ASOCIACIÓN ENTRE LOS PATRONES TOMOGRAFICOS …

ASOCIACIÓN ENTRE LOS PATRONES TOMOGRAFICOS PULMONARES Y LOS PERFILES CITOLOGICOS DEL LAVADO

BRONCOALVEOLAR EN PACIENTES PEDIATRICOS CON ENFERMEDAD PULMONAR

Daniel Mauricio Rocha Zambrano

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes diagnósticas

Bogotá, Colombia

2018

ASOCIACIÓN ENTRE LOS PATRONES TOMOGRAFICOS PULMONARES Y LOS PERFILES CITOLOGICOS DEL LAVADO


Daniel Mauricio Rocha Zambrano

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Radiología e Imágenes diagnósticas

Director:

Doctor Rubén Danilo Montoya Cárdenas

Codirector (a):

Doctor Jairo Echeverri Raad

Línea de Investigación en Radiología pediátrica

Universidad Nacional de Colombia

Facultad Medicina, Departamento de Imágenes diagnósticas

Bogotá, Colombia

2018

La vida es breve, la ciencia extensa, la ocasión

fugaz, la experiencia insegura y el juicio difícil

Hipócrates

Agradecimientos Este trabajo fue realizado bajo la tutoría del Doctor Rubén Montoya, Médico Radiólogo y

el Doctor Jairo Echeverri Raad, Médico Pediatra y epidemiólogo, médicos especialistas en

la Fundación Hospital de la Misericordia y profesores de la Universidad Nacional de

Colombia, a quienes quiero expresar mi más profundo agradecimiento por hacer posible

la realización de este estudio. Quiero agradecer su paciencia, tiempo y dedicación para

que esto culminara con éxito.

A la Doctora Luz Ángela Moreno, médica Radióloga, docente del departamento de

Imágenes diagnósticas de la Universidad Nacional de Colombia y la Doctora Sonia

Restrepo, Neumóloga Pediatra, médicas especialistas de la Fundación Hospital de la

Misericordia, por su invaluable aporte al desarrollo de este proyecto y por su constante y

amable disposición.

A mi madre, como siempre…por todo, porque gracias a ella fue posible llegar hasta aquí.

A mi familia y amigos, porque de muchas maneras aportaron y estuvieron presentes en

este proceso.

Resumen y Abstract IX

Resumen Objetivo: Determinar si en pacientes pediátricos con enfermedad pulmonar existe

asociación entre los hallazgos tomográficos pulmonares y los patrones citológicos del

lavado bronco alveolar.

Métodos: Estudio de tipo descriptivo retrospectivo con componente analítico realizado en

un hospital pediátrico de referencia, comprende una serie consecutiva de pacientes con

patología pulmonar sometidos a LBA que tuviesen estudio de TC de tórax. Se incluyeron

variables demográficas, clínicas, tomográficas y citológicas. Las imágenes de tomografía

fueron analizadas de forma independiente por dos radiólogos. Se aplicó medidas de

tendencia central y dispersión para variables categóricas y pruebas de naturaleza de

distribución y normalidad para variables continuas. Se aplicó un análisis bivariado de

hallazgos de tomografía vs citología.

Resultados: 77 pacientes fueron sometidos a LBA, 58 de ellos contaban con imágenes

de TC, la edad media fue 4.5 años (rango 0.2-18 años), 57% fueron hombres. El 42% de

los casos tenía algún tipo de leucemia como condición de base y la indicación más

frecuente de LBA fue la sospecha de infección oportunista. En el 45% de los individuos se

documentó citología compatible con inflamación aguda y hasta el 37% presentó vidrio

esmerilado difuso en la TC. Se encontró una posible asociación entre la consolidación y el

vidrio esmerilado en la TC con la inflamación aguda en el LBA (p: 0.001).

Conclusión: La TC y el LBA son estudios complementarios en el estudio de pacientes con

enfermedad pulmonar. Existe una posible asociación entre los hallazgos que sugieren

ocupación alveolar por TC y una citología positiva para inflamación aguda en LBA, se

requieren estudios adicionales para establecer su significado.

Palabras clave: tomografía computarizada, lavado broncoalveolar, fibrobroncospia optica, enfermedad pulmonar, niños.

X Asociacion entre patrones tomográficos y perfiles citologicos de LBA en niños con enfermedad pulmonar

Abstract Objective: the aim of this study was to determine if there is association between lung

parenchymal findings in computed tomography and cytological patterns of bronchoalveolar

lavage in pediatric patients with pulmonary disease.

Methods: A retrospective descriptive study with analytical component was performed in a

pediatric reference hospital. It is a consecutive series of patients with pulmonary pathology

who underwent BAL and had chest CT study. Demographic, clinical, tomographic and

cytological variables were included. CT images were independently analyzed by two

radiologists. Central tendency and dispersion measures were applied for categorical

variables and distribution nature and normality tests were calculated for continuous

variables. A bivariate analysis of CT findings vs cytology was applied.

Results: 77 patients underwent BAL, 58 of them had CT images, mean age was 4.5 years

(range 0.2-18 years), 57% were male. 42% had some type of leukemia as baseline

condition and the most common indication for BAL was presumptive opportunistic infection.

In 45% of individuals acute inflammation was documented in cytology and up to 37%

showed diffuse ground glass opacities on CT. We found a possible association between

consolidation-ground glass on CT and acute inflammation in BAL (p: 0.001).

Conclusion: CT and BAL are complementary studies in the study of patients with lung

disease. There is a possible association between findings suggesting alveolar occupation

by CT and acute inflammation cell profile in BAL, however further studies are required to

establish its significance.

Keywords: computed tomography, brochoalveolar lavage, optical fibrobronchoscopy, lung disease, children.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen .......................................................................................................................... IX

Lista de figuras .............................................................................................................. XIII

Lista de tablas ............................................................................................................... XIV

Lista de abreviaturas ..................................................................................................... XV

Introducción ....................................................................................................................... 1

1. Planteamiento del problema y objetivos ................................................................. 31.1 Planteamiento del problema .............................................................................. 31.2 Objetivos............................................................................................................ 5

1.2.1 Objetivo general ..................................................................................... 51.2.2 Objetivos específicos .............................................................................. 5

2. Marco teórico .............................................................................................................. 82.1 Tomografia de tórax .......................................................................................... 8

2.1.1 Física basica de la tomografia computarizada ....................................... 82.1.2 Protocolo de estudio ............................................................................. 102.1.3 Preparacion, posicionamiento y ejecución del examen ........................ 112.1.4 Posproceso ........................................................................................... 12

2.2 Tomografía de tórax en pacientes pediátricos ................................................ 142.2.1 Dosis de radiación ................................................................................ 152.2.2 Sedación ............................................................................................... 162.2.3 Condiciones agudas del tórax .............................................................. 162.2.4 Condiciones no agudas del tórax ......................................................... 17

2.3 Lavado broncoalveolar .................................................................................... 182.3.1 Broncoscopia y LBA en pacientes pediátricos ..................................... 182.3.2 Indicaciones .......................................................................................... 192.3.3 Consideraciones técnicas ..................................................................... 202.3.4 Factores que afectan la composición del líquido de LBA ..................... 222.3.5 Manejo y procesamiento del líquido de LBA ........................................ 232.3.6 Consideraciones de la obtención inicial ............................................... 232.3.7 Alícuota inicial ....................................................................................... 242.3.8 Estudios microbiológicos ...................................................................... 242.3.9 Aislamiento celular ............................................................................... 252.3.10 Características de los subgrupos celulares en el LBA ......................... 25

3. Metodología .............................................................................................................. 31

XII Asociacion entre patrones tomográficos y perfiles citologicos de LBA en niños con enfermedad pulmonar

3.1 Tipo de estudio ................................................................................................ 313.2 Población y muestra ........................................................................................ 31

3.2.1 Poblacion blanco .................................................................................. 313.2.2 Poblacion estudio ................................................................................. 313.2.3 Sujetos elegibles .................................................................................. 313.2.4 Selección de la muestra ....................................................................... 32

3.3 Variables del estudio ....................................................................................... 323.4 Materiales y métodos ...................................................................................... 373.5 Análisis estadístico .......................................................................................... 383.6 Aspectos éticos ............................................................................................... 38

4. Resultados ................................................................................................................ 41

5. Discusión .................................................................................................................. 53

6. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 596.1 Conclusiones ................................................................................................... 596.2 Recomendaciones ........................................................................................... 60

A. Anexo: Instrumento de recoleccion de datos ....................................................... 61

B. Anexo: Instrumento de recolección de variables tomográficas. ......................... 65

Bibliografía ....................................................................................................................... 67

Contenido XIII

Lista de figuras Pág.

Figura 2-1. Ejemplo de topograma o Scout de una TC de tórax en paciente pediátrico. . 11Figura 2-2. Ejemplo de reconstrucciones de un torax pediátrico en planos coronal y sagital. ............................................................................................................................... 12........................................................................................................................................... 12Figura 2-3. Ejemplo de imagen en máxima intensidad de proyección. ............................ 13Figura 2-4. Ejemplo de imagen en proyección de mínima intensidad. ............................. 14Figura 2-5. Liquido de LBA en paciente normal. .............................................................. 26Figura 2-6. Macrófagos alveolares cargados de lípidos. .................................................. 27Figura 4-1. Distribución por edad ..................................................................................... 42Figura 4-2. Distribución de edad discriminada por sexo. ................................................. 42Figura 4-3. Distribución de las tres enfermedades de base más frecuentes ................... 44Figura 4-4. Distribución de la conclusión final del análisis citológico. .............................. 45Figura 4-5. Distribución de las poblaciones de células inflamatorias. .............................. 45

Contenido XIV

Lista de tablas Pág.

Tabla 2-1: Valores típicos de TC en unidades Hounsfield .................................................. 9Tabla 2-1. Indicaciones clínicas para fibrobroncoscopia pediátrica .................................. 19Tabla 2-2. Métodos para determinar el volumen de instilación del LBA en niños ............ 22Tabla 3-1. Tabla de operacionalización de variables ....................................................... 33Tabla 4-1. Frecuencia de indicaciones de broncoscopia .................................................. 41Tabla 4-3. Concordancia interobservador en distribución predominante ......................... 47Tabla 4-4. Concordancia interobservador en combinación de patrones .......................... 47Tabla 4-5. Concordancia interobservador en presencia de nódulos parenquimatosos .... 48Tabla 4-6. Asociación patrón tomográfico dominante observador 1 vs conclusión análisis citológico ........................................................................................................................... 49Tabla 4-7. Asociación patrón tomográfico dominante observador 2 vs conclusión análisis citológico ........................................................................................................................... 50Tabla 4-8. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 1 vs conclusión dicotómica del análisis citológico ...................................................................................... 51Tabla 4-9. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 2 vs conclusión dicotómica del análisis citológico ...................................................................................... 51Tabla 4-10. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 1 vs conclusión análisis citológico ............................................................................................ 52

Contenido XV

Lista de abreviaturas Abreviatura Término EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica FB Fibrobroncospia

HIS Hospital information system – sistema de información hospitalaria

kVp Pico de kilo voltaje LBA Lavado bronco alveolar LRE Líquido de revestimiento epitelial minIP Proyección de mínima intensidad MIP Proyección de máxima intensidad mAs miliamperios por segundo ml mililitro mm milímetro mSv milisievert

PACS Picture archiving and communication system – Sistema de archivo y comunicación de imágenes médicas.

s segundo

TACAR Tomografía computarizada de alta resolución

TC Tomografía computarizada

XVI

Asociacion entre patrones tomográficos y perfiles citologicos de LBA en niños con enfermedad pulmonar

Introducción La tomografía computarizada es una herramienta fundamental en el diagnóstico y

tratamiento de una gran cantidad de enfermedades, con un incremento progresivo en su

uso desde el desarrollo de los primeros tomógrafos en la década de los setenta. Los

progresos en las tecnologías de los equipos y los avances en la caracterización de las

enfermedades pulmonares las han convertido en un instrumento diagnostico eficaz.

