Asma bronquial en joven 15 años

Asma Bronquial en el Asma Bronquial en el menor de 15 añosmenor de 15 años

Dra. Marcela Baeza RDra. Marcela Baeza R

Broncopulmonar infantil.Broncopulmonar infantil.

Servicio de Salud NorteServicio de Salud Norte

Según Decreto 228 , es patología Según Decreto 228 , es patología AUGEAUGE Asma Bronquial Asma Bronquial ModeradaModerada y y SeveraSevera en menores de 15 años en menores de 15 años

(Beneficiario)(Beneficiario)

Garantía de accesoGarantía de acceso: :

Con sospecha tendrá acceso a diagnóstico , con confirmaciónCon sospecha tendrá acceso a diagnóstico , con confirmación

tendrá derecho a tratamiento y en tratamiento tendrá acceso atendrá derecho a tratamiento y en tratamiento tendrá acceso a

continuarlocontinuarlo

Garantía de OportunidadGarantía de Oportunidad::

Confirmación Diagnóstica dentro de los 20 días desde la Confirmación Diagnóstica dentro de los 20 días desde la sospechasospecha

Tratamiento desde la primera consulta y si requiere conTratamiento desde la primera consulta y si requiere con

especialista por indicación médica : deberá ser dentro de lo 30 especialista por indicación médica : deberá ser dentro de lo 30 díasdías

desde la derivación desde la derivación

RESPONSABILIDAD DIRECTOR

ESTABLECIMIENTO

Asma-DefiniciónAsma-Definición

Enfermedad crónicaEnfermedad crónica

Inflamación de la vía aéreaInflamación de la vía aérea

En individuos susceptibles, se asocia a hiper-En individuos susceptibles, se asocia a hiper-reactividad bronquialreactividad bronquial

Obstrucción bronquial es parcial o totalmente Obstrucción bronquial es parcial o totalmente reversiblereversible

Podría determinar remodelación de la vía aéreaPodría determinar remodelación de la vía aérea

Indice predictivo de asmaIndice predictivo de asma

Criterios mayores :Criterios mayores : asma en los padres asma en los padres eczema en el paciente eczema en el paciente

Criterios menores :Criterios menores : rinitis alérgica rinitis alérgica sibilancias no inducidas por virussibilancias no inducidas por virus eosinofilia ( > 4 %)eosinofilia ( > 4 %)

VPN : 93 %VPN : 93 %

Diagnóstico de asmaDiagnóstico de asma

ClínicoClínico

Premisas fundamentales :Premisas fundamentales : Historia clínica y examen físico sugerentes ( dg. Historia clínica y examen físico sugerentes ( dg.

clínico ) clínico ) Demostración de obstrucción al flujo aéreo, Demostración de obstrucción al flujo aéreo,

reversible parcial o totalmente en forma reversible parcial o totalmente en forma espontánea o con fármacos b-d ( dg. funcional )espontánea o con fármacos b-d ( dg. funcional )

Exclusión de posibles diagnósticos alternativos Exclusión de posibles diagnósticos alternativos ( dg. diferencial )( dg. diferencial )

Sospecha de diagnóstico de Sospecha de diagnóstico de asmaasma

1. Episodios recurrentes de dificultad respiratoria, 1. Episodios recurrentes de dificultad respiratoria, sibilancias, tos generalmente irritativa, en accesos de sibilancias, tos generalmente irritativa, en accesos de predominio nocturna o matinal, y sensación de ahogo predominio nocturna o matinal, y sensación de ahogo que mejoran con tto. b-dque mejoran con tto. b-d

2. Tos crónica y/o recurrente especialmente en períodos 2. Tos crónica y/o recurrente especialmente en períodos de otoño o primaverade otoño o primavera

3. Síntomas como sibilancias, tos y disnea o dificultad 3. Síntomas como sibilancias, tos y disnea o dificultad

para respirar que empeoran en lapara respirar que empeoran en la noche o con la noche o con la hiperventilación ( ejercicio, llanto o risa) y, hiperventilación ( ejercicio, llanto o risa) y, frecuentemente están asociados con infecciones virales, frecuentemente están asociados con infecciones virales, irritantes, alergenos y fríoirritantes, alergenos y frío

Sospecha diagnóstica de asmaSospecha diagnóstica de asma

4. Sensación de opresión torácica referida 4. Sensación de opresión torácica referida en algunos como doloren algunos como dolor

5. Presencia de síntomas derivados de 5. Presencia de síntomas derivados de atopía como rinitis alérgica, conjuntivitis atopía como rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, eczema, etc.alérgica, eczema, etc.

