Artefactos_Ecografia_Musculoesqueletica

8/2/2019 Artefactos_Ecografia_Musculoesqueletica

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Resumen

El ultrasonido musculoesqueltico es susceptible de

presentar defectos en su tcnica operativa. Estos defectos

son llamados artefactos. En este artculo revisaremos los

artefactos que comnmente ocurren en la prctica de este

mtodo diagnstico. El conocimiento de los artefactos ysu deteccin oportuna ayudan al operador a optimizar la

prctica diaria del ultrasonido.

Palabras clave: Ultrasonido, musculoesqueltico,

artefacto.

Summary

The musculoskeletal ultrasound is susceptible to

present defects in its operative technique. These defects

are called artifacts. In this article we will review the arti-

facts more susceptible to be found in daily practice. The

knowledge of artifacts and their timely detection will help

the operator to perform this technique accurately.Key words: Ultrasound, musculoskeletal, artifact.

INTRODUCCIN

Arteacto en imagenologa se dene como toda varia-cin no originada en el rgano cuya actividad se desearegistrar. Las dierentes tcnicas de imagen son suscepti-bles de mostrar arteactos que son particulares de cada tc-nica. En los sistemas radiogrcos, los arteactos degradanla imagen y reducen su valor diagnstico. El US asume

que el haz de sonido se emite recto desde el transductor yregresa en el mismo sentido.

Arteactos en Ecograa Musculoesqueltica

Correspondencia:Dr. Carlos Pineda Villaseor, Subdirector de Investigacin Biomdica,Instituto Nacional de Rehabilitacin.Avenida Mxico-Xochimilco 289, Colonia Arenal de Guadalupe. C.P. 14389,Mxico, Distrito Federal.Correo electrnico: [email protected]

Carla Solano A.,3Araceli Bernal G.,1 Rolando Espinosa M.,2 Cristina Hernndez D.,1 Norma Marn A.,4Anglica H. Pea A.,2

Pedro J. Rodrguez H., 3Carlos Pineda V.1

1

Subdireccin Investigacin Biomdica, Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico,2

Depto. de Reumatologa, Instituto Nacional deRehabilitacin, Mxico, 3Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Diplomado de Ecograa Musculoesqueltica y Articular, 4Depto. deRadiologa, Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico

La mayora de los arteactos en US musculoesquel-tico se producen cuando una de estas dos reglas es alte-rada; sin embargo, algunos pueden ser utilizados parabenecio, ya que acilitan el diagnstico, identicacin olocalizacin de una estructura. Por lo tanto, es importante

conocer y reconocer los dierentes tipos de arteactos, ascomo las circunstancias en las que se producen, de talmanera que se puedan identicar, corregir o ignorar losque disminuyen la calidad de la imagen o reducen la capa-cidad diagnstica.(1)

Se han descrito:

Arteactos de sombraLas sombras acsticas se producen cuando el haz ultra-

snico choca contra una interase muy refejante, como unacalcicacin o una pieza de metal, y pasa poco o ningnsonido a travs del refector (dependiendo del tamao delrefector con respecto al haz ultrasnico). Esto trae comoresultado que todo el haz sea refejado y por debajo de stese observe ausencia de seal (sombra acstica).

Las sombras se describen como limpias cuando nohay sonido debajo del refector y sucias cuando la sombratiene algunos ecos (Figuras 1A y B). Una sombra limpiase produce cuando el haz ultrasnico choca contra unasupercie rugosa con poco radio de curvatura; puede serproducido por tejido cicatricial, septos brosos normales,calcicaciones dentro de los tejidos blandos y superciesseas.(2) Las sombras sucias se asocian con la presencia

de gas. Se producen cuando en un objeto de supercie lisacon un gran radio (como una burbuja de gas) rebota elsonido hacia atrs y hacia adelante del refector muchasveces (reverberacin); entonces, los ecos que se localizanproundos al refector rellenarn la sombra.(3)

Este arteacto puede observarse en patologas comomiositis osicante, calcicaciones arteriales y cuerposextraos.(3)

La ausencia de un arteacto de sombra puede sersecundaria al empleo de transductores de baja resolucin,

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ya que la pobre denicin de las estructuras anatmicaspor parte de stos hace dicil obtener o denir una sombraacstica posterior. Cuando los objetos refectores son muypequeos (microcalcicaciones) el haz ultrasnico quechoca con la microcalcicacin es refejado, mientras queel resto del haz pasa y penetra tejidos proundos, por lo

que no se producen sombras por detrs de las mismas.Las inserciones tendinosas pueden causar sombra

acstica, la cual se presenta en una interase entre teji-dos que transmiten el sonido a dierentes velocidades.La sombra tiende a disminuir o desaparecer al cambiar laposicin del transductor.(4)

