MINSALMINSALSSMOSSMO ING ING

Subdirección de EnfermeríaSubdirección de EnfermeríaManejo Avanzado de HeridasManejo Avanzado de Heridas

20062006

UPP Un desafío PAISUPP Un desafío PAIS

Demografía Demografía Tamaño de la poblaciónTamaño de la poblaciónAdulta Mayor en Chile y Adulta Mayor en Chile y esperanza de vida al nacer.esperanza de vida al nacer.• 1980. 619,832 5.6 %1980. 619,832 5.6 %• 2000. 1. 090,387 7.2 %2000. 1. 090,387 7.2 %• 2020. 2.063,726 11,0 %2020. 2.063,726 11,0 %• 2040. 3.607,979 16,9 % 2040. 3.607,979 16,9 %

• 2005. 1.717.478 Mayores de 60 años 11,36%2005. 1.717.478 Mayores de 60 años 11,36% Censo 2002Censo 2002

Fuente: CELADE 2000 INE 2000 Mideplan 2003 Casen 2003 SABE 2000

UPP UPP

Derechos y NegligenciaDerechos y Negligencia• la negligencia o abandonola negligencia o abandono, se ha , se ha

definido como definido como "la no "la no administración de los cuidados o administración de los cuidados o supervisión necesarios respecto supervisión necesarios respecto a alimentación, vestido, higiene, a alimentación, vestido, higiene, cobijo y cuidados médicos cobijo y cuidados médicos apropiados"apropiados"

(Ruipérez y Llorente, 1996). (Ruipérez y Llorente, 1996). Estudio Nacional Derechos del AM en Chile 2005/2006 (Derechos y Negligencia)

NegligenciaNegligencia

Estudio Nacional Derechos del AM en Chile 2005/2006

TOTAL REG 1185 / 346TOTAL RM 1250 / 493TOTAL ING 600 / 39

TOTAL (N) 3035

Evidencias 2006

ANTECEDENTES• 2002. En el Instituto Nacional de Geriatría se 2002. En el Instituto Nacional de Geriatría se

realizaban curaciones con técnica tradicional. realizaban curaciones con técnica tradicional. • 2003. Se realiza investigación sobre la efectividad de 2003. Se realiza investigación sobre la efectividad de

las técnicas de curación tradicional v/s la no las técnicas de curación tradicional v/s la no tradicional.tradicional.

• Posteriormente se capacita a profesionales de Posteriormente se capacita a profesionales de enfermería, con diplomado y postítulos en el manejo enfermería, con diplomado y postítulos en el manejo de heridas y ulceras a nivel Nacional e Internacional.de heridas y ulceras a nivel Nacional e Internacional.

• 2005. Por resolución del MINSAL se aprueba la 2005. Por resolución del MINSAL se aprueba la creación de la oficina: “Unidad Asistencial Manejo creación de la oficina: “Unidad Asistencial Manejo Avanzado de Heridas”, dependiente de la Avanzado de Heridas”, dependiente de la Subdirección de Enfermería del INGSubdirección de Enfermería del ING

• 2006 Derecho a la atención de AM ( 60 años)2006 Derecho a la atención de AM ( 60 años)

Acceso a la atención

Manejo Avanzado“ Tratamiento Heridas”

• Un nuevo enfoque para el tratamiento de las heridas y calificado al día de hoy como un Estándar Mundial, es el manejo avanzado de este tipo de lesiones, cuyo principio es aportar a la herida las condiciones naturales para que estas cicatricen. (Cura húmeda)

Objetivos de una UMAH

• Colaborar con los servicios clínicos en el manejo y tratamiento de las heridas, promoviendo la rehabilitación .

• Realizar el manejo y tratamiento de heridas de forma centralizada.

• Realizar docencia e investigación.• Educar al usuario y cuidador.

