Ulceras por presión. Prevención, diagnóstico y tratamiento.

Úlceras por presiónÚlceras por presión

Prevención y tratamientoPrevención y tratamiento

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

O La dimensión y el impacto que producen las UPP hace que éstas sean consideradas un problema de salud, social y económico; además de un generador del deterioro de la calidad de vida del paciente.

O Enfermería es a quién le corresponde tomar la iniciativa como máxima responsable en el abordaje integral de UPP, tanto en prevención como en tratamiento desde un punto de vista asistencial, docente, gestor y generador de conocimientos.

_________________________Introducción

O Según el Segundo Estudio Nacional de Prevalencia de UPP realizado en España en el año 2005 por el GNEAUPP y heridas crónicas dio como resultado:

O Referente a la ubicación: 39% Hospitales27% AP34% CSS

O En relación al estadiaje: 23% I Grado37,5% II Grado27% III Grado11,8% IV Grado

O Localizaciones más frecuentes en sacro y talones.

________________________Introducción

O Por todo esto, prevenir, cuidar y disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de calidad asistencial.

O Para ello es de vital importancia motivar y formar al equipo cuidador sobre todos aquellos aspectos que hagan referencia directa o indirectamente sobre temas como higiene, movilización, medidas preventivas, incontinencia, nutrición, hidratación, patologías relacionadas, avances técnicos…

¿Qué es una úlcera ¿Qué es una úlcera por presión?por presión?

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

O Lesión de la piel y tejidos subyacentes producida por una pérdida de sustancia debido a un proceso isquémico originado tras el aplastamiento de los tejidos entre dos planos de resistencia; uno externo (cama o sillón) y otro interno (prominencia ósea).

___________________________Definición

Factores de riesgo• PresiónLa presión y el tiempo

necesarios para producir una isquemia varían de un paciente a otro; se considera que una presión superior a 15 y 20 mm/Hg (presión interna de los capilares y arteriolas) mantenida en un tiempo determinado puede provocar una lesión por presión.

Factores de riesgo• FricciónAdemás de por presión

directa se puede producir por presiones tangenciales que actúan paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre (paciente encamados en posición de Fowler sin obstáculo que los frene)

Factores de riesgo

• Fuerza externa de pinzamiento vascular

Cuando existe una combinación de ambas.

LOCALIZACIONES DE LOCALIZACIONES DE LAS UPPLAS UPP

O Dependiendo de la posición que adopte el paciente, varían las zonas de riesgo.

1. Decúbito supino: occipital, omóplato, codos, sacro, talones, isquion.

talones sacro codos omóplato cabeza

_____________Localizaciones de las UPP

2. Decúbito lateral: Trocánter, orejas, costillas,cóndilos, maléolos.

pies cóndilos trocánter costillas

acromion orejas

_____________Localizaciones de las UPP

3. Decúbito prono: dedos pies, rodillas, órganos genitales masculinos, mamas (♀), acromion, mejillas y orejas.

Dedos pies rodillas genitales (♂) mamas (♀) mejillas

PrevenciónPrevención

a)a) IDENTIFICACIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGOIDENTIFICACIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO

Los cambios que provoca el envejecimiento ↑ considerablemente el riesgo de ulceración, ↓ progresivamente su nivel de actividad (aumenta horas de cama o sillón), empeora el estado nutricional, disminuye tejido muscular y graso, la piel se vuelve más fina, aparecen las incontinencias.

Por esta razón, la identificación de individuos de riesgo entre la población anciana debe convertirse en una constante en nuestro trabajo. Para ello, se recomienda la utilización de escalas que valoran los factores de riesgo, una vez identificados, iniciaremos los planes preventivos que se consideren más adecuados.

¿Qué ¿Qué factores factores influyen influyen

en su en su aparición?aparición?

1.1. Como Como consecuencia de consecuencia de diferentes diferentes problemas de problemas de saludsalud(fisiopatológicos)

• Lesiones cutáneas: edema, sequedad de la piel, falta de elasticidad..

