ARTRITIS EN VARÓN DE 22 AÑOS - La visión global de la ... · No aftas ni úlceras...

XLII Sesión Clínica Interhospitalaria de la SOMIMACA

ARTRITIS EN VARÓN DE 22 AÑOS

Alberto Díaz De SantiagoSusana Teresa Mellor Pita

Miguel Yebra Bango

Servicio de Medicina Interna

MOTIVO DE CONSULTA

• Dolor e inflamación de ambos tobillos.


ANTECEDENTES PERSONALES• Varón 22 años.

• Fumador 20 c/d y habitual de hachís desde los 14 años.

• Bebedor social/fin de semana.

• Profesión: camarero en paro.

• No viajes recientes.

• No vive en medio rural. No animales en el domicilio.

• Varios piercings y tatuajes pero ninguno reciente.

• Corte superficial no complicado en mano 7 días antes del inicio de los síntomas.

• Hermano tratado de linfoma Hodgkin hace 3 años.


HISTORIA ACTUAL

• Cuadro de 10 días de evolución consistente en:

– Odontalgia y dolor en articulación temporomandibular izquierda (espontáneo, a la palpación y a la movilización), que le impide apertura completa de la boca.

– 3 días después comenzó con dolor en tobillo izquierdo a la dorsiflexión, con empeoramiento progresivo e imposibilidad para apoyar el pie.

– A continuación aparece dolor en columna lumbar baja, de características mecánicas.

– Por último, dolor en el tobillo derecho, de menor intensidad que el izquierdo.

– Ibuprofeno 600 mg 1c/8h 2 días, sin mejoría.

– Consultó en el Hospital de El Escorial, donde pautaron amoxicilina/ácido clavulánico (sólo tomó 2 dosis) y antiinflamatorios.


HISTORIA ACTUAL

– No manifestaciones sistémicas (fiebre, Raynaud, fotofobia,…)

– No odinofagia.

– No diarrea.

– No uretritis.

– No lesiones cutáneas.

– No úlceras orales ni genitales.

– No ojo rojo ni seco.


EXPLORACIÓN FÍSICA• TA: 111/69 mmHg; FC: 64 lpm; Sat02 basal: 98 %; Tª: 36.2 ºC;

FR:16 rpm.

• Adenopatías: laterocervical izquierda de 1.5 cm, no dolorosa, rodadera, no fija a planos profundos. Pequeñas e inespecíficas en otras localizaciones.

• Cabeza y cuello: carótidas rítmicas e isopulsátiles, no aumento de la PVY. No ojo rojo. No aftas ni úlceras bucofaríngeas. Caries molares. Dolor a la palpación y movilización de articulación temporomandibular izquierda, que le impide apertura completa.

• Tórax: ACP normal. No soplos.

• Abdomen: sin hallazgos. Genitales: normales.

• Extremidades: sin datos de celulitis ni TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.


EXPLORACIÓN FÍSICA

• Osteomuscular:

– No dolor a la palpación de apófisis espinosas.

– No dolor en caderas ni rodillas.

– No dolor en articulaciones sacroilíacas.

– Test de Schober: normal.

– Pie izquierdo con signos de inflamación y dolor a la movilización del tobillo.

– Pie derecho similar pero de menor intensidad.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• HEMOGRAMA: Leucocitos 11.870 (Neutrófilos 9.520, Linfocitos 1.410,

Monocitos 810, Eosinófilos 100), Hemoglobina 14.6, Plaquetas 388.000.VSG: 99.

• COAGULACIÓN: Tiempo de protrombina 13.6 s, Act. de protrombina 94 %, I.N.R. 1.04.

• BIOQUÍMICA: Ác. Úrico 4.4, Calcio 9.3, CK total 57, LDH 145, Fosfatasa alcalina 73, GGT 26. TSH 1.59. Resto normal.

• ECA: < 10 (Negativa). Beta2 microglobulina: 1.9 mg/L (0.7-1.8).

• Hierro 22, Ferritina 245, Transferrina 180, Vitamina B12 466, Ác. Fólico 4.8.

• ORINA ELEMENTAL: normal.

• Proteína C reactiva 106.6.

• EKG: ritmo sinusal a 68 lpm.


INMUNOLOGÍA• CUANTIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS: Ig G 1130, Ig M 127,

Ig A 161 (normal).

• PROTEINOGRAMA EN SUERO: normal, salvo leve elevación de alpha 1 y alpha 2.

• C3 139, C4 33 (normal).

• Antinucleares+ENA+DNA: NEGATIVO.

• ANCAc: NEGATIVO. ANCAp: NEGATIVO.

• Anti-TGt+Anti-PDG (IgA+IgG) 3.13 (NEGATIVO).

• Anti-pep.cíclicos citrulinados: NEGATIVO.

• Factor reumatoide: < 10.


