ASOCIACION DE DERMATOLOGIA Y SIFILIOGRAFIA

Sesi6n del día 24 de ma1'zo ele 1964

UNA NUEVA TÉCNICA DE TRATAMIENTO DEL PSORIASIS MEDIANTE LA ASOCIACióN

TRIAMCINOLONA-ACETAZOLAMIDA (Comurucación previa)

E. BASSAS GRAU

Desde los primeros momentos de la introducción de la terapéutica esteroide, consideramos las posibilidades de su utilización en el tratamiento del psoriasis. En un trabajo que publicamos en la revista "Medicina Clí­nica" en 1952, sobre el tema: "Psoriasis y síndrome general de adapta­ción", aportábamos nuestras experiencias acerca de la exploración fun­cional del eje hipófiso-suprarrenal (test de Thorn- eHminación de 17-ce­tosteroides, coeficiente ácido úrico/creatina -) en 41 enfermos psoriási­cos, así como los resultados conseguidos mediante el tratamiento con los primeros preparados de cortisona. La escasa influencia terapéutica que en aquel momento pudimos observar, unido a los frecuentes accidentes se­cundarios y el elevado coste de la medicación, justificaba nuestro pesi­mismo inicial. Posteriormente, con la sucesiva introducción en el ru·senal terapéutico de nuevos esteroides cada vez más potentes en cuanto a sus propiedades an­tiflogísticas y roás tolerables en cuanto a sus efectos secundarios, nuestros puntos de vista fueron evolucionando cada vez más favorablemente, 'basta que en 1959 presentamos a la Academia de Ciencias Médicas de Barce­lona otra comunicación referente a las posibilidades terapéuticas de la triamcinolona en la enfermedad que nos ocupa. En la mencionada comunicación, basada en. el u·atamiento de 15 pa· cientes con va1ias formas olinioas de psoriasis (locaHzadas, generalizadas, artropática y eritrodermia) llegábamos a las siguientes conclusiones: 1) La triamcinolona constituye una e.f:icaz terapéutica del psol'iasis, superior a otros esteroides, aunque condiciona sólo una regresión tempor~l de las lesiones. 2) Su utiHzación debe reservarse para las formas con gran compo­nente articular, para las generalizadas ü11lamatorias, y especialmente para

BASSAS. TRATAMIENTO DEL PSOIIL'\SIS 279

las eritrodermias psoriásicas, pasando luego a la terapéutica oportuna en

cada caso. 3) Los efectos secLmdarios, aunque más discretos, son parecidos a los

provocados por otros co.rticoides. Recientemente, un nuevo estudio sobre el tratamiento con triarncinolona

cJ.epot, por vía intramuscular, nos permitió señalar la ventaja de esta vía,

sobre la oral, en los sigLú.entes aspectos: - mayor efectividad en relación con la dosis; - acción depósito prolongada, lo que permite un mejor control del

paciente; - menor incidencia de efectos secundru.ios.

Es indudable que las anteriores consideraciones, así como la introduc­

ción de las curas oclusivas e intralesionales sobre las que poseemos una

vasta experíencí,\, han contribuido notablemente a que pudiéramos enjui­

ciar con mayor optimismo las posibilidades de la terapéutica esteroide en

el psoriasis. No obstante, el problema está sólo parcialmente resuelto, ya

que ni incluso en los casos que responden más favorablemente podemos

evitar las recidivas, y una vez instaladas éstas, responden cada vez peor

a un nuevo ciclo terapéutico. Por otra parte, no debemos olvidar que por tratarse de unn afección

crónica se requieren tratamientos prolongados no siempre soportados con

una total tolerancia. En efecto, aunque la triamcinolona posee una acti"l.idad terapéutica

notable, presenta todavía algún signo negativo que la aparta de lo que po­

dríamos llamar el esteroide anti1logístico ideal. Aun siendo mínima su ac­

ción sobre el metabolismo hidrocarbonado, biclrosalino, etc., ejerce a la

larga, cuando se administra en ciclos prolongados, una acción inhibidora so­

bre la propia suprarrenal, no resuelta todavía por la administración alterna

de ACTH. De ahí la necesidad de encontrar una modalidad de tratamiento

que, actuando sinérgicamente con 1a b·iamcinolona, permitiera ciclos más

prolongados y, a la vez, una reducción de la dosis, supeditado todo ello

a la consecución de un resultado terapéutico satisfactorio.

