Societat Catalana de Pàncrees Hospital del Vall d’Hebrón Hepatitis alcohólica Ascitis cardíaca...

CASO CLÍNICO Societat Catalana de Pàncrees

Hospital del Vall d’Hebrón Hospital del Mar

Dra.Laura Márquez Pérez Dr.Lucas Ilzarbe

Parc de Salut Mar

CASO CLÍNICO

¿CUÁLES SON LOS DIAGNÓSTICOS DEL PACIENTE?

CASO CLÍNICO Paciente varón de 50 años de edad que consulta por dolor y distensión abdominal ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (médico – quirúrgicos): -Sin alergias medicamentosas conocidas -Hábitos tóxicos: Fumador de 1 paquete/día (FE 30 paquetes/año) Consumo enólico habitual de 50-80 g/día -Pancreatitis crónica de origen enólico diagnosticada en 2004, asociado a insuficiencia pancreática exocrina y endocrina (diabetes pancreatopriva) en seguimiento por Digestólogo de zona y Endocrinología. --Según refiere ha presentado múltiples episodios de pancreatitis aguda desde los 30 años de edad. --El ingreso hospitalario previo al actual fue en marzo de 2010 por pancreatitis aguda leve. El TC abdominal informó de infiltración de la grasa peripancreática durante un brote de pancreatitis aguda asociado a una pequeña colección en la cola de páncreas, grado C de Balthazar. Además existía trombosis segmentaria de la vena esplénica y circulación colateral en el hilio esplénico y área hipogástrica. --El paciente habitualmente no acude a las visitas médicas programadas

CASO CLÍNICO -Intervenido en 2005 por hematoma epidural post-traumático -Síndrome ansioso Situación sociofuncional: desde hace 1 año en el paro, es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Tratamiento habitual: Insulina Lantus 22-0-12 UI Insulina actrapid 8 UI al mediodía Kreon 25.000 6 comp/día Diazepam 5mg/noche

CASO CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL El paciente ingresa en el servicio de Digestivo en enero de 2011 por clínica de dos semanas de evolución de dolor en epigastrio irradiado en cinturón, de moderada intensidad y que aumenta con la ingesta oral, asociado a distensión abdominal y sensación disneica. Por ello tomaba ibuprofeno 600mg, 2 a 3 comprimidos al día, sin observar mejoría clínica. Explicaba además deposiciones líquidas, unas 3 -4 veces al día y sin productos patológicos. Negaba fiebre, náuseas, vómitos u otros síntomas. EXPLORACIÓN FÍSICA TA 170/60mmHg, FC 91 lpm, Tª 36.3 ºC, SpO2 96% con aire ambiente Paciente en regular estado general, con aspecto caquéctico. Normohidratado, normoperfundido, mínimo edema maleolar con fóvea. Ap.respiratorio: eupneico. MV conservado, no ruidos sobreañadidos. Ap.CV: TCR sin soplos, no IY ni RHY Abdomen: peristaltismo conservado, distendido, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio y ambos flancos con defensa voluntaria, semiología de ascitis moderada, sin visceromegalias palpables. No existían estigmas de hepatopatía crónica. NRL: orientado en las tres esferas, no signos meníngeos ni de focalización, no flapping

CASO CLÍNICO Pruebas complementarias: Analítica general

Glicemia 132 mg/dl

Urea 16 mg/dl

Creatinina 0.55 mg/dl

Na+ 139 mmol/l

K+ 4.4 mmol/l

Calcio 7.9 mg/dl

Calcio (corr Alb) 9.3 mg/dl

Proteínas totales 6.18 mg/dl

Albúmina 2.3 mg/dl

Bilirrubina total 0.51 mg/dl

GOT 26 UI/l

GPT 12 UI/l

GGT 182 UI/l

FA 328 UI/l

TP 68 %

TTPA 33.8 Seg

Fibrinógeno 2.9 g/dl

Leucocitos 18.600 /mm3

PMN 90 %

L 5.5 %

PCR 29 mg/dl

Plaquetas 437.100 /mm3

HB 12.4 g/dl

Hto 35.8 %

VCM 88.8 Fl

HCM 30.7 Pg

Triglicéridos 51 mg/dl

Colesterol 53 mg/dl

Amilasa <4 UI/l

Lipasa 3 UI/l

Tripsina 10 Ug/l

Amilasúria 21 UI/l

CASO CLÍNICO Pruebas complementarias: TC ABDOMINAL Moderado derrame pleural derecho. Parénquima hepático homogéneo, sin lesiones focales. Ectasia de la vía biliar intrahepática. Esplenomegalia. Ascitis difusa en cantidad moderada, sin colecciones organizadas. Edema generalizado de tejido celular subcutáneo. Aumento de tamaño y heterogenicidad de cabeza de páncreas, calcificaciones pancreáticas y colecciones en hilio hepático, peripancreáticas y en receso superior de saco menor, compatibles con pseudoquistes. Estenosis portal probablemente secundaria a compresión por colecciones.