Definición Clínica de UPPDefinición Clínica de UPP• La UPP es la lesión de origen isquémico producida

por el daño tisular debido a una compresión prolongada de la piel entre una prominencia ósea y un plano duro

Aquellas a las cuales se les comprima entre un

plano que sin ser duro ejerza presión positiva a mas de 33 mmHg”

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA• Se producen como consecuencia de las

fuerzas perpendiculares a la piel las cuales producen aplastamiento tisular pudiendo ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, o necrosis en caso de persistir durante dos horas o mas (Presión)

• Fuerza tangencial producida por roces o movimientos involuntarios (Fricción)

Fisiopatología Fisiopatología •La presión tisular media se cifra

clásicamente entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre

un área concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso isquémico originando la muerte celular

Epidemiología en ChileEpidemiología en Chile• Más del 90% de las UPP Más del 90% de las UPP

ADULTOS MAYORES DE 75 AÑOS.ADULTOS MAYORES DE 75 AÑOS.

Fuente: Estudio EPIUPP2005Fuente: Estudio EPIUPP2005

Factores condicionantes en los Adultos Factores condicionantes en los Adultos Mayores Síndromes GeriátricosMayores Síndromes Geriátricos• CAIDA• + • DOLOR LUMBAR• +• MIEDO A CAERSE• +• INMOVILIDAD- DISMOVILIDAD• +• VIDA SILLON y CAMA• +• ESTREÑIMIENTO • +• ATROFIA MUSCULAR• +• INCONTINENCIA• +• DEBILIDAD • +• DEPRESION• +• MALNUTRICIÓN

NO PODEMOS VALORAR UNA HERIDA SIN REALIZAR UNA VALORACIÓN INTEGRAL.

•Ambiente:– Camas inadecuadas – Sillas inadecuadas– Mecanismos de inmovilización

(Segufix)– Otras restricciones físicas– Colchones de aire alternante

inadecuados.

•Cuidador: – No realizar cambios posturales – Falta de reconocimiento de lesiones

precoces– Ropa de cama húmeda, con arrugas– Ocultar información al equipo de salud

•Equipo Asistencial:– Exagerar reposo o restricciones– Uso excesivo de sedantes– Omitir examen físico completo por

sobrecarga– Desconocimiento de los tratamientos

adecuados en la prevención – Promover la incontinencia (Sondas)– No cuidar la piel.

Etapas del Proceso de Enfermería Etapas del Proceso de Enfermería

ValoraciónDiagnostico Planificación Ejecución Evaluación

Valoración de UPPValoración de UPP• Localización anatómica de la lesión• Clasificación

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

• Dimensiones : – Diámetro mayor

Valoración de UPPValoración de UPP• Existencia de complicaciones, túneles • Tipos de tejido/s:

– necrótico– esfacelado– granulación

• Estado de la piel perilesional– Integra– Lacerada– Macerada

Valoración de UPPValoración de UPP• Exudado de la úlcera

– Escasa– Profusa– Purulenta– Hemorrágica– Serosa

• Dolor Escala EVA• Signos clínicos de infección local

– Pus– Mal olor– Bordes inflamados, enrojecimiento– Temperatura

• Evolución de la lesión respecto a la antigüedad

Clasificación Clasificación •Tipo I

Enrojecimiento (que no desaparece con el tacto) y predice la aparición de una Úlcera Por Presión, aunque la piel esta intacta.

La UPP Tipo I, además incluye uno o más de los siguientes factores:

Temperatura de la piel Consistencia del tejido Sensación de prurito o dolor

UPP Tipo IUPP Tipo I

UPP Tipo I UPP Tipo I (Transición I a II)(Transición I a II)

Clasificación Clasificación

• Tipo IITipo II

PérdidaPérdida parcial de la parcial de la epidermis/dermis.epidermis/dermis.

UPP Tipo IIUPP Tipo II

UPP Tipo II UPP Tipo II (Transición II a III)(Transición II a III)

Clasificación Clasificación • Tipo IIITipo III

Pérdida completa de la piel y Pérdida completa de la piel y tejido subcutáneotejido subcutáneo dañado o con dañado o con necrosis que puede llegar hasta la necrosis que puede llegar hasta la fascia muscular subyacente. fascia muscular subyacente.

