de la voluntad previa a la accin, sino dela propia accin ulterior. Cuando describe la autonoma, Mill utiliza el trmino libertadcon la finalidad de vincular las libertades y las limitaciones de accin en el contexto de lasociedad. La autonoma se define, por exclusin, slo como libertad de accin en tanto noperjudique a los dems. El principio [de autonoma] exige libertad para realizar tareas yperseguir aspiraciones, armar el plan de nuestra vida ms compatible con nuestro propiocarcter; hacer lo que deseamos, exponindonos a las consecuencias que puedan derivar-se de ello: sin impedimentos de nuestros semejantes, siempre que lo que hagamos no lesperjudique (5). Por tanto, para Mill, el principio de autonoma es funcional. l comienzapor asumir que la autonoma implica que cualquier accin que sea interesada es permisi-ble dentro de unos lmites. Dichos lmites se derivan de una proyeccin terica de las con-secuencias de las acciones que hipotticamente son comprometidas. Esto se sigue de unclculo moral: la conducta de la que se quiere disuadir [a un individuo] tiene que estarcalculada para perjudicar a otro (pg. 135, la letra cursiva es del autor de este artculo).La autonoma es la libertad para ejecutar cualquier accin dentro de unos lmites estable-cidos de esta manera.

Al igual que en el caso de Kant, para Mill la autonoma es un imperativo moral. Estamosobligados tanto a satisfacer nuestro propio potencial de autonoma como a preservar laautonoma de los dems. El agente autnomo de Mill no podra actuar de una forma que dis-minuyera su propia autonoma, por ejemplo, vendindose como esclavo. La autonoma sepreserva a toda costa. El principio de libertad no contempla que [una persona] pueda serlibre de no ser libre. No hay libertad que permita alienar su libertad (pg. 236).

En resumen, el principio de autonoma de Mill tiene que ver con acciones manifiestasque se basan en el inters personal, mientras que el de Kant se centra en la voluntad pre-via a la accin. El primero describe el orden externo de la autonoma, mientras que elsegundo examina el interno. Estos dos conceptos son claramente complementarios.


Combinando ambos, podemos considerar la autonoma como una organizacin autode-terminada de la voluntad, de acuerdo con leyes universales existentes a priori y, a la vez,como una libertad para ejercer las acciones decididas personalmente, siempre que no per-judiquen a los dems.

Tanto la deliberacin como la accin son caractersticas destacadas del concepto deautonoma descrito por Beauchamp y Childress: la persona autnoma es la que no slodelibera y elige, sino tambin la que es capaz de actuar partiendo de dichas deliberacio-nes (6). El trmino capacidad que aparece en esta definicin suscita importantes pregun-tas. Es la autonoma un derecho natural? Existe alguien a quin pueda excluirse legti-mamente de ser autnomo partiendo de una incapacidad? Es la incapacidad un funda-mento adecuado para limitar la autonoma? Numerosos filsofos han reconocido que elprincipio de autonoma no es absoluto, y que existen personas que no pueden ni debendisfrutar plenamente de l. Estos pensadores identifican ciertos requisitos para gozar deautonoma plena, como la capacidad y la madurez (7, 8). Mill aade la advertenciasiguiente a su descripcin de autonoma: quizs apenas sea necesario decir que esta doc-trina solamente se aplica a seres humanos en la madurez de sus facultades. Mill entiendepor madurez, la capacidad de mejorar mediante una discusin libre y equitativa(pgs. 135-136, la letra cursiva es del autor del artculo). Beauchamp y Childress sostienenque algunas personas no pueden actuar de manera suficientemente autnoma, quizsporque son inmaduras o estn incapacitadas. Seran ejemplos tpicos los lactantes y losindividuos suicidas irracionales (9). Sin embargo, la madurez no es un simple estado sinoque evoluciona por grados en el proceso de maduracin. Si, como se ha sugerido, es leg-timo vincular la autonoma y la (capacidad de) maduracin, sera concebible un grado deautonoma que fluctuara con el tiempo y la situacin, al igual que lo hace la capacidad.Este aspecto ser importante ms adelante, cuando consideremos el lugar de la autono-ma en la relacin teraputica.

