Ascitis

Gastroenterología

Profesor: Dr. Miguel Ángel Serdio Santillana

Equipo:• Daniel Fernando Camacho Gil• Eduardo Casillas Morales

• Francisco Javier Macías Ayala• Jesús Manuel Maríñez Rentería• Anne Elizabeth Murray Cota

• Leticia Guadalupe Segura Campillo

Ascitis

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

Ascitis es la presencia de líquido seroso en el espacio que existe entre el peritoneo visceral y el peritoneo parietal.

• 50% de mortalidad a 3 años trasplante hepático• 10 años de ascitis, 50%• 75% de ascitis es por cirrosis• 25% por malignidad, falla cardíaca, pancreatitis,

tuberculosis, otras causas

Complicación más frecuente de la cirrosis Hipertensión portal severa Insuficiencia hepática

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

Vasodilatación esplácnica

Incremento de las resistencias hepáticas

al flujo portal

Hipertensión portal

Circulación colateral

Cortocircuitos a la circ. sistémica

Producción local de vasodilatadores

Alteración de la presión y permeabilidad capilar intestinal

Acumulación de líquido en la cavidad abdominal

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

• 1500 ml detección en exploración física• Obesos: diagnóstico problemático ultrasonido

Paracentesis

X

50 000 plaquetas!CID, fibrinolisis evidente

Apariencia del líquido Claro <1 000 Turbio >5 000 Blanco >50 000

Neutrófilos / mm3

Sanguinoliento trauma, ruptura de linfáticos hepáticos, carcinoma, TbLipídica TG (ascitis quilosa)Café obscuro perforación biliarNegro carcinomatosis por melanoma maligno

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

Análisis de cuenta celular

Albúmina

Cultivo

Proteínas, glucosa, DHL, amilasa, TG

Ascitis cirrótica no complicada < 500 células/mm3 Límite superior absoluto de PMN <250/mm3 Peritonitis bacteriana espontáneaLinfocitos tuberculosis peritoneal

Gradiente de albúmina (sérico-ascitis): determinación de la causa> 1.1 g/dL sensibilidad de 97% etiología secundaria a hipertensión portal < 1.1 g/dL descartar presencia de la misma

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

No complicada Refractaria

Ascitis no infectada y que no se asocia con la presencia de síndrome hepatorrenal

Grado Características de la ascitis

IAscitis leve sólo detectada por ultrasonido

IIAscitis moderada manifestada por distensión simétrica del abdomen

IIIAscitis importante con marcada distensión abdominal

IV Ascitis a tensión

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

No complicada Refractaria

Ascitis que no puede ser eliminada o cuya recurrencia no puede ser evitada mediante tratamiento médico.

Ascitis que no puede ser eliminada o cuya recurrencia no puede ser evitada debido a una falta de respuesta a la restricción de la ingesta de Na y dosis máxima de diuréticos

Ascitis resistente a los diuréticos

Ascitis intratable condiuréticos

Ascitis que no puede ser eliminada o cuya recurrencia no puede ser evitada debido al desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos que impiden el uso de dosis efectivas de estos fármacos.

Tratados con dosis máximas de diuréticos por lo menos durante una semana

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

Objetivos:

Mejorar el balance de sodioFunción circulanteTrasplante hepático

Cirrosis por alcohol Dejar de tomarlo

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

Ascitis grado 1No requiere tx médico, solo tener seguimiento en cuanto al consumo de sal.

Ascitis grado 2Reposo en cama, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo cual disminuye el flujo renal y compromete la excreción de sodio.

Restricción de sal en la dieta a 90 mmol/día.

Diuréticos, espironolactona diurético de elección. (75%)

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

Se añaden diuréticos de asa (furosemida) cuando el paciente no responde en dosis de 200 mg en las primeras 2 a 3 semanas.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO:Excreción >90 mmol/día orina, sin perdida de peso =no hubo dietaExcreción <90 mmol/día orina, aumento de peso y ascitis =resistencia al diurético

Aumentar dosis de diurético cuando:

Pérdida <1kg en los primeros 7 días

Pérdida <2kg cada 7 días hasta la movilización de la ascitis

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

Ascitis grado 3 & Ascitis refractaria

Paracentesis con diuréticos. La expansión plasmática se recomienda en todos los pacientes con este tipo de ascitis para prevenir complicaciones renales.

Extracción >5 litros =substitutos plasmáticosExtracción <5 litros =albumina

Ascitis refractaria no se continua con diureticos si la excreción de orina es menor a 30 mmol/L

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

Ascitis refractaria

Corto circuito peritoneo-venoso

• Prótesis, comunica la cavidad peritoneal c/ torrente circulatorio.

• Útil pero altamente obstruible, 40% 6-9 meses.

Corto circuito porto sistémico yugular

• Corto circuito entre vena hepática y vena porta.

• Mejoras en la función renal y excreción de sodio.

• Indicado para quienes hayan tenido mas de 3 paracentesis al mes.

Complicaciones: 30% Encefalopatía hepática70% Estenosis u obstrucción del corto circuitoEnfermedad cardiopulmonar o anemia hemolitica

Introducción Fisiopatología Diagnóstico Clasificación Tratamiento

Transplante hepático

Supervivencia 70-80%Parámetros que indican mal pronostico a mediano y a corto plazo.

1. Disminución de la excreción renal2. Hiponatremia dilucional3. Hipotensión arterial 4. Filtrado glomerular disminuido5. Retención renal de sodio

Los pacientes con ascitis refractaria a menudo presentan uno o más de los parámetros por lo que sus pronósticos de supervivencia son bajos.