Algunas de las indicaciones actuales para realizar tomografía de tórax incluyen

caracterización de nódulos y cáncer pulmonar, enfermedades de la aorta y arteria

pulmonares, complicaciones posquirúrgicas y en niños particularmente infecciones y

enfermedad pulmonar intersticial. La anatomía compleja del tórax y el amplio rango de

enfermedades del tórax causan muchas veces que las apariencias en TC se superpongan

y hacen su interpretación más difícil, además la proliferación de indicaciones para los

estudios y los tipos de estudios pueden causar confusión en la selección del protocolo

apropiado de examen (1).

El lavado bronco alveolar LBA por su parte, provee una herramienta importante que facilita

el diagnóstico de muchas enfermedades pulmonares, sin embargo, rara vez es útil como

prueba diagnóstica única o definitiva en la determinación de la enfermedad respiratoria.

Cuando los datos clínicos de un paciente que cursa con una afección respiratoria se

combinan con la tomografía de tórax de alta resolución, los perfiles de leucocitos en un

lavado bronco alveolar pueden contribuir significativamente al diagnóstico de entidades

patológicas pulmonares específicas (2).

En el paciente pediátrico la interpretación de la tomografía puede estar limitada por los

artefactos de movimiento presentes especialmente en los niños menores; sumado a la no

conveniencia de repetir la adquisición de un estudio cuando por dificultades técnicas las

imágenes iniciales son de mala calidad, teniendo en cuenta la cantidad de radiación

adicional que implica la nueva adquisición y además el hecho de que los hallazgos

semiológicos de parénquima pulmonar y la vía aérea en escanografía tienen un diagnóstico

diferencial amplio.

2 Introducción

Así mismo la utilización del LBA tiene algunos desafíos una vez el procedimiento está

completo, entre ellos se incluye la escasa documentación de estudios similares en

controles normales para comparación, además de los riesgos y limitaciones técnicas

atribuibles al tamaño del paciente y la heterogeneidad de los procesos para la evaluación

de los resultados(3). Estas condiciones hacen que cuando estas modalidades diagnosticas

se aplican por separado y de forma no comparativa en un cuadro clínico inicialmente

inespecífico, finalicen en un veredicto indeterminado o no conclusivo y se desestime su

valor diagnóstico, conduciendo a la realización de pruebas diagnósticas de mayor

complejidad.

Este estudio quiso establecer si existe relación entre los patrones tomográficos del

parénquima pulmonar y los perfiles citológicos en el análisis del lavado bronco alveolar en

pacientes pediátricos con enfermedad pulmonar sometidos a fibrobroncoscopia en el

contexto de un cuadro agudo, crónico o crónico agudizado. Se trata de una serie

consecutiva de pacientes llevados a LBA, en quienes dos radiólogos expertos en imágenes

pediátricas evaluaron de forma independiente los hallazgos de la tomografía de tórax, los

resultados fueron comparados con el perfil de células inflamatorias del líquido de LBA,

determinado por un patólogo. Las principales limitantes son la heterogeneidad del grupo a

analizar, dado que el diagnóstico diferencial de los pacientes incluidos es amplio, las

indicaciones por las que se sometieron al LBA son variadas y los contextos clínicos

divergentes, teniendo en cuenta que se admitió pacientes hospitalarios y ambulatorios;

además el diseño del estudio y el hecho de desarrollarlo en un centro de referencia de

atención pediátrica favorece el riesgo de selección.

1. Planteamiento del problema y objetivos

1.1 Planteamiento del problema

La enfermedad pulmonar es la mayor causa de mortalidad y morbilidad a nivel mundial y

los niños son una población especialmente susceptible. El espectro de la enfermedad

incluye desde infecciones agudas hasta patologías crónicas no transmisibles. Las cinco

condiciones respiratorias dominantes son infecciones respiratorias agudas, enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, asma, tuberculosis y cáncer de pulmón. La neumonía es la

causa predominante de mortalidad en la infancia causando cerca de 1,3 millones de

muertes cada año y el asma es la enfermedad no transmisible más común en niños(4).

En la atención médica de un paciente pediátrico con una condición respiratoria instaurada

de carácter agudo o crónico, se dispone de una serie de estudios complementarios que

permiten establecer una etiología determinada o bien estrechar el diagnóstico diferencial,

para así dirigir los esfuerzos diagnósticos subsecuentes o precisar el inicio o modificación

de las acciones terapéuticas. De estos medios se destacan la tomografía computarizada

TC y el lavado bronco alveolar LBA.

La tomografía computarizada es una herramienta fundamental en el diagnóstico y

tratamiento de una gran cantidad de enfermedades. Los progresos en las tecnologías de

los equipos y los avances en la caracterización de las enfermedades pulmonares la han

convertido en un instrumento diagnostico eficaz, no obstante la anatomía compleja del

tórax y el amplio rango de enfermedades del tórax causan muchas veces que las

apariencias en TC se superpongan y hacen su interpretación más difícil(1).

Por otra parte, el lavado bronco alveolar, provee una herramienta importante que facilita el

diagnóstico de muchas enfermedades pulmonares, sin embargo, rara vez es útil como

prueba diagnóstica única o definitiva en la determinación de la enfermedad respiratoria

cuando el análisis se limita a la cuantificación citológica. Cuando los datos clínicos de un

4 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños

con enfermedad pulmonar

paciente que cursa con una afección respiratoria se combinan con la tomografía de tórax

de alta resolución, los perfiles de leucocitos en un lavado bronco alveolar pueden contribuir

significativamente al diagnóstico de entidades patológicas pulmonares específicas(2).

En el paciente pediátrico la interpretación de la tomografía puede estar limitada por los

artefactos de movimiento presentes especialmente en los niños menores; sumado a la

inconveniencia de repetir la adquisición de un estudio cuando por dificultades técnicas las

imágenes iniciales son de mala calidad, teniendo en cuenta la cantidad de radiación

adicional que implica la nueva adquisición y además el hecho de que los hallazgos

semiológicos de parénquima pulmonar y la vía aérea en escenografía tienen un diagnóstico

diferencial amplio(3).

Así mismo la utilización del LBA tiene algunos desafíos, entre ellos se incluye la escasa o

nula documentación de estudios similares en controles normales para comparación, las

limitaciones técnicas atribuibles al tamaño del paciente y la heterogeneidad de los

procesos para la evaluación de los resultados, sumado a que la mayoría de pruebas para

el análisis de componentes no celulares como moléculas séricas, proteínas inflamatorias

y factor surfactante, no están ampliamente disponibles o tienen un alto costo (5).

Si bien la FB y el LBA son considerados seguros y bien tolerados por los pacientes(6), son

procedimientos técnicamente invasivos y conllevan riesgos considerables en el 2% de los

pacientes, incluyendo sangrado, barotrauma, hipoxia severa y/o broncoespasmo.

Episodios de desaturación y epistaxis pueden ocurrir hasta en un 7% y un 19% adicional

puede experimentar fiebre por broncoscopia(7). En pacientes críticamente enfermos las

complicaciones más graves pueden requerir intervenciones agresivas como ventilación

con máscara-reservorio, atropina para hipoxia y bradicardia, bolos de solución salina para

hipotensión y succión para hemorragias(8). En un escenario adecuado, los hallazgos

tomográficos de un paciente interpretados en un contexto clínico y paraclínico

consecuentes pueden lograr una aproximación diagnostica específica, omitiendo la

necesidad de someter el paciente a los riesgos de la FB/LBA, especialmente cuando se

considere que el rendimiento diagnóstico de este último sea limitado según el caso.

Por otra parte, existen pruebas moleculares usadas ahora con mayor frecuencia en la

investigación del líquido de LBA para patologías infecciosas y expresión genética celular,

además, avances recientes en proteómica permiten la identificación del múltiples patrones

de expresión proteica ligados a enfermedades respiratorias específicas(9). No obstante,

Planteamiento del problema y objetivos 5

solo algunas de estas pruebas están ampliamente difundidas y en la mayoría su uso se

limita a instituciones de alta complejidad, bien por la infraestructura necesaria para su

procesamiento o por el alto costo que acarrea su realización.

Ahora bien, cuando los hallazgos tomográficos pulmonares y los perfiles citológicos del

LBA se interpretan de forma independiente en un cuadro clínico inicialmente inespecífico,

con frecuencia finalizan en un veredicto indeterminado y en consecuencia se desestima su

valor diagnóstico. Analizar los hallazgos semiológicos de la tomografía pulmonar frente a

los perfiles de células inflamatorias del lavado bronquial en el contexto de un desenlace

clínico conocido, eventualmente permitiría identificar asociaciones entre los dos métodos

con el fin de conducir a una aproximación diagnostica precisa sin la necesidad realizar

pruebas moleculares de mayor complejidad.

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo general

Determinar si en los pacientes pediátricos con enfermedad pulmonar existe asociación

entre los hallazgos tomográficos pulmonares y los patrones citológicos del lavado bronco

alveolar.

1.2.2 Objetivos específicos § Identificar una cohorte consecutiva de pacientes quienes serán seleccionados desde

su programación y realización de LBA.

§ Caracterizar en ellos los principales rasgos demográficos y clínicos.

§ Describir los principales patrones tomográficos pulmonares en los pacientes llevados

a LBA.

§ Describir los reportes y los patrones citológicos predominantes en el análisis de

secreción bronquial.



§ Identificar las posibles asociaciones entre las manifestaciones pulmonares

tomográficas y los perfiles citológicos de las secreciones bronquiales en el grupo a

estudio.

2. Marco teórico

2.1 Tomografia de tórax

La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en una técnica esencial en el

diagnóstico y tratamiento de una gran variedad de enfermedades, y ha tenido un

importante aumento de su utilización desde el desarrollo de los primeros escáneres en la

década de los 70. El progreso en la tecnología y los avances en la caracterización de las

enfermedades torácica han convertido a la TC en una herramienta diagnóstica poderosa.

Entre las muchas indicaciones actuales para la TC de tórax se incluyen, caracterización de

nódulos pulmonares y cáncer de pulmón, enfermedad metastásica pulmonar,

enfermedades de la aorta y arterias pulmonares, infecciones, complicaciones

posoperatorias y enfermedad pulmonar intersticial.

La anatomía compleja del tórax y el amplio rango de enfermedades torácicas con

apariencias que en muchas ocasiones se superponen, pueden hacer la interpretación más

difícil. La proliferación de las indicaciones de tomografía y los tipos de estudios asociados

pueden crear confusión en la selección del protocolo apropiado para el examen(1).

2.1.1 Física basica de la tomografia computarizada

Para la realización de la TC, el paciente es posicionado en una tabla dentro de un gantry

que contiene una fuente de radiación. Un haz de rayos X en forma de abanico se dirige

hacia el lado opuesto del gantry, mientras los detectores de registran la radiación

transmitida a través del corte de tejido(10).

Marco teórico 9

En los escáneres modernos la fuente y los detectores rotan alrededor del paciente,

proporcionando información de la atenuación del rayo a través del rango de ángulos

subtendidos por la rotación. El escáner utiliza un algoritmo para reconstruir la atenuación

y la información de posición, representando una cantidad de imágenes correspondientes

al tejido irradiado. Estas imágenes retratan la localización espacial y la velocidad relativa

de los objetos dentro de cada corte(11). Materiales diferentes tienen determinadas

unidades de atenuación en TC que son características y reproducibles para cada uno, su

valor se da en unidades Hounsfield (UH). Las máquinas de tomografía están calibradas

para asignar al agua un valor de atenuación de 0, los materiales que tienen mayor

atenuación como el tejido blando y el hueso reciben valores positivos de UH y los

materiales de baja atenuación, como el aire, corresponden a valores negativos de UH.

Algunos valores típicos de atenuación en tomografía se muestran en la Tabla 2-1.