Arteacto de lbulos laterales o por ngulo crticoEste arteacto se presenta cuando se evalan estructu-

ras con supercies muy curvas en su eje corto. Una sombrase presenta en los bordes laterales de la estructura, dondeel haz ultrasnico contacta la interase (incluso aunque nosea muy refejante) en un ngulo muy oblicuo. Debido alos enmenos de refexin y reraccin, ninguno de loshaces ultrasnicos incidentes regresa al transductor de esazona, produciendo una sombra anecoica en los segmentoslaterales de la estructura curva (Figura 2).(3)

El arteacto de ngulo critico o de lbulos lateralesse presenta en las imgenes ecogrcas adquiridas en ejecorto de arterias grandes, vescula biliar, venas varicosas,tendones, disis de los huesos largos y en los bordes delos muones de tendones rotos o desgarrados que se hanretrado.(5, 6)

Arteacto de reorzamiento posterior o atenuacinLa atenuacin de un haz de ultrasonidos, a medida

que se propaga a travs de los tejidos, provoca uno de los

arteactos ms tiles y cilmente reconocibles. Estos arte-actos de atenuacin aectan sobre todo a la luminosidadde los ecos.

La intensidad de los ecos que regresan al transductordisminuye exponencialmente a mayor proundidad de lostejidos examinados. Los ecos superciales pueden ser 100veces mayores en amplitud que aquellos que se generanen los tejidos proundos. Si la discrepancia no se corrige,resultar en una prdida de la denicin de la imagen delas estructuras proundas. Una manera de compensar esta

Figura 2. Arteacto por ngulo crtico.

Figura 1A. Sombra acstica limpia.

Figura 1B. Sombra acstica sucia. Cuando entra en resonancia unapequea burbuja de gas, provoca una continua emisin de ultrasoni-dos, lo que produce una serie de ecos adicionales en la imagen.

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situacin es amplicar los ecos que regresan al transduc-tor de las estructuras proundas; este mtodo de procesa-miento de la imagen asume que todos los tejidos atenanel sonido de la misma manera. Esta situacin es alsa, porlo que, cuando el haz ultrasnico encuentra una estructuraque atena poco el sonido, una mayor cantidad de energa

ultrasnica pasa a las estructuras proundas y se produceentonces un reorzamiento posterior.(3, 7) Por lo tanto, losecos que regresan al transductor tendrn mayor amplitud yse amplicarn con la compensacin del tiempo de ganan-cia, lo que trae como resultado la alsa impresin de que lasestructuras proundas poseen una mayor ecogenicidad.(5, 7)

Este arteacto, tambin conocido como de realce, poraumento de la transmisin, es comnmente observado pordetrs de estructuras anecoicas como bursas con lquido,gangliones o quistes simples (Figura 3).

Arteactos de mltiple refexin de ecosLos arteactos por refexin de mltiples ecos se ori-

ginan cuando el haz ultrasnico presenta mltiples rever-beraciones en el mismo tejido, lo cual puede presentarsepor la refexin de mltiples ecos entre el transductor yel tejido celular subcutneo o las ascias musculares. Lasestructuras musculares superciales tambin pueden refe-

jar mltiples ecos en dierentes trayectorias.

Arteacto en espejo o imagen especularEstos arteactos pueden ser engaosos y, si no son

reconocidos, resultan en un diagnstico incorrecto; aor-tunadamente, son muy raros en la prctica diaria del ultra-sonido musculoesqueltico.

Se produce cuando un objeto se sita rente a unasupercie altamente refexiva, en la cual se produce casiuna total refexin. Parte del haz de ultrasonidos se pro-paga en la proximidad del objeto, refejndose sobre unasupercie uertemente refexiva hacia el propio objeto.Parte de la energa se refeja de nuevo desde el objeto a lasupercie refexiva, y alcanza de nuevo el transductor.

El enmeno de reverberacin tiene lugar en interasesaltamente refejantes. El sonido es rebotado en varias oca-siones dentro del cuerpo, lo que trae como resultado la or-macin de una imagen antasma o en espejo (Figura 4), lacual simula estar ubicada en una posicin ms prounda (por

debajo de la verdadera); sin embargo, un cuidadoso anlisisde la imagen pondr en claro que se trata de un arteacto.Los sitios en donde se puede encontrar ms recuentementeeste enmeno son la pelvis, el diaragma y la tibia.(3) Lasimgenes en espejo pueden observarse en el Doppler coloren modo B o en el anlisis Doppler en onda de pulso.(6)

Arteacto de cola de cometaLa dierente impedancia acstica en el lmite de un

objeto orma dos supercies opuestas altamente refexi-vas, que producen mltiples refexiones internas y rever-beraciones. Esta serie de ecos aparece en la imagen comomltiples bandas pequeas en la imagen denominada colade cometa.

