Ascitis
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ASCITIS
E.Rubio Zamarriego
MFyC
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ASCITIS
Acumulación de líquido libre en el interior de la cavidad peritoneal.
Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronósticas distintas según el proceso al que acompañe.
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ETIOLOGÍA
Procesos que cursan con HTPo Intrahepática:
o Cirrosis hepáticao Hepatitis aguda alcohólicao Hepatitis crónica activao Fallo hepático fulminante y subfulminanteo Enfermedad veno-oclusiva hepáticao Hígado tumoral
o Extrahepático:o Hígado de éstasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva)o Obstrucción/trombosis de la vena portao Síndrome de Budd-Chiari
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ETIOLOGÍA
Procesos que cursan sin HTP:o Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis
peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ...o Procesos ginecológicos: Síndrome de Meigs, rotura de
quiste folicular, rotura de embarazo ectópico.o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Síndrome
nefrótico, desnutrición, enteropatía pierde- proteinas.o Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar,
ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena
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ETIOLOGÍA
Causas más frecuentes:o Cirrosis-80%o Neoplasia-10%o Cardiaca-3%o TBC-2%o Nefrógena-1%o Otros-4%
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Paciente con aumento del perímetro abdominal, con sospecha de ascitis:
o Confirmar la presencia de ascitiso Determinar su etiología
Anamnesis Exploración física. Pruebas complementarias.
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis:o A.F y A.P (enfermedad hepática crónica,
cardiopatía, nefropatía....).o Factores de riesgoo Hábitos tóxicos
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Exploración física:o Abdomen voluminosoo Matidez en los flancos a la percusióno Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.500 ml de
volumen)o Estado nutricionalo Presencia de edemaso Disnea o aumento de PVYo Existencia de signos de hepatopatía crónica
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Pruebas complementarias:o Datos de laboratorio:
o Hemogramao Bioquímica con perfil hepáticoo Estudio de coagulación
o Estudios de imageno Paracentesis diagnósticao Laparoscopia
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Estudios de imagen:o Rx tórax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificación pericárdica,
ensanchamiento mediastínico.....o Rx simple abdomen: no es imprescindibleo Ecografía abdominal:
o Técnica de eleccióno Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológicoo Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de
distensión abdominalo Se debe realizar siempre en la valoración inicial
o TAC abdominal:o No ofrece ventajas sobre la ecografíao Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda
de tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnóstica:o Debe practicarse de rutina en:
o Ascitis de reciente comienzoo En el momento del ingreso al hospital de los
pacientes cirróticos con ascitiso Deterioro clínico durante la hospitalización,
sobretodo si hay indicios de infección bacteriana
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnóstica:o Hacer determinación:
o Recuento total y diferencial de leucocitoso Cultivo (en frascos de hemocultivos)o Albúmina (muestra simultánea en suero)o Proteinas totales
o Determinación del gradiente entre la concentración de albúmina en suero y en líquido ascítico ( Galb s-l.a)
o Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, según se debe o no a HTP
o Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que está ligada a HTP
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PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl:o Enfermedades hepáticas:
o Cirrosiso Hepatopatía alcohólicao Budd-Chiario Enf. venooclusiva
o Enfermedades no hepáticas:o I. Cardiacao MTT hepáticas masivaso Mixedemao Ascitis mixta
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PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl:o Enfermedades peritoneales:
o Carcinomatosis ( citología, elevación LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas)
o TBC (ADA > ó =40 U/L, elevación LDH, leucos con linfocitosis, exudado)o Poliserositis
o Rotura de vísceras o conductos:o Ascitis pancreática (Amilasa> en L.A que en suero, exudado)o Ascitis biliaro Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis
con linfocitosis)
o Alteración presión oncótica:o Sd. Nefróticoo Enteropatía pierde proteinas
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CARÁCTERÍSTICAS DEL L.A
Proceso Aspecto macroscópico
Proteínas totales(g/dl)
Galb S-L.A
Leucocito Otras pruebas
Cirrosis Color pajizo < 2.5 >1.1 <250 predominio células mesoteliale
Carcinomatosis peritoneal
Color pajizo o hemorrágic
>2.5 <1.1 >1.000,tipo variables
Examen citológico.Biopsia peritoneal
Peritonitis piógena
Turbio >2.5 si purulento
<1.1 purulento
Predominio PMN
Gram y cultivo
Peritonitis tuberculosa
Claro, turbio hemorrágic o quiloso
>2.5
Aumento LDH
<1.1 >1.000
>70% linfocitos
Baciloscopia y Lowenstein.Biopsia peritoneal
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laparoscopia:o Permite la inspección directa de la superficie
hepática y de la cavidad peritoneal con toma de biopsia.