Una observación casual nos hizo meditar sobre el particular, inducién­

donos al ensayo de una asociación terapéutica en la cual basamos la pre­

sente comunicación previa:

d Se trataba de un paciente (J. F.) de 51 años de edad, a quien habíamos tra­

ta o, ha~e 4 años de una forma de psoriasis muy extensa con progresión eri­

trodermtca, que respondió satisfactoriamente a un tratamiento con tria.mcino­l~na oral asociada a antibióticos y complejos vitamínicos. Una vez blanqueado eE P~ceso el paciente regresó a su residencia habitual, en otra región de

spana. . En abril del presente año solicitó nuevamente nuestra intervención, refi­néndo~os los siguientes hechos: dos meses antes, después de un aparente blan­qu~ (mtenuropido por algún brote discreto) por espacio de cuatro años, pte­sento una nueva erupción caracterizada por extensas placas localizadas en codos,

280 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

rod~Jas, re~ión sacra y región interes?apula_r. Acud~ó ~ un dermatólogo de ~11 reg10n, qwen alentado por el anteuor éXlto, le mstíh1yó un tratamiento u grandes aosis de metil-prednisolona por vía intramuscular (a razón de 40 mg días alternos), asociado a radioterapia local en las zonas visibles. Aunque ru principio experimentó una mejoría evidente, pronto quedó estacionario y se­guidamente, al cabo de cinco semanas de iniciado el tratamiento en cuestión, sufrió un brusco empeoramiento de su afección, con aparición de nuevas pá­pulas que se generalizan, hecho que le decidió a acudir nuevamente a nuestra consulta. ·

En ·el momento de la exploración, el paciente presentaba un ala1mante aspec­to, ya que aparte de sus lesiones eritemato-escamosas, casi generalizadas, su­frí.a un intenso edema inflamatot<io d(:j las extremidades, especialmente mar­cado en las manos, que tenían un volumen de casi el doble de lo normal. Como síntomas subjetivos, el enfermo presentaba elevación de la tensión, oligu­ria y sensación de prurito y malestar, de tal forma que le impedía conciliar el sueño, asaltándole ideas suicidas.

Se le practicaron los siguientes exámenes: Hemopausa: Hematíes 5.400.00 m.

Leucocitos: 3.800.

Glucemia 0,68% Ácido Úrico 0,20 $ Proteínas 43 %

Eosinófilos: O % Basófilos 1 % Neutrófilos seg. 71

" banda 7 Monocitos 9 Linfocitos 12

Proteinograma: Disminución global de todas las fracciones en cociente di­recto. Sodemia 415 mEq %. Kaliernia 4 mEq.

Los datos que acabarnos de referir representaban, pues, un problema terapéutico d~ indudable responsabilidad. Por un lado, la sobredosifica­ción de esteroides y la radioterapia {ignoramos las dosis) habian probable­mente bloqueado las respuestas defensivas del mesénquima, y llegado a invertir la acción terapéutica habitual de estas medicaciones, despertando una reacción flogística de marcada intensidad, incrementada por un sln­drome de retención hidrosaüna por sobredosificación. Existía, por otra parte, un probable bloqueo de la corteza suprarrenal, a juzgar por las dosis adminishadas, lo que impedía un abandono brusco de la terapéu­tica corticoide.

¿Qué hacer ante este dilema? No pudiendo suprimir bruscamente la medicación suprarrenal (a pesar

de la sobredosificación) para evitar un fallo brusco de la corteza supra­rrenal, decidimos mantener al paciente con ACTH, asociado a extract~s de cortina natural, y a una cura antibiótica, vitamina C a grandes dos1s, y complejo vitamínico B. Para los edemas, acudimos a la acetazolarnida (Diamex), a la dosis de 500 mg tres veces al día.