Los escáneres de primera generación utilizaban una técnica en la cual la tabla permanece

estacionaria durante la adquisición de un corte único, después del cual el estudio se

detiene brevemente y la tabla se mueve para posicionar el paciente en el siguiente corte

contiguo. Los escáneres de generaciones posteriores trabajan con una técnica “helicoidal”,

en la que la tabla se mueve continuamente mientras que el gantry gira alrededor del

paciente. En esta técnica, se obtiene una adquisición “volumétrica” de todo el tórax en una

respiración sostenida y las imágenes resultantes pueden ser reconstruidas en múltiples

dimensiones(12).

Tabla 2-1: Valores típicos de TC en unidades Hounsfield

Sustancia u órgano Valor típico de UH

Aire -1000

Pulmón normal -700 a -900

Grasa -100

Agua 0

Sangre aguda 50 a 80

Musculo 50

Contraste endovenoso 300

Corteza ósea >1000

Fuente: Little 2015



2.1.2 Protocolo de estudio

La selección de un protocolo de estudio apropiado está motivada por la pregunta clínica a

resolver en conjunto con la historia del paciente. Algunas consideraciones importantes son

la administración y el tiempo inyección de contraste, la distancia craneocaudal a escanear

y el grosor de corte deseado. Una tomografía contrastada para una indicación general

puede realizarse con una tasa estándar de inyección(2-3ml/s), con la adquisición de

imágenes desde el opérculo torácico hasta el abdomen superior. Estudios vasculares,

incluyendo el estudio de la aorta y las arterias pulmonares, requieren una inyección más

rápida (4-5 ml/s)(13). La tomografía de alta resolución usualmente se realiza sin contraste,

con cortes finos (1 a 2 mm) que se obtienen de los ápices hasta las bases pulmonares(14).

El protocolo de tomografía es crucial cuando se estudia el tórax pediátrico. Es importante

balancear la necesidad de imágenes diagnósticas de buena calidad con los principios

ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible por sus siglas en inglés) con el fin de

que las imágenes adquiridas sean adecuadas para su propósito. Algunos factores técnicos

que deben considerarse son:

§ Colimación o grosor de corte: este es el mínimo espesor de corte que puede

lograrse con los datos adquiridos, a menor colimación mejor resolución espacial.

El principal inconveniente es que el estrechamiento de la colimación requiere más

información por corte para producir una imagen tangible y por lo tanto la dosis debe

incrementarse.

§ Kilo voltaje (kVp): básicamente refleja la potencia de los rayos X emitidos por el

tubo de rayos catódicos. En teoría, un mayor kilo voltaje debe proporcionar una

mejor imagen, pero al mismo tiempo aumenta la dosis de radiación el paciente.

Existe una relación exponencial entre la dosis efectiva del paciente y el nivel de

kilo voltaje utilizado.

§ Miliamperio/segundos (mAs): refleja la energía de los rayos X producidos por el

tubo católico en un periodo de tiempo y tiene una relación lineal con la dosis

Marco teórico 11

efectiva. Este debe fijarse para cada estudio de TC de acuerdo con el peso o la

edad del paciente.

2.1.3 Preparacion, posicionamiento y ejecución del examen

El paciente se posiciona en la tabla con el cuerpo centrado dentro del gantry del tomógrafo.

Cuando es posible, los brazos del paciente se localizan por encima de la cabeza con el fin

de evitar artefactos por dispersión y endurecimiento del rayo debido a los huesos y tejidos

blandos del brazo. A continuación se obtiene un “topograma” o scout view realizado con

muy baja radiación y sirve como una vision general plana que el tecnólogo utiliza para

definir los límites superior e inferior de la adquisición(Figura 2-1). Además, la mayoría de

los escáneres utilizan el scout para estimar la densidad titular del paciente en cada posición

a lo largo del rango de estudio, aumentando la corriente del tubo de rayos X en las areas

de mayor densidad y disminuyéndola en regiones de menor densidad, manteniendo así

una óptima relación señal-ruido y minimizando el exposición a radiación(15).

Figura 2-1. Ejemplo de topograma o Scout de una TC de tórax en paciente pediátrico.

Fuente: PACS Fundación Hospital de la Misericordia



2.1.4 Posproceso

Pueden usarse una variedad de técnicas de post proceso para exponer información de la

TC en formas útiles. La información de la adquisición volumétrica se puede procesar para

producir imágenes reconstruidas en cualquier plano espacial. Las imágenes coronales y

sagitales reconstruidas a menudo se producen de forma automática en el tomógrafo y se

envían al sistema PACS para revisión. Adicionalmente, los radiólogos utilizan estaciones

de trabajo o software integrado con PACS para realizar reconstrucciones adicionales(16).

A continuación, se mencionan algunas técnicas adicionales de reconstrucción.

§ Reconstrucción multiplanar bidimensional.

La unidad más pequeña de información recolectada en un tomógrafo es el voxel

(un cubo de información) este es esencialmente un cubo tridimensional del pixel

2D. Cuando se realiza un estudio isovolumétrico significa que las dimensiones del

voxel son iguales en todos los planos y por tanto pueden ser reconstruidos en

cualquier plano, más comúnmente planos coronal y sagital. Figura 2-2.

Figura 2-2. Ejemplo de reconstrucciones de un torax pediátrico en planos coronal y sagital.

Fuente: PACS Fundación Hospital de la Misericordia

Marco teórico 13

• Máxima intensidad de proyección (MIP)

Esta técnica proyecta los vóxeles de mayor atenuación, en un bloque de cortes de

tomografía, a un corte en bidimensional. El grosor y la posición del bloque puede

seleccionarse por el radiólogo o el tecnólogo. Las MIPs pueden aumentar la

sensibilidad y eficiencia en la detección de nódulos pulmonares y pueden ser útiles

demostrando la morfología y extensión espacial de la enfermedad micro nodular.

Figura 2-3.

Figura 2-3. Ejemplo de imagen en máxima intensidad de proyección. En la izquierda una reconstruccion sagital convencional muestra micronodulos localizados en los tercios superior y medio de los pulmones en un paciente con sarcoidosis. La imagen de la derecha es una proyeccion de maxima intensidad que demustra mejor la distribucion perilinfatica de los nodulos a lo largo de los septos y la cisura mayor.

Fuente: Beigelman 2005

§ Mínima intensidad de proyección (minIP)



Esta técnica enfatiza los pixeles de menor atenuación en un bloque de cortes. Las

minIPs son usadas para la evaluación de la vía aérea y la distribución de enfisema.

Figura 2-4.

Figura 2-4. Ejemplo de imagen en proyección de mínima intensidad. La imagen muestra bronquiectasias varicosas en un pacientes con neumonia intersticial no especifica.

Fuente: Little 2015

§ Reconstrucción en volumen tridimensional

Éste es un proceso que requiere tiempo ya que se necesita una gran cantidad de

edición para producir las imágenes. Cada voxel individual se selecciona de acuerdo

a la densidad del tejido para la imagen requerida ya sea vascular o del árbol

traqueobronquial. Por lo tanto, diferentes estructuras tendrán diferente color y

forma para permitir la diferenciación y la resolución espacial y de contraste.

2.2 Tomografía de tórax en pacientes pediátricos

Marco teórico 15

La TC es una herramienta imagenológica eficaz en la evaluación de la enfermedad torácica

en los niños ya que puede ofrecer una contribución adicional invaluable al diagnóstico y

manejo de los pacientes tanto en situaciones agudas que amenazan la vida como

condiciones crónicas de larga evolución. Su cada vez mayor precisión y mayor número de

posibilidades diagnósticas asociado al creciente conocimiento fisiopatológico y los nuevos

regímenes terapéuticos disponibles, se han asociado a un aumento de las indicaciones

para la TC de tórax en pacientes pediátricos; esto sumado a su amplia disponibilidad ha

resultado en un numero aumentado de los estudios realizados en niños, no siempre con

impacto benéfico directo en el manejo y resultado del paciente(3).

La TC es una técnica asociada a dosis altas de radiación y el aumento del riesgo potencial

de cáncer inducido por radiación es un asunto importante, particularmente en niños

quienes son más sensibles a la radiación y tienen una mayor esperanza de vida, por lo

tanto, es conveniente el uso juicioso y correcto de la TC con el fin de reducir la exposición

innecesaria a altas dosis de radiación(17).

La tomografía de tórax puede realizarse en niños en una variedad de enfermedades de

origen intra o extra torácico, o sistémico con presentación aguda o no aguda. Las

indicaciones más importantes incluyen evaluación de malformaciones congénitas,

detección de nódulos pulmonares en malignidades conocidas y evaluación de masas

torácicas, lesiones localizadas en áreas difíciles y vía aérea central, caracterización de

anatomía vascular y traqueobronquial, evaluación de enfermedad pulmonar difusa y

evaluación del paciente críticamente enfermo.

2.2.1 Dosis de radiación

El promedio anual de exposición a radiación ambiental en la vida cotidiana rodea los

2,4mSv. Aunque las dosis de radiación médica son pequeñas comparativamente, hay que

ser cuidadoso para evitar irradiación necesaria de los pacientes, particularmente los niños

quiénes son más susceptibles a sus efectos deletéreos. Para contextualizar la dosis de

radiación, el riesgo estimado de desarrollar un cáncer inducido por radiación en un adulto

es de 1 en 20,000 por mSv. Los tejidos de los niños son biológicamente más radiosensibles



y su expectativa de vida más larga después de la exposición a radiación médica en edades

tempranas de la vida, resulta en un aumento exponencial del riesgo de carcinogénesis

inducida por radiación. Estudios recientes muestran que la radiación médica en los niños

aumenta el riesgo de sufrir leucemia y tumores cerebrales en edades posteriores. Con los

métodos modernos de reducción de dosis, estos riesgos se minimizan y cuando se usa

correctamente, los beneficios de una TC de buena calidad superan los riesgos

potenciales(18).

2.2.2 Sedación

En el pasado, los escáneres de corte único tenían tiempos de adquisición más lentos y

muchos niños requerían sedación, con la llegada de los escáneres multidetector y tiempos

ultrarrápidos de adquisición, se ha disminuido significativamente la necesidad de sedación.

Los estudios en niños menores de cinco años pueden realizarse con respiración

espontánea y tranquila, dado que la instrucción de realizar una inspiración profunda es

confusa para los niños y esto resulta en excursiones respiratorias erráticas y amplitud

torácica variable con movimiento diafragmático marcado y artefacto de movimiento.

Si se requiere fase espiratoria, se realizan tres cortes en espiración en los segmentos

superior medio e inferior del tórax. Si el niño es menor de cinco años se pueden realizar

cuatro cortes espiratorios simulados, dos en decúbito lateral derecho y dos en decúbito

lateral izquierdo. Las zonas dependientes del pulmón se comportan como si estuvieran en

espiración y las zonas no dependientes se comportan como en inspiración(18).

2.2.3 Condiciones agudas del tórax

TC de tórax puede ser muy valiosa en la evaluación de pacientes pediátricos críticamente

enfermos con un amplio rendimiento de posibilidades diagnosticas que pueden orientar las

decisiones clínicas y terapéuticas de forma rápida y no invasiva. Los desórdenes agudos

incluyen infección pulmonar, infarto, trauma y condiciones mediastinales agudas.

Marco teórico 17

En la evaluación del niño con neumonía, la TC de tórax es una modalidad de segunda

línea después de la radiografía y se usa únicamente en casos seleccionados. En pacientes

inmunocompetentes se reserva para aquellos con neumonía complicada o infecciones

recurrentes. La TC es particularmente útil para pacientes con sospecha de complicaciones

parenquimatosas supurativas (6).

La tomografía torácica es también importante para evaluar potenciales complicaciones

después de una neumonía, presentaciones inusuales de infecciones crónicas y causas de

infecciones persistentes o recurrentes.

En el niño inmunocomprometido la TC de tórax es más a menudo solicitada.

Adicionalmente, esta puede ser útil en el diagnóstico diferencial en pacientes proclives a

tener otros desordenes agudos o subagudos que pueden confundirse con infección como

hemorragia alveolar, edema pulmonar, reacción a drogas, neumonía intersticial y

bronquiolitis obliterante.