Disnea


Disnea

Colestasis


Disnea

Colestasis

Antecedente de trombosis esplénica


Disnea

Colestasis


Pancreatitis // Afectación pseudotumoral de la cabeza ¿Neoplasia?


Disnea

Colestasis


Pancreatitis crónica calcificante



Disnea

Colestasis



Hipertensión portal



Disnea

Colestasis





Fístula pancreática? Fístula pancreática?


Disnea

Colestasis





No se describe la vía biliar extrahepática

Fístula pancreática?

CASO CLÍNICO Pruebas complementarias: RMN PÁNCREAS Glándula pancreática con pérdida de señal y de márgenes difusos con dilatación del Wirsung de morfología arrosariada y estenosis intermitente en cabeza. No se evidencia fístulas. Vesícula alitiásica colapsada por la reciente ingesta. Abundante ascitis tabicada de paredes gruesas formando colecciones en Morrison, espacio gastrohepático e inframesocólico. Signos de hipertensión portal con varices periesplénicas y gástricas. Hepatomegalia homogénea.

Pancreatitis crónica



En contra de ascitis pancreática




Signos de infección/inflamación/ ascitis crónica





No se describe vía biliar intra ni extrahepática


CASO CLÍNICO Pruebas complementarias: FIBROGASTROSCOPIA Esófago normal, no se aprecian varices esofágicas. Cardias normal. Cuerpo gástrico y antro normales. Píloro normal. Bulbo y duodeno normales con edema de pliegues en primera y segunda porción.

Trombosis v.esplénica EDA

No evidencia de varices gástricas

CASO CLÍNICO Pruebas complementarias: FIBROGASTROSCOPIA Esófago normal, no se aprecian varices esofágicas. Cardias normal. Cuerpo gástrico y antro normales. Píloro normal. Bulbo y duodeno normales con edema de pliegues en primera y segunda porción.

Trombosis v.esplénica EDA

Ausencia de lesiones pépticas En relación a la toma de AINEs

No evidencia de varices gástricas

No neumoperitoneo en pruebas de imagen

No datos positivos de perforación visceral

CASO CLÍNICO No hay datos positivos de cirrosis establecida No estigmas de hepatopatía a la exploración física Analítica: A favor: hipoalbuminemia y TP bajos En contra: plaquetas elevadas (si bien a considerar RFA) y Na+ normal Pruebas de imagen: A favor: hígado aumentado de tamaño, esplenomegalia, ascitis En contra: hígado con bordes lisos sin otros signos de hepatopatía evolucionada, no otros datos de HTP (circulación colateral típica de cirrosis)

CASO CLÍNICO Líquido ascítico Células 3400 /mm3

PMN 89 %

LDH 1177 UI/l

Glucosa 141 mg/dl

Amilasa <4 UI/l

Proteínas 3.5 g/dl

CASO CLÍNICO Líquido ascítico

Clasificación: Proteínas en LA: Trasudado <2.5 g/dl Exudado > 2.5 g/dl Gradiente de albúmina SUERO - ASCITIS (relación directa con la P portal)

≥ 1.1 g/dl (alto) < 1.1 g/dl (bajo)

Cirrosis Hepatitis alcohólica

Ascitis cardíaca Ascitis mixta

Metástatis hepáticas masivas Insuficiencia hepática fulminante

Síndrome de Budd-Chiari Trombosis de la vena porta

Síndrome de obstrucción sinusoidal Mixedema

Hígado graso del embarazo...

Carcinomatosis peritoneal Peritonitis tuberculosa

Ascitis pancreática Obstrucción o infarto intestinal

Ascitis biliar Síndrome nefrótico

Fuga linfática en el postoperatorio Serositis en conectivopatías

TRASUDADO EXUDADO

Células 3400 /mm3

PMN 89 %

LDH 1177 UI/l

Glucosa 141 mg/dl

Amilasa <4 UI/l

Proteínas 3.5 g/dl

Cél 3400 /mm3

PMN 89 %

Glu 141 mg/dl

Prot 3.5 g/dl

Amil <4 UI/l

LDH 1177 UI/l

< 500

≥ 500

< 250

≥ 250

≥ 1.1

< 1.1

≥ 1.1

< 1.1

≥ 1.1

< 1.1

PT <2.5 g/dl

PT ≥ 2.5 g/dl

PT <2.5 g/dl

Ascitis cirrótica no complicada

Ascitis cardíaca

Ascitis nefrótica

Monomicrobiana PT < 1 g/dl

Glucosa > 50mg/dl LDH < 225 UI/l

Polimicrobiana PT > 1 g/dl

Glucosa < 50mg/dl LDH ≥ 225 UI/l

PBE

PBS

Amilasa LA > 100 UI/l

Citologia +

Análisis de TBC

Carcinomatosis peritoneal e HTP

Peritonitis TBC y cirrosis subyacente

Carcinomatosis peritoneal

Peritonitis TBC

Citologia +

Análisis de TBC

≥50% PMN

<50% PMN

(Pred. Linfocitario)

Leucocitos (cel/mm3)

PMN (cel/mm3)

