Articulo -Katona

125Vol. 64, marzo-abril 2007

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T E M A P E D I Á T R I C O

Solicitud de sobretiros: Eneida Porras Kattz, Unidad de Investiga-ción en Neurodesarrollo “Dr. Augusto Fernández Guardiola”,Instituto de Neurobiología UNAM, Campus Juriquilla, AutopistaQuerétaro-San Luis Potosí km 15, Querétaro, México.Fecha de recepción: 26-10-2006.Fecha de aprobación: 05-06-2007.

Neurohabilitación: un método diagnóstico y terapéuticopara prevenir secuelas por lesión cerebral en el recién

nacido y el lactante

Eneida Porras-Kattz, Thalía Harmony

Unidad de Investigación en Neurodesarrollo “Dr. Augusto Fernández Guardiola”, Instituto de Neurobiología,Universidad Nacional Autónoma de México, Campus Juriquilla, Querétaro, México.

Resumen

La neurohabilitación como método diagnóstico y terapéutico temprano de prevención de secuelas de lalesión cerebral en recién nacidos y lactantes en riesgo, fue desarrollado en Hungría por Katona. Se funda-menta en el concepto de plasticidad del sistema nervioso joven y considera la repetición de ciertas ma-niobras terapéuticas que se basan en los patrones sensoriomotores del neurodesarrollo, los cuales sonespecíficos del ser humano y muy similares a las actividades motoras adultas. Estas funciones sensoriomo-toras son activadas por la gravedad a través del sistema vestibular y están bajo el control de los gangliosbasales, el sistema reticular y el paleocerebelo. El método requiere de una participación importante delnúcleo familiar, pero ofrece la ventaja que puede ser implementada en cualquier servicio de Pediatríadado que no requiere de materiales especiales para su realización.Palabras clave. Neurohabilitación; lesión cerebral; recién nacidos y lactantes en riesgo; terapia Katona;plasticidad cerebral; patrones sensoriomotrices del neurodesarrollo.

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126 Bol Med Hosp Infant Mex

Porras KE, Harmony T.

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La neurohabilitación es un método diagnóstico yterapéutico diseñado para ofrecer la posibilidadde un abordaje clínico-diagnóstico temprano, ycon ello poder prevenir las secuelas de la lesióncerebral en recién nacidos y lactantes en riesgo dedaño neurológico. Fue desarrollado en Hungríapor Katona hacia 1966, junto con un grupo mul-tidisciplinario de neuropediatras, psicólogos deldesarrollo, pediatras, fisioterapeutas, neurofisiólo-gos y neonatólogos. Sus fundamentos descansantanto en la observación ontogenética del desarro-llo del sistema nervioso del ser humano, como enla plasticidad del sistema nervioso joven, que leda la posibilidad al mismo de revertir la instala-ción definitiva de lesiones. La neurohabilitaciónhace énfasis en el momento o “factor tiempo” deiniciación de la metodología para obtener resul-tados óptimos, en relación con el aprovechamientodel período de inmadurez y por tanto, de mayorplasticidad del sistema nervioso del recién nacidoy del lactante. Asimismo hace hincapié en que larepetición intensiva de una serie de movimientos(patrones sensoriomotores del neurodesarrollo),favorece el desarrollo normal y evita la apariciónde posturas y movimientos anormales. Objetivo:conocer la utilidad clínica diagnóstica y terapéu-tica de la neurohabilitación como método de pre-vención de las secuelas de la lesión cerebral enneonatos y lactantes con factores de riesgo paradaño neurológico.