El concepto de paternalismo

El problema de quines son debidamente autnomos y en qu grado, invita a haceralgunas consideraciones sobre el paternalismo. Cuando la autonoma retrocede, el pater-nalismo avanza, y viceversa. El paternalismo se ocupa, por fuerza o por necesidad, de losintereses de un individuo en lugar de su autonoma. Por lo tanto, el paternalismo y la auto-noma son dos parmetros que varan inversamente a lo largo de un espectro de indepen-dencia. Sin embargo, no son ni mucho menos contrapuestos. El objeto de ambos es el biendel mismo agente moral. Desde la perspectiva de la autonoma, este bien aparece como elinters personal, mientras que desde una perspectiva paternalista se concibe como uninters fiduciario. La definicin de Gerald Dworkin destaca este aspecto, que es la esencia



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del paternalismo: burdamente, entiendo por paternalismo la interferencia con la libertadde accin de una persona, justificada por razones que se refieren exclusivamente al bie-nestar, el propio bien, la felicidad, las necesidades, los intereses o los valores de la personacoaccionada (10).

La definicin de Dworkin se basa en el concepto de Mill de autonoma como libertad deaccin y lamentablemente considera que el paternalismo siempre es coercitivo. Otros han per-cibido en el paternalismo aspectos de superioridad, dominio, opresin y dogmatismo (11).Cuando se caracteriza de este modo, recibe el nombre ms apropiado de autoritarismo. Elpaternalismo no es necesariamente una conducta coercitiva, ya que posee otra cara, la queconnota preocupacin, cuidado y sacrificio del agente paternalista. El concepto de coaccin noes una caracterstica esencial del paternalismo, ya que entonces manipulara el pensamiento, lainformacin y la accin. La interpretacin de Dworkin no considera aquel componente de laautonoma previo a la accin que destacaba Kant.

Gert y Culver (12) ofrecen una visin ms moderada del paternalismo. Definen la conduc-ta paternalista del modo siguiente:

A acta de manera paternalista con S si, y slo si, la conducta de A (de forma precisa) indi-ca que A considera que:

1. Su accin es para el bien de S.2. Est facultado para actuar en beneficio de S.3. Su accin implica la violacin de una norma moral (o requerir que la viole) con res-

pecto a S.4. El bien de S justifica que A acte en beneficio de S independientemente de su consen-

timiento (libre o informado) pasado, presente o inmediato. 5. S considera (quiz equivocadamente) que l (S) sabe que es por su propio bien.

Esta definicin es convincente porque es clara, suficientemente general para ser til y con-tiene algunos aspectos nuevos.

De acuerdo con esta perspectiva, un acto paternalista no viola necesariamente la libertadde accin, como sostiene Dworkin, sino las normas morales que los autores relacionan conlos derechos. Slo un pequeo subgrupo de estas normas morales atae a la libertad deaccin (13). Al igual que la definicin de Dworkin, sta tambin hace hincapi en los moti-vos puramente fiduciarios inherentes al paternalismo. De hecho, la 1. caracterstica es el sinequa non del paternalismo: lo que hace que la accin de A hacia S sea paternalista nunca esel bien de cualquier otro que no sea el propio S (14).

La 4. caracterstica tambin es crucial y sin duda singular: un acto no es paternalista si Sda su consentimiento. El consentimiento pasado, presente o inmediato excluye el acto deA de la clase de actos paternalistas (15). Sin embargo, el paternalista debe tener una expec-