MICROBIOLOGÍA• Mantoux: negativo.• Hemocultivos, urocultivos y coprocultivos: negativos.• Exudado uretral: negativo para gonococo. Se aísla Candida

albicans.• Ac. Antiestreptolisina (ASLO) 344 UI/mL (0-240).• VIH, VHB, VHC, sífilis, CMV y parvovirus B19: negativos.• IgM e IgG VEB: positivas.• Yersinia, Brucella y Salmonella: negativos.• Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti y Borrelia burgdorferi:

negativos.• Chlamydia IgG EIA: POSITIVO

– Chlamydia pneumoniae IFI: IgG < 1/64; IgM negativo.– Chlamydia trachomatis IFI: IgG < 1/64; IgM negativo.


MICROBIOLOGÍA• LÍQUIDO ARTICULAR:

– Gram sin microorganismos. Cultivo negativo (6 semanas).

– Ausencia de cristales en MO de luz polarizada.

– Glucosa 117, Proteínas 5.75.

– Recuento leucocitario 16600 cel/mm3, PMN 80 %, Linfomononucleares 20 %.

– Citología negativa para células malignas.

– PCR Chlamydia: negativa.


PRUEBAS DE IMAGEN

• RX TÓRAX, RODILLAS, TOBILLOS Y COLUMNA LUMBOSACRA: sin hallazgos.

• TC CERVICAL: imágenes radiolucentes dentales periapicales, más significativas en el cuerpo de la mandíbula izquierda. No se observan abscesos ni otros hallazgos en la articulación temporomandibular izquierda.

• GAMMAGRAFÍA ÓSEA: depósitos focales en maxilar superior en posible relación con proceso inflamatorio alveolodental.


PRUEBAS DE IMAGEN

• RM TOBILLOS:

– Tobillo izquierdo: tenosinovitis peroneal. Mínimo derrame talar y cambios inflamatorios inespecíficos. El tendón de Aquiles tiene una configuración normal, siendo la grasa preaquílea normal.

– Tobillo derecho: mínimo derrame articular en la mortaja tibioastragalina. Edema en el túnel del tarso. Afectación inflamatoria de características inespecíficas.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ESPONDILOARTRITIS SERONEGATIVAS.

• 1. Espondilitis anquilosante.

• 2. Artritis reactiva.

• 3. Artritis psoriásica.

• 4. Espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.

• 5. Espondiloartritis indiferenciada.


¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS FUERON DECISIVAS?

• HLA B27: positivo.

• Carga viral HIV: indetectable.

• PCR CHLAMYDIA EN LÍQUIDO SINOVIAL: negativo.

• PCR CHLAMYDIA EN EXUDADO URETRAL: positiva.

• ¡¡PCR CHLAMYDIA EN ORINA: muy positiva!!


EVOLUCIÓN CLÍNICA• El paciente recibe tratamiento con AINE (Indometacina 50 mg/8h vo)

y tramadol de rescate. Además, 1 dosis oral de 1g de azitromicina.

• La clínica mejora con la introducción de METILPREDNISOLONA 40 mg iv/d.

• Tras control de los síntomas se pasa a PREDNISONA 50 mg vo.

• La reaparición nocturna de la clínica nos lleva a partir la dosis de PREDNISONA en 30-0-20 mg y añadimos SULFASALAZINA 500 mgcada 12 h inicialmente, ascenso progresivo hasta 1g/12 h vo.

• A las 24 horas el paciente se encuentra casi asintomático. Al alta importante reducción de PCR y VSG.

• Durante su estancia recibió rehabilitación, que continuó al alta.


JUICIO DIAGNÓSTICO

• ARTRITIS REACTIVA por Chlamydiatrachomatis.


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE A. REACTIVA• CRITERIOS MAYORES:

– 1. Artritis, con al menos 2 de las siguientes características:• Asimétrica.• Monoartritis u oligoartritis.• Afección predominante de EEII.

– 2. Infección sintomática precedente, con al menos 1 de:• Enteritis (diarrea al menos 1 día, de 3 d a 6 s antes del inicio de la artritis).• Uretritis (disuria o secreción al menos 1 día, de 3 d a 6 s antes del inicio).

• CRITERIOS MENORES:– 1. Evidencia de infección desencadenante:

• PCR Chlamydia trachomatis positiva en orina, o exudado uretral/cervical positivo para Chlamydia trachomatis.

• Coprocultivo positivo para enteropatógenos asociados a artritis reactiva.– 2. Evidencia de infección sinovial persistente (inmunohistología o PCR de líquido

sinovial positiva para Chlamydia).

• DEFINICIÓN DE ARTRITIS REACTIVA:– DEFINITIVA: los 2 criterios mayores y al menos 1 de los 2 menores. – PROBABLE: los 2 criterios mayores sin criterios menores o, 1 criterio mayor con al

menos 1 criterio menor.


¿POR QUÉ ESTE CASO?

• Importancia de la anamnesis/epidemiología.

• Ausencia de clínica de la infección precedente.

• Artritis temporomandibular, poco frecuente.

• HLA B27 positivo: peor pronóstico, mayor cronicidad, mayor riesgo de manifestaciones extraarticulares.

• Escaso valor de la serología para Chlamydia en ausencia de clínica.

• Importancia de la PCR para Chlamydia trachomatis en orina, mayor que en líquido articular y exudado genital.

• Líquido articular estéril (cultivos negativos) pero posibilidad de PCR positiva para Chlamydia trachomatis.


MUCHAS GRACIAS


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