• Trastornos del transporte de O2: trastornos vasculares periféricos, cardiopulmonares

ODeficiencias nutricionales: delgadez, desnutrición, deshidratación, obesidad..

OTrastornos inmunológicos.

OAlteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.

ODeficiencias motoras: paresias, parálisis.

ODeficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa.

• Alteraciones de la eliminación.

2.2. Derivados del Derivados del tto.:tto.:

• Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: SNG, vesical.

• Tto. o fármacos que tienen acción inmunosupresora: corticoides, citostáticos, radioterapia.

• Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alternativas terapéuticas: dispositivos y/o aparatos como escayolas, tracciones, respiradores..

3.3. SituacionalesSituacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos..

• Inmovilidad: relacionado con dolor, fatiga, estrés..

• Arrugas en ropa de cama, pijama,..

4.4. Del desarrollo:Del desarrollo:• Niños lactantes:

rash por el pañal.

• Ancianos: piel seca, pérdida de elasticidad de la piel.

5.5. Del entorno:Del entorno:• Falta de

educación sanitaria en los pacientes.

• Sobrecarga de trabajo profesional

• Falta o mala utilización del material de prevención, tanto el básico como el complementario.

• Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.

_______________Evaluación y _______________Evaluación y clasificaciónclasificación

O Existen numerosas escalas, entre ellas hay dos que destacan por su amplia difusión y aplicación practica. La de NortonNorton fue la primera que apareció (19621962), es un modelo muy sencillo y de fácil aplicación; sin embargo dada la escasa definición de sus parámetros dificulta su validez a la hora de ser utilizada en estudios de investigación.

O Esta escala incluye 5 aspectos en los cuales hay 4 categorías con una puntuación que va desde 1 (> deterioro) a 4 (<deterioro).

Escala de NortonEscala de Norton

O De 5 a 9 riesgo muy altoO De 10 a 12 riesgo altoO De 13 a 14 riesgo medioO Mayor de 14 riesgo mínimo/ no riesgo

Estado General

Estado Mental

Actividad Movilidad Incontinencia

4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando

4. Total 4. Ninguna

3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida

3. Ocasional

2.Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada

2. Urinaria

1. Muy malo 1. Estuporoso

1. En cama 1. Inmóvil 1. Doble Incontinencia

________________Evaluación y ________________Evaluación y clasificaciónclasificación

OLa otra escala conocida es la de BradenBraden (19871987); es algo más laboriosa de aplicar pero es la más recomendada por la GNEAUPP y está aceptada en la taxonomía NIC (Clasificación de intervenciones de Enfermería).

OEsta escala tiene 6 aspectos, en los cuales hay 4 categorías que van desde 1 (mayor deterioro) a 4 (menor deterioro).

Escala Escala dede Braden Braden

Percepción

sensorial

Exposición a la

humedadActividad Movilidad Nutrición

Riesgo de lesiones cutáneas

1Completam

ente limitada

Constantemente

húmedaEncamado

Completamente inmóvil

Muy pobre Problema

2Muy

limitada

Húmeda con

frecuenciaEn silla Muy limitada

Probablemente

inadecuada

Problema potencial

3Ligeramente limitada

Ocasionalmente

húmeda

Deambula ocasionalmente

Ligeramente limitada

AdecuadaNo existe problema aparente

4Sin

limitacionesRaramente

húmedaDeambula

frecuentementeSin limitaciones Excelente

O Índice < 12 Riesgo altoO Índice 13-15 Riesgo medioO Índice 16-18 Riesgo bajoO Índice > 19 Sin riesgo

b)b) MANEJO DE LOS GRUPOS DE MANEJO DE LOS GRUPOS DE RIESGORIESGO:

O Una vez identificados los grupos de riesgo podemos iniciar planes de cuidados específicos. La mayoría de las ocasiones se orientarán a personas con inmovilidad, pérdida de orina y riesgo de desnutrición.