Antecedentes históricosEl programa se inició en 1966 por un grupo multi-disciplinario de especialistas relacionados con laNeurología del Desarrollo, cuyo objetivo primor-dial de estudio ha sido, desde entonces, evaluar silos síntomas pre y perinatales del daño cerebralpueden diagnosticarse durante los primeros mesesde vida, y si el desarrollo de más síntomas puedeprevenirse mediante una terapia oportuna. Esteprograma estaba coordinado por un grupo de es-pecialistas húngaros (neurólogos pediatras, neo-natólogos y psicólogos del desarrollo), quienes

iniciaron una serie de estudios clínicos en neona-tos y lactantes con síntomas de lesión cerebral.1

Esto fue seguido por estudios especiales, con ayu-da de métodos neurofisiológicos en alimentación,conducta visual, auditiva y sensoriomotora. Losprogramas del entrenamiento neurohabilitatoriofueron elaborados y estudiados por una variedadde técnicas incluyendo electroencefalograma(EEG) y videoEEG, potenciales evocados auditi-vos de tallo cerebral, monitoreo poligráfico de laconducta de alimentación, visual, auditiva y mo-tora. En aquel momento se contó con el recursodel ultrasonograma (USG) transfontanelar, comoherramienta auxiliar diagnóstica y de seguimien-to imagenológico.

La actividad clínica y de investigación del gru-po, fue facilitada considerablemente por el gobier-no húngaro cuando se organizó el Departamentode Neurología del Desarrollo y Neurohabilitaciónen el Instituto Pediátrico Szabadsaghgy en Buda-pest, en 1975.1 El departamento fue organizadopara realizar la detección y la prevención tempra-na secundaria a través de la neurohabilitación.Esto fue complementado con la colaboración depediatras y neonatólogos de todas partes de Hun-gría, quienes enviaban a neonatos en riesgo y lac-tantes menores al departamento. Inicialmente seadmitían a niños con sospecha de lesión cerebralhasta de 12 meses de edad. Después, este límite seredujo a siete meses al final de los primeros cincoaños de actividad del departamento. El equipo delárea consistía en neuropediatras, psicólogos deldesarrollo y fisioterapistas. El continuo contactocon el equipo neonatal, obstétrico y de serviciosde seguimiento dentro de Hungría y la coopera-ción de muchas instituciones, ha traído el desa-rrollo de relaciones, cuyo objetivo primordial esla prevención de la lesión cerebral. Desde 1978,el departamento ha sido el Centro de NeurologíaClínica del Desarrollo en Hungría, y es responsa-ble de la formación en postgrado en la EscuelaMédica de Postgrado de Hungría, así como de ladifusión de la metodología a través del estableci-miento de convenios con otros Hospitales, Uni-


Neurohabilitación: un método diagnóstico y terapéutico para prevenir secuelas por lesión cerebral en el recién nacido y el lactante.

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versidades e Instituciones dentro de ese país y deotras partes del mundo.1

Definición de neurohabilitaciónEs importante resaltar la diferencia entre el abor-daje rehabilitatorio del neurohabilitatorio. El pri-mero contempla el entrenamiento funcional, regu-lar, de una educación programada de funcionesneurológicas seleccionadas que ya han sido lesio-nadas,2 en tanto que la neurohabilitación contem-pla la disminución de la expresión de anormalida-des existentes por la maduración apropiada delsistema nervioso central (SNC), mediante la repe-tición temprana e intensiva de una serie de movi-mientos complejos propios del ser humano (losdenominados patrones sensoriomotores del desa-rrollo), que estimulan al sistema vestibular, favo-reciendo el desarrollo motor normal y evitando eldesarrollo de posturas y movimientos anormales.1,3

La metodología también persigue evitar el dañocognitivo que puede hacerse evidente en etapas mástardías del desarrollo (período del preescolar y es-colar).1,3 La diferencia fundamental entre las diver-sas propuestas de rehabilitación y la neurohabilita-ción, consiste en que las primeras se indican en elpaciente cuyas funciones, previamente existentes,fueron modificadas por la enfermedad, mientras quela neurohabilitación es una habilitación funcionalpara capacidades aún no desarrolladas, pero poten-cialmente modificables como resultado de altera-ciones en el proceso de desarrollo.3 En síntesis, laneurohabilitación consiste en el fortalecimiento dela maduración apropiada, tratando de evitar la ins-talación definitiva de patrones anormales del desa-rrollo. Existen otros modelos propuestos en el ma-nejo de diferentes enfermedades relacionadas alneurodesarrollo y la ejecución de funciones loco-motrices. La descripción detallada de cada una deellas escapa del objetivo de esta revisión, pero deuna manera general podemos citar las propuestasterapéuticas de Bobath, Kabath, Vöjta, Levitt, She-phard, entre otros, que han realizado importantesaportaciones a la valoración y abordaje terapéuti-