o Indicada si no se puede establecer la etiología por las técnicas anteriores
o Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ASCITIS EN EL CIRRÓTICO
HTP VD arterial esplácnica Vol. Sanguíneo arterial efectivo
+ Renina-angiotensina-aldosterona(hiperaldosteronismo) +Sist.Nervioso Simpático (hiperabsorción proximal) + HAD (capacidad de excreción de H2O y Na)
Retención de Na y H2O
aumento vol. plasmático si suficiente para normalizar Si insuficiente homeostasis circulatoria. Persisten sist antidiurétic Excreción normal Na y H2O Retención VC renal H2O y Na
NO ASCITIS ASCITIS S.H.R
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS
Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del trasplante hepático
Evaluar función hepática: Child-Pugh Ecografía abdominal
o Hepatocarcinomao Trombosis portalo Tamaño del hígadoo Patología renal/vías urinarias
Paracentesiso Para valorar PBE
Evaluar disfunción circulatoriao TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico
Evaluar función renalo Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR
Evaluar capacidad de excreción de agua libre
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Clasificación de Child Pugh1 punto 2 puntos 3 puntos
Encefalopatía No I - II III - IV
Ascitis No Fácil control Pobre control
BLR (mg/dl) <2 2 - 3 >3
Albúmina (g/dl)
>3.5 3.5 - 2.8 <2.8
Act. Protromb >50% 50% - 30% <30%
Grado Puntos Supervivencia a 2 años
A 5 - 6 > 85%
B 7 - 9 60%
C 10 - 15 35%
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TRATAMIENTO
Objetivos:o Reducir las molestias del paciente por la
distensión abdominalo Reducir el edema de las extremidades inferiores
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TRATAMIENTO
Ascitis GR. I: volumen escaso Ascitis GR.II: volumen 3-6 litros Ascitis GR.III: volumen 6-15 litros Ascitis refractaria
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TRATAMIENTO
Ascitis grado I:o Dieta hiposódicao Espironolactona 100 mg/díao En los casos que responden inicialmente, pude
ser que una vez eliminada la ascitis se puedan mantener sólo con dieta hiposódica
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TRATAMIENTO
Ascitis grado II:o Si Na urinario> 10 mEq/día y urea/creatinina en
plasma normales-Espironolactona 200 mg/díao Si Na urinario < 10 mEq/día y Urea/creatinina
en plasma normales- Furosemida 40 mg/día + espironolactona 100 mg/día
o Si alteración de la función renal – Furosemida 80 mg/ día + Espironiolactona 200mg/día
o Evaluar al paciente en tres días
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TRATAMIENTO
Ascitis grado III:o Comenzar con paracentesis total +
administración simultánea de albúminao Dieta hiposódica y diuréticos.o Reevaluar a los 5 días de tratamiento
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TRATAMIENTO
Ascitis refractaria:o Ascitis grado II o III que no puede ser eliminada
satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las primeras 4 semanas) no puede ser evitada con tto médico
o 2 subtipos:o Resistente a diuréticoso Intratable por diuréticos
o Tto.o Paracentesis total + albúminao En el subtipo intratable con diuréticos, dar las máximas dosis
toleradas de diuréticos
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P.B.E Complicación más frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis. Infección del L.A sin que existan focos infecciosos intraperitoneales
(apendicitis y diverticulitis) Clínica muy variable: desde manifestaciones típicas de peritonitis
hasta casos asintomáticos Dgco: >250 PMN/ul en L.A. La positividad del cultivo del L.A no es un requisito indispensable, ya
que es negativo en un porcentaje elevado Tto con antibióticos debe iniciarse en cuanto se confirma > 250
PMN/ul en L.A, sin esperar a tener los resultados del cultivo. Antibiótico de elección: Cefalosporinas de 3ª generación como la
Cefotaxima (2 g/8-12 horas)
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ASCITIS NEOPLÁSICA
10% de los casos En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células
neoplásicas(carcinomatosis peritoneal):o Carcinomas digestivos: colon, estómago y páncreaso Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio
Tumor responsable de estirpe epitelial La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica Si la citología es +, se debe buscar la neoplasia primaria Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa o
dudosa: laparoscopia El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar
que ocasiona Los diuréticos no son efectivos, a no ser que tengan retención de líquido por otros
motivos La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia las
molestias abdominales
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ASCITIS TUBERCULOSA
Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas extrapulmonares)
La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal previo, procedente de un foco 1º pulmonar
Aumento del riesgo de padecerla en:o Cirrosis hepática de etiología alcohólicao Sídrome de inmunodeficiencia adquirida
Ante la sospecha: o Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowensteino Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y
95% respsctivamente si es > 33UI/l)o Determinar el gamma-interferón, cuya sensibilidad y especificidad están
cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml
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BIBLIOGRAFÍA
Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 de octubre
Medicina Interna. Farreras-Rozman. 14ª Edición.
Manual de C.T.O.