O Nuestra actuación consistirá en :O Reducir la presiónO Cuidados de la pielO Proporcionar nutrición adecuada.

1. Reducir la presión:O Existen 3 medidas para reducir la presión en

zonas de riesgo.O Los cambios posturalesLos cambios posturales Cada centro protocoliza la frecuencia, debe

oscilar entre las 2 y 4 horas Es conveniente contar con un patrón de

rotaciones en el que se indique la hora y la posición en la que debe quedar colocado el paciente.

Los cambios se ejecutan de decúbito supino a decúbito lateral dcho. o izq.(En éste es conveniente que la persona adopte una postura oblicua, ya que así eliminamos la presión directa sobre el trocánter.

__________________Manejo de la presión

O En los pacientes sentados se recomienda elevar la cadera durante 15-20 minutos con el fin de aliviar la presión sobre las tuberosidades isquiáticas.

_________________Manejo de la presión

O Para resaltar la importancia de los cambios posturales comentaremos un estudio realizado por Exton-Smith sobre la monitorización espontánea nocturna en ancianos.

O Se colocó un dispositivo debajo del colchón, que medía el número de movimientos sobre la cama.

O Finalizado el estudio se llegó a la conclusión de que ninguna persona que realizaba más de 50 movimientos durante la noche presentaba lesiones en la piel, mientras que el 90 % de los que tuvieron menos de 20 movimientos espontáneos, presentaban algún tipo de lesión.


O Superficies especiales:O Además de los cambios posturales

podemos utilizar superficies especiales para aliviar la presión en las principales zonas de riesgo. Este material es complementario, nunca debe sustituir los cambios posturales.

O Estas superficies pueden ser:1.Estáticas: se utilizan preferentemente en

pacientes de bajo riesgo. Reducen la presión pero nunca por debajo de los 20 mm/Hg.


O Colchón de agua: reduce la presión en talones y sacro.

O Inconvenientes: O El peso lleno alrededor de 70 kgO El mantenimiento (se deteriora por acción

del H2O.O Riesgo hipotermiaO Dificultad movilizar al paciente (superf...

Inestable)O Sensación de mareo


O Colchón de espuma: alivia la presión y proporciona una superficie de descanso cómoda. Son baratos y manejables pero de eficiencia relativa.

O Colchón de látex: disminuye la presión en zonas de riesgo ofreciendo una superficie más cómoda que el colchón convencional.


2. Dinámicas: pueden conseguir presiones inferiores a 20 mm/Hg e incluso niveles de presión 0 mm/Hg.Algunos ejemplos:

O Colchoneta de presión alternante: presenta una serie de cámaras neumáticas que se inflan y desinflan por medio de un motor alternando los puntos de presión del paciente contra la cama.


O Colchón alternante de aire con sistema de flotación dinámica: similar al anterior pero más costoso y de mayor eficacia


O Los dispositivos locales son medidas secundarias de eficacia limitada, ya que sólo protegen de manera parcial la zona de riesgo:O Soporte textil anti decúbito (borreguillo): actúa

eficazmente en la prevención de diversos factores de riesgo relacionados con la ulceración: disminuye la presión de la superficie externa contra el cuerpo, aminora el rozamiento, funciona como empapador, manteniendo la piel seca y limpia.


O Anillos para aliviar la presión (donut): empleados en la prevención de lesiones en sacro, isquion o talones; se debe utilizar con moderación por el riesgo de isquemia.

O Protecciones locales: fabricadas con espuma o bien de forma artesanal (con venda y algodón), para proteger talones, codos, rodillas…

O Piezas de goma espuma: se utiliza para elevar los talones, separar rodillas.

2. Cuidados de la piel.O La piel de los ancianos es extremadamente

frágil y una inspección cuidadosa de la misma se debe convertir en una rutina de trabajo. La hora del baño o de los cambios posturales pueden ser un buen momento para observar su integridad, color, vascularización, humedad…

O Los cuidados de la piel comienzan con un buen lavado diario con agua y jabón neutro. Esto elimina sustancias que procedentes del sudor, heces, secreciones, orina, etc. Pueden irritar la epidermis.