2.2.4 Condiciones no agudas del tórax

Las enfermedades pulmonares difusas en niños representan un amplio rango de

desórdenes patológicos de etiología variada, incluyendo enfermedad de la vía aérea,

enfermedades pulmonares crónicas infiltrativas y compromiso pulmonar de enfermedades

sistémicas.

La enfermedad intersticial del pulmón en niños comprende un grupo heterogéneo de

desórdenes, siendo algunos de ellos únicos de la infancia. La TC de alta resolución es muy

útil para la detección y caracterización de cambios parenquimatosos, además de evaluar

la extensión de la enfermedad. (7)

Los cambios pulmonares detectados por TC son a menudo inespecíficos, pero pueden

contribuir para una disminución significativa de las posibilidades diagnosticas en un

contexto clínico apropiado. En los pacientes con enfermedad pulmonar difusa conocida, la

TC tiene un papel importante en la evaluación de la respuesta al tratamiento (8).

La tomografía computarizada de alta resolución TACAR es una técnica no invasiva

confiable para la detección y caracterización de la severidad y extensión de las

bronquiectasias; también es una herramienta precisa en la evaluación de enfermedades



de la vía área pequeña como bronquiolitis obliterante, asma y aspergilosis alérgica

broncopulmonar.

2.3 Lavado broncoalveolar

El lavado bronco alveolar LBA es una técnica que permite recolectar secreciones

respiratorias con sus leucocitos, otros componentes celulares como bacterias invasoras, y

componentes acelulares como citoquinas, partículas virales y antígenos microbianos,

muestras de líquido de la capa epitelial del tracto respiratorio con sus leucocitos. El análisis

del líquido de LBA puede conducir al diagnóstico de infección pulmonar al igual que provee

conteos celulares diferenciales leucocitarios y otros hallazgos que ayudan en el

diagnóstico y manejo de una variedad de enfermedades del pulmón, pero los resultados

del análisis del LBA deben ser interpretados en el contexto de la presentación clínica, los

estudios de imágenes médicas y demás pruebas complementarias. Si el LBA es utilizado

con pleno conocimiento de sus limitaciones puede aportar información que establezca un

diagnóstico. Incluso si no es diagnóstico, proporciona hallazgos que son inconsistentes

con las sospechas clínicas y por lo tanto enfocar la atención en otras alternativas(2).

La broncoscopia flexible y el LBA son procedimientos cada vez más usados, sin embargo

el alcance para el cual su uso está indicado en el diagnóstico y manejo de niños con

enfermedad respiratoria tiene amplia variación en la práctica personal, por lo tanto es

esencial considerar la influencia positiva que el procedimiento puede tener en cada

paciente de forma individual(19).

2.3.1 Broncoscopia y LBA en pacientes pediátricos

La broncoscopia se ha convertido en una herramienta estándar para la investigación de la

patología pulmonar en pacientes pediátricos. Este procedimiento ha contribuido al avance

Marco teórico 19

de nuestras técnicas diagnósticas y ha sido utilizado como herramienta investigación en

varios estudios. El LBA como parte de la broncoscopia se realiza frecuentemente con

propósitos diagnósticos y terapéuticos. En cualquier circunstancia en la que sea necesario

el mejor entendimiento de los síntomas clínicos, puede convertirse en una herramienta

muy útil(5).

El LBA se ha usado como una modalidad diagnostica para la evaluación de una posible

infección o enfermedad pulmonar intersticial en niños y ha demostrado ser muy útil en el

diagnóstico de infección tanto en niños inmunocompetentes como inmunosuprimidos con

infiltrados inexplicables. El LBA puede ser útil también en la detección de la aspiración o

hemorragia alveolar si se documenta macrófagos cargados de lípidos o con depósitos de

hemosiderina. El LBA ha sido usado también para el estudio de la enfermedad pulmonar

por fibrosis quística, ya que los estudios han demostrados que puede detectar la presencia

de patógenos específicos e infiltrados de células inflamatorias en niños, incluso cuando no

son capaces de expectorar(19).

2.3.2 Indicaciones

La tabla 1 enumera las principales indicaciones clínicas de realización de

fibrobroncoscopia.

Tabla 2-1. Indicaciones clínicas para fibrobroncoscopia pediátrica

Evaluación anatómica

LBA Aclaramiento de la vía aérea

Biopsia

Colapso dinámico

de la vía aérea

Compresión

externa

Identificación

microbiológica

Conteo celular y

diferencial

Evaluación de

cuerpo extraño

Remoción de

tapones mocosos

Biopsia

endobronquial

Biopsia

transbronquial



Fístula traqueo

esofágica

Lesiones

endobronquiales

Estenosis

bronquiales

Variantes

anatómicas

Subpoblaciones de

linfocitos

Componentes no

celulares

Lavado pulmonar

completo

Instilación directa

de mucolíticos

Cepillado

bronquial.

Fuente: Modificado de Radhakrishnan 2014

2.3.3 Consideraciones técnicas

Realizar un LBA implica pasar un broncoscopio flexible en la vía aérea hasta que la punta

se acuñe y no pueda avanzar más distalmente. Muchos broncoscopistas consideran que

es más útil realizar el procedimiento bajo sedación ya que esto permite una mejor

evaluación de la función dinámica de la vía aérea y mejores retornos del líquido de lavado,

sin embargo, recientemente se ha incrementado el uso de la anestesia general. La

seguridad que brinda la asistencia de un anestesiólogo y las ventajas de un procedimiento

técnicamente menos demandante favorecen esta tendencia cuando la disponibilidad en

las instituciones lo permite(19). La localización del muestreo de lavado bronco alveolar

depende de la indicación clínica, pero en casos enfermedad pulmonar difusa o para

muestras adquiridas con propósitos de investigación, la ubicación en un bronquio

subsegmentario del lóbulo medio es lo ideal desde el punto de vista del operador. Vale la

pena mencionar que el diámetro externo del broncoscopio en relación con la posición en

cuña puede influenciar los resultados del líquido del revestimiento epitelial. Usar un

Marco teórico 21

broncoscopio pequeño en un bronquio más distal obtendría un volumen pulmonar menor

que si se usa un broncoscopio más grande(9).

En ciertas instancias se puede realizar un LBA ciego sin broncoscopia, por ejemplo, en

pacientes clínicamente inestables y niños muy pequeños en quienes el tamaño del tubo

endotraqueal no permite la inserción de un broncoscopio con diámetro externo mayor de

2.7 mm. Se han descrito múltiples métodos para el LBA no broncoscópico; entre ellos se

incluye la inserción ciega de un catéter 8F tan lejos como sea posible a través del tubo

endotraqueal, más allá del sitio estimado de la carina, para instilar y retirar el líquido en

alícuotas de distintos volúmenes o fijar un catéter a la superficie externa de un

broncoscopio flexible que no tenga un canal de succión interna(20). La solución salina

fisiológica a temperatura ambiente se usa a menudo, no obstante, si el paciente tiene

historia de enfermedad reactiva de la vía aérea, la solución puede calentarse a 37 °C para

reducir el reflejo tusígeno, además la solución tibia mostrado una mejor recuperación

celular(2).

Se han descrito diferentes métodos para determinar el volumen instilación en el LBA y

ajustar la cantidad de líquido instilado según el peso del paciente ha demostrado mejorar

la consistencia de las muestras del líquido del revestimiento epitelial (Tabla 2-2) (21). El

porcentaje de líquido recuperado generalmente entre el 50- 80%. Una muestra

representativa de sitios distales puede obtenerse si se usa un mayor número de alícuotas

secuenciales tomadas de una localización particular del extremo en cuña(22).

No se conoce con exactitud si el método como se aspira las alícuotas afecta la composición

del LBA, los dos métodos descritos incluyen la aspiración mecánica usando presiones de

25 a 200 mmHg hacia una trampa de succión o aspiración manual usando una jeringa.

Siempre que no haya contraindicaciones absolutas para el LBA el procedimiento puede

aumentar los riesgos de la broncoscopia sola. Un aumento en el tiempo necesario para

realizar el lavado aumenta los riesgos de hipoxemia e hipercapnia. Existe un riesgo bajo

de sangrado, que puede minimizarse cuando el conteo plaquetario es >50000. Es

frecuente la presencia de infiltrados pulmonares transitorios, pero estos no suelen causar

síntomas y también se presenta comúnmente una fiebre que se auto limita dentro de las

12 horas siguientes. Algunos niños presentan aumento de la tos después del

procedimiento, pero en la mayoría de los casos resuelve rápidamente de forma

espontánea.



Tabla 2-2. Métodos para determinar el volumen de instilación del LBA en niños

Volumen de alícuota Ajuste por talla del paciente

2-4 fracciones de 10-20ml

Fracciones de 5-20 ml

5ml para preescolares

10ml para niños pequeños

15ml para niños grandes

3ml/kg

N/A

Ajustado por capacidad funcional residual

N/A

Dividido en 3 alícuotas para niños <20kg y

alícuotas de 20ml para niños >20kg

Fuente: Radhakrishnan 2014

2.3.4 Factores que afectan la composición del líquido de LBA

Múltiples factores pueden afectar la calidad y composición de las muestras, incluyendo el

volumen total de solución instilada y el periodo de tiempo entre la instilación y la

recuperación del líquido, dado que el líquido de revestimiento epitelial LRE puede darse

por intercambio entre los compartimientos alveolar, vascular e intersticial. La muestra se

considera adecuada si se recupera más del 40% del líquido instilado, tiene menos del 5%

de células epiteliales y cantidades mínimas de moco después de filtrado(23). No hay un

indicador confiable para calcular la proporción del líquido que representa el LRE. Se han

usado las concentraciones de urea y albumina para estimar el componente LRE, pero cada

una tiene sus limitaciones. Teniendo en cuenta las variaciones técnicas usadas cuando se

realiza un LBA en niños, la concentración de solutos es mejor reportada con las siguientes

Marco teórico 23

variables: volumen total instilado, número de muestras, volumen de cada muestra,

porcentaje de líquido recuperado y sitio de la recolección(9).

2.3.5 Manejo y procesamiento del líquido de LBA

Las muestras de líquido deben estar frescas y deben transportarse en hielo o pueden

transportarse a temperatura ambiente si su procesamiento se realiza dentro de los

siguientes 60 minutos. La primera muestra no debe ser mezclada con las muestras

siguientes dado que tiene un menor producto celular con más neutrófilos y menos linfocitos

que las muestras subsecuentes. La primera muestra puede usarse para cultivos

microbiológicos y las muestras subsecuentes pueden juntarse para aumentar el producto

celular. Después del conteo celular total y antes de la evaluación de los componentes no

celulares, el líquido debe ser filtrado para evitar que se mezcle con moco y remover células

epiteliales bronquiales. Los cultivos deben realizarse en el líquido no filtrado porque los

organismos pueden estar presentes en el moco. El conteo celular debe realizarse

idealmente después de la recolección.

Cuando se espera que el análisis celular se realice de forma tardía, la muestra debe

centrifugarse a 200-300 g durante 10 minutos a una temperatura de 4 °C para separar los

componentes celulares del sobrenadante. Las células permanecen viables durante 4

horas a una temperatura de 25 °C o hasta 24 horas a 4°C(9).

2.3.6 Consideraciones de la obtención inicial

Las condiciones para el transporte del líquido de LBA dependen del tiempo anticipado

desde la recolección de la muestra hasta el análisis de laboratorio. En consecuencia, el

volumen de líquido, la localización, calidad de lavado y patología de base arrojan muestras

que varían considerablemente entre individuos. Las muestras en las que el procesamiento

se lleva a cabo en menos de 60 minutos pueden transportarse a temperatura ambiente (21



°C). Si el tiempo es mayor a 60 minutos, las muestras deben ser transportadas en hielo y

almacenadas a 4°C por hasta 24 horas. Si se esperan retrasos en el análisis celular, las

muestras deben centrifugarse a 200-300 g durante 10 minutos y la fracción celular debe

depositarse en un medio nutricio y almacenarse a 4°C por hasta 12 horas. Debe evitarse

los ciclos congelación/deshielo para conservar la integridad celular. Cuando se requieren

estudios de proteínas ácidos nucleico os lo sobrenadante del líquido pueden almacenarse

a temperaturas de -20 °C a -80 °C para evitar su degradación y ser analizados después(9).