6. Antecedentes de asma , rinitis alérgica 6. Antecedentes de asma , rinitis alérgica u otra manifestación de atopia en u otra manifestación de atopia en familiares directos familiares directos

Historia clínica de asma Historia clínica de asma

Síntomas se presentan en forma Síntomas se presentan en forma episódica, espontánea o tras exposición a episódica, espontánea o tras exposición a factores desencadenantes ( infecciones factores desencadenantes ( infecciones virales, alergenos, humo de tabaco, virales, alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, irritantes ambientales, ejercicio, emociones, aire frío, etc. )emociones, aire frío, etc. )

Variabilidad estacional y/o diaria ( noche o Variabilidad estacional y/o diaria ( noche o al despertar )al despertar )

Examen físicoExamen físico

Períodos intercrisis : normalPeríodos intercrisis : normal

Sintomático : depende de grado de Sintomático : depende de grado de obstrucciónobstrucción

Polipnea, retracción de partes blandas, Polipnea, retracción de partes blandas, sibilancias, espiración prolongadasibilancias, espiración prolongada

Elementos clínicos de atopia Elementos clínicos de atopia

Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio

Espirometría :Espirometría : normalnormal VEF 1/ CVF VEF 1/ CVF , VEF 1 N o , VEF 1 N o , FEF 25-75 , FEF 25-75 respuesta significativa post salbutamol respuesta significativa post salbutamol

VEF1 de un 15 % y/o VEF1 de un 15 % y/o del FEF 25-75 del del FEF 25-75 del

30 %30 %

Curva de flujo / volumenCurva de flujo / volumen


Pruebas de provocación bronquial :Pruebas de provocación bronquial : Test de metacolina : Test de metacolina : S y S y E , mayor utilidad E , mayor utilidad

es descartar la enfermedades descartar la enfermedad Dg de hiperreactividad bronquial ( HRB) :Dg de hiperreactividad bronquial ( HRB) :

PC20 (mg/ml) < 0,25 severaPC20 (mg/ml) < 0,25 severa

0,25- 2 moderada0,25- 2 moderada

> 2 leve> 2 leve


• Test de ejercicio : Test de ejercicio : E y E y S , si es positiva S , si es positiva corrobora el diagnósticocorrobora el diagnóstico

Test cutáneo :Test cutáneo : después de los 3 añosdespués de los 3 años elemento diagnóstico de atopiaelemento diagnóstico de atopia


Radiografía de tórax : Radiografía de tórax : importante para diagnóstico diferencialimportante para diagnóstico diferencial A-P y lateralA-P y lateral en exacerbaciones importante para descartar en exacerbaciones importante para descartar

complicaciones ( atelectasias, neumonía, complicaciones ( atelectasias, neumonía, neumomediastino, neumotórax )neumomediastino, neumotórax )

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Fibrosis quísticaFibrosis quística

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar

Malformaciones pulmonares congénitasMalformaciones pulmonares congénitas

Disquinesia ciliarDisquinesia ciliar

InmunodeficienciasInmunodeficiencias

Reflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágico

Problemas de deglución , aspiraciónProblemas de deglución , aspiración

Cuerpo extrañoCuerpo extraño

Bronquiolitis obliteranteBronquiolitis obliterante

Clasificación de asma Clasificación de asma

Tipo de asma Identificación Proporción

Asma leve Crisis < 5/ año Sint ejerc/noct no

70 – 85 %

Asma moderada

Crisis > 5/año Sint ejerc/noct + . Hospit +

13 – 25 %

Asma severa Sínt. o crisis semanales

2 – 5 %

Clasificación de Severidad del AsmaClasificación de Severidad del Asma

LeveLeve Menos de 5 exacerbaciones al añoMenos de 5 exacerbaciones al año

Ausencia de síntomas nocturnosAusencia de síntomas nocturnos Periodos intercríticos asintomáticosPeriodos intercríticos asintomáticos Sin Asma inducida por ejercicioSin Asma inducida por ejercicio No produce ausentismo escolarNo produce ausentismo escolar No motiva consultas en S.UNo motiva consultas en S.U No motiva hospitalizacionesNo motiva hospitalizaciones Adecuada y rápida respuesta a broncodilatadorAdecuada y rápida respuesta a broncodilatador Variabilidad del PEF menor al 20% Variabilidad del PEF menor al 20% Espirometría NormalEspirometría Normal Radiografía de Tórax : normalRadiografía de Tórax : normal Proporción 70-85 % Proporción 70-85 %

Continuación......Continuación......