UPP Tipo IIIUPP Tipo III

UPP Tipo IIIUPP Tipo III

Clasificación Clasificación • Tipo IVTipo IV Pérdida total de la piel con Pérdida total de la piel con

destrucción extensadestrucción extensa, tejido , tejido neneccrótico, dañando músculo, hueso y rótico, dañando músculo, hueso y estructuras articulares (por Ej. Tendón estructuras articulares (por Ej. Tendón o cápsula o la estructura ósea misma)o cápsula o la estructura ósea misma)

UPP tipo IVUPP tipo IV

UPP tipo IV UPP tipo IV (Posterior a (Posterior a Lactoferrina)Lactoferrina)

UPP tipo IV UPP tipo IV (Desbridamiento) (Desbridamiento)

Escalas Evaluación del Escalas Evaluación del RiesgoRiesgo• EminaEmina• Norton Norton • BradenBraden

SensibilidadSensibilidadVariabilidad Variabilidad Interevaluador Interevaluador

EstadoMental

EstadoGeneral

Sensorial

Movilidad

EstadoMental

Humedad

Humedad

Actividad

Actividad

Nutrición

Movilidad

Movilidad

Actividad

Humedad

Nutrición

TratamientoTratamiento El cuidado local de una úlcera de Tipo I se

ha de basar en:

• Aliviar la presión en la zona afectada se sugiere el uso de ayudas técnicas

• Cambios posturales.• Utilización de AGHO (para lubricar y mejorar

la resistencia de la piel • Apósitos: que reduzcan la fricción, que no

dañen la piel sana• Soporte emocional y nutricional adecuado.

Tratamiento Tratamiento El cuidado local para UPP Tipos II, III y IV se El cuidado local para UPP Tipos II, III y IV se

ha de basar en:ha de basar en:• 1º Desbridamiento del tejido necrótico y 1º Desbridamiento del tejido necrótico y

esfaceladoesfacelado • 2º Limpieza de la herida2º Limpieza de la herida• 3º Prevención y abordaje de la infección con 3º Prevención y abordaje de la infección con

apósitos que liberen Plata Iónica.apósitos que liberen Plata Iónica.• 4º Elección de un apósito que mantenga el lecho 4º Elección de un apósito que mantenga el lecho

de la herida húmedo de la herida húmedo controladocontrolado y a y a temperatura temperatura corporal + apósito secundario lipidocolidal + corporal + apósito secundario lipidocolidal + cobertura/fijación.cobertura/fijación.

Obtención de Muestras Obtención de Muestras Exudado Exudado • No realizar procedimiento sistemático No realizar procedimiento sistemático

salvo si se sospecha de bacteriemia, salvo si se sospecha de bacteriemia, celulitis y/o osteomielitis.celulitis y/o osteomielitis.

• Técnicas: Técnicas: Biopsia TisularBiopsia Tisular Aspiración PercutaneaAspiración Percutanea

DesbridamientoDesbridamiento

Métodos de desbridamiento:• Quirúrgicos, enzimáticos, autolíticos y

mecánicos.• Estos métodos no son incompatibles entre sí.

Sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados

• Ejemplo: Desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático

Desbridamiento Desbridamiento •Enzimático

– Colagenasa (Se sugiere post quirúrgico) 6hs. Y posterior control.-

•Autolítico– Autorreparación (Lento)

• Mecánico– Traumático (No se sugiere)

ApósitosApósitos “EL APÓSITO IDEAL NO EXISTE, LA

CAPACITACIÓN PERMANENTE EN EL MANEJO AVANZADO DE LAS HERIDAS y LAS MEJORES PRACTICAS BASADAS EN ESTUDIOS CIENTIFICOS ES POR EL MOMENTO LO INDICADO”

AGHO: Solución compuesta por glicéridos hiperoxigenados de ácidos grasos esenciales (linolénico y linoléico), palmítico y esteárico, de fitoesteroles y Vit E.

ALGINATO CON HIDROCOLOIDE: Apósito estéril absorbente compuesto por fibras de Alginato de calcio y partículas hidrocoloides (carboximetilcelulosa), polímeros de origen natural conocidos por su fuerte poder de absorción y de gelificación en medio húmedo.

TULL LIPIDOCOLOIDAL: Apósito hidrocoloide no oclusivo constituido de una trama de poliéster impregnada de partículas hidrocoloidesdispersadas en una red de vaselina.