Es producido por mltiples reverberaciones pequeasdentro de un cmulo de burbujas de aire, o bien, de otrosrefectores muy juntos. El resultado es que los ecos adicio-nales se ven por abajo del refector.

El metal, el vidrio y el aire vibran en respuesta al con-tacto con el haz ultrasnico, por lo que se produce incre-mento en la ecogenicidad por debajo del objeto a manera debandas que cruzan las dierentes interases entre tejidos, ysu intensidad va disminuyendo con la distancia del objeto,

dando la apariencia de la cola de un cometa (Figura 5).(7)

Laperiodicidad de las bandas dentro de la cola del cometa esigual al grosor del objeto.(5)

El reconocimiento de este arteacto ayuda al operador adiagnosticar cuerpos extraos dentro de los tejidos blandos,sobre todo cuando stos no son radio-opacos y por lo tantoinvisibles a los rayos X. La posicin de los objetos extraosno puede ser establecida de manera precisa; sin embargo,el tamao de los objetos pequeos puede ser evaluado concierta precisin utilizando transductores de alta gama.

Figura 3. Arteacto de realce por reorzamiento posterior en un quisteretinacular de un tendn exor del tercer dedo de la mano.

Carla Solano A. y cols.



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Arteacto por reraccinEl enmeno de reraccin del haz de ultrasonidos

puede provocar la duplicacin o triplicacin de un objetoy su reconocimiento es esencial.

Este arteacto consiste en la produccin de imgenesde estructuras reales en localizacin alsa. La reraccinocurre cuando en interases entre tejidos que transmiten elhaz ultrasnico a dierentes velocidades, como en el casode la grasa (1,450 metro/segundo) y el msculo (1,585metro/segundo). Lo que se provoca es que el haz ultras-

nico se desve entre los dos tipos de tejidos, produciendoimgenes de estructuras reales, pero en posiciones inco-rrectas. Dado que no podemos controlar la velocidad delsonido en los tejidos, el arteacto de reraccin debe serminimizado al mantener el ngulo de incidencia cercano alos 90 tanto como sea posible.(5)

Este arteacto puede ser un actor de error cuando seeecta intervencionismo y se pretende puncionar, inl-trar, aspirar o biopsiar una lesin, sobre todo si se utilizauna gua de aguja (Figura 6).

Arteacto de anisotropaUn material anisotrpico es aquel que demuestra

dierentes propiedades, dependiendo de la direccin de lamedicin. Es un enmeno comn y se presenta especial-mente en los tendones. Estas estructuras muestran die-rente ecogenicidad, dependiendo del ngulo de incidencia

del haz ultrasnico. De esta orma un tendn puede mos-trarse hiperecoico si el haz de sonido lo incide perpendicu-larmente e hipoecoico si lo incide en un ngulo dierente alos 90 (Figura 7).(2, 8, 9)

Figura 7. Arteacto de anisotropa: se visualiza en tendnexor del primer dedo en eje corto (echa).

Figura 6. Arteacto por reraccin. Se observa una doble imagen (echa)de la trayectoria de una aguja.

Figura 5. Arteacto de cola de cometa producido por una aguja al rea-lizar una infltracin.

Figura 4. Arteacto en espejo de un vaso sanguneo al aplicar Dopplerde poder.




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Diversas condiciones patolgicas pueden hacer queestructuras como msculos y tendones tengan un aspectohipoecoico, debido al edema que separa las interasestisulares normales de las infamadas, por lo que debedierenciarse si se trata de un arteacto o una condicinpatolgica. En operadores no entrenados este arteacto

puede llevar a un diagnstico errneo, por ejemplo, unaruptura o desgarro del tendn del supraespinoso en un seg-mento no perpendicular al haz ultrasnico (como en suinsercin sobre la tuberosidad mayor del hmero). (4)Porotra parte, la anisotropa se puede convertir en una ventajapara el explorador y servir como gua para identicar lostendones y dierenciarlos de otras estructuras.(3, 4)

Para minimizar su actor de error se recomienda eva-luar la zona de inters perpendicular al haz de sonido y endos posiciones (longitudinal y transversal), ya que si eldeecto hipoecoico desaparece al corregir la posicin deltransductor y al examinar en planos ortogonales, entoncesse corrobora el arteacto.(4)

