CLAUDIA ZUÑIGA LIBREROS MEDICINA INTERNA

FSFB

DEFINICION

Acumulación patológica de líquido Acumulación patológica de líquido en la cavidad peritonealen la cavidad peritoneal

Cirrosis responsable del 80% de Cirrosis responsable del 80% de casos de ascitiscasos de ascitis

Es indicativa de insuficiencia Es indicativa de insuficiencia hepática significativa y de hepática significativa y de hipertensión portalhipertensión portal

CLASIFICACION

Portal hipertensivaPortal hipertensiva

No portal hipertensivaNo portal hipertensiva

GRADIENTE DE ALBÚMINA = GRADIENTE DE ALBÚMINA = ALBÚMINA SÉRICA - ALBÚMINA ALBÚMINA SÉRICA - ALBÚMINA

ASCITISASCITIS

CLASIFICACION

PORTAL PORTAL PROTEINAS PROTEINAS GRAD.ALBÚMINAGRAD.ALBÚMINA

HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA

HEPÁTICA:HEPÁTICA: <1.5<1.5 >1.1 >1.1CIRROSISCIRROSIS

POSTHEPÁTICA:POSTHEPÁTICA: >1.5 >1.5 >1.1>1.1BUDD CHIARIBUDD CHIARICARDIACACARDIACA

CLASIFICACION

NO PORTAL NO PORTAL PROTEINAS PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA GRAD.ALBÚMINAHIPERTENSIVAHIPERTENSIVA

CARCINOMATOSISCARCINOMATOSIS >1.5 >1.5 <1.1<1.1PERITONEALPERITONEAL

INFECCIÓN:INFECCIÓN: >1.5 >1.5 <1.1<1.1TBCTBCHONGOSHONGOSBACTERIANABACTERIANAVIRALVIRAL

SEROSITIS: LESSEROSITIS: LES >1.5 >1.5 <1.1<1.1

NEFRÓTICONEFRÓTICO <1.5 <1.5 <1.1<1.1

FISIOPATOLOGIA

Ruptura equilibrio entre la formación de liquido por parte del peritoneo y la absorción del mismo por parte del sistema vascular esplácnico.

CirrosisAumento

Resistencia Portal

Hipertensión Portal

VasodilataciónEsplácnica

Aumento presión capilar esplácnica

Defecto del llenado Vascular arterial

Receptores arterialescardiopulmonares

Act.fact.vasoconst. Y Antinatriuréticos.

Producción linfática excede la reabsorción

AscitisRetención de

Agua libreVasoconst.

renalRetención de Sodio y agua

Volumen plasmático

Hiponatremiadilucional

Síndrome hepatorenal

DIAGNOSTICO

ClínicoClínico

Imágenes: Ultrasonido – TAC, RMNImágenes: Ultrasonido – TAC, RMN

Paracentesis DiagnósticaParacentesis Diagnóstica

DIAGNOSTICO

Examen físico:Examen físico:- Detección cuando - Detección cuando

> 1500 cc> 1500 cc- Abdomen globoso- Abdomen globoso- Onda ascítica- Onda ascítica- Matidez cambiante- Matidez cambiante- Ascitis a tensión- Ascitis a tensión Imágenes: Imágenes:

ultrasonido y/o ultrasonido y/o tactacDETECTA HASTA DETECTA HASTA 100 cc DE ASCITIS100 cc DE ASCITIS

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA PARACENTESIS DIAGNÓSTICA INDICACIONESINDICACIONES

Ascitis de aparición súbita-Admisión al hospital-Deterioro clínico-Fiebre

CONTRAINDICACIONES: NINGUNA

PARACENTESIS

Citoquímico:Citoquímico:

- Recuento celular- Recuento celular

- Albúmina- Albúmina

- proteinas- proteinas

Cultivos: frascos de hemocultivosCultivos: frascos de hemocultivos

CitologíaCitología

PARACENTESIS

Opcionales:Opcionales:

Cultivo para TBC - ADACultivo para TBC - ADA

Estudio de hongosEstudio de hongos

AmilasaAmilasa

LDH y glucosaLDH y glucosa

TriglicéridosTriglicéridos

TIPO

Aspectomacroscópi

co

EXUDADO (inflamatorio)