2.3.7 Alícuota inicial

La alícuota inicial no se usa para la evaluación directa del ambiente alveolar. Aunque no

hay consenso específico acerca de la calidad de la alícuota inicial, estudios previos en

pacientes pediátricos ha demostrado que esta primera muestra tiene un menor

componente celular y aumenta la posibilidad de que la muestra provenga de la vía aérea

y no de los alveolos, por lo tanto, tiene mayor interés en el estudio de enfermedades

relacionadas con la vía aérea. Las muestras subsecuentes tienen conteos celulares más

numerosos y tienden a permanecer constantes después de múltiples lavados(22).

2.3.8 Estudios microbiológicos

La sospecha de infecciones respiratorias o infecciones ocultas representa una de las

indicaciones clínicas más comunes de la fibrobroncoscopia y puede incluir patógenos

bacterianos, fúngicos y virales en pacientes inmuno competentes inmuno

comprometidos(24). La identificación precisa del patógeno también es crítica para

investigar la respuesta del hospedero. Algunos autores sugieren realizar los estudios

microbiológicos en muestras no filtradas para eliminar la posibilidad de atrapar organismos

de forma inadvertida. Las muestras para el cultivo microbiológico deben procesarse de

Marco teórico 25

forma inmediata para minimizar el riesgo de contaminación o degradación de los gérmenes

aeróbicos, además debe anotarse el uso concomitante de antibióticos, ya que puede

afectar la interpretación de los resultados. Debe realizarse limpieza y desinfección de todos

los instrumentos usados para el procedimiento para minimizar el riesgo de resultados

falsos positivos(25). De igual manera, evitar la succión mientras el microscopio está en la

vía aérea superior es importante para evitar contaminación de las muestras de la vía aérea

inferior. Las muestras deben recolectar si en recipientes herméticos y transportados en

bolsas plásticas selladas. Si se prevé retrasos en el procesamiento de las muestras, se

recomienda mantenerlas refrigeradas. Los retrasos de más de 48 horas son indeseables y

esto debe tenerse en cuenta en la interpretación de sus resultados(9).

2.3.9 Aislamiento celular

Las alícuotas secuenciales de líquido deben ser juntadas y filtradas a través de una capa

de gasa estéril para remover el exceso de detritus mucoides, sin embargo, filtrar el líquido

de esta forma puede resultar en una disminución significativa del volumen de la muestra.

Además, el filtrado puede resultar en conteos celulares menores, en particular macrófagos

alveolares adherentes. No obstante, el volumen total del líquido recuperado debe medirse

y la viabilidad celular debe evaluarse inicialmente con el uso de técnicas estándar como la

tinción azul tripano(26).

Las muestras deben centrifugarse a 50-500 g durante 10 a 15 minutos para el aislamiento

e identificación de los tipos celulares, además del conteo que puede hacerse de forma

manual o con técnicas automatizadas usando un citómetro de flujo(27). Deben contarse

entre 300 y 350 células para maximizar la precisión y múltiples placas deben almacenarse

para efectos clínicos o de investigación. Si se anticipan retrasos para un análisis celular

específico, las células deben almacenarse a 4 °C y pueden ser analizadas hasta 24 horas

después sin cambios significativos en la composición celular o el conteo diferencial.

2.3.10 Características de los subgrupos celulares en el LBA

§ Macrófagos



En el total de las células recuperadas en un LBA de individuos normales, el 80-90%

corresponde a macrófagos como se observa en la Figura 2-5. En los macrófagos

alveolares pueden observarse algunos cambios morfológicos que incluyen apariencia

espumosa en neumonitis eosinofílica, citoplasma vacuolado con tinción positiva de

vacuolas para grasa en la neumonitis por aspiración crónica, inclusiones citoplasmáticas

asociadas con infecciones virales, glóbulos rojos y hemosiderina ingeridos, cuerpos

fagocitados asbesto u otras partículas de polvo. Los macrófagos pueden tener el mismo

perfil de dispersión que los linfocitos, lo cual puede favorecer errores en los conteos

linfocitarios. Los macrófagos pueden ser caracterizados con técnicas de citometría de flujo

usando anticuerpos monoclonales. En hemorragia alveolar difusa los macrófagos

alveolares muestran positividad para hierro cuando la hemorragia presenta 24 a 48 horas

de evolución en el momento del lavado(26).

Figura 2-5. Liquido de LBA en paciente normal. Celularidad típica con predominio de macrófagos (cabezas de flecha) y células epiteliales respiratorias (flechas). Tinción de Wright, x400.

Fuente: Shell, 2010

Marco teórico 27

Un índice alto de macrófagos cargados de lípidos puede indicar aspiración crónica de

contenidos órales o gástricos como se ilustra en la Figura 2-6. Algunas técnicas de

inmunohistoquímica son usadas para evaluar fagocitosis o apoptosis en asma(28).

Figura 2-6. Macrófagos alveolares cargados de lípidos. En el liquido de LBA de un paciente con reflujo gastroesofágico. (Tinción Oil Red O, x400).

Fuente: Shell, 2010

§ Linfocitos

En individuos normales del 5 al 15% de la células recuperadas en un lavado bronco

alveolar son linfocitos. Los grupos de linfocitos T en individuos normales son 75% para

CD3+, 45% para CD4+, 25% CD8+ y menos de 5% para células B. En los niños, hay un

aumento de la población CD8+ que favorece una relación menor de CD4+/CD8+

comparado con los adultos(29). El aumento del número de linfocitos ha sido reportado en

múltiples enfermedades incluyendo neumonitis de hipersensibiidad, sarcoidosis,

tuberculosis, enfermedades inducidas por drogas, asbestosis, algunas enfermedades del



colágeno e infecciones por VIH(30). Un alto porcentaje de linfocitos (>50%) sugiere

neumonitis por hipersensibilidad o neumonía intersticial no especifica, mientras que un

valor >25% sugiere enfermedades granulomatosas , beriliosis, reacción a drogas, EPOC,

neumonía intersticial linfocítica o linfoma(31). El fenotipo de los linfocitos puede ser

caracterizado con técnicas de citometría de flujo usando anticuerpos monoclonales. Si bien

la citometría de flujo puede realizar rápidamente de grandes cantidades de células

comparado con el conteo manual, la heterogeneidad de las poblaciones hace su análisis

difícil y puede llevar a la exclusión de células de interés(32).

§ Neutrófilos

Menos del 3% de las células en LBA de individuos normales corresponden a neutrófilos.

El porcentaje de neutrófilos es mayor en el líquido de niños menores de 12 meses

comparado con aquellos de 13 a 36 meses. Un alto porcentaje de neutrófilos (> 50%)

sugiere neumonía, neumonía por aspiración, absceso pulmonar o lesión pulmonar aguda

y en condiciones como fibrosis quística, asma, bronquitis bacteriana persistente, discinesia

ciliar primaria, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante y pacientes con traqueostomía,

puede observarse niveles elevados de neutrófilos. El síndrome de distress respiratorio

agudo también se asocia a infiltración pulmonar por neutrófilos concomitante con elevación

de citocinas y quimiocinas(31).

El uso del filtrado como método para obtener conteos celulares diferenciales, debe evitarse

para los neutrófilos dado que las preparaciones del filtro pueden subestimar el número

celular.

§ Eosinófilos

Menos del 1% de la células en el líquido de LBA son eosinófilos, un alto porcentaje de

ellos (> 25%) sugiere enfermedad pulmonar eosinofílica, especialmente neumonitis si la

presentación es aguda(31).

Marco teórico 29

§ Glóbulos rojos

La proporción de glóbulos rojos en una muestra de LBA se usa para evaluar la

contaminación por sangre, la cual es común si una hemorragia alveolar difusa está

presente. La contaminación puede ser removida usando agentes citolíticos entre ellos el

cloruro de amonio, agentes líticos comerciales o solución salina hipotónica(32).

§ Mastocitos

Un número aumentado de mastocitos se asocia con neumonitis por hipersensibilidad,

reacciones a drogas, sarcoidosis, enfermedad pulmonar difusa asociada con enfermedad

vascular del colágeno, EPOC, neumonitis eosinofílica y malignidad(26).

§ Células epiteliales escamosas

La presencia de células epiteliales escamosas sugiere que el líquido de LBA ha sido

contaminado por secreciones orofaríngeas, lo que puede reflejar inexperiencia del

operador o espiración de secreciones de la vía de la superior(26).

3. Metodología

3.1 Tipo de estudio

Estudio tipo descriptivo retrospectivo con componente analítico en una serie consecutiva

de pacientes sometidos a LBA

3.2 Población y muestra

3.2.1 Poblacion blanco Pacientes pediátricos ambulatorios u hospitalarios con patología pulmonar o

manifestaciones pulmonares de patología sistémica sometidos a lavado bronco alveolar.

3.2.2 Poblacion estudio Pacientes pediátricos ambulatorios u hospitalarios admitidos a la Fundación Hospital de la

Misericordia con patología pulmonar o manifestaciones pulmonares de condiciones

sistémica sometidos a lavado bronco alveolar.

3.2.3 Sujetos elegibles § Criterios de inclusión



Pacientes entre 0 y 18 años de edad, hospitalarios o ambulatorios con sospecha o

diagnóstico de patología pulmonar o compromiso pulmonar por patología sistémica,

sometidos a lavado bronco alveolar que cuenten con imágenes de tomografía de tórax

realizada no más de 4 semanas antes del procedimiento.

§ Criterios de exclusión

o Pacientes que no cuenten con tomografía de tórax o cuyas imágenes no se

encuentren disponibles en el sistema de archivo de imágenes institucional.

o Pacientes en quienes se realizó la tomografía de tórax después del LBA o más

de cuatro semanas antes del mismo.

o Historia clínica incompleta dada por ausencia del análisis citológico del líquido

de LBA.

3.2.4 Selección de la muestra Estudio con muestreo consecutivo o por conveniencia que parte de la base de datos del

servicio de neumología pediátrica de los pacientes sometidos a lavado bronco alveolar que

cumplieron los criterios de inclusión en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2016

hasta 1 de enero de 2017.

3.3 Variables del estudio

Se utilizaron variables demográficas y antropométricas, algunas clínicas como presencia

de fiebre, tos, disnea, requerimiento de oxígeno y de ventilación mecánica, además de la

enfermedad de base y la indicación por la cual se realizó la fibroendoscopia. Entre las

variables de tomografía se incluyeron el patrón semiológico dominante y su distribución, la

presencia de combinación de patrones y hallazgos aislados como la presencia de nódulos,

derrame pleural, engrosamiento pleural y cavitación parenquimatosa. Las variables se

describen a continuación en el cuadro de operacionalización (Tabla 3-1).

Metodología 33

Tabla 3-1. Tabla de operacionalización de variables

Variable Definición

conceptual Definición operacional

Escala operacional Escala de medición

Variables sociodemograficas

Edad Edad cronológica

Edad en años Años cumplidos Cuantitativa continua

Sexo Condición orgánica que define masculino o femenino

Especificacion de género

0. Femenino

1. Masculino

Categórica dicotómica

Variables clinicas

Peso Medida del peso de un individuo

Peso en kilogramos

Peso en kilogramos Cuantitativa continua

Talla Medida de la estatura de un individuo

Talla en centimetros

Talla en centímetros Cuantitativa continua

Tos Expulsión brusca, violenta y ruidosa del aire contenido en los pulmones producida por la irritación de las vías respiratorias

Presencia de tos 0. Ausente

1. Presente

Categórica nominal

Fiebre

Aumento de la temperatura corporal por encima de 38º C

Presencia de fiebre

0. Ausente

1. Presente

Categórica nominal

Disnea

Aumento del esfuerzo respiratorio

Presencia de disnea

0. Ausente

1. Presente

Categórica nominal

Hemoptisis

Presencia de expectoración de sangre o esputo sanguinolento

Presencia de hemoptisis

0. Ausente

1. Presente

Categórica nominal



Requerimiento de oxigeno

Necesidad de oxigeno suplementario para mantener oximetrías >92%

Requerimiento de oxigeno suplementario

0. Ausente

1. Presente

Categórica nominal

Soporte ventilatorio

Necesidad de ventilacion mecanica invasiva o no invasiva.