Al examinar un tendn se debe hacer bajo tensin,de otra manera su porcin central ser ecognica, mien-tras que sus sitios de insercin se mostrarn hipoecoicos,simulando patologa. Esta misma situacin se presenta sise emplea un transductor curvo en lugar de uno lineal paraexaminar una estructura rectilnea.(5)

Arteacto de movimientoEl movimiento del paciente puede degradar las imge-

nes ultrasonogrcas. Cuando se produce un movimientola imagen se torna borrosa, limitando su valor diagns-tico. Para minimizar este arteacto, los equipos modernosposeen una uncin conocida como cine-loop; medianteesta uncin el operador puede regresar manualmente lasimgenes y observar los ltimos cuadros antes que se pre-sente el arteacto.(5, 8)

Arteacto de color en estructuras no vascularesreas de baja ecogenicidad como los quistes o con-

ductos pueden observarse con color en el Doppler. Cual-quier movimiento inducido desde un refector hacia eltransductor puede producir cambios en el Doppler. Lamayora de los procesadores Doppler tienen discrimina-dores de movimiento, que separan el fujo verdadero demovimientos aleatorios de los tejidos blandos refectores.Sin embargo, seales de bajo nivel procedentes de tejidosblandos hipoecoicos pueden escapar al discriminador demovimiento y mostrar ecos en su interior (Figura 8).

Arteacto por ruido elctricoLa intererencia electromagntica de algunos transor-

madores de alto voltaje y otros equipos degrada la calidady nitidez de la imagen. Los superconductores utilizados enlos equipos de resonancia magntica producen una mar-cada distorsin de las imgenes. Los equipos comnmenteutilizados en quirano, como aspiradores o electrocaute-rios, tambin pueden producir arteactos de ruido elc-trico.(3) Estos arteactos son cilmente reconocibles, perodicil de eliminar la uente. Por otra parte, ningn estudioha demostrado que los telonos celulares porttiles inter-eran con la seal de los equipos de ultrasonido.(10)

CONCLUSIN

La ecograa orece considerables ventajas sobre otrastcnicas de imagen, como permitir el estudio dinmicodel aparato musculoesqueltico y articular. El examen en

tiempo real muestra la imagen en movimiento de las dis-tintas estructuras, lo que adicionalmente permite valorarsu capacidad uncional. Por otro lado, la ecograa mus-culoesqueltica es una tcnica inocua, rpida, sencilla,asequible, y se cuenta con algunos equipos porttiles,portables y rodables que acilitan el traslado de la unidadhasta donde se encuentra el paciente.

La ecograa tiene undamentalmente dos limitacio-nes. La primera, de tipo tcnico, es la imposibilidad de

Figura 8. Arteacto de color en estructuras no vasculares.

Carla Solano A. y cols.



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examinar el hueso subcortical, por lo que slo es posibleestudiar lesiones del hueso cortical y del periostio. Ensegundo lugar, su precisin diagnstica depende en granmedida de la experiencia del explorador. Este hecho escomn a cualquier procedimiento diagnstico clnico o porimagen; sin embargo, a dierencia de la radiologa simple,

tomograa computarizada o resonancia magntica, en estatcnica tanto la adquisicin como la interpretacin de lasimgenes son eectuadas por la misma persona. Esta tanllevada y trada desventaja de la ecograa queda paliadasi se estandarizan tanto el mtodo de exploracin como lasemiologa ecogrca.

Es indudable que el aprendizaje y dominio de la eco-graa del aparato locomotor exigen un conocimientoriguroso de la anatoma topogrca para poder buscar eidenticar las estructuras musculoesquelticas. La explo-racin ecogrca de rutina debe seguir una prctica sis-temtica, con una combinacin de cortes longitudinalesy transversales respecto al eje mayor de la estructura enestudio. Es imprescindible realizar siempre un examencomparativo del lado contralateral, muy probablementeasintomtico, con el n de distinguir las reas o estructu-ras anormales de las variantes anatmicas normales.

El adecuado conocimiento y reconocimiento de lasimgenes virtuales ormadas tras la recepcin de los ultra-sonidos y que no se correlacionan con las estructuras ana-

tmicas reales es importante, ya que por un lado puedemejorar la calidad de la imagen al evitarlos y por otro ladopuede tomar ventaja de alguno de ellos para identicarestructuras anatmicas, reconocer cuerpos extraos y noconundirlos con alteraciones patolgicas.

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