TRANSUDADO (no inflamatorio)

Cetrino, opaco o turbio

Cetrino

Densidad > 1015 < 1015Proteinas

g/l> 25 < 25

Reacción deRivalta

Positiva Negativa

LDH(LA)LDH(S)

> 0,6 -

Examenmicroscópic

o,numero decélulas y

tipoque

Predominan

100 o más polimorfonuclear

es

20-100 endoteliales

Ascitis Maligna : Sintomatología extraintestinal. El LA:

Es hemático solo en un 10% de los casos. PT son mayores de 3gr/dl. Gradiente de albúmina suero-ascitis es

menor de 1.1 gr/dl. LDH es generalmente mayor que la del

plasma La citología del mismo tiene una precisión

diagnóstica que varía de un 60 a un 90%.

Ascitis quilosa: “ascitis lechosa” Aspecto macroscópico turbio y de

color blanco. El diagnóstico se basa en TG > de

110 mg/dl en el líquido. Anomalías primarias de los linfáticos

y la obstrucción del sistema linfático (neoplasias, especialmente el linfoma).

Ascitis biliar: Intervenciones sobre las vías biliares. Procedimiento diagnósticos

percutaneos (biopsia hepática). Traumatismos ó la perforación

espontánea de la vesícula ó vías biliares.

Desde cuadros asintomáticos hasta una peritonitis biliar aguda.

L.A: verdoso con alto contenido en bilirrubina.

Ascitis pancreática: Pancreatitis crónica. Pancreatitis aguda necro-

hemorrágica. Los traumatismos abdominales. Algunos casos de cáncer

pancreático. Seroso, serohemático, turbio o

quiloso. Alta concentración de amilasa en el

mismo.

Otras causas: La nefrogénica (se produce en 5%

de los pacientes con hemodiálisis crónica), el mixedema, el síndrome de Meigs (asociación entre ascitis y tumores ováricos) y la peritonitis crónica inespecífica del síndrome de inmunodeficiencia humana.

ASCITIS CIRROTICA

Historia clínica:Historia clínica: Antecedentes hepatopatía crónicaAntecedentes hepatopatía crónica Factores de riesgo para Factores de riesgo para

hepatopatíahepatopatíaEstudio de hepatopatía - etiología Estudio de hepatopatía - etiología

Examen físico:Examen físico: Estigmas de hepatopatía crónicaEstigmas de hepatopatía crónica Imágenes diagnósticas:Imágenes diagnósticas: Ultrasonido y/o TAC: Ultrasonido y/o TAC:

ascitis, hígado nodular de menor ascitis, hígado nodular de menor tamaño, esplenomegalia, HTPtamaño, esplenomegalia, HTP

ESTIGMAS DE CIRROSIS

Angiomas en arañaAngiomas en araña Eritema palmarEritema palmar GinecomastiaGinecomastia Circulación colateralCirculación colateral

Várices Várices esofagogástricasesofagogástricas AscitisAscitis

EncefalopatíaEncefalopatía

Coagulopatía Coagulopatía Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia Hiperamonemia Hiperamonemia Hipoglicemia Hipoglicemia DesnutriciónDesnutrición

Descompensación HepáticaDescompensación Hepática

Ascitis

De novo Episodios Previos

IngresoEstudio

Dx Diferencial ¿CirrosisDescompensada?

¿Cirrosis Descompensada?

Hemorragia AgudaPBE

Síndrome HepatorenalEncefalopatía Hepática

Síndrome Hepatopulmonar

NO SI

IngresoAjuste de Medicación

1.1. Restricción de sodio: a menos de 2 gr día (88 mmol)Restricción de sodio: a menos de 2 gr día (88 mmol)

2.2. Diuréticos: Espironolactona +/- Furosemida (100-40)Diuréticos: Espironolactona +/- Furosemida (100-40) Aumentar a dosis máxima (400-160)Aumentar a dosis máxima (400-160)

3.3. Paracentesis evacuatoria para ascitis a tensiónParacentesis evacuatoria para ascitis a tensión

Respuesta favorable en 90% de casosRespuesta favorable en 90% de casos

10% Ascitis refractaria: cómo tratarla?10% Ascitis refractaria: cómo tratarla?