co de tales enfermedades. Cada uno de estos mo-delos presenta una aproximación, para tratar desolucionar de la mejor manera, las funciones en elmovimiento o en el desarrollo del mismo. Dentrode esta gama de propuestas se pueden utilizar téc-nicas facilitadoras de la función fásica, en unos ca-sos, o de la tónica muscular, en otros; pueden utili-zarse desde los elementos facilitadores de laejecución o de la contracción de la fibra muscular,hasta los inhibidores de cualquiera de los anterio-res; en otras se realizan estrategias basadas en losreflejos durante el desarrollo, etc. Pero lo que esimportante señalar es que muchas de las técnicaspropuestas requieren de movilizaciones pasivas rea-lizadas por el terapeuta,4 y algunas otras, la ejecu-ción activa de una orden o comando motor. La neu-rohabilitación como método terapéutico proponela realización de un programa intensivo, en el queel bebé recién nacido debe ejecutar por sí mismolos denominados patrones sensoriomotores del neu-rodesarrollo.1,3,5 Éstos son movimientos complejos,propios del ser humano, que son controlados ini-cialmente por estructuras subcorticales en desarro-llo, pueden ser activados en el recién nacido y for-man parte de una conducta motora característica:sentado al aire, marcha elemental, arrastre elemen-tal, etc. Estos patrones son activados mediante po-siciones en las que se coloca al recién nacido (Figs.1 y 2). Cada patrón sensoriomotor puede activarsey generar conductas que permitirán posteriormen-te desarrollar patrones de arrastre, sedestación ymarcha, pues la repetición constante e intensivade estos patrones permitirá que posteriormente es-tructuras corticales puedan generar movimientosespontáneos y voluntarios. Con el desarrollo de lainfluencia cortical, el sistema extrapiramidal gradual-mente integra los nuevos patrones de movimientosaprendidos, para que sean realizados automáticamen-te. La neurohabilitación propone que sea la partici-pación activa del bebé, y no del fisioterapeuta, laque active a estos patrones sensoriomotores del neu-rodesarrollo, y que mediante su práctica diaria pue-dan ser ejecutados en su momento de la manera es-perada o muy cercanamente a lo normal.3,5



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Importancia del diagnóstico temprano deposible lesión cerebralLa Neurología del Desarrollo enfrenta el problematanto del desarrollo normal como anormal del sis-tema nervioso. Uno de los objetivos de la Neuro-logía clínica del desarrollo es detectar los defectosantenatales y perinatales del sistema nervioso, quepueden ser causantes de procesos patológicos en laneuro ontogénesis humana. La detección tempra-na de las deficiencias estructurales en el proceso demaduración del cerebro es el objetivo principal dela Neurología clínica del desarrollo. Las simplesevaluaciones de los recién nacidos y lactantes songeneralmente insuficientes para describir defectosestructurales y funcionales del cerebro. Como re-sultado, la Neurología clínica del desarrollo debepreocuparse por la complejidad de los problemas

diagnósticos y los métodos relacionadas con losmismos. El SNC es una estructura compleja y nodebería sorprendernos que los abordajes diagnósti-cos deban ser igualmente complejos. Además, eneste período de maduración gradual del cerebro, elabordaje diagnóstico debe seguir el concepto deque el sistema nervioso cambia en su organizacióndurante este tiempo, lo cual amerita una vigilanciarepetida, con metodología dependiente de la edadpediátrica que se explora. Debe considerarse quedurante su maduración el cerebro posee una orga-nización transitoria de los sistemas, y ninguna fun-ción se desarrolla completamente durante este pe-ríodo (Fig. 3). El objetivo principal del diagnósticoclínico es identificar los defectos de la organizacióntransitoria en el cerebro, a partir de varios sínto-mas producidos por defectos en la maduración.

