ASCUS: ¿Diagnóstico o prevención?

ASCUS:¿Diagnóstico o prevención?

ASCUS:¿Diagnóstico o prevención?

Manuel Remezal SolanoManuel Remezal Solano

I JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO

Citopatología ginecológica

Murcia, 10 de Marzo de 2001

I JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO

Citopatología ginecológica

Murcia, 10 de Marzo de 2001

ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?

• 1. Introducción / problemática

• 2. Concepto, precisiones y subclasificación

• 3. Críticas e inconvenientes

• 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica

• 5. Conclusiones / Comentarios finales







• 1. Introducción / problemática– Consideraciones generales de CCV– Problemas previos– Principios generales de Bethesda (1989, 1991)– Actitudes ante Bethesda

• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes• 4. Consecuencias clínicas y correlación

citohistológica• 5. Conclusiones /Precisiones finales

• 1. Introducción / problemática– Consideraciones generales de CCV– Problemas previos– Principios generales de Bethesda (1989, 1991)– Actitudes ante Bethesda

• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes• 4. Consecuencias clínicas y correlación

citohistológica• 5. Conclusiones /Precisiones finales

CONSIDERACIONES GENERALES DE LA CCV

CONSIDERACIONES GENERALES DE LA CCV

• Alto porcentaje de falsos negativos (20-40%)

• Subjetividad de la prueba Variabilidad:– interindividual– intraindividual

• Porcentaje de mujeres con CCV previas normales tienen lesiones de alto grado

• Alto porcentaje de falsos negativos (20-40%)

• Subjetividad de la prueba Variabilidad:– interindividual– intraindividual

• Porcentaje de mujeres con CCV previas normales tienen lesiones de alto grado

PROBLEMAS PREVIOS A BETHESDA

PROBLEMAS PREVIOS A BETHESDA

• Libre y arbitrario uso de:– disqueratosis– paraqueratosis– metaplasia activa

• Existencia de lesiones “frontera” / bordeline ausentes en Clasificación de Richart

• Libre y arbitrario uso de:– disqueratosis– paraqueratosis– metaplasia activa

• Existencia de lesiones “frontera” / bordeline ausentes en Clasificación de Richart

Objetivos de la Clasificación BethesdaObjetivos de la Clasificación Bethesda

I Workshop NCI (Diciembre 1988)proporcionar una nomenclatura uniforme que “facilite la

comunicación entre el laboratorio y el clínico”32 expertos (Kurman, Bibbo, Meisels, Solomon...)

II Workshop (Abril de 1991) evaluar el impacto del TBS reclasificar categorías en función de dicho impacto

I Workshop NCI (Diciembre 1988)proporcionar una nomenclatura uniforme que “facilite la

comunicación entre el laboratorio y el clínico”32 expertos (Kurman, Bibbo, Meisels, Solomon...)

II Workshop (Abril de 1991) evaluar el impacto del TBS reclasificar categorías en función de dicho impacto

The Bethesda System for Reporting Cervical / Vaginal Cytologic Diagnoses

“La citopatología cérvico-vaginal incluye un elemento de interpretación subjetiva y, consecuentemente, la aplicación de los criterios de la

clasificación Bethesda debe ser vista en este contexto”

ACTITUDES ANTE BETHESDAACTITUDES ANTE BETHESDA

• Provoca con alta probabilidad problemas en el manejo de las pacientes

• Prefieren que no se refleje la existencia de cambios víricos HPV en el diagnóstico de SIL

• Rechazo al término ASCUS (más en hispanoparlantes)• Un mayor grado de conocimiento de la clasificación

implica un mayor grado de aceptación/preferencia de Bethesda

• Provoca con alta probabilidad problemas en el manejo de las pacientes

• Prefieren que no se refleje la existencia de cambios víricos HPV en el diagnóstico de SIL