Necesidad de soporte ventilatorio

0. Ausente

1. Presente

Categórica nominal

Enfermedad de base

Condicion patológica sistemica u organica de carácter preexistente que favorece o hace parte del cuadro clinico que motiva el LBA

Enfermedad de base asociada

1. Leucemia

2. Síndrome

sibilante

recurrente

3. Asma

4. Displasia

broncopulmonar

5. Neumopatía

crónica

multifactorial

6. Otro

Categórica nominal

Indicación clínica

Aproximación nosológica a la condición patológica de un paciente mediante análisis de signos y síntomas, la cual motivo la realizacion de LBA

Indicación clínica 1. Sospecha de

infección

oportunista

2. Sospecha de

bronco

aspiración

3. Crisis asmática

4. Falla respiratoria

aguda

5. Neumonía

multilobar

6. Sospecha de

tuberculosis

pulmonar

7. Atelectasias

8. Bronquiolitis

obliterante

Categórica nominal

Metodología 35

9. Infección por

gérmenes

subagudos

10. Otros

Variables tomograficas

Patrón tomografico dominante

Anormalidades tomograficas pulmonares parenquimatosas predominantes

Patrón semiológico parenquimatoso dominante

0. Ninguno

1. Normal

2.Consolidacion

3. Vidrio esmerilado

4. Atelectasias

5. Micronodular

6. Empedrado

7. Mosaico de atenuación

8. Otro

Categórica nominal

Localización predominante

Localización de las anormalidades tomográficas pulmonares parenquimatosas predominantes

Distribucion dominante del patron semiologico anormal

1. Cuatro cuadrantes

2. Cuadrantes superiores

3. Cuadrantes inferiores

4. Lobar o segmentaria

categórica nominal

Combinación de patrones

Presencia simultánea de 2 o más patrones de anormalidades tomográficas parenquimatosas

Combinacion de patrones semiologicos

1. Combinacion ausente o patron unico

2. Dos patrones

3. Tres patrones o mas

Cuantitativa discreta

Nódulos parenquimatosos

Opacidades parenquimatosas redondeadas bien o mal definidas <3cm

Presencia de nodulos parenquimatosos

1. Con halo

2. Sin halo

Categórica nominal



Derrame pleural

Presencia de liquido en la cavidad pleural

Presencia de derrame pleural

1. Libre

2. No libre

Categórica nominal

Cavitación pulmonar

Espacio lleno aire dentro de una consolidación, masa o nodulo.

Presencia de cavitacion pulmonar

1. >5cm

2. <5cm

Categórica nominal

Variables LBA

Hallazgos en fibroendoscopia

Anormalidades anatómicas o patológicas visualizadas durante fibroendoscopia

Resultado fibroendoscopia

0. Normal

1. Anormal.

Categórica nominal

Conclusión reporte citológico

Conclusión final del reporte del análisis citológico del liquido de lavado

Conclusion analisis citológico

0. No inflamación

1. Inflamación aguda

2. Inflamación crónica

3. Inflamación mixta

4. No concluyente

categórica nominal

Celularidad predominante

Subtipo de células inflamatorias presentes en mayor cantidad en la muestra

Patrón citológico predominante de inflamación

0. No predominio

1. Neutrófilos

2. Linfocitos

3. Eosinófilos

4. Macrófagos

5. Lipofagos

categórica nominal

Metodología 37

3.4 Materiales y métodos

Se realizó la detección inicial de los sujetos elegibles tomando la base de datos de Excel

2013 del departamento de Patología con el listado de los pacientes análisis de líquido de

lavado bronco alveolar, que fueron llevados a fibrobroncoscopia por indicación de

Neumología pediátrica y se obtuvieron de forma consecutiva los datos de los individuos

registrados entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016 independiente del diagnóstico

presuntivo y el resultado citológico.

El protocolo de investigación fue sometido al Comité de Ética en Investigación de la

fundación Hospital de la Misericordia y una vez aprobado, se inició la recolección de datos

por parte de los investigadores utilizando un instrumento de recolección diseñado para el

estudio (Ver anexo 1).

En el sistema de información hospitalaria (HIS por sus siglas en inglés) se consultó el

ingreso correspondiente a la fibrobroncoscopia y lavado bronco alveolar y de la historia

clínica se extrajo los datos de las variables demográficas y clínicas. En esta plataforma se

consultó también el reporte final del análisis citológico del lavado bronco alveolar para la

recolección de los datos de las variables respectivas.

Se accedió al sistema de archivo y consulta de imágenes (PACS por sus siglas en inglés)

del Hospital de donde se obtuvieron las imágenes de tomografía de tórax de cada paciente

correspondiente al mismo ingreso. Los estudios de tomografía fueron realizados en un

equipo helicoidal de 16 canales de detectores (Toshiba Activion 16, Tokio, Japón) con el

protocolo convencional de la institución para tórax pediátrico no contrastado (Voltaje 120

Kv, Corriente del tubo de rayos X 50 mA, espesor de corte 5mm). Las imágenes fueron

analizadas de forma independiente por dos radiólogos expertos en Imágenes pediátricas

en monitores de al menos 4 megapíxeles de resolución, evaluando cortes axiales y

reconstrucciones multiplanares en ventanas estándar para pulmón y tejidos blandos.

Los datos obtenidos fueron tabulados y organizados en una base de datos electrónica para

su posterior análisis con el paquete estadístico Stata (College station, TX, EEUU) versión

8.

Las estrategias de control de sesgo incluyeron: adquisición inicial y revisión de segunda

mirada de los datos obtenidos de la historia clínica electrónica, reuniones de consenso

entre los investigadores para unificar la interpretación de los hallazgos imagenológicos,



sesiones de capacitación en el diligenciamiento del instrumento de recolección, eliminación

de los datos de identificación de los pacientes en las imágenes de tomografía.

3.5 Análisis estadístico

Las variables serán analizadas de forma descriptiva: la información de las variables

categóricas nominales y ordinales se resumirán mediante distribuciones de frecuencias

absolutas y relativas. Con respecto a las variables continuas se utilizarán medidas de

tendencia central como el promedio y medidas de dispersión como la desviación estándar.

Para las variables continuas, será establecida la naturaleza de la distribución mediante la

prueba de normalidad de Shapiro-Wilks.

Se realizará una asociación entre los cambios imagenológicos de la tomografía

computarizada y los hallazgos citológicos de manera bivariada. En aquellos que resulten

significativos, se incorporarán datos sociodemográficos y clínicos de los pacientes para

realizar ajustes a un modelo multivariado de asociación de los hallazgos tomográficos en

función de la citología o de los hallazgos citológicos en función de la TAC controlando por

otras variables.

Los datos serán digitados en un formulario online en Google Docs, posteriormente validado

en Microsoft Excel 2016 (Redmond, EEUU) para luego ser tabulados en el paquete

estadístico Stata (College station, EEUU) versión 8, mediante el cual se planea también

realizar los cruces de variables y los análisis por subgrupos que surjan.

3.6 Aspectos éticos Según el artículo 11 de la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia,

por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la

Metodología 39

investigación en salud, este estudio está considerado como investigación sin riesgo, por

tratarse de revisión de datos retrospectivos y no requiere diligenciamiento de

consentimiento informado. De esta forma, todos los procedimientos de la investigación

fueron efectuados por personas calificadas y competentes desde el punto de vista clínico

y metodológico, recayendo la responsabilidad del estudio en el investigador principal, quien

cuenta con los recursos técnicos y científicos para hacerlo competente.

Este proyecto de investigación fue presentado y aprobado por el Comité de Ética del

Hospital de la Misericordia y al Comité evaluador de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Colombia y se respetaron los principios para la investigación en

humanos enunciados en la declaración de Helsinki, Informe de Belmont y legislación

colombiana. Los resultados serán publicados en revistas de índole académica y científica,

preservando la exactitud de los mismos y haciendo referencia a datos globales y no a

pacientes particulares.

No se plantean dilemas irresolubles de conflicto de intereses para los investigadores.

4. Resultados

El estudio incluyó de forma consecutiva 77 pacientes que fueron sometidos a

fibrobroncoscopia diagnóstica y lavado bronco alveolar, en función de sospecha de

infección oportunista, sospecha de bronco aspiración y crisis asmática como indicaciones

principales (Tabla 4-1).

Tabla 4-1. Frecuencia de indicaciones de broncoscopia

Indicación de endoscopia Frecuencia (n)

Porcentaje (%)

Sospecha de infección

oportunista 37 48

Sospecha de bronco aspiración 10 12.9

Crisis asmática 5 6.5

Falla respiratoria 4 5.2

Neumonía multilobar 3 3.9

Sospecha de TB 8 10.4

Atelectasias 4 5.2

B. obliterante 1 1.3

Gérmenes subagudos 2 2.6

Otros 3 3.9



Características generales

La edad media del grupo fue de 5.6 años con una edad mínima de 0.2 años y máxima de

18 años, distribuida de forma asimétrica con una mediana de 4.5 años y la mitad de la

muestra comprendida entre los 1.6 y 7.8 años. (Figura 4-1).

Figura 4-1. Distribución por edad

Se encontró discreto predominio del sexo masculino con 57% (n=44), grupo que a su vez

presentó una edad mediana menor (3.5 años) comparado con el sexo femenino (6.2 años),

pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p: 0.0509) (Figura 4-2).

La mediana de peso y talla del grupo fue 15.6kg y 101cm respectivamente.

Figura 4-2. Distribución de edad discriminada por sexo.

05

1015

20

Eda

d en

ano

s

Resultados 43

Características clínicas

El 60% de los pacientes presentó fiebre durante el curso agudo de su enfermedad y entre

ellos la temperatura promedio fue 38.7ºC.

El 60% de los pacientes presentó tos, mientras que el 40% tuvo disnea. Solo uno de los

pacientes cursó con hemoptisis.

Durante su hospitalización el 64% de los individuos requirió oxigeno suplementario y el

20% tuvo necesidad de soporte ventilatorio.

Las principales enfermedades de base en los pacientes fueron leucemia (42%), síndrome

sibilante recurrente (14%) y asma (11%) (Figura 4-3) y a su vez las indicaciones más

frecuentes por las que se llevaron a BAL fueron sospecha de infección oportunista (48%),

sospecha de bronco aspiración (12%) y crisis asmática (6%).

05

1015

20

Femenino MasculinoE

dad

en a

nos

Graphs by Sexo



Figura 4-3. Distribución de las tres enfermedades de base más frecuentes

Variables endoscópicas y de lavado bronco alveolar El 84% de los individuos presento hallazgos anormales en la visualización endoscopia del

árbol biliar, entre ellos la endobronquitis fue la condición más frecuente con el 82% de los

casos.

En el análisis citológico los perfiles de mayor frecuencia fueron la inflamación aguda e

inflamación crónica con 46 y 26% de los casos respectivamente (Figura4-4) y a su vez las

poblaciones celulares predominantes más frecuentes fueron los neutrófilos 49% y

macrófagos 18% (Figura 4-5).

42

14

11

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Leucemia

SSR

Asma

Enfermedaddebase

Resultados 45

Figura 4-4. Distribución de la conclusión final del análisis citológico.

Figura 4-5. Distribución de las poblaciones de células inflamatorias.

Inflamaciónaguda45%

Inflamacióncrónica25%

Inflamaciónmixta5%

Noinflamación15%

Noconcluyente10%

Inflamaciónaguda Inflamacióncrónica Inflamaciónmixta Noinflamación Noconcluyente

Neutrófilos49%

Macrófagos18%

Linfocitos17%

Lipófagos11%

Nopredominio5%

Predominiocelular

Neutrófilos Macrófagos Linfocitos Lipófagos Nopredominio



Variables tomográficas

La totalidad de los pacientes sometidos a fibrobroncoscopia de la base de datos

consecutiva contaba con tomografía de tórax realizada dentro de las 4 semanas previas al

procedimiento, sin embargo 19 de ellos no tenían estudios institucionales.