Los resultados, al principio estacionarios durante 10 días, fueron me· jorando en días sucesivos, incrementándose la diuresis, disminuyendo los

(

BASSAS. TRAT~NTO DEL PSORLo\SlS 281

edemas y la reacción inflamatoria. A partir de este momento, el paciente

experimentó una nueva fase estacionaria, persistiendo una franca desca­

mación sobre un fondo eritrodérmico-edematoso, coincidente con la dis­

minución de los efectos diuréticos, a pesar de continuar administran:do ace­

tazolamida. En estas circunstancias, sospechando que la ACTH era insuficiente

para estimular la suprarrenal, suspendimos su administración e iniciamos

nuevamente, con prudencia y con el natural recelo, un nuevo ciclo de

b·iamcinolona a dosis pequeñas (3 tabl. de 4 mg), con lo que se consiguió

una nueva mejoría, que al cabo de unos días se hizo estacionaria. Casual­

mente, en estas condiciones, pudimos comprobar que, por error interpre­

tativo, el paciente habfa intermmpido el tratamiento con acetazolamida,

al iniciar el nuevo ciclo asteroide. Al reanudarlo por indicación nuestra,

la mejoría volvió a hacerse patente coincidiendo con un aumento de la

diuresis. Así las cosas, y no pudiendo prolongar excesivamente ambas

terapéuticas, decidimos alternarlas entre sí de forma que nos permitieran

reducir las dosis. Al principio, observábamos días alternos, y en vista de la

mejoría, espaciábamos más los intervalos de las curas esteroides, a la par

que alunentábamos los p eríodos de tratamiento diurético. De esta forma,

llegamos a la resolución casi total del proceso, ya que los edemas desapa­

recieron por completo, las manifestaciones eritl:odérmicas e¡qJerimentaron

un blanqueamiento progresivo, persistiendo únicamente algunas lesiones

en región interescapular, que acabamos por resolver mediante la admi­

nistración de triamcinolona por vía íntralesional.

La historia clínica que acabamos de describir es muy sugestiva, permi­

tiéndonos hacer algunas consideraciones de indudable interés, tanto en el

aspecto patogénico corno terapéutico. En el aspecto patogénico, queda bien patente lo improcedente de prac­

tiC.11' curas a largo plazo y a dosis elevadas, en el h·atamiento del psoriasis.

Es evidente que el empeoramiento bmsco del paciente se debió a una

sobredosiBcación que actuó bloqueando la reacción mesenquimal (leuco­

penia, hipogammaglobulinemia). Al propio tiempo, existían signos de so­

bredosificación evidenciados en el ionograma, los edemas, etc. La escasa

respuesta al ACTH durante los 10 primeros días, hacía presumir que exis­

tía a la par, un bloqueo de la suprarrenal. En el aspecto terapéutico, hay que considerar la influencia favorable

Y sinérgica de la asociación~ triamcinolona-acetazolamida, con las siguientes

particularidades: La triamcinolona, pc:>r sí sola, no puede ser la única responsable de la

mejoría, pues las dosis utilizadas durante el primer ciclo fueron insufi­

cientes de per se, para provocar una franca mejoría, que no se manifestó

hasta al cabo de unos días, c·u.ando a la medicacíón este·I'O'ide se asoció la

aceta::olamida. Tampoco debe atribuirse toda la acción terapéutica a la medicación

282 ANALES. SECqÓN ESPECIALIDAD.Il:S

diurética, ya que el proceso permaneció estacionario durante los primeros días, a pesar de que se administraba acetazolamida. En nuestro paciente pudimos apreciar claramente cómo las "poussées"

de mejoría evidente aparecían en el momento en que pasábamos de la acetazolamida, a la triamcinolona, y viceversa. De todo ello, podemos llegar a la conclusión de que ambos medi<:'a· mentes actúan sinérgicamente de tal forma, que la actuación de w1o ele ellos crea un conjunto de condiciones favorables para la actuación del otro. Basándonos en estos hechos, y conociendo los efectos de la aceta7.ol­amída en el tratamiento del psoriasis, publicados por PINETTJ, nos propu­simos ensayar en otros pacientes la asociación de ambas, en ciclos alter­

nantes, por los motivos que expond.I·emos más adelante, tras hacer algu­nas consideraciones sobre las posibilidades terapéuticas de la acetazol­arnida en el psoriasis.