• Rechazo al término ASCUS (más en hispanoparlantes)• Un mayor grado de conocimiento de la clasificación

implica un mayor grado de aceptación/preferencia de Bethesda

Ferris y cols. Fam Pract Res J 1993Ferris y cols. Fam Pract Res J 1993

CONCEPTOCONCEPTO

• ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance

• DEFINICION: “Alteraciones celulares que son más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos pero que, cuantitativa o cualitativamente, no se aproximan al diagnóstico de una lesión intraepitelial escamosa”

• ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance

• DEFINICION: “Alteraciones celulares que son más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos pero que, cuantitativa o cualitativamente, no se aproximan al diagnóstico de una lesión intraepitelial escamosa”

GUIA GENERALla frecuencia de ASCUS no debe superar 2-3 veces la tasa de SIL

GUIA GENERALla frecuencia de ASCUS no debe superar 2-3 veces la tasa de SIL

ASCUS – Criterios diagnósticosASCUS – Criterios diagnósticos

• 1. Agrandamiento nuclear 2,5-3 veces superior al núcleo de la célula escamosa intermedia con un ligero incremento de la relación núcleo/citoplasma

• 2. Pleomorfismo: puede existir binucleación, variación en la forma y tamaño nuclear

• 3. Hipercromatismo leve pero con cromatina sin granularidad (uniforme)

• 4. Los perfiles nucleares son suaves y regulares

• 1. Agrandamiento nuclear 2,5-3 veces superior al núcleo de la célula escamosa intermedia con un ligero incremento de la relación núcleo/citoplasma

• 2. Pleomorfismo: puede existir binucleación, variación en la forma y tamaño nuclear

• 3. Hipercromatismo leve pero con cromatina sin granularidad (uniforme)

• 4. Los perfiles nucleares son suaves y regulares

ASCUS – PrecisionesASCUS – Precisiones

• 1 / es un diagnóstico de exclusión para aquellos hallazgos que no están suficientemente claros

• 2 / Pese a los intentos de establecer unos criterios específicos de qué es, el uso de este término varía según el patólogo

• 3 / NO es sinónimo de atipia benigna, inflamatoria o reactiva• INCLUYE:

– alteraciones que acompañan a SIL (CIN)– células aisladas anormales– artefactos

• 1 / es un diagnóstico de exclusión para aquellos hallazgos que no están suficientemente claros

• 2 / Pese a los intentos de establecer unos criterios específicos de qué es, el uso de este término varía según el patólogo

• 3 / NO es sinónimo de atipia benigna, inflamatoria o reactiva• INCLUYE:

– alteraciones que acompañan a SIL (CIN)– células aisladas anormales– artefactos

• Los cambios atribuibles a HPV son incluidos en SIL• Los cambios sugerentes (no concluyentes) de HPV

son incluidos en ASCUS• La vacuolización citoplasmática aislada es

considerada un cambio celular benigno

• Los cambios atribuibles a HPV son incluidos en SIL• Los cambios sugerentes (no concluyentes) de HPV

son incluidos en ASCUS• La vacuolización citoplasmática aislada es

considerada un cambio celular benigno

ASCUSASCUS HPVHPV

ASCUSASCUS

IMP: principal diagnóstico diferencial HSILIMP: principal diagnóstico diferencial HSIL

CELULAS METAPLASICAS ATIPICASCELULAS METAPLASICAS ATIPICAS

ASCUSASCUS CAMBIOS REPARATIVOS ATIPICOSCAMBIOS REPARATIVOS ATIPICOS

– TIPICA: nidos de células en monocapa y sincitios con nucleolos prominentes

– ATIPICA: anisonucleosis, apilamiento nuclear, irregularidades de la cromatina

– TIPICA: nidos de células en monocapa y sincitios con nucleolos prominentes

– ATIPICA: anisonucleosis, apilamiento nuclear, irregularidades de la cromatina

ASCUSASCUS• Criterios diagnósticos:

– agrandamiento nuclear (x2) e hipercromatismo

– irregularidades del contorno nuclear o de la distribución de la cromatina

– células renacuajo (“tadpole”) o fusiformes

• IMP: utilidad de tto.estrogénico y repetición de la toma

• Criterios diagnósticos:– agrandamiento nuclear (x2) e hipercromatismo

– irregularidades del contorno nuclear o de la distribución de la cromatina

– células renacuajo (“tadpole”) o fusiformes

• IMP: utilidad de tto.estrogénico y repetición de la toma

CELULAS ATIPICAS ASOCIADAS CON ATROFIACELULAS ATIPICAS ASOCIADAS CON ATROFIA

ASCUSASCUS

• NO consideradas lesiones “atipicas” en Bethesda:– hiperqueratosis – cambio reactivo– paraqueratosis – cambio reactivo– disqueratosis o paraqueratosis atípica – ASCUS

• NO consideradas lesiones “atipicas” en Bethesda:– hiperqueratosis – cambio reactivo– paraqueratosis – cambio reactivo– disqueratosis o paraqueratosis atípica – ASCUS

HIPERQUERATOSIS / PARAQUERATOSISHIPERQUERATOSIS / PARAQUERATOSIS

ASCUSASCUS DISQUERATOSISDISQUERATOSIS

• IMP - valorar:– cantidad y severidad de las alteraciones morfológicas– datos clínicos disponibles (citologías previas, hallazgos

colposcópicos...)• “Las conclusiones respecto al comportamiento y el

manejo de la disqueratosis están pendientes de ensayos clínicos controlados adecuados”

• IMP - valorar:– cantidad y severidad de las alteraciones morfológicas– datos clínicos disponibles (citologías previas, hallazgos

colposcópicos...)• “Las conclusiones respecto al comportamiento y el

manejo de la disqueratosis están pendientes de ensayos clínicos controlados adecuados”

ASCUS – Bethesda 1991ASCUS – Bethesda 1991

• Confirma las categorías definidas en 1989

• Recomienda subclasificar ASCUS en:

– ASCUS sin especificar

– ASCUS probable cambio reactivo

– ASCUS probable cambio SIL

• Confirma las categorías definidas en 1989

• Recomienda subclasificar ASCUS en:

– ASCUS sin especificar

– ASCUS probable cambio reactivo

– ASCUS probable cambio SIL

ASCUSASCUS SIN ESPECIFICARSIN ESPECIFICAR

ASCUSASCUS PROBABLE REACTIVOPROBABLE REACTIVO

ASCUSASCUS PROBABLE SILPROBABLE SIL


• 1. Introducción / problemática• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes

– Complica / introduce un nuevo concepto– Término equívoco– Reproductibilidad



• 1. Introducción / problemática• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes

– Complica / introduce un nuevo concepto– Término equívoco– Reproductibilidad



Antecedentes de BethesdaAntecedentes de Bethesda

Descript. NormalAtipia

benignaDisplasia

leveDisplasia moderada

Displasia grave

Ca

in situCa

invasor

Papanico

laouI II III IV V

Richart 0 I II IIICa.

invasor

Bethesda Normal ASCUS LSIL HSILCa.

invasor

Clasificación de Papanicolaou:– II – signos de alteraciones atribuibles– II W - signos de alteraciones de dudosa interpretación e

indistinguibles de discariosis maduras o semimaduras – ctrl. a medio-largo plazo

Clasificación de Papanicolaou:– II – signos de alteraciones atribuibles– II W - signos de alteraciones de dudosa interpretación e

indistinguibles de discariosis maduras o semimaduras – ctrl. a medio-largo plazo

DEFINICIONESDEFINICIONES

ATIPICO:No típico, no válido como típico, representativo o característico

ATIPICO:No típico, no válido como típico, representativo o característico

ATIPICO:Que por sus caracteres se aparta de los modelos representativos o de los tipos conocidos, insólito.

ATIPICO:Que por sus caracteres se aparta de los modelos representativos o de los tipos conocidos, insólito.

DEFINICIONESDEFINICIONES

ATIPICO:Irregular, no conforme con el tipo. Dícese especialmente de tumores cuyas células tienen forma y disposición sin analogía en el organismo, de fiebres intermitentes cuyos accesos se suceden de forma irregular y de cepas microbianas de tipo no usual.