Moderado Moderado 6 ó más exacerbaciones por año6 ó más exacerbaciones por año

Síntomas nocturnos poco frecuentesSíntomas nocturnos poco frecuentes Periodos intercríticos : tos , sibilancias Periodos intercríticos : tos , sibilancias

ocasionales ocasionales en especial con el ejercicio.en especial con el ejercicio. Asma inducida por ejercicioAsma inducida por ejercicio.. Ausentismo escolarAusentismo escolar.. CConsultas ocasionales en S.Uonsultas ocasionales en S.U.. Características Clínicas: crisis mas intensas o Características Clínicas: crisis mas intensas o prolongadas, que pueden requerir prolongadas, que pueden requerir

hospitalización.hospitalización. Variabilidad del PEF: 20 –30%Variabilidad del PEF: 20 –30%.. Espirometría : normal o alteradaEspirometría : normal o alterada Radiografía de tórax : hiperinsuflRadiografía de tórax : hiperinsuflacion.acion.

Proporción : 13 -25 %Proporción : 13 -25 %

Continuación......Continuación......

Severa Severa Sibilancias a diarioSibilancias a diario..

Síntomas nocturnos frecuentesSíntomas nocturnos frecuentes..

Periodos intPeriodos interercríticos : tos , sibilancias críticos : tos , sibilancias peristentesperistentes..

Asma inducida por ejercicio siempreAsma inducida por ejercicio siempre..

Ausentismo escolar frecuenteAusentismo escolar frecuente..

Hospitalizaciones : frecuentes ,incluso en UTIHospitalizaciones : frecuentes ,incluso en UTI..

Crisis más severa, a veces con hipoxemia e Crisis más severa, a veces con hipoxemia e

inconcienciainconciencia..

Variabilidad del PEF mayor a 30%Variabilidad del PEF mayor a 30%..

Espirometría : siempre alteradaEspirometría : siempre alterada..

Radiografía de tórax: hiperinsuflaciónRadiografía de tórax: hiperinsuflación..

Proporción : 2-5 %Proporción : 2-5 %

Manejo Asma según clasificación de Manejo Asma según clasificación de severidadseveridad

LEVE

Tratamiento y Control Tratamiento y Control en APSen APS

Uso de beta adrenergicos en caso Uso de beta adrenergicos en caso de síntomasde síntomas

Continuación ...Continuación ...

Tratamiento indicado por el Nivel secundario y Tratamiento indicado por el Nivel secundario y controlado en la APScontrolado en la APS

Uso de beta adrenergicos para las Uso de beta adrenergicos para las exacerbacionesexacerbaciones, y corticoides , y corticoides

sistemicos.sistemicos.Uso de corticoide tópicos de Uso de corticoide tópicos de

mantenciónmantención.. La respuesta se evalúa a los 3 meses , si La respuesta se evalúa a los 3 meses , si

hay respuesta se mantiene , si no lo hay respuesta se mantiene , si no lo hay se deriva a nivel secundario.hay se deriva a nivel secundario.

MODERADA

Continuación ...Continuación ...

Tratamiento indicado y controlado por el Nivel secundarioTratamiento indicado y controlado por el Nivel secundario y y en APSen APS..

Uso de beta adrenergicos y / o bromuro de Uso de beta adrenergicos y / o bromuro de ipratropio para las exacerbacionesipratropio para las exacerbaciones, y , y

corticoides sistemicos.corticoides sistemicos.Uso de corticoide tópicos de mantenciónUso de corticoide tópicos de mantención y y cuando sea necesario asociacion con beta dos cuando sea necesario asociacion con beta dos

de accion larga.de accion larga.Excepcionalmente pueden usar corticoides en días Excepcionalmente pueden usar corticoides en días

alternos, en las dosis mas pequeñas que permitan alternos, en las dosis mas pequeñas que permitan controlar sintomas controlar sintomas

SEVERA

TratamientoTratamiento

Educación Educación establecer buena relación médico-pacienteestablecer buena relación médico-paciente informar acerca de la enfermedad, su tratamiento, informar acerca de la enfermedad, su tratamiento,

su historia naturalsu historia natural mejorar la calidad de vida del pacientemejorar la calidad de vida del paciente enseñar técnicas de inhalaciónenseñar técnicas de inhalación reconocer el inicio de exacerbacionesreconocer el inicio de exacerbaciones mejorar el cumplimiento del tratamientomejorar el cumplimiento del tratamiento eliminar temores en el paciente y el entorno (uso eliminar temores en el paciente y el entorno (uso

prolongado de medicamentos)prolongado de medicamentos)

Control ambiental del asmaControl ambiental del asma

Medidas preventivasMedidas preventivas 1. Intradomiciliarias1. Intradomiciliarias