tativa razonable de obtener un consentimiento final de S (16). Esto sugiere que es imposi-ble atender una solicitud de paternalismo, ya que cualquier respuesta a dicha peticin es,por definicin, no paternalista sino remunerativa1; el paternalismo solicitado encierra unacontradiccin en los trminos. Si se aceptara este punto se llega a un resultado interesan-te. Ha sido muy popular considerar los casos en los que los pacientes renuncian volunta-riamente a su autonoma alegando que el mdico conoce lo mejor (sin que hayan sidoforzados a hacerlo). Algunos pensadores han tratado de argumentar que ste es un raroejemplo de paternalismo justificado moralmente (17). Siguiendo con la terminologa deGert y Culver, este argumento es discutible y sera preciso clasificar el problema de nuevoen algn rea diferente del debate tico sobre el paternalismo. Para un mdico, aceptardicho ofrecimiento no sera paternalista. Sin embargo, cuando un paciente renuncia volun-tariamente a su autonoma, deben establecerse algunas limitaciones en la conducta delmdico para garantizar el sentimiento de confianza. Aunque las caractersticas 3. o 4. nose cumpliran en este caso, es preciso conminar al mdico para que cumpla las caracters-ticas 1., 2., y 5.. Gert y Culver se refieren a dicha conducta (que sera paternalista excep-to por la presencia del consentimiento) como conducta paternal. Esta conducta no violalas normas morales, y se produce como respuesta a una peticin o consentimiento no obte-nido por coaccin.

En este contexto, Mill considerara moralmente reprobable que un paciente renunciara porcompleto a su autonoma. Por extrao que parezca, el acto paternalista sera que el mdicorechazara su ofrecimiento y obligara al paciente a conservar su autonoma, quiz inclusocontra su voluntad. Ceder la autonoma a un mdico es anlogo a venderse como esclavo,con la diferencia de que no sera de manera tan permanente. Mill afirma que est justifica-do que un estado prohba de manera paternalista que un hombre se venda como esclavo. Ymantiene que no somos libres de moderar nuestra libertad y de abandonar deliberadamen-te nuestra autonoma. El imperativo categrico de Kant tambin prohibira la renuncia,incluso voluntaria e informada, a la autonoma. En consecuencia, sus argumentos llevan ir-nicamente a la conclusin de que podra disuadirse de manera paternalista a un paciente deun tentador paternalismo a costa de su autonoma. Segn la distincin antes mencionada,rechazar esta peticin sera paternalista, y admitirla sera paternal.


1 Nota de la redaccin. (N. de la R.). El punto de vista del autor es que el paternalismo -ticamente admisible-solo se puede dar en un contexto especfico: cuando la autonoma est disminuida. Consecuentemente, un indi-viduo no puede pedir que se le trate de manera paternalista, porque la capacidad para hacer tal peticin denotaque no lo necesita. Por remunerativo se quiere subrayar que el paternalismo solicitado tiene carcter de tran-saccin entre iguales, es decir, existe un toma y daca, un quid pro quo, una peticin atendida. Sin embargo, el ver-dadero paternalismo mdico no se da entre iguales, sino que se desarrolla en un marco de asimetra: una parteest ms incapacitada que la otra. En este contexto, el paternalismo constituye una obligacin del mdico, quela ejerce justo cuando la autonoma del paciente est disminuida, no estamos pues ante una transaccin entreiguales, esto es, no media un inters remunerativo o venal.


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Paternalismo y autonoma en la prctica mdica

Despus de haber expuesto algunos de los aspectos contenidos en los principios de auto-noma y paternalismo en general, nos queda examinar su aplicacin apropiada en el contex-to de la relacin mdico-paciente. Mark Siegler revisa sucintamente el dilema:

Indudablemente, el principio de respeto de la autonoma reconoce que diferen-tes individuos autnomos desearn ser tratados de una forma diferente por el pro-fesional sanitario... La cuestin esencial... [es cmo] mdicos y pacientes moralmen-te escrupulosos... determinan en qu lugar del espectro del paternalismo/consumis-mo o dependencia/independencia desean y deben situar su relacin profesional(18).