Gradiente Albúmina g/dl

Otros

Ascitis pancreática

Sleisenger and fordtran. 8º edición

< 500

≥ 500

< 500

≥ 250 ≥ 500

< 500 < 250

≥ 250 ≥ 500

< 500 < 250 < 500

≥ 250

< 250 < 500

≥ 500 ≥ 250

< 250 < 500

Cél 3400 /mm3

PMN 89 %

Glu 141 mg/dl

Prot 3.5 g/dl

Amil <4 UI/l

LDH 1177 UI/l

< 500

≥ 500

< 250

≥ 250

≥ 1.1

< 1.1

≥ 1.1

< 1.1

≥ 1.1

< 1.1

PT <2.5 g/dl

PT ≥ 2.5 g/dl

PT <2.5 g/dl


Ascitis cardíaca

Ascitis nefrótica





PBE

PBS


Citologia +

Análisis de TBC




Peritonitis TBC

Citologia +

Análisis de TBC

≥50% PMN

<50% PMN



PMN (cel/mm3)


Otros



< 500 < 250

≥ 250 ≥ 500

< 500 < 250

≥ 250

Cél 3400 /mm3

PMN 89 %

Glu 141 mg/dl

Prot 3.5 g/dl

Amil <4 UI/l

LDH 1177 UI/l

< 500

≥ 500

< 250

≥ 250

≥ 1.1

< 1.1

≥ 1.1

< 1.1

≥ 1.1

< 1.1

PT <2.5 g/dl

PT ≥ 2.5 g/dl

PT <2.5 g/dl


Ascitis cardíaca

Ascitis nefrótica





PBE

PBS


Citologia +

Análisis de TBC




Peritonitis TBC

Citologia +

Análisis de TBC

≥50% PMN

<50% PMN



PMN (cel/mm3)


Otros



< 500

≥ 500

< 500

≥ 250 ≥ 500

< 500 < 250

≥ 250 ≥ 500

< 500

CASO CLÍNICO Recordemos que… DISNEA DERRAME PLEURAL DERECHO MODERADO FÍSTULA PANCREATO - PLEURAL

¿CUÁLES SON LOS DIAGNÓSTICOS DEL PACIENTE?

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE con posible agudización

COLECCIONES LÍQUIDAS: PSEUDOQUISTES PANCREÁTICOS (compresión)

ASCITIS (EXUDADO) DERRAME PLEURAL DERECHO MODERADO (posibilidad de fístula Pa-Pl)

HIPERTENSIÓN PORTAL IZQUIERDA (radiológica, no endoscópica)

HETEROGENICIDAD DE LA CABEZA PANCREÁTICA

DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA DESNUTRICIÓN. HIPOALBUMINEMIA

DIABETES PANCREATOGÉNICA

¿QUÉ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS SERÍAN DE UTILIDAD?

CASO CLÍNICO

ELEVACIÓN DE REACTANTES DE FASE AGUDA

DESPISTAJE INFECCIOSO Sedimento urinario

Rx de tórax Hemocultivos

ASCITIS REPETIR PARACENTESIS

Bioquímica completa amilasas, ADA, TG, cultivo,

citología/bloque celular

ECOGRAFÍA DOPPLER Estudio del eje vascular portal

CASO CLÍNICO

DERRAME PLEURAL DERECHO

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

TORACOCENTESIS Bioquímica

Amilasa Cultivos

DESNUTRICIÓN COMPLETAR PARÁMETROS NUTRICIONALES

vitaminas liposolubles (ADEK), calcio, Mg, Zinc, cobre, tiamina,

B12 y A.fólico

CASO CLÍNICO

HETEROGENICIDAD DE LA CABEZA PANCREÁTICA

DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR

ECOENDOSCOPIA

Valorar vía biliar extrahepática

± PAAF (histología)

CA 19.9

DESCARTAR FÍSTULAS COLANGIO

PANCREATOGRAFÍA-RM con secretina

CASO CLÍNICO

¿CUÁL SERÍA EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO?

CASO CLÍNICO

-Dieta absoluta hasta control del dolor y descartar complicaciones -Analgesia -Adecuado aporte hidroelectrolítico -Soporte nutricional

PSEUDOQUISTES -No manipulación si son asintomáticos o no están complicados (resolución espontánea)

-Valorar drenaje en caso de: dolor, distensión, infección, hemorragia, rotura, compresión de estructuras adyacentes

CASO CLÍNICO

En caso de rotura de pseudoquiste - ascitis pancreática: Tratamiento conservador: dieta elemental, nutrición parenteral total, paracentesis, drenaje percutáneo y análogos de somatostatina Si fallo: tratamiento endoscópico o quirúrgico

Drenaje percutáneo Tratamiento endoscópico Tratamiento quirúrgico

CASO CLÍNICO

En caso de confirmarse fístula pancreato-pleural Tratamiento conservador: dieta elemental, nutrición parenteral total, análogos de somatostatina Si fallo: colocación de endoprótesis en el conducto pancreático que cubra la fístula.

Quirúrgico

CASO CLÍNICO

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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