A B C

Figura 2..... Maniobra de gateo en plano ascendente (A, B y C). La posición inicial del cuerpo en decúbito ventral sobre el planoinclinado, promueve una serie de movimientos complejos similares a los del gateo, los cuales se ejecutan en contra de la gravedad,favoreciendo la actividad motora espontánea de grupos musculares de la cintura pélvica y escapular.

A B C

Figura 11111. Maniobra de sentado al aire (A, B y C). Esta maniobra promueve la verticalización, principalmente a través de la estimula-ción vestibular y laberíntica con lo cual el recién nacido, desde una posición de flexión de tronco, logra la verticalización del mismo concontrol de la musculatura del cuello y un estado de alertamiento que permite un mejor contacto con su medio.



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Los resultados de un diagnóstico temprano yterapia oportuna durante el período perinatal es-tán cambiando lentamente al concepto de paráli-sis cerebral. Puede enfatizarse ahora que los esta-dos defectuosos iniciales en la maduración cerebraldurante el período prenatal o perinatal, son está-ticos solamente en algunos casos especiales. Laslesiones hipóxico-isquémicas cerebrales son amenudo bien combatidas por los elementos de unservicio neonatal bien equipado y experimenta-do. Es más, los eventos hipóxico-isquémicos yhemorrágicos cuando son procesos finiquitados,permanecen como estáticos. En muchos casos, aúneventos de hipoxia-isquemia pueden no tener con-secuencias para el desarrollo del SNC. En otroscasos, sin embargo, la lesión no es estática y aúnpequeñas lesiones hipóxico-isquémicas o hemo-rrágicas pueden desembocar en anormalidades sig-nificativas en el desarrollo del cerebro. Más aún,parece ser que el desarrollo de los cambios neuro-patológicos es dependiente de la edad concepcio-nal en la que se produjo el defecto (Fig. 4).

No sólo pueden desarrollarse gradualmente le-siones estructurales, sino también funcionales enel cerebro que ya fue expuesto a la agresión, a

veces, después de períodos prolongados. Duranteeste intervalo “vacío” (sin síntomas aparentes), sinembargo, el daño del cerebro en desarrollo gra-dualmente produce un defecto funcional poste-rior, bien de tipo motor, sensorial o en la madura-ción cognitiva. Regresamos cada vez más alconcepto de que la parálisis cerebral es un proce-so de desarrollo gradual, disparado por un inter-valo fisiopatológico ya terminado, el cual produ-ce un desarrollo anormal del cerebro. Los síntomasy síndromes de la parálisis cerebral son productosdel desarrollo anormal cerebral que tienen un pro-pio curso madurativo. A menudo, sólo síntomasleves ocurren al inicio, y en estos casos, sólo pue-de hacerse un diagnóstico fidedigno muchas se-manas más tarde. La pregunta del diagnóstico tem-prano está también llena de problemas deobjetividad ¿Cómo puede hacerse un diagnósticoconfiable en un paciente al que no puede cuestio-narse, y en quien sólo la adquisición de respuestasindirectas es posible? Dado que un bebé no puededar respuestas verbales, el programa diagnósticodebe contener una variedad de métodos objeti-vos no verbales. Como consecuencia, la neurolo-gía del desarrollo debe enfrentar el problema dedeterminar cómo diagnosticar los síntomas levesde parálisis cerebral en el desarrollo temprano. La

Neurohabilitación

RehabilitaciónDiagnóstico

precoz

Edaden meses

0 3 6 9 12 18 24

Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3. La evolución natural de la expresión de la lesión tieneuna estabilización hacia los 18-24 meses de edad, con posibili-dad de comportarse en ascenso durante los meses previos,mientras que la curva de plasticidad cerebral experimenta sumáxima expresión perinatalmente y disminuye importantemen-te alrededor de los 18 a 24 meses. La neurohabilitación debeser implementada en este tiempo (modificada de Katona, 1999).