Control de alergenosControl de alergenos uso de colchas y de almohadas forradas en material uso de colchas y de almohadas forradas en material

plásticoplástico lavado de sábanas, frazadas y fundas en forma lavado de sábanas, frazadas y fundas en forma

regular y con agua calienteregular y con agua caliente preferir pisos de madera , vinilo o linóleopreferir pisos de madera , vinilo o linóleo evitar cortinas gruesas, tejidos, tapices y objetos que evitar cortinas gruesas, tejidos, tapices y objetos que

acumulen polvoacumulen polvo aseo cuidadoso de habitaciones y evitar la presencia aseo cuidadoso de habitaciones y evitar la presencia

del niño durante estas laboresdel niño durante estas labores

Control ambiental del asmaControl ambiental del asma

PreventivasPreventivas 1. Intradomiciliarias1. Intradomiciliarias

Control de contaminación intradomiciliariaControl de contaminación intradomiciliaria evitar el consumo de tabaco evitar el consumo de tabaco fomentar uso de calefacción no contaminante. Evitar fomentar uso de calefacción no contaminante. Evitar

carbón , leña , parafinacarbón , leña , parafina evitar uso de aereosolesevitar uso de aereosoles eliminar zonas húmedas que propicien aparición de eliminar zonas húmedas que propicien aparición de

hongoshongos

Manejo ambiental del asmaManejo ambiental del asma

PreventivasPreventivas 2.Control de contaminación extradomiciliaria2.Control de contaminación extradomiciliaria

evitar actividades físicas innecesarias en períodos evitar actividades físicas innecesarias en períodos de contaminación ambiental elevadade contaminación ambiental elevada

evitar la exposición a polvo, elementos irritantes y evitar la exposición a polvo, elementos irritantes y polenpolen

Manejo ambiental del asmaManejo ambiental del asma

Medidas preventivasMedidas preventivas 3. Infecciones respiratorias3. Infecciones respiratorias

evitar contacto con personas portadoras de evitar contacto con personas portadoras de infecciones respiratoriasinfecciones respiratorias

vacunación anual antiinfluenza en todos los vacunación anual antiinfluenza en todos los pacientes pacientes

TratamientoTratamiento

1) Medicamentos controladores1) Medicamentos controladores corticoesteroides inhalatorioscorticoesteroides inhalatorios inhibidores de leucotrienosinhibidores de leucotrienos 2 agonistas de acción prolongada2 agonistas de acción prolongada

2) Medicamentos aliviadores2) Medicamentos aliviadores 2 agonistas de acción corta2 agonistas de acción corta bromuro de ipatropiobromuro de ipatropio

Criterios de ControlCriterios de Control

Se considera bien controlado el paciente que:Se considera bien controlado el paciente que:

No tiene síntomas o tiene síntomas mínimosNo tiene síntomas o tiene síntomas mínimos..

No requiere atención de urgencia por No requiere atención de urgencia por exacerbacionesexacerbaciones..

No requiere uso de beta adrenérgicos o su uso No requiere uso de beta adrenérgicos o su uso mínimomínimo..

No tiene limitación de actividad físicaNo tiene limitación de actividad física..

No presenta ausentismo escolarNo presenta ausentismo escolar..

Tiene espirometría normal Tiene espirometría normal y/oy/o la variación de su la variación de su PEF es menor del 20%PEF es menor del 20%

DISMINUCION DE DISMINUCION DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Paciente controlado por 3 a 6 meses.

Reducir en un 50 % la dosis de corticoides inhalados

Obtenido control con dosis bajas de corticoides inhalados pasar a dosis una vez al día

SUSPENSION DE SUSPENSION DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Paciente Asintomático durante 6 a 12 meses.

Paciente asintomático severo debe completar al menos un año asintomático.

Se debe considerar estacionalidad para suspensión de tratamiento.

Reiniciar TratamientoReiniciar Tratamiento

En todo aquel paciente que requiere En todo aquel paciente que requiere uso de beta adrenérgicos mas de 3 uso de beta adrenérgicos mas de 3

veces por semana veces por semana ..

Aquel paciente que ha requerido uso Aquel paciente que ha requerido uso de corticoides sistemicos en alguna de corticoides sistemicos en alguna

exacerbacion.exacerbacion.

Se debe derivar a Nivel SecundarioSe debe derivar a Nivel Secundario

ESPECIALIDADAPS

Asma Moderada no controlada o Severa.Asma de Difícil Manejo.Simultaneidad con otras enfermedades.Neumonia a repetición.Dificultad en el Diagnóstico diferencial.

FLUJOGRAMAFLUJOGRAMA Consulta Médica

Confirmación Diagnóstica por médico IRA APS , en caso de duda

diagnóstica asesoría por médico IRA comunal.

Sospecha de Asma Medico IRA APS

Ingreso a Programa IRA Tratamiento de

Mantención

Solicitud de Exámenes

en APS

Comienza la garantía

Especialista

Asma moderada y Severa

Asma bronquial en joven 15 años

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