En los 58 pacientes con tomografía de tórax institucional, el primer observador identificó

como patrón semiológico dominante más frecuente el vidrio esmerilado (29%), seguido de

la consolidación (22%) y las atelectasias (17%), la localización predominante fue en los 4

cuadrantes (58%) y un discreto predominio de la ausencia de combinación de patrones.

De igual manera identificó nódulos parenquimatosos de más de 3 mm en 18 de los casos,

10 de los cuales no presentaban halo de vidrio esmerilado.

El segundo observador encontró los mismos patrones semiológicos dominantes más

frecuentes, vidrio esmerilado, consolidación y atelectasias, con algunas variaciones en las

frecuencias con 37, 15 y 12% respectivamente, al igual que el primer observador la

distribución en cuatro cuadrantes fue la más frecuente (74%), sin embargo, encontró ligero

predominio en la presencia de 3 patrones semiológicos coexistentes (41%).

Identificó nódulos parenquimatosos en 21 casos, 13 de ellos con halo de vidrio esmerilado.

Los dos observadores encontraron líquido de disposición libre en solo 2 casos y ninguno

identificó zonas de engrosamiento pleural ni áreas de cavitación pulmonar.

Se documentó una adecuada concordancia interobservador en el patrón tomográfico

dominante, localización dominante de los hallazgos, combinación de patrones y presencia

de nódulos parenquimatosos. (Tablas 4-2, 4-3, 4-4 y 4-5)

Resultados 47

Tabla 4-2. Concordancia interobservador en patrón tomográfico dominante

Patrón dominante Observador 1 (%) Observador 2 (%)

Normal 10.2 8.4

Vidrio esmerilado 22. 15.2

Consolidación 28.8 37.3

Atelectasias 17 11.9

Micronódulo 6.8 8.5

Empedrado 0 1.7

Mosaico 3.4 6.8

Otro 11.8 10.1

Kappa 60.2% Valor de P: 0.000

Tabla 4-3. Concordancia interobservador en distribución predominante

Distribución predominante Observador 1 (%) Observador 2 (%)

Cuatro cuadrantes 58.5 74

Cuadrantes superiores 9.4 7.4

Cuadrantes inferiores 18.9 13

Lobar o segmentario 13.2 5.6


Tabla 4-4. Concordancia interobservador en combinación de patrones

Combinación de patrones Observador 1 (%) Observador 2 (%)

Patrón único 37.7 31.5

Dos patrones 26.4 27.8

Tres patrones o mas 35.9 40.7




Tabla 4-5. Concordancia interobservador en presencia de nódulos parenquimatosos

Nódulos parenquimatosos Observador 1 (%) Observador 2 (%)

Con halo 44.4(n: 8) 61.9 (n:13)

Sin halo 55.5(n: 10) 38.1 (n: 8)

Total 100(n: 18) 100 (n: 21)


Cruce de variables

En el análisis con desenlaces dicotómicos (normal o anormal) no se encontró asociación

estadísticamente significativa entre los hallazgos de la fibrobroncoscopia y la conclusión

del reporte citológico. Se anota que en 8 casos en los que se documentó cambios de

endobronquitis por endoscopia, no se identificó células inflamatorias en el análisis

microscópico.

Se encontró asociación significativa entre el patrón tomográfico dominante y la conclusión

del reporte citológico, ambos con desenlaces específicos, tanto para el observador uno

como el observador 2, en particular cuando se identificó vidrio esmerilado o consolidación

en la tomografía se asoció con inflamación aguda o crónica (Tablas 4-6 y 4-7).

Resultados 49

Tabla 4-6. Asociación patrón tomográfico dominante observador 1 vs conclusión análisis citológico

Patrón tomográfico

No inflamación

Inf. aguda

Inf. crónica

Inf. mixta

No conclusivo

Total

Normal 1 1 1 0 3 6

Consolidación 1 10 1 0 1 13

Vidrio

esmerilado

2 6 9 0 0 17

Atelectasia 2 5 1 1 1 10

Micronódulo 0 1 1 2 0 4

Empedrado 0 0 0 0 0 0

Mosaico 1 0 1 0 0 2

Otro 3 1 2 0 1 7

Total 10 24 16 3 6 59

Chi2: 51.59 Pr: 0.001



Tabla 4-7. Asociación patrón tomográfico dominante observador 2 vs conclusión análisis citológico


No inflamación

Inf. aguda

Inf. crónica

Inf. mixta

No conclusivo

Total

Normal 1 0 1 0 3 5

Consolidación 0 8 1 0 0 9

Vidrio

esmerilado

5 7 8 1 1 22

Atelectasia 0 6 0 0 1 7

Micronódulo 0 1 2 2 0 5

Empedrado 0 0 1 0 0 1

Mosaico 2 0 2 0 0 4

Otro 2 2 1 0 1 6

Total 10 24 16 3 6 59

Chi2: 57.08 Pr: 0.001

También se identificó asociaciones significativas entre la combinación de patrones

tomográficos y la conclusión del reporte citológico con desenlace dicotómico para los dos

observadores de tomografía: a mayor cantidad de patrones semiológicos coexistentes,

mayor frecuencia de hallazgos anormales en el análisis citológico (tablas 4-8 y 4-9).

Además para el observador 1 en particular se encontró que la concomitancia de 3 o más

patrones tomográficos se asoció con mayor frecuencia a inflamación aguda en el lavado

bronco alveolar (tabla 4-10).

Resultados 51

Tabla 4-8. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 1 vs conclusión dicotómica del análisis citológico


Normal Anormal Total

Patrón único 7 11 18

Dos

patrones

2 11 13

Tres o más

patrones

0 19 19

Total 9 41 50

Chi2: 9.55 Pr: 0.008

Tabla 4-9. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 2 vs conclusión dicotómica del análisis citológico


Normal Anormal Total

Patrón único 6 10 16

Dos

patrones

2 11 13

Tres o más

patrones

1 20 21

Total 9 41 50

Chi2: 6.98 Pr: 0.030



Tabla 4-10. Asociación combinación de patrones tomográficos observador 1 vs conclusión análisis citológico

Combinación de patrones

No inflamación

Inf. aguda

Inf. crónica

Inf. mixta

No conclusivo

Total

Patrón único 7 3 7 1 2 20

Dos patrones 2 7 3 1 1 14

Tres patrones

o mas

0 13 5 1 0 19

Total 9 23 15 3 3 53

Chi2: 16.15 Pr: 0.040

5. Discusión

La patología pulmonar representa la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial en

la población general y los niños son especialmente susceptibles, teniendo en cuenta que

la principal causa de fatalidad infantil son las infecciones respiratorias agudas(4). La alta

mortalidad de las enfermedades respiratorias es atribuible, aparte de su frecuencia, a su

curso muchas veces rápidamente progresivo, el rápido deterioro que causa la afectación

de este sistema en el estado del paciente y la inespecificidad de su sintomatología que a

menudo retrasa el inicio de una terapia especifica efectiva.

Actualmente el lavado bronco alveolar hace parte de las herramientas estándar utilizadas

para el estudio de la patología pulmonar en niños y de forma habitual se interpreta en

correlación con los estudios de imágenes diagnósticas, en particular en este estudio, con

la TC de tórax(2,5), donde la totalidad de los pacientes sometidos a FB/LBA contaban con

estudios previos recientes de escanografía, realizados en su mayoría de forma

institucional.

En los pacientes pediátricos en general, independiente de la etiología del cuadro

respiratorio agudo, las condiciones patológicas de base y la competencia del sistema

inmune, la indicación más frecuente para realizar LBA suele ser la presencia de

opacidades nuevas en la radiografía de tórax de pacientes inmunocompetentes y en

segundo lugar el estudio de fiebre y síntomas respiratorios en pacientes con

neutropenia(33), esta última fue la indicación más frecuente en el presente estudio,

fenómeno bien descrito en series de pacientes inmunosuprimidos(24) y que en este caso

puede atribuirse al hecho de llevarse a cabo en un centro pediátrico con énfasis en

patología oncológica y en consecuencia una proporción importante de los casos incluidos

tenía antecedentes de cáncer.



Se encontró que la mayoría de los pacientes en pediátricos sometidos a FB/LBA son

preescolares con una edad mediana de 4.5 años, similar a lo encontrado por de Blic et al

en una serie realizada en una población parecida(7).

Una proporción no despreciable de los pacientes sometidos a LBA cursaron con fiebre

durante la misma hospitalización en la que se llevó a cabo el procedimiento y no todos los

pacientes cursaron con tos o dificultad respiratoria, hallazgo concordante nuevamente con

la población predominante de pacientes inmunosuprimidos en quienes se solicita el estudio

para descartar infección oportunista o también pacientes con sospecha de infección oculta

sin sintomatología respiratoria manifiesta que cursan con síndrome febril persistente u

opacidades parenquimatosas pulmonares de nueva aparición (8).

Un porcentaje bajo de los pacientes incluidos, no presentó alteraciones del árbol bronquial

durante la exploración fibrobroncoscópica. Este suceso fue descrito en proporciones

similares, en una serie que además incluyó condiciones que no se presentaron en este

estudio, como sospecha de cuerpo extraño en la vía aérea, traqueo o bronquiomalacia o

malformaciones congénitas(6). En consecuencia, incluso cuando las indicaciones de FB

son estrictas, es esperable una cantidad no despreciable de pacientes normales en la

evaluación macroscópica por endoscopia.

En esa misma serie Nussbaum encontró que los hallazgos anormales más frecuentes en

la fibroendoscopia son los cambios inflamatorios como el eritema y edema de la mucosa

bronquial(6), fenómeno evidenciado en este estudio. No obstante, la terminología utilizada

por los endoscopistas para determinar la extensión y severidad de la inflamación no fue

estandarizada y fue necesario agrupar los casos positivos bajo el termino genérico de

endobronquitis; además algunos de los casos en quienes se describió cambios

inflamatorios por visualización macroscópica indirecta, arrojaron perfiles citológicos

negativos para inflamación en el líquido de LBA, por lo tanto estos hallazgos pueden ser

dependientes del operador y deberían interpretarse con precaución.

Una vez sometido el líquido de LBA al análisis microscópico, el perfil citológico encontrado

con mayor frecuencia fue la inflamación aguda evidenciada por la presencia predominante

de leucocitos polimorfonucleares, su predominio en un valor mayor a 50% se ha descrito

como un hallazgo altamente sugestivo de neumonía. También puede observarse en

Discusión 55

neumonía por aspiración, absceso pulmonar o lesión pulmonar aguda(31). La infiltración

pulmonar por neutrófilos ha sido descrita en SDRA y los niveles altos pueden verse en

diversas entidades como fibrosis quística(34), asma, bronquitis bacteriana persistente(35),

bronquiectasias, bronquiolitis obliterante y pacientes usuarios de traqueostomía. La alta

frecuencia de neutrófilos en esta serie está en posible relación con la cantidad considerable

de casos con sospecha de bronco aspiración, crisis asmática y neumonía multilobar.

El patrón semiológico encontrado con mayor frecuencia por los radiólogos en las

tomografías de los pacientes fue el de vidrio esmerilado seguido de la consolidación,

ambos son hallazgos comunes pero inespecíficos y se describen con frecuencia en

neumonía, hemorragia alveolar y edema pulmonar, especialmente en cuadros clínicos

agudos(36). Se ha demostrado que la etiología del patrón en vidrio esmerilado de

presentación difusa varía si la sintomatología es de instauración aguda, lentamente

progresiva o si el paciente tiene un estado de inmunocompromiso. Cuando las

manifestaciones clínicas son de presentación aguda las causas más frecuentes son el

edema pulmonar hidrostático, el SDRA y la hemorragia alveolar; en pacientes pediátricos

el vidrio esmerilado es infrecuente cuando la instauración clínica es lentamente progresiva.