Figura 4.Figura 4.Figura 4.Figura 4.Figura 4. Las lesiones que pueden tener su origen en eventosperinatales tienen una instalación definitiva en el transcurso deltiempo, el cual es variable en función de varios factores. Lasmanifestaciones clínicas de las lesiones se van haciendo másevidentes en diferentes períodos del desarrollo (modificada deKatona, 1999).

HidrocefaliaEpilepsia

Leucomalaciaperiventricular Microcefalia

secundaria

Edad en meses

Progresiónde la lesión

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



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introducción temprana del manejo médico y de laneurohabilitación ofrece, por tanto, la posibilidadde cambiar un desarrollo funcionalmente defec-tuoso en uno normal o cercano a la normalidad.1,3

Objetivos y desarrollo de la metodologíaLa neurohabilitación persigue brindar un diagnós-tico temprano, seguimiento longitudinal del de-sarrollo neurológico y tratamiento temprano delos recién nacidos y lactantes en riesgo de desa-rrollar lesión cerebral.

El diagnóstico temprano y la estrategia de se-guimiento contemplan, tanto el establecimientoinicial del diagnóstico, como la subsecuente neu-rohabilitación, pero además indican un seguimien-to neurológico con evaluaciones repetidas hastala edad escolar. Sin un diagnóstico inicial confia-ble, no hay fundamento para que la neurohabili-tación realmente se indique. Sin la informaciónlongitudinal ni la dirección de la habilitación, conlos cambios necesarios del programa conforme elbebé se desarrolla, no hay posibilidad de la eva-luación final de la estrategia neurohabilitatoria.

Patrones elementales sensoriomotoresLa neurohabilitación fundamenta la mayor partedel desarrollo en la ejecución temprana y repeti-da de los patrones elementales sensoriomotores deldesarrollo. Éstos son un grupo de conductas com-plejas, congénitas, no reflejas, propias del ser hu-mano, que pueden ser entrenadas mediante pro-cedimientos neurohabilitatorios específicos.1,3,5

Estos procedimientos pueden servir para corregirlas condiciones anormales (como hemiparesia,cuadriparesia, doble hemiparesia, hipotonía cen-tral, etc.), durante los primeros cuatro a ochomeses de vida.5 Hasta cierto grado, pueden facili-tar, en forma parcial, la conducta de atención y elcontacto activo con el medio, a través de la re-troalimentación sensoriomotriz durante el entre-namiento motor de la neurohabilitación, y par-cialmente por medio de la relación que se establece

entre los sistemas visuales y auditivos durante elentrenamiento motor.5,6 Pueden ser activados entodos los neonatos y lactantes como funcionesmotoras congénitas. En función del objetivo on-togénico que persiguen, pueden dividirse en dosgrandes grupos: 1. Un grupo se caracteriza por lo-grar la verticalización de la cabeza y la producciónde cadenas de movimientos complejos, que estándirigidos a la verticalización del cuerpo. 2. El otrogrupo está caracterizado por movimientos com-plejos dirigidos a la locomoción y cambios de laposición corporal.

Los patrones neuromotores pueden ser activa-dos al colocar al bebé en posiciones corporalesespecíficas, que activan los sistemas vestíbulo-es-pinal y retículo-espinal, los ganglios basales y elarquipaleocerebelo.7 La mayoría de estos sistemastienen una mielinización temprana y un funciona-miento temprano. Muchos de los patrones elemen-tales neuromotores reflejan las más importantesformas de movimientos humanos –desarrolladosespontáneamente–, tales como: gateo, sedestacióny marcha, y la mayoría de ellos son específicos delser humano.6 No pueden activarse en el reciénnacido animal incluyendo los primates, el gateo,escalonamiento, marcha elemental o sedestación.1

Estos patrones, son por tanto, exclusivos del serhumano. La repetición continua de estos patro-nes posibilita el aprendizaje de posturas y conduc-tas motoras y sensoriales de creciente grado decomplejidad que finalmente pueden lograr un de-sarrollo psicomotriz normal.1,3,5,6