Algunos de los cdigos iniciales de la profesin mdica parecan promulgar un paternalis-mo absoluto como una norma profesional apropiada (19). Histricamente, el estatus de losmdicos, similar al del sacerdote, alentaba el paternalismo consentido que era aceptado porlos pacientes de buena gana. Sin embargo, en la prctica real hay pruebas de que los mdi-cos habitualmente adaptaban este paternalismo al contexto y al paciente, y eran ms sensi-bles que dogmticos (20). Recientemente, en especial, en Estados Unidos, la crisis de auto-ridad, de la que participa la medicina, se ha visto acompaada de una verdadera apoteosisde la autonoma y del descrdito del paternalismo. Los pacientes-consumidores han hechocampaa a favor del respeto de la autonoma y han planteado el problema en el lenguajede los derechos humanos. Numerosos reformadores han apelado a la tica del contrato comomodelo para la relacin teraputica, descartando incluso un mnimo paternalismo (21).

En general, numerosos mdicos han tratado de estar a la altura y reducir las tendenciaspaternalistas, alimentadas en el curso de la educacin mdica y la socializacin (22). La leytambin ha fortalecido el incentivo para ir en esta direccin. Sin embargo, para un mdicoresulta en cierto modo desconcertante que, por un lado, la sociedad insista en la abolicindel paternalismo mdico, mientras que, por otro, numerosos pacientes de forma individualsiguen esperando, abrigando la esperanza e, incluso, insistiendo (de una manera tanto sutilcomo categrica) en que el mdico sea paternalista. Los mdicos han tenido que enfrentar-se a la posibilidad de ser indulgentes con estas expectativas, recibiendo los elogios delpaciente pero siendo censurados por la sociedad.

Consideremos un ejemplo tpico. Un mdico descubre un cncer de mama de 1,5 cm enuna paciente de 30 aos de edad sin ganglios linfticos axilares afectados. Planifica una mas-tectoma total, en lugar de una exresis local del tumor seguida de radioterapia, cuya equi-valencia teraputica es controvertida desde el punto de vista de la eficacia (23). La pacienteruega al mdico que haga lo que considere mejor. Puede el mdico aceptar esta peticin?Sera superfluo dar a la paciente una justificacin de la mastectoma, puesto que aqulla ya


ha decidido aceptar incondicionalmente el juicio del mdico? Debera el mdico solicitarcon firmeza a su paciente que retome su autonoma, insistiendo en presentarle todos losargumentos a favor y en contra de la mastectoma, para que los analice minuciosamente?Supongamos que la paciente insistiera en echar una moneda al aire para decidir entre lasalternativas teraputicas. El principio de autonoma absoluta no tendra por qu impedir a lapaciente, que, por otro lado, parece tener una idea de qu es su propio bien (caracterstica5. de Gert y Culver), la utilizacin de una tcnica no racional para llevar a cabo su eleccin.Sigue siendo sagrada la autonoma cuando es caprichosa? Cuando lo es, sera impertinen-te indicarlo?

Lo que todava es motivo de mayor confusin es que en ocasiones los pacientes se expre-san con mensajes mixtos. Un paciente puede al principio pedirle a su mdico una actitud nopaternalista estricta, y ms tarde reprocharle el no haber sido ms paternalista, cuando lasdecisiones tomadas autnomamente conducen a un desastre. Consideremos el caso de unvarn de 50 aos de edad con angina de pecho, que comunica a su mdico que ha empeza-do a practicar jogging desde que se ha hecho socio de un club. El mdico, despus de unaevaluacin inicial, firma reacio el certificado mdico, pero le insiste encarecidamente en quesea prudente. El paciente practica jogging sin incidentes durante tres meses y, de hecho, susparmetros cardacos mejoran; hasta que un da, en la pista, sufre varios episodios de angi-na y es trasladado a un servicio de urgencias, donde se le diagnostica un infarto de miocar-dio. Cuando se restablece, reprende firmemente a su mdico por no prohibirle desde el pri-mer momento que corriera, y por no utilizar un chantaje paternalista como negarse a pres-cribirle la medicacin a menos que dejara de correr. A menudo, los pacientes desean ambasactitudes, en funcin de su conveniencia y no de un principio moral. Por lo tanto, a la horade reivindicar la autonoma se aprecian diferencias considerables entre un paciente y otro, yentre un paciente y la sociedad. En el devenir del proceso teraputico, las necesidades y rei-vindicaciones de un paciente pueden variar. En consecuencia, una frmula para el paterna-lismo mdico no puede ser dogmtica e incondicional. Este aspecto merece que le prestemosuna atencin ms cuidadosa.