ESPUMA LIPIDOCOLIDAL: Apósito absorbente con tecnología Lípido-coloidal (TLC), no adhesivo no oclusivo compuesto por 3 capas:Una interfase lípido-coloidal (TLC) que no se adhiere a la lesión (matriz polimérica, partículas de carboximetilcelulosa y vaselina)Una compresa con efecto osmótico super absorbente, colocada en el centro del apósitoUn soporte protector en poliuretano

HIDROFIBRA MAS PLATA: APOSITO constituido por carboximetilcelulosa sódica, con un 1,2% de plata. Esta cantidad de plata proporciona una concentración en contacto con los microorganismos suficiente para conseguir una efectividad bactericida sin que ello comporte toxicidad frente a los fibroblastos.

HIDROGEL CON ALGINATO: Producto estéril, en forma de gel, compuesto de hidrocoloides (pectina, carboximetilcelulosa sódica) en un vehículo acuoso (glicol y agua) Mas alginatos de calcio.

SPRAY ACIDO HIALURONICO: Acido Hialurónico (sal sódica) al 0’2% Otros componentes:, Cloruro Sódico.

APOSITO COLAGENO / ALGINATO: Producto estéril, compuesto por colágeno 90% y alginatos 10% libre de fibras, no adherente.

APOSITOS HIDROCOLIDES CON BORDES: La parte central interna del apósito, destinada a entrar en contacto con la herida, está constituida por hidrocoloides naturales sobre un soporte de poliuretano semipermeable.El borde externo, constituido por una película hidrocoloide extrafina, refuerza la adherencia del apósito alrededor de la herida. haciéndose innecesaria la utilización de TELAS adhesivas adicionales.

Apósito adhesivo estéril transparente permeable a oxígeno, vapor e impermeable a líquidos y bacterias. Material Poliuretano.

Limpieza de la UPPLimpieza de la UPP•Suero fisiológico •No utilizar sustancias citotóxicas.•La frecuencia del lavado y de la

curación dependerá de la presencia de complicaciones

•Presión de lavado (ducho terapia, jeringa y aguja 19g a 20 cm )

Uso de Limpiadores / Uso de Limpiadores / AntisépticosAntisépticos• Herida Contaminada. Existe presencia

de bacterias en su superficie (Toda herida crónica se considera contaminada)

• Herida Colonizada Existen gérmenes contaminantes los cuales se están multiplicando sin llegar a infección.

• Herida Infectada Existe invasión y multiplicación de microorganismos en los tejidos y daño local en las células.

• Herida Sobre Infectada o MARSA (Acinetobacter, S.Aureus) Existe invasión y multiplicación de microorganismos en los tejidos y daño local en las células por microorganismos multiresistentes. Ajustarse a normativas MEDICAS y de IIH de su establecimiento.

Antisépticos en nuestro medio.Antisépticos en nuestro medio.Antiséptico Espectro Inicio Residual

SeguridadToxicidad

         

Alcohol 70% Gram+/-Virus 2 Minutos NuloInflamable,Irritante

Clorhexidina

Gram+/-Virus MARSASeudomonasEsporas, Hongos.

15Segundos horas

Daña tejidoa mas de

4%

YodoPovidona Gram+/-Virus MARSA, Hongos. 3 Minutos 3 horas

IrritanteDañaTejido

PeróxidoHidrógeno Gram+/-Virus Inmediato Nulo

Irritante,EmboliaGaseosa

Cuando Utilizar un Antiséptico Cuando Utilizar un Antiséptico Clorhexidina 0,5%, 1% o 2% Clorhexidina 0,5%, 1% o 2% • Cuando el paciente sea sometido a un Cuando el paciente sea sometido a un

desbridamiento cortante o cuando se desbridamiento cortante o cuando se realicen técnicas con fines diagnósticos realicen técnicas con fines diagnósticos tales como la Aspiración percútanea.tales como la Aspiración percútanea.