Vulnerabilidad del cerebro inmaduro y basesneurofisiológicas de la neurohabilitaciónLa plasticidad del sistema nervioso del recién na-cido es uno de los principales aspectos sobre loscuales la neurohabilitación fundamenta su mo-delo y hace énfasis en el “factor tiempo”,3,5 pararesaltar la importancia de iniciar la metodologíaen forma precoz y con ello tener la posibilidadde modificar el curso evolutivo de una lesión quepuede estar empezándose a instalar. Está bien do-



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cumentado que el tejido neuronal inmaduro delrecién nacido y del pretérmino tiene mayor vul-nerabilidad al daño.8 Los estudios en modelos ani-males parecen indicar que las neuronas inmadu-ras tienen mayor vulnerabilidad a los cambiosdegenerativos, y que las experiencias dolorosas yestresantes de las Unidades de Cuidados Intensi-vos Neonatales (UCIN) pueden tener un impor-tante impacto sobre el desarrollo neuronal ulte-r ior . 8 Hacia el f inal de la gestación, elrelativamente feto maduro, enfrenta un períodocrítico del desarrollo cerebral justo antes y des-pués del nacimiento. Este período crítico está de-finido por una alta tasa de crecimiento cerebral,una sinaptogénesis exuberante y el desarrollo deregulación de poblaciones de receptores especí-ficos. Entre las poblaciones de receptores neuro-nales en desarrollo, los receptores para N-metil-D-aspartato (NMDA), los receptores para elácido propiónico á-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazole (AMPA)/receptores de kainato y losreceptores de glutamato metabotrópicos comositios para la unión del ácido glutámico, jueganun papel en la proliferación neuronal,9 migra-ción,10 sinaptogénesis11 y plasticidad sináptica enel cerebro en desarrollo.12,13 Este período críticotambién se caracteriza por el aumento en la muer-te celular natural, conocida como muerte celu-lar fisiológica, mediante mecanismos apoptósi-cos.14,15 Esta muerte neuronal sigue patrones dedesarrollo, afectando a regiones particulares delcerebro durante fases específicas, tales como eltallo cerebral en el período perinatal16 y áreascorticales en las primeras dos semanas de vidapostnatal.17-19 Rabinowicz y col.14 calcularon elgran número de neuronas corticales sometidas aapoptosis después de las 28 semanas de gestaciónen el ser humano, con una disminución en elnúmero mayor a 50% para alcanzar un númeroestable de neuronas al nacimiento. Esta vulnera-bilidad no está limitada a neuronas, sino que tam-bién se extiende a otras células del sistema ner-vioso. En series de experimentos realizados en unlinaje de diferenciación temprana de oligoden-

droglia aislada mediante cultivo celular, Back ycol.20 demostraron que las células de la oligoden-droglia que están presentes en el humano prema-turo, son exquisitamente sensibles a la lesión porradicales libres. El mecanismo predominante demuerte celular oligodendrocítica ocurre medianteapoptosis. Esta sensibilidad a la lesión por radi-cales libres es dependiente de la madurez, debi-do a que la oligodendroglia madura sobrevive enmucho mayor número cuando se expone a losradicales libres.21

Se ha postulado por diversos autores22-27 queotros factores adversos extrauterinos (por ejem-plo, hipoxia, hipoglucemia, sepsis, infecciones vi-rales, estímulos dolorosos frecuentes, como a losque se somete el recién nacido en la UCIN, laseparación materna, los sonidos de alta intensi-dad, las luces brillantes, etc.), pueden tener efec-tos independientes y tal vez interrelacionados enla vulnerabilidad del desarrollo de las neuronasinmaduras.