Preservar cierto grado de paternalismo

Recordemos que muchos filsofos identifican una categora de personas que son candi-datas legtimas al paternalismo: las que no cultivan la razn (Kant), las inmaduras (Mill),y las inherentemente no autnomas (Beauchamp y Childress), etctera. Esto sugiere queexisten algunas circunstancias humanas en las que los individuos no son capaces de disfru-tar de la autonoma en toda su plenitud y que el paternalismo protege sus intereses cuandola autonoma brilla por su ausencia. Previamente he propuesto que la capacidad es un deter-minante del grado de autonoma. Los individuos con un deterioro de su capacidad padecen



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de una disminucin de la autonoma. En realidad, el paternalismo es una respuesta a estaincapacidad y no una negacin de sus derechos. Sin duda, la condicin humana es proteicay los individuos en ocasiones experimentan una disminucin o imperfeccin de la autono-ma, a menudo, slo temporal. La autonoma no es permanente ni inmutable sino que es unestado dinmico con tendencia a la variacin. Algunos ejemplos comunes en los que la auto-noma disminuye son el encarcelamiento, el embarazo, el matrimonio y la profesin de pol-tico. Sin embargo, los ejemplos ms llamativos son las enfermedades: un accidente que dalugar a una cuadripleja, el desarrollo de una esquizofrenia, ictus, tuberculosis. De hecho, enmi opinin, todas las enfermedades representan un estado de disminucin de la autonoma.Los enfermos dependen de otras personas como los mdicos para la valoracin experta de suenfermedad, por no decir totalmente para los cuidados teraputicos.

Talcott Parsons describe la dependencia y la vulnerabilidad de la condicin de enfermo quelleva de forma involuntaria a un estado de disminucin de la autonoma: [merced a la] defi-nicin de la condicin de enfermo, el individuo enfermo est desvalido y, por tanto, necesi-ta ayuda... En general, no slo no est en una posicin de hacer lo que es preciso, sino queno sabe lo que es necesario hacer ni cmo hacerlo (24). Sin embargo, obviamente, haymotivos firmes para describir la enfermedad como un estado de disminucin de la autono-ma, algo distinto al hecho de que el enfermo sea parcialmente ignorante y, por ello, depen-da de sus mdicos. De lo contrario, los propietarios ignorantes de vehculos averiados no seran autnomos; y los mdicos enfermos (pero peritos en la materia) seran plenamenteautnomos. De hecho, la enfermedad es cualitativamente diferente de lo que representa unvehculo averiado, profundamente diferente. Es una condicin existencial que afecta ligera oprofundamente al alma humana. Leon Kass se deshace en elogios describiendo al mdico que:

Atiende a los seres humanos particularmente necesitados, que adems de sussntomas padecen preocupaciones personales y a menudo miedo y vergenza, debi-lidad y vulnerabilidad, necesidad y dependencia, prdida de la autoestima y la fra-gilidad derivada de todo ello... la medicina aborda en ocasiones explcitamenteel hecho de la personificacin humana, esto es, nuestro extrao y misterioso ser queabarca al mismo tiempo el cuerpo y el alma (25).

Pellegrino llama enfermedad a la agresin ontolgica agravada por la prdida de las liber-tades que consideramos peculiares del ser humano (26). Por lo tanto, la enfermedad es cua-litativa y exclusivamente diferente de otras situaciones mundanas de disminucin de la auto-noma que slo se deben a la ignorancia parcial.

La enfermedad es una atenuacin de la autonoma, tanto desde el punto de vista de Kantcomo del de Mill. En opinin de ste ltimo, la incapacidad fsica mitiga la libertad de acciny, por ello, disminuye la autonoma de accin. Una enfermedad mental o incluso fsicapuede interferir con la razn y, por ese motivo, privar de una de las facultades que, segn


Kant, es decisiva para la autonoma de la voluntad. Parsons observa que, incluso en unaenfermedad puramente fsica, la situacin del paciente es lo que le dificulta un nivel eleva-do de racionalidad del juicio (27).