ATIPICO:Irregular, no conforme con el tipo. Dícese especialmente de tumores cuyas células tienen forma y disposición sin analogía en el organismo, de fiebres intermitentes cuyos accesos se suceden de forma irregular y de cepas microbianas de tipo no usual.

ENCUESTA “ATIPIA”ENCUESTA “ATIPIA”

80%PREMALIGNO

20%NO TIPICO

REPRODUCTIBILIDADREPRODUCTIBILIDAD

Crum y cols. Am J Clin Pathol 1999Crum y cols. Am J Clin Pathol 1999

68

1623

36

63

0102030405060708090

100

%

Normal ASCUS noespec

ASCUSreactivo

ASCUS SIL SIL

68

1623

36

63

0102030405060708090

100

%

Normal ASCUS noespec

ASCUSreactivo

ASCUS SIL SIL

144 ccv

• Revisión de 100 citologías normales, ASCUS y SIL

• Nivel de consenso/acuerdo:

• Revisión de 100 citologías normales, ASCUS y SIL

• Nivel de consenso/acuerdo:

Smith y cols. Cancer 2000Smith y cols. Cancer 2000

REPRODUCTIVIDAD ASCUS / SILREPRODUCTIVIDAD ASCUS / SIL

0

20

40

60

80

100

PREVIO TRASCONSENSO

inicialcon Atlas

30-66 34-6244-62 40-60


• 1. Introducción / problemática• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes• 4. Consecuencias clínicas y correlación

citohistológica– Colposcopia– Correlación histopatológica– Evolución


• 1. Introducción / problemática• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes• 4. Consecuencias clínicas y correlación

citohistológica– Colposcopia– Correlación histopatológica– Evolución


CONSECUENCIAS CLINICAS DEL ASCUS

CONSECUENCIAS CLINICAS DEL ASCUS

• Gonzalez y cols. J Reprod Med 1996

• Lousuebsakul y cols Acta Cytol 2000

• Taylor y cols. J Repord Med 1993

• Alanen y cols. Cancer 1998

• Alameda y cols. Eur J Gynaecol Oncol 2000

• Ghoussoub y cols. Diagn Cytopathol 1997

• Nyirjesy y cols. Obstet Gynecol 1998

• Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000

• Gonzalez y cols. J Reprod Med 1996

• Lousuebsakul y cols Acta Cytol 2000

• Taylor y cols. J Repord Med 1993

• Alanen y cols. Cancer 1998

• Alameda y cols. Eur J Gynaecol Oncol 2000

• Ghoussoub y cols. Diagn Cytopathol 1997

• Nyirjesy y cols. Obstet Gynecol 1998

• Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000

CORRELACION COLPOSCOPICACORRELACION COLPOSCOPICA

ZT Normal42%

ZT Anormal G.147%

Insatisf.2%

ZT Anormal G.23%

Cervicitis6%

ZT Normal42%

ZT Anormal G.147%

Insatisf.2%

ZT Anormal G.23%

Cervicitis6%

Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999

CORRELACION HISTOLOGICACORRELACION HISTOLOGICA

ASCUS(249)

LSIL(576)

Normal 28% 14%

LSIL 54% 69%

HSIL 18% 17%

Dvorak y cols. Diagn Cytopathol 1999Dvorak y cols. Diagn Cytopathol 1999Influido por: edad (<35 y > 50 años) consumo de tabaco historia previa subcategoría de ASCUS

Influido por: edad (<35 y > 50 años) consumo de tabaco historia previa subcategoría de ASCUS

Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000

Eltabbakh y cols. Gynecol Oncol 2000

Lousuebsakul y cols. Acta Cytol 2000

Flynn y cols. Diagn Cytopathol 2001

Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000

Eltabbakh y cols. Gynecol Oncol 2000

Lousuebsakul y cols. Acta Cytol 2000

Flynn y cols. Diagn Cytopathol 2001

CORRELACION HISTOLOGICA Subcategorías ASCUS

CORRELACION HISTOLOGICA Subcategorías ASCUS

Revisión 105 ASCUSRevisión 105 ASCUS

ASCUS probable reactivo

ASCUS probable SIL

normal/reactivo 51% 22%

LSIL 46% 55%

HSIL 2% 23%

Malik y cols Acta Cytol 1999Malik y cols Acta Cytol 1999

EVOLUCION DE ASCUS / LSILEVOLUCION DE ASCUS / LSIL

ASCUS LSIL

Normalización 82,3% 30,7%

Estable 11,8% 60,4%

Progresión HSIL 6% 4,8%

Giudice y cols. Anticancer Res 2000Giudice y cols. Anticancer Res 200011.197 CCV; 78 ASCUS, 68 LSIL11.197 CCV; 78 ASCUS, 68 LSIL

OBJETIVO FINAL DE UNA CLASIFICACION CITOLOGICA

OBJETIVO FINAL DE UNA CLASIFICACION CITOLOGICA

• Método de entendimiento con el clínico• Adecuar el diagnóstico a las características de la

paciente:– edad– antecedentes

» Vlahos y cols Am J Obstet Gynecol 2000» Ghoussoub y col Diagn Cytopathol 1997

– menopausia» Acs y cols. Acta Cytol 2000

– gestación» Michael y col Diagn Cytopathol 1997

• Método de entendimiento con el clínico• Adecuar el diagnóstico a las características de la

paciente:– edad– antecedentes

» Vlahos y cols Am J Obstet Gynecol 2000» Ghoussoub y col Diagn Cytopathol 1997

– menopausia» Acs y cols. Acta Cytol 2000

– gestación» Michael y col Diagn Cytopathol 1997

ASCUS: INCONVENIENTESASCUS: INCONVENIENTES

• La interpretación de los cambios celulares definidos como ASCUS no está clara

• Existe una variabilidad significativa entre citotólogos respecto a qué alteraciones deben ser incluidas en la categoría de ASCUS

• La interpretación de los cambios celulares definidos como ASCUS no está clara

• Existe una variabilidad significativa entre citotólogos respecto a qué alteraciones deben ser incluidas en la categoría de ASCUS

ASCUS: IMPORTANCIAASCUS: IMPORTANCIA

Seguimiento de pacientes con ASCUS identifica a un 5-38% de pacientes que

desarrollarán HSIL

Seguimiento de pacientes con ASCUS identifica a un 5-38% de pacientes que

desarrollarán HSIL

Taylor y cols J Reprod Med 1993

Jones Cancer 1995

Alanen y cols Cancer 1998

Taylor y cols J Reprod Med 1993

Jones Cancer 1995

Alanen y cols Cancer 1998

PERSPECTIVAS FUTURASPERSPECTIVAS FUTURAS

Reunión en NCI (Maryland, USA) 16 expertos de la International Academy of Cytology

• ACUERDO: “es necesario establecer un término que permita comunicar la existencia de hallazgos equívocos”

• DESACUERDO:– utilización de atípico o anormal para describir los

cambios celulares equívocos– el valor de definir criterios morfológicos para cada

diagnóstico– si se debe indicar o no el origen escamoso o glandular

de las células

Reunión en NCI (Maryland, USA) 16 expertos de la International Academy of Cytology

• ACUERDO: “es necesario establecer un término que permita comunicar la existencia de hallazgos equívocos”

• DESACUERDO:– utilización de atípico o anormal para describir los

cambios celulares equívocos– el valor de definir criterios morfológicos para cada

diagnóstico– si se debe indicar o no el origen escamoso o glandular

de las células

Acta Cytol 1998Acta Cytol 1998

CONCLUSIONCONCLUSION

Se debe considerar ASCUS como una duda, una posibilidad

NO COMO DIAGNOSTICO FINAL EN SI

SI COMO CATEGORIA DIAGNOSTICA TRANSITORIA

Se debe considerar ASCUS como una duda, una posibilidad

NO COMO DIAGNOSTICO FINAL EN SI

SI COMO CATEGORIA DIAGNOSTICA TRANSITORIA

Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999

ASCUS:¿diagnóstico o prevención?

ASCUS:¿diagnóstico o prevención?

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