En la actualidad se sabe que la experienciacambia tanto la función como la estructura delcerebro en desarrollo.28 Un medio ambiente es-timulante y enriquecido, permite cambios es-tructurales diversos como son: aumento del pesocerebral, del grosor cortical, del tamaño neuro-nal, de la complejidad dendrítica y de la sinap-togénesis, así como la formación de nuevas neu-ronas (proceso denominado neurogénesis), de laglia y de vasos sanguíneos.29 Junto a estos cam-bios anatómicos se registran cambios favorablesen la función de dichas estructuras. Este efecto,inicialmente observado por Hebb30 en ratas delaboratorio, ha continuado estudiándose, y cadavez hay mayor evidencia que apoya que las in-fluencias de la experiencia y del ambiente sobrela función cerebral, pueden extenderse duranteel proceso de recuperación de una lesión. Lasmanipulaciones en el ambiente pueden limitar eldaño estructural e incluso favorecer el aprendi-zaje o conductas motoras en animales de labora-torio después de producirles lesiones cerebra-les.31,32 Los mecanismos por los cuales ocurre esto



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son bastante complejos, pero de una manera muygeneral, pueden mencionarse a los siguientes:aumento en la producción de los factores de cre-cimiento neuronal, proliferación y migración deneuronas y/o reducción de la apoptosis, atracciónde axones a nuevos “blancos” en neuronas quesobreviven a la lesión, estabilización de las pro-yecciones más que su eliminación normal, expan-sión de dendritas y arborización axonal, lo cualofrece nuevos “blancos” para conexiones, asícomo cambios en la eficacia sináptica.28 Estudiosrecientes han enfocado la atención en la impor-tancia que tiene el citoesqueleto neuronal en laadecuada arborización dendrítica y el crecimien-to de espinas dendríticas, así como cambios plás-ticos en el citoesqueleto neuronal en respuesta aneurotransmisores excitatorios, lo cual posibili-ta la formación de contactos axono-dendríticosen sitios relacionados con aprendizaje, memoriay cognición.33

La posibilidad de estimular los procesos histo-lógicos y bioquímicos previamente descritos y quetienen su máxima expresión en el sistema nervio-so en desarrollo, justifica el énfasis de la terapianeurohabilitatoria en los primeros 18 meses de lavida del niño (Fig. 3).

Maniobras empleadas en la neurohabilitaciónLa terapia neurohabilitatoria propone una gamade maniobras que en total suman 33. La descrip-ción detallada de cada una de ellas escapa de loslímites de este escrito. Se hará mención de algu-nas con la finalidad de ejemplificarlas remitiendoal lector interesado a la bibliografía citada.

1. Maniobras que promueven la verticalización(Fig. 1):

a) Sentado al aire.

b) Llevar a sentado con apoyo en rodillas.

c) Llevar a sentado con tracción en muñecas.

d) Marcha elemental.

2. Maniobras que promueven la locomoción(Fig. 2):

a) Arrastre en plano ascendente y descendente.

b) Gateo asistido.

c) Rodamientos con sábana.

Modelo del programa de neurohabilitaciónEs importante hacer énfasis en que el programatemprano de neurohabilitación debe ser alta-mente individualizado.1,3,5 Requiere de una im-portante participación del núcleo familiar, peroespecialmente de la madre, quien se encuentraal lado del bebé la mayor parte del tiempo yque es considerada, tanto en la cultura húngaracomo en la latinoamericana, el eje fundamentalpara el desarrollo del neonato. La familia, espues, considerada como el “grupo neurohabili-tatorio”.1,3,5

Dentro del modelo de neurohabilitación esimportante considerar los siguientes aspectos:1. La neurohabilitación temprana requiere deun contacto constante y longitudinal entre lafamilia y el grupo médico responsable del pa-ciente. 2. La terapia es compleja, y debe ex-tenderse a las áreas visuales, auditivas, de ali-mentación, vocalización y motoras, así como alas áreas de atención y vigilancia y de adapta-ción, en función del déficit observado en elbebé. 3. La terapia debe ser integrada dentrode los horarios del bebé y dividida en perío-dos, de acuerdo a las horas de sueño y de vigi-lia, así como de alimentación y cuidados, y lomás importante, debe ser individualizada. 4.Requiere de una gran cantidad de energía paraeducar a la familia y a los otros miembros de lamisma acerca del procedimiento. 5. Debe dar-se especial atención a la familia como el grupofundamental para la neurohabilitación. 6. Re-quiere de la repetición intensiva y constantede los ejercicios incluidos en el programa, elcual contempla un total de seis horas diariasrepartidas a lo largo del día.