Cuando se considera as como una forma especial de disminucin de la autonoma elpapel de enfermo invita de una manera natural al mdico a comportarse paternalmente, porno decir de manera francamente paternalista, con el objeto de llenar el vaco dejado a medi-da que disminuye la autonoma. No se desea, dicho sea de paso, que el mdico se comportede cualquier otro modo, puesto que el paternalismo es el nico tipo de respuesta que sitaapropiadamente el bien del paciente por encima de todas las dems consideraciones. Deacuerdo con este concepto, no slo est justificado cierto grado de paternalismo, sino quees necesario en todas las relaciones teraputicas, como resultado de la naturaleza de laenfermedad y del papel de enfermo. El paternalismo no siempre es incompatible con el prin-cipio de autonoma y, en realidad, puede instaurarse para preservar la autonoma (como enel ejemplo de la esclavitud de Mill), para restaurarla (como en la relacin mdico-paciente)o para restablecerla (como en el paternalismo hacia un nio) (28). La restitucin de la auto-noma disminuida es la nica racionalizacin del paternalismo mdico que no profana laautonoma. La advertencia de que un mdico debe respetar la autonoma del paciente, noreconoce explcitamente que un paciente se halla en una situacin de autonoma incomple-ta. Ms bien, en lugar de ello, es preciso pedir al mdico que respete el potencial de auto-noma del paciente. Conseguir la mayor autonoma dentro de los lmites del potencial delpaciente me parece el objetivo legtimo de la relacin teraputica. Por tanto, ampliara lasdefiniciones de Gert y Culver de paternalismo aadiendo una caracterstica nueva, la 1A.:

1A. El bien de S es, exclusivamente, conseguir la mxima capacidad para ser autnomo.

Har referencia a esta definicin ampliada, incluyendo la caracterstica 1A., como pater-nalismo limitado. Es el nico tipo de paternalismo que es apropiado en un mbito clnico. Laraison dtre del paternalismo limitado es salvaguardar la libertad del individuo hasta elmximo grado posible, con la esperanza de ampliarla en ltimo trmino. Desde el principio,en la relacin mdico-paciente hay una disminucin de la autonoma y un paternalismocompensador. A travs del encuentro, el mdico con un paternalismo limitado debe valorarcontinuamente la autonoma incompleta del paciente con el inters de potenciar en l unaindependencia creciente.

Qu grado de paternalismo es apropiado?

Una vez que hemos establecido que no sera deseable desechar por completo el paterna-lismo en la medicina, y despus de haber examinado qu tipo de paternalismo es preciso en



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cada caso, nos queda por considerar el problema cuantitativo. Es decir, qu grado de pater-nalismo limitado es necesario. Obviamente, las frmulas rgidas y terminantes no son tiles,porque pasan por alto las diferencias de tiempo y situacin que cambian constantemente elalcance de cualquier frmula (29). Es ms realista sugerir que la prctica de un paternalismolimitado debe sintonizarse con las peculiaridades del contexto. Al igual que se puede hablarde un grado de autonoma, existe un grado de paternalismo que el mdico debe evaluarcon arreglo a la situacin del paciente (hasta qu punto est comprometida su autonoma?),los deseos del paciente y las limitaciones puramente tcnicas del momento (por ejemplo, unestado de inconsciencia). Un proceso constante de retroalimentacin entre mdico y pacien-te permitir que se actualice y se ajuste continuamente el equilibrio entre el paternalismo yla autonoma. Este espritu de reciprocidad cintica, en el que el paternalismo se amolda a lasituacin, es uno de los puntos clave del concepto de Mark Siegler, para el que la adapta-cin mdico-paciente, [que] no es una relacin fija, estable e inmutable entre el mdico y elpaciente... sino un modelo dinmico y siempre fluido (30).