ParacentesisParacentesisTIPSTIPS

Shunt PeritoneovenosoShunt PeritoneovenosoTrasplanteTrasplante

TRATAMIENTO

RESTRICCION DE SODIO RESTRICCION DE SODIO

MENOS DE 2000 mg/DÍA ( 88 mmol/DÍA)MENOS DE 2000 mg/DÍA ( 88 mmol/DÍA)

IMPORTANTE MEDIR SODIO URINARIO:IMPORTANTE MEDIR SODIO URINARIO:

-META: LOGRAR BALANCE NEGATIVO DE -META: LOGRAR BALANCE NEGATIVO DE SODIOSODIO

-NaU > 78mmol + 10mmol DE PERDIDA -NaU > 78mmol + 10mmol DE PERDIDA NO RENALNO RENAL

-DIURÉTICOS CUANDO NaU < -DIURÉTICOS CUANDO NaU < 78mmol/DÍA78mmol/DÍA

DIURÉTICOSDIURÉTICOS

COMBINACION: MANTIENE BALANCE DE K

RESPUESTA AL TRATAMIENTO:PESO CORPORAL ( 500 grs / DIA)

EVITAR DIURESIS EXCESIVA SI Na<120

Creat>2.0

ASCITIS REFRACTARIA A TENSIÓNASCITIS REFRACTARIA A TENSIÓN

Paracentesis de 6 litros o menos noParacentesis de 6 litros o menos noRequiere reemplazo plasmáticoRequiere reemplazo plasmático

Paracentesis > 6 litros:Paracentesis > 6 litros:-Albúmina humana 4-6 gramos -Albúmina humana 4-6 gramos

/litro/litro-Alternativas: dextrán 70, -Alternativas: dextrán 70,

haemaccelhaemaccel S.S.N.S.S.N.

OJO: ELECTROLITOS, FUNCIÓN RENALOJO: ELECTROLITOS, FUNCIÓN RENAL

TIPS: Transjugular Intrahepatic TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic ShuntPortosystemic Shunt

RESULTADOSRESULTADOS- Éxito técnico mayor de 90%

- Complicaciones inmediatas menos de 10%

- Complicaciones tardías:

- encefalopatía 20-30%- estenosis-oculsión 40%

DERIVACIÓN DERIVACIÓN PERITONEO-VENOSAPERITONEO-VENOSA

Complicaciones limitan su uso:Complicaciones limitan su uso:-Coagulación intravascular-Coagulación intravascular DiseminadaDiseminada-Sepsis-Sepsis-Oclusión: 40% primer año-Oclusión: 40% primer año-Aumenta riesgo de sangrado-Aumenta riesgo de sangrado Por váricesPor várices-Fibrosis: dificulta trasplante-Fibrosis: dificulta trasplante

SOBREVIDASOBREVIDA

0

1020

3040

50

6070

8090

100

0 1 2 3 4 5

Trasplante

No TXSobre

vid

a %

años

COMPLICACIONES ASCITIS

Hidrotórax Hidrotórax hepáticohepático

Hernia umbilicalHernia umbilical

Peritonitis Peritonitis bacteriana bacteriana

espontaneaespontanea

Sindrome Sindrome hepatorenalhepatorenal

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEAPERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

1. Mortalidad mayor del 40% con cada episodio

2. Mayor riesgo si proteínas menor de 1 gr/dL

3. Diagnóstico:PMN más de 250 mm3 Cultivos (hemocultivos)

4. Antibiótico amplio espectro: cefotaxime

5. Descontaminación profiláctica: norfloxacina

SINDROME HEPATO-RENAL: Tipos 1 y 2SINDROME HEPATO-RENAL: Tipos 1 y 2

1. Mortalidad cerca al 100% sin trasplante

2. Falla renal funcional (vasoconstricción cortical)

3. Diagnóstico:Oliguria con buena volemia Na Urinario menor de 10

4. Tratamiento: Vasoconstrictor sistémico Terlipresina bolos ornipresina infusiónAlbúmina al 20%

5. Trasplante hepático

GRACIAS