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Utilidad de la neurohabilitación en la prácticaclínicaSiendo la neurohabilitación un método eminen-temente clínico, su práctica ofrece el potencial nosólo terapéutico, sino el de ser una herramientamuy valiosa en el diagnóstico pediátrico y neona-tológico. En nuestra experiencia hemos observa-do que la realización de las maniobras de la neu-rohabilitación dentro del examen clínico,complementa enormemente al examen clínico neu-ropediátrico tradicional. Ofrece la ventaja de po-der ser aplicado no solo en el bebé en riesgo, sinotambién en el sano, sea de término o prematuro,de tal manera que puede utilizarse tanto en la con-sulta neuropediátrica, como en el seguimiento lon-gitudinal del neurodesarrollo del recién nacido ylactante sanos. Por la sencillez del material reque-rido para su práctica, tiene la factibilidad de po-der realizarse en el consultorio, o en cualquier otraárea de seguimiento del niño sano; el único mate-rial requerido en especial y que usualmente no seencuentra en un consultorio pediátrico es el pla-no, pero éste fácilmente puede ser construido abajo costo.

Perspectivas para la investigaciónEn la actualidad, en el Instituto de Neurobiología(Universidad Nacional Autónoma de México,

Campus Juriquilla, Querétaro), en colaboracióncon el Hospital de Especialidades del Niño y laMujer (HENM SESEQ, Querétaro), se ha inicia-do un campo de investigación en recién nacidos ylactantes en riesgo de lesión cerebral, aplicandola metodología neurohabilitatoria. La finalidad delproyecto consiste en evaluar al método como pre-ventivo de la lesión, aplicándolo tan pronto comoel neonato en riesgo sea dado de alta del hospital.El protocolo contempla el seguimiento del niñoincluso hasta los cuatro años de edad, con la fina-lidad de evaluar el desenlace de su desarrollo endiversas esferas neurológicas: motriz, sensorial,cognitiva y social. La evaluación de los bebés serealiza de una manera muy amplia dado que seefectúan diversos estudios de neurofisiología, neu-roimagen y neuropsicología complementando a lavaloración clínica neuropediátrica. Recientementeel Instituto de Neurobiología-UNAM instaló den-tro del HENM un laboratorio de electroencefalo-grafía y de USG transfontanelar para iniciar unseguimiento muy temprano, y cuando aún el pa-ciente no ha egresado del hospital. Los esfuerzosencaminados a ofrecer en la práctica clínica unmétodo de diagnóstico precoz y de pronóstico eneste grupo de bebés, justifican la elaboración denuevos proyectos en este rubro, de manera tal queen un corto o mediano plazo puedan implemen-tarse los conocimientos derivados de este trabajo.

NEUROHABILITATION: THERAPEUTIC AND DIAGNOSTIC METHOD TO PREVENT BRAINLESION SEQUELAES IN NEWBORN AND INFANTS

Neurohabilitation is an early therapeutic and diagnostic method to prevent brain lesion sequelaes innewborn and infants in risk of brain injury that was developed in Hungary by Katona. It is based on theview of brain plasticity in young nervous system and considers the repetition of certain therapeutic exer-cises based on activation of the elementary sensorimotor patterns that are human specific. These elemen-tary sensorimotor patterns are very similar to ultimate (adult) motor activities. The elementary sensori-motor functions are activated by the gravity through the vestibular system and are under the control ofthe basal gangliae, the reticular system and the paleocerebellum. The method needs a very active familyparticipation, but offers the advantage that can be used in any pediatric service and doesn´t requirespecialized materials.



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Key words. Neurohabilitation; brain injuries; newborns and infants in risk; Katona method; brain plasti-city; elementary neurosensorimotor patterns.

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