Szasz y Hollender desarrollaron un modelo dinmico sobre la relacin teraputica basadoen el principio de que es un proceso en el que el paciente no slo puede cambiar desde elpunto de vista de sus sntomas, sino tambin en la forma en que desea relacionarse con sumdico (31). Describen tres puntos de referencia a lo largo del espectro continuo de depen-dencia-independencia, o paternalismo-autonoma. Un extremo es la actividad-pasividad enel que el paciente es inerte, y el mdico hace cosas para l sin su consentimiento o desa-cuerdo. En este caso, el mdico es absolutamente paternalista. El prototipo de este estado esla relacin de un padre con su hijo pequeo. En el extremo opuesto se encuentra la partici-pacin mutua completa. En esta situacin, el mdico y el paciente son iguales, independien-tes, y desean satisfacerse mutuamente. Esta situacin sigue el modelo tico del contrato y esapropiada cuando la autonoma del paciente es en verdad submxima (nunca es mxima entanto que desempea el papel de enfermo). El mdico ayuda al paciente a ayudarse. El pro-totipo es la relacin entre dos adultos independientes. Entre estos dos extremos se encuen-tra lo que los autores denominan orientacin-cooperacin. En este caso, el paciente esmucho ms participante que en el primer modelo, pero slo es activo como cooperador y slopuede ejercer parcialmente su juicio. El equivalente de esta relacin es la que tiene un padrecon un hijo adolescente.

Estos tres estados slo representan dos extremos y un punto medio. La relacin teraputi-ca puede adoptar cualquier combinacin de paternalismo y autonoma a lo largo de estaescala continua. Adems, es preciso que las modulaciones a lo largo de la escala se ponganen prctica fcilmente y estn dictadas por la negociacin y la situacin. Algunos ejemplosclnicos en los que la norma es la actividad-pasividad son la anestesia, un traumatismo agudoy el coma. La orientacin-cooperacin se puede ver en una infeccin aguda, los cuidadospostoperatorios, etctera. La participacin mutua es apropiada para el psicoanlisis, lasenfermedades crnicas y la rehabilitacin. El caso de un paciente diabtico que es traslada-


do al departamento de urgencias en coma cetoacidtico y, finalmente, es dado de alta conla prescripcin de una dieta apropiada e insulina, ilustra cmo cambian continuamente lasproporciones de paternalismo y autonoma. Esta progresin nos muestra la relacin tera-putica desde el paternalismo mximo hasta el mnimo. En general, el determinante msimportante del punto donde se estabilizar la relacin dentro de este espectro lo marca elgrado en el que la autonoma del paciente est disminuida en un momento dado, que debeser restaurada mediante un paternalismo limitado y compensador.

Comparacin con otras estrategias

El esquema que se ha propuesto en el presente artculo utiliza la potenciacin de la mxi-ma autonoma como piedra de toque para evaluar el paternalismo. Contribuye a reconciliarla aparente disparidad entre autonoma y paternalismo, que muchos consideran que no pue-den ni deben coexistir en la relacin teraputica. Esta estrategia es preferible a otras tcni-cas de reconciliacin, como el patrn del hombre razonable (32), el anlisis de coste-bene-ficio (33) y el clculo moral que opone los males de interferir con la libertad a los males inhe-rentes a dicha interferencia.

El patrn del hombre razonable adolece de un relativismo moral que es intrnsicamenteinsatisfactorio. No reconoce que la persona que est en el papel de enfermo no es un hom-bre razonable, medio. El punto de vista del coste-beneficio incluye aspectos como coste, per-juicio y beneficio que, por demasiado amplios, no son tiles. Por ltimo, los que utilizan elclculo moral para valorar las injusticias sufridas por el paciente corren el riesgo de basarseen conjeturas. Gert y Culver suscriben esta tcnica. Presentan los datos poniendo de mani-fiesto las iniquidades evitadas y las causadas por el paternalismo, con el objeto de que todaslas personas racionales los examinen con detalle: si todas las personas racionales estuvie-ran de acuerdo en que permitiendo universalmente la violacin se evitara un mal mayor queel mal causado por su aceptacin universal, la violacin estara firmemente justificada; siem-pre y cuando nadie la considerara injustificada (34). Lamentablemente, los autores contin-an utilizando una generalizacin presuntuosa de su propia moralidad como canon de vali-dez, del tipo: Considerara cualquier persona racional que...? Creemos que s....