Ahora bien, cuando el estado inmune del paciente está comprometido las causas más

frecuentes son la neumonía por Pneumocistis jiroveci especialmente cuando está afectada

la inmunidad celular (células T) y las neumonías por virus oportunistas, entre ellos

citomegalovirus, herpes simple y virus sincitial respiratorio(37). Las características de la

población estudiada, donde hubo predominio de pacientes con compromiso de su sistema

inmune, favorecen la alta frecuencia del vidrio esmerilado difuso, particularmente teniendo

en cuenta que en ellos la indicación del LBA fue continuamente la sospecha de infección

oportunista.

De igual manera los dos observadores encontraron que la distribución más común del

patrón semiológico dominante fue en los cuatro cuadrantes pulmonares, en este caso el

patrón en vidrio esmerilado. Hewitt y colaboradores evaluaron una serie de 234 casos con

opacidades en vidrio esmerilado distribuidas de forma difusa y determinaron la etiología de

los hallazgos discriminándolo según el contexto de ingreso hospitalario, encontraron que

en los pacientes hospitalizados el edema pulmonar fue mucho más frecuente (75%) que

las infecciones difusas(7%); mientras que en los pacientes ambulatorios, la enfermedad

pulmonar intersticial fue la causa más común. Incluso en los pacientes



inmunocomprometidos el edema pulmonar hidrostático siguió siendo la causa más

frecuente(38), resultado que difiere de lo evidenciado en el presente estudio. No obstante,

en aquellos pacientes de la serie de Hewitt en quienes documentaron supresión de la

medula ósea, el 80% de los casos de vidrio esmerilado difuso, se atribuyó a infección viral

oportunista. Este hecho podría explicar lo encontrado en el presente trabajo, si tenemos

en cuenta que, del porcentaje de pacientes con inmunosupresión que se incluyeron, una

proporción considerable cursaba con distintos tipos de leucemia y la mayoría de ellos

recibía tratamiento con citotóxicos que inducen supresión medular.

La concordancia interobservador en la determinación del patrón tomográfico dominante, la

distribución anatómica y la combinación de patrones fue buena. Las categorías de mayor

variación fueron aquellas en las que el principio semiológico es muy parecido y la

diferenciación es difícil, por ejemplo, la consolidación y la atelectasia. En los dos hallazgos

se evidencia el aumento de la densidad del parénquima pulmonar con la diferencia que en

la atelectasia se observa agrupación de las estructuras vasculares y desplazamiento de

las cisuras(39), característica que no siempre es fácil de determinar con precisión.

Adicionalmente, en varios casos estos dos hallazgos coexistieron de forma extensa, lo cual

dificultó aún más establecer cuál de los dos era el patrón dominante.

Otro de los hallazgos que afectó la concordancia fue aquellos estudios con limitaciones

técnicas como artefactos por movimiento o por pobre grado de inspiración, en ellos el

aumento brumoso de la densidad del parénquima pulmonar sin borramiento de los vasos

y sin otro hallazgo concomitante, se atribuyó por parte de un observador a las condiciones

técnicas del estudio, mientras que fue interpretado por otro observador como vidrio

esmerilado difuso.

En la identificación de nódulos parenquimatosos, la concordancia interobservador fue

igualmente buena, no obstante, hubo variabilidad importante en la caracterización de los

mismos. Resultados similares fueron encontrados en un estudio con pacientes pediátricos

sin malignidad conocida, donde la concordancia en la detección de nódulos pulmonares

por paciente fue comparable (k: 0.78) y de igual manera la concordancia en la

caracterización de los mismos fue justa (k: 0.36-0.74)(40).

Discusión 57

No se documentó asociación estadísticamente significativa entre los hallazgos de la

fibrobroncoscopia y la conclusión del reporte citológico, incluso cuando se utilizó

desenlaces dicotómicos en cada variable; se anota que aunque el hallazgo macroscópico

anormal más consistente fue la presencia de cambios inflamatorios, no hubo

homogeneidad en el reporte de los mismos, hecho que sugiere una importante variabilidad

interobservador en la identificación y clasificación de la patología inflamatoria

endobronquial.

El patrón tomo gráfico dominante determinado por los dos observadores mostró asociación

estadísticamente significativa con la conclusión del reporte citológico, con mayor

frecuencia cuando hubo vidrio esmerilado, consolidación o atelectasias para la presencia

de inflamación aguda, hallazgos esperables teniendo en cuenta que como se describe

previamente, el vidrio esmerilado y la consolidación representan procesos de ocupación

alveolar parcial o completa en estos casos por procesos inflamatorios(36), como

neumonías por gérmenes oportunistas, neumonía multilobar por gérmenes típicos o

neumonía por aspiración(9). Las atelectasias en cambio, son un hallazgo descrito con

frecuencia en crisis asmáticas y la presencia de un predominio celular de neutrófilos en el

LBA como marcador de inflamación aguda ha sido consistentemente documentado(41–

43).

6. Conclusiones y recomendaciones

6.1 Conclusiones La tomografía computarizada y el lavado broncoalveolar hacen parte del arsenal de ayudas

que dispone el clínico durante el abordaje diagnóstico de un paciente con enfermedad

pulmonar; aunque no todos los pacientes estudiados con TC de tórax son llevados a

FB/LBA, todos o la gran mayoría de los pacientes sometidos a LBA cuentan con estudio

de escanografía, dado que la FB/LBA suele reservarse para pacientes críticamente

enfermos o en quienes los estudios de imágenes no establecen un diagnóstico definitivo.

Por lo tanto los dos métodos son complementarios y teniendo en cuenta la baja

especificidad de los perfiles celulares inflamatorios del líquido de LBA, sus resultados

deben interpretarse en forma conjunta con los hallazgos de la tomografía.

En un hospital pediátrico de atención general, centro de referencia en oncología, la mayoría

de los pacientes sometidos a FB/LBA tienen antecedentes de enfermedad oncológica y las

indicaciones que motivan la solicitud del procedimiento normalmente son condiciones

asociadas a su patología de base. La utilidad del LBA en el estudio de la fiebre persistente

en pacientes neutropénicos o la aparición de opacidades pulmonares nuevas en pacientes

inmunocomprometidos está bien documentada, especialmente cuando incluye métodos de

detección de gérmenes específicos.

La evaluación macroscópica de la vía aérea por endoscopia depende del operador y sus

hallazgos, en especial cuando son anormales, deben interpretarse con prudencia y ser

analizados en el contexto del resultado citológico del LBA. En presencia de cambios

inflamatorios de la mucosa bronquial, los endoscopistas deberían utilizar una clasificación

común para establecer la gravedad y extensión de la inflamación, con el fin de estandarizar

la descripción de los hallazgos.



La concordancia interobservador en la valoración de los estudios tomo gráficos de tórax

es buena, no obstante, puede verse afectada por limitaciones técnicas de difícil control en

pacientes pediátricos.

Los patrones semiológicos de tomografía más frecuentes encontrados en los niños

sometidos a FB/LBA son el vidrio esmerilado y la consolidación distribuidos de forma difusa

en el parénquima pulmonar, hallazgos que representan la ocupación del espacio aéreo

alveolar de forma parcial o total respectivamente y se documentaron en pacientes

hospitalarios con cuadros de presentación aguda y sospecha de infección. A su vez, la

inflamación aguda, establecida por predominio de leucocitos polimorfonucleares, fue el

perfil citológico más común en el grupo estudiado. Se plantea una probable relación entre

estos hallazgos dominantes en los dos métodos diagnósticos, sin embargo, se necesitan

estudios adicionales para establecer su verdadera significancia estadística.

6.2 Recomendaciones Los patrones tomográficos del parénquima pulmonar y resultados del análisis citológico del

LBA pueden analizarse en función de datos adicionales de los pacientes incluidos, por

ejemplo la aproximación clínica definitiva o los resultados de pruebas de diagnóstico

molecular específicas, además, considerando la alta frecuencia de pacientes que tienen

en común ciertas enfermedades de base, las observaciones aplicadas por subgrupos

pueden arrojar resultados de mayor valor estadístico.

Es importante la estandarización de la interpretación y el reporte de los hallazgos

anormales en la fibrobroncoscopia óptica de la via aérea, para efectos de investigación y

a la luz del contexto clínico.

A. Anexo: Instrumento de recoleccion de datos

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS

GRUPO DE RADIOLOGIA PEDIATRICA – FUNDACION HOSPITAL DE LA MISERICORDIA

TRABAJO DE INVESTIGACION: ASOCIACIÓN ENTRE LOS PATRONES TOMOGRAFICOS PULMONARES Y LOS PERFILES CITOLOGICOS DEL LAVADO


Instrumento de recolección de datos

VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS

- Fecha de nacimiento: ___/___/_____ (dd/mm/aaaa) - Sexo: 1. Masculino 2. Femenino

VARIABLES CLINICAS

- Peso: _____(Kg) - Talla: _____(cm) - Fiebre: 0. Ausente 1. Presente To:____ - Tos: 0. Ausente 1. Presente

62 Asociación entre patrones tomográficos y perfiles citológicos de LBA en niños con enfermedad pulmonar

- Disnea: 0. Ausente 1. Presente - Hemoptisis: 0. Ausente 1. Presente - Requerimiento de oxigeno: 0. Ausente 1. Presente Fio2:____ - Soporte ventilatorio: 0. Ausente 1. Presente - Enfermedad de base: _______________________ - Diagnóstico clínico: ________________________ - Ventana diagnostica: ____ (días)

VARIABLES TOMOGRAFICAS

- Patrón tomográfico predominante: 0. Ninguno 1. Normal 2.Consolidacion 3. Vidrio esmerilado 4. Atelectasias 5.

Micronodular 6. Empedrado 7. Mosaico de atenuación 8. Otro ____________ - Localización predominante:

0. Ninguna 1. Cuatro cuadrantes 2. Cuadrantes superiores 3. Cuadrantes inferiores

- Combinación de patrones 0. Estudio normal 1. Ausente 2. Dos patrones 3. Tres patrones 4. Cuatro o más

patrones - Nódulos parenquimatosos

0. Ausente 1. Con halo 2. Sin halo - Derrame pleural:

0. Ausente 1. Libre 2. Tabicado - Engrosamiento pleural:

0. Ausente 1. Liso 2. Nodular - Cavitación pulmonar:

0. Ausente 1. >5cm 2. <5cm - Cardiomegalia:

0. Ausente 1. Presente - Vascularidad pulmonar

0. Normal 1. Aumentada 2. Disminuida

Anexo A. Instrumento de recolección de datos 63

VARIABLES FIBROBRONCOSCOPIA-LBA

- Fibroendoscopia: 0. Normal 1. Anormal. Hallazgo _________________________

- Conclusión reporte citológico: 0. No inflamación 1. Inflamación aguda 2. Inflamación crónica 3. No

concluyente 4. No reportado - Patrón citológico predominante de inflamación:

0. No predominio 1. Neutrófilos 2. Linfocitos 3. Eosinófilos 4. Macrófagos - Porcentaje de celularidad predominante:

0. No predominio 1. Reportado 2. No reportado Valor: ____%

B. Anexo: Instrumento de recolección de variables tomográficas.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS GRUPO DE RADIOLOGIA PEDIATRICA – FUNDACION HOSPITAL DE LA

MISERICORDIA TRABAJO DE INVESTIGACION: ASOCIACIÓN ENTRE LOS PATRONES TOMOGRAFICOS PULMONARES Y LOS PERFILES CITOLOGICOS DEL

LAVADO BRONCOALVEOLAR EN PACIENTES PEDIATRICOS CON ENFERMEDAD PULMONAR

Instrumento de recolección de datos

VARIABLES TOMOGRAFICAS

VARIABLE HALLAZGO Patron dominante

Localizacion predominante

Combinacion de patrones

Nodulos parenquimatosos

Derrame pleural


Engrosamiento pleural

Cavitacion pulmonar

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