O El secado debe ser minucioso, sobretodo en zona de pliegues (ingles, mamas…); después hidrataremos la piel.

O Es importante prevenir las lesiones por fricción durante el baño o los cambios posturales.

O Salvo en las zonas que presentan enrojecimiento o isquemia, la aplicación de masajes está recomendada (provoca una vasodilatación que aumenta la afluencia de sangre y nutrientes).

O En personas incontinentes usaremos métodos de contención (sondas vesicales, empapadores, colectores urinarios…). Debemos extremar las medidas de higiene y mantener la piel lo más limpia posible. Asimismo la cama o el sillón deberán estar sin arrugas, secas y libres de cualquier cuerpo extraño.

3. La nutriciónO Es importante tener una dieta sana, equilibrada.

Rica en proteínas y vitaminas, así como en Hierro, ácido ascórbico y zinc (intervienen en la síntesis proteica y reparación de los tejidos).

O Se vigilará a los ancianos con problemas de disfagia, pérdida de apetito, depresión; se recomiendas comidas poco copiosas y frecuentes así como una buena ingesta de líquidos ya que la hidratación juega un papel importante (es fundamental en pacientes ulcerados, ya que pierden gran cantidad de líquidos y conserva mejor la piel evitando que se reseque).

O Se debe realizar controles periódicos para corregir posibles anemias.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

O El tratamiento dependerá del grado y el estadio en el que se encuentre la lesión.

O Existen diversas escalas para su clasificación. Hemos utilizado la escala de la Dirección Nacional de las Úlceras por presión creada en 1989 y modificada en 1993; esta divide las úlceras en :

Grado IGrado IO Caracterizada por piel cianótica,

calor local, edema, eritema, pudiendo aparecer ampollas (por la fricción).

Grado IIGrado IIO Destrucción de dermis y epidermis,

generalmente por rotura de las ampollas y desprendimiento de la piel. Puede afectar a capas subcutáneas.

Grado IIIGrado IIIO Destrucción de la capa subcutánea.

Formación de cavidades que suelen tener forma de cráter, presencia probable infección, pérdida de secreciones.

Grado IVGrado IVO Lesión profunda que se extiende hasta el hueso,

músculo o elementos de sostén. Se suelen presentar graves infecciones que pueden acabar en sepsis generalizada y muerte del paciente. Estas lesiones acarrean una mortalidad del 30% en pacientes con deterioro general.

_________________________Tratamiento

O Nunca debemos subestimar el grado de la úlcera por pequeña que parezca, ya que el daño que se aprecia a simple vista (lesión aparente) suele ser mucho mayor de lo previsto.

O En los días posteriores al inicio de las curas y una vez eliminado el tejido muerto, podremos contemplar el verdadero alcance de la úlcera (lesión real).

_________________________Tratamiento

O No existe tratamiento único y eficaz para tratar las úlceras. En los últimos años han aparecido multitud de productos, sin que ninguno haya demostrado una efectividad total.

O La elección va a depender de la extensión y valoración de cada caso, de su evolución y por supuesto de la experiencia del profesional.

O Todo tto. Sigue unas pautas generales:O Evitar las causas (ppalmente la presión).O Tratar la enfermedad de base y mejorar las

condiciones generales del paciente: anemia, inmovilidad, oxigenación..

O Tratar la lesión con el procedimiento adecuado.

__________________________Tratamiento

O La mayoría de las heridas tienen tendencia a la cicatrización espontánea, aunque a veces, este proceso es sumamente lento o se ve frenado por algún factor (p.e. infección). Por lo tanto, la cura tendrá como objetivo situar a la úlcera en las mejores condiciones posibles para favorecer el proceso fisiológico de granulación y epitelización.

O En los estadíos inicialesestadíos iniciales, se utilizan ácidos grasos hiperoxigenados que actúan restaurando la capa hidrolipídica protectora de la piel, facilitando la renovación de las células epidérmicas, mejoran la elasticidad y tonicidad cutánea y protegen la piel.