• No existen evidencias que sustenten la No existen evidencias que sustenten la utilización de Antisépticos en UPPutilización de Antisépticos en UPP

Departament of Health and Human Service EEUU,Departament of Health and Human Service EEUU,EPUAP CE European Pressure UlcersEPUAP CE European Pressure Ulcers

Prevención Prevención

Avisos Clasificados Colchón antiescaras de presión alternante, importado. Sus celdas hinchan y deshinchan alternativamente cada 2 horas activando la circulación y previniendo la formación de escaras (llagas). Fácil limpieza y desinfección. Dimensiones: 200x86 cm. Corriente 220 Volt.Garantía por defectos de fabricación, Selector de presiones de 90 mmhg a 270 mmhg dependiendo del peso del paciente 50 Kg a 85 Kg. Precio $ 69000.-

PrevenciónPrevención • Factores de riesgo Factores de riesgo • Escalas de valoración del riesgoEscalas de valoración del riesgo• Selección en el uso de superficies Selección en el uso de superficies • Implementación de programas de Implementación de programas de

cuidados personalizadoscuidados personalizados• Principios de los cambios posturales Principios de los cambios posturales • Registro del tratamiento e Registro del tratamiento e

información de los resultadosinformación de los resultados• Costo beneficioCosto beneficio• Programas educativos al personal.Programas educativos al personal.

FLOTACION SECA POR INMERSION.

COLCHON UTILIZADO EN EL ING MODELO PRODIGY

Sin flotación seca

Con flotación seca

Registro de datosRegistro de datos

CONTRAREFERENCIA CON AP

Mejora ContinuaMejora Continua

1er.DIA DESBRIDAMIENTO 28 DIAS TTO.

Mejora Continua Mejora Continua

“LAS UPP NO SON UNA ENFERMEDAD SON ACCIDENTES ASISTENCIALES Y MAS DEL 95 % DE ESTAS SON EVITABLES”

Hibbs 1987, Waterlow J. 1996

EU. Paulina Zapata, Enfermera Supervisora de UMAH-ING

DR. Benoit Cordier, Médico Geriatra Especialista UMAH-ING

Realizando estudio prospectivo Con Manejo Avanzado en UPP 2006

Datos Datos • Aprox. 40 % de la población atendida Aprox. 40 % de la población atendida

por el ING en atención cerrada ingresa por el ING en atención cerrada ingresa para curación de Ulceras por Presión para curación de Ulceras por Presión entre otros Síndromes Geriátricos.entre otros Síndromes Geriátricos.

• Los Usuarios atendidos mantienen una Los Usuarios atendidos mantienen una media de 4 UPP siendo el máximo de media de 4 UPP siendo el máximo de

17 UPP al ingreso. 17 UPP al ingreso.

Paradigma Paradigma “UPP Cicatrizada”“UPP Cicatrizada” Las UPP cicatrizan hacia una menor Las UPP cicatrizan hacia una menor

profundidad, no hay reemplazo del profundidad, no hay reemplazo del músculo, ni del tejido celular músculo, ni del tejido celular subcutáneo o de la dermis, siendo el subcutáneo o de la dermis, siendo el relleno del lecho de la UPP tejido de relleno del lecho de la UPP tejido de granulación (cicatriz) células granulación (cicatriz) células endoteliales, fibroblastos, colágeno y endoteliales, fibroblastos, colágeno y matriz extracelular.matriz extracelular.

DESBRIDAMIENTO: QUIRURGICO COLAGENASA HIDROGEL CON ALGINATO DE CALCIO INFECCION: CARBOXIMETILCELULOSA SODICA MAS PLATA IONICA LACTOFERRINA SI NO HAY PRESENCIA DE (E.COLI)

COLABORACION PROFUNDA: ALGINATOS DE CALCIO CON PARTICULAS HIDROCOLOIDE CARBOXIMETILCELULOSA SODICA MAS PLATA IONICA

(Profilaxis)

MANEJO DEL EXUDADO EXTREMO: ESPUMAS ABSORBENTES CON TULL LIPIDOCOLOIDAL

COLABORACION SUPERFICIAL:ACIDO HIALURONICO COLAGENO CON ALGINATO PROTECCIÓN Y PREVENCIÓN: ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS COLCHON FLOTACIÓN SECA

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