El h·atamiento ele esta rebelde afección con la acetazolitrnida se inició en 1958, a raíz de las observaciones de PIRLo y ÜNNIS en enfermos carrliér patas descompensados, afectos de psoriasis, en los que apreciaron una net:l mejoría de las dermatosis gracias a la acción de la acetazolamida.

Teniendo en cuenta los hechos reseñados, fu'E'ITI y cois., iniciaron, al principio con cierto escepticismo, el tratamien to deJ psoria.;is con acetazol­arnida por vía intramuscular, o bien mediante tratamientos mixtos por vla intramuscular y per os, obteniendo resultados muy aceptables, que consa­graron a la acetazolamida como un recurso terapéutico que ofrecía posi­tivas ventajas en el tratamiento de la afección que nos ocupa. Los mejores resultados se ob1:uvieron en las formas recientes.

Por entonces, y a raíz de los ante1iores trabajos, decidirnos ensayar esta modalidad terapéutica, y aunque coincidimos con PINETn en que las formas que mejor 1·esponden al tratamiento son las recientes, no obtuvi­mos el porcentaje de buenos resultados que él afirmaba haber obtenido. En la mayo¡·ía de los casos, aunque al principio Jos resultados del trata· miento eran muy alentadores, al cabo de 6-10 días de iniciado el mismo se ibm1 estacionando las lesiones en tm sector bastante elevado de los enfermos, cosa que, como veremos más adelante, ha sido también admi­tida por el mismo PrN.ETTI y sus cols.

Posteriormenle, dichos autores abandonaron la vía intramuscular que, aparte de ser menos aceptada por el enfermo, obstaculizaba la dosificación de dosis elevadas, y el racional fraccionamiento de la dosis diaria. Por otra parte, observaron que se conseguían mejores resultados con cmas rus­continuas, alternando ciclos de 6 días de h·atarniento durante Jos cuale.~ se administraban 1-2 g diarios ele a:cetazolam.ida, con periodos de descanso de 4-6 días, variando la duración del tratamiento según los casos. Por re­gla general, durante los períodos terapéuticos se administraba la medica­ción e11 dosis única (4-6 comprimidos por la mañana) pero t_ambién frac· cionada (4 comprimidos por la mañana y 2 por la noche).

1!ASSAS. TRATAMIENTO DEL PSORIASIS 283

El motivo por el que se obtienen mejores resultados con cw·as discon­

tinuas, obedece al hecho, demostrado clínicamente por estos autores, de

que el incremento de la diuresis que provoca la acetazolamida es mucho

¡nayor al iniciar su administración, especialmente en el primero y segundo

día, disminuyendo después progresivamente basta alcanzar los niveles

normales e incluso inferiores a lo normal, en días sucesivos. La adminis­

tFación prolongada de acetazolamida condiciona una disminución de la

reserva alcalina, acidosis provocada por la eliminación persistente de bi­

carbonato sódico, para compensar lo cual tiene lugar una reabsorc:ión tu­

bular de Na+ y agua, que priva al fármaco de su efecto diurético. De ahí

la necesidad de interrumpir periódicamente su administración, para permi·

tir la normalización de la reserva alcalina, consiguiendo un nuevo aumento

de la diuresis en los primeros dias de su administración, junto con un in·

cremento progresivo en el transcurso de los sucesivos.

Mecanismo de acción de la acetazolamida en el psoriasis.-La aceta~

zolamida actúa como dimético, bloqueando a la anbidrasa carbónica a~

nivel del túbulo distal, condicionando un incremento de la excreción uri­

naria de sodio y, por consiguiente, de la diuresis hídrica, con aumento de

la eliminación del potasio y del bicarbonato, junto con biperfosfaturia.

El recambio hidromineral en los psoriásicos acosh