O Mepentol.

_________________________Tratamiento

__________________________Tratamiento

O En estadios mas avanzadosestadios mas avanzados, donde la lesión es más profunda, con presencia de material muerto, el tto. Es más complejo. Se distinguen 2 etapas:

1.1. Desbridamiento:Desbridamiento:

Es el conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos) dirigidos a la retirada de tejido necrótico, exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraños asociados, es decir, todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la herida.

_________________________Tratamiento

O Este tejido constituye un obstáculo para que el proceso de cicatrización se desarrolle de una forma adecuada por lo que su eliminación es necesario, asimismo, el desbridamiento es importante ya que disminuye el riesgo de infección y también nos ayudará a valorar mejor la dimensión de la herida.

O Antes de iniciar este proceso será necesario hacernos unas preguntas:

__________________________Tratamiento

a. ¿ Va a contribuir a que mejore la situación del paciente? Si las posibilidades de curación del paciente son escasas o las expectativas de vida mínimas, habrá que considerar si realmente es necesario.

b. ¿Se han valorado los riesgos? Hay que tener especial cuidado en talones, zonas articulares.

c. ¿Se ha valorado la necesidad de proporcionar analgesia al paciente? Esta técnica es dolorosa por lo que habrá de considerar la necesidad de pautarla.

__________________________TratamientoO Existen diferentes tipos de diferentes tipos de

desbridamientodesbridamiento, que serán utilizados en función de las características de la lesión y en muchas ocasiones combinando varios para hacer más rápido y eficaz el proceso:O Quirúrgico:

O Resecciones amplias y poco selectivasO En quirófanoO Bajo anestesia o sedación

__________________________Tratamiento

O Cortante:O Más habitual que el anterior.O Retirar tejido necrótico de forma rápida y

selectiva.O No es necesario quirófano pero extremar

las condiciones de asepsia (campo y material estéril)

O Se puede utilizar anestesia localO En las 24h. Siguientes valorar sangrado.

__________________________Tratamiento

O Enzimático:O Aplicación de enzimas (colagenasa-

IRUXOL) que actúan licuando los restos necróticos sin dañar el tejido de granulación.

__________________________Tratamiento

O Autolítico:O De forma natural en todas las heridas, los

fagocitos, macrófagos licuan el tejido necrótico. Esto se propicia con la aplicación de apósitos empleados en la cura húmeda.

O Hidrocirugía:O Se utiliza un chorro de alta presión que

elimina los tejidos muertos (Versajet).

__________________________TratamientoO Biológico:

O Mediante larvas de mosca (segregan colagenasa) licuan el tejido necrótico y posteriormente lo ingieren.

__________________________Tratamiento

2.2. Granulación y epitelizaciónGranulación y epitelización:

El método empleado dependerá de los materiales que tengamos y de la experiencia personal. Los dos tipos de cura principales son:

a. Cura seca: Aplicación de pomadas o antisépticos, cubriendo con gasas y esparadrapo. Cura tradicional.

b. Cura húmeda: Se pretende mantener la lesión húmeda gracias a las propias secreciones naturales que ésta segrega.

__________________________TratamientoO El objetivo es conseguir la mayor

capacidad de absorción, retención y control de exudado, respetar no solo el lecho de la herida sino también la piel perilesional y mejorar la relación coste-efectividad (p.e. tiempo de Enfermería)

__________________________Tratamiento

O Los principales apósitos de los que disponemos para realizar la cura húmeda son:

O HidrogelesHidrogeles: ( Comfeel, Askina biofilm…)O Características: crea un medio ligeramente

ácido y carácter bacteriostático.O Presentación: en placas, en gránulos, polvo,

gelO Indicaciones: úlceras grado I, II o III sin signos

de infección desbridante autolítico, pero en general para la granulación y epitelización.

O Contraindicación: evitar uso de éter y antisépticos agresivos.