Resumen y conclusiones

Kant y Mill articularon dos aspectos de la autonoma: la voluntad y la accin. La primerahace referencia a la libertad de la mente que funciona de acuerdo con las leyes universalesconcebidas por la razn pura. La segunda implica una libertad de accin o una conductamanifiesta, que slo est limitada por el impedimento de que no se puede comprometer la



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autonoma de nadie (incluyendo la propia). Ambos filsofos insisten en que la autonoma noes tanto un derecho como una obligacin, que debe ejercerse de acuerdo con las capacida-des de cada uno.

Paternalismo significa actuar en el inters de otro en ausencia de su consentimiento inme-diato, aunque con la expectativa de un consentimiento final. Es primo hermano de la auto-noma, puesto que ambos guardan relacin con el mismo bien de la misma persona. Portanto, el paternalismo y la autonoma son recprocos. Cuando la autonoma flaquea, el pater-nalismo da su apoyo.

La autonoma no es universal y las personas manifiestan diferentes capacidades para com-portarse de manera autnoma. Existen grados de autonoma basados en diferentes capaci-dades y que legtimamente requieren diferentes grados de paternalismo compensador. Elgrado de autonoma de cada persona no es fijo, sino que flucta en el curso de los aconteci-mientos vitales. La enfermedad puede verse como un estado de disminucin de la autonoma,y de hecho es una de las caractersticas importantes del papel de enfermo en nuestra cultu-ra. En consecuencia, los individuos enfermos tienen menos autonoma que cuando gozan debuena salud y, como tales, requieren ciertos elementos de lo que es un trato paternalista. Sinembargo, ste es un tipo de paternalismo muy limitado, destinado exclusivamente a poten-ciar al mximo la autonoma del paciente. ste es el nico inters legtimo del paternalismomdico. La incapacidad del paciente para gozar de una autonoma como consecuencia de suenfermedad es el principal factor que seala el punto en el espectro del paternalismo-auto-noma en que debe moverse la relacin teraputica. El paternalismo es una respuesta a la inca-pacidad, no una negacin de los derechos. Para modular el paternalismo del mdico es nece-sario conocer de manera continua el estado de autonoma del paciente.

Es importante tener presente que la relacin mdico-paciente es un proceso dinmico. Esun trayecto desde un paternalismo limitado hasta la autonoma mxima que es su telos, uobjetivo final. A medida que aumenta la capacidad del paciente para ser autnomo, dismi-nuye el paternalismo del mdico que alimenta dicha autonoma. Ilustra este proceso la recu-peracin de un paciente de un coma diabtico.

La relacin entre mdico y paciente es nica dentro de las profesiones, no slo por la dife-rencia de conocimientos sino tambin por las dimensiones especiales de la angustia en laenfermedad (35). Enfrentado a esta realidad, es difcil negar la necesidad del paciente, por lige-ra que sea, de un paternalismo que no represente un desafo a su autonoma sino su paladn.

Agradecimientos

Deseo expresar mi agradecimiento al personal de The Hastings Center for Society, Ethics,and the Life Sciences por sus valiosas discusiones sobre los problemas suscitados en el pre-sente artculo, y por la utilizacin de sus esplndidos recursos.


La presente investigacin cont con la financiacin de los National Institutes of MentalHealth, Medical Student Psychiatric Education Grant, MH 15204; beca 383-7078 de la JosiahCharles Trent Memorial Foundation, y una beca para el internado mdico de The HastingsCenter for Society, Ethics, and the Life Sciences.

Bibliografa y notas

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facer en ltimo trmino su potencial de autonoma. Esto se aplica en especial a la norma imperialista brit-nica sobre las sociedades primitivas, una reminiscencia del paternalismo hacia los nios. Vase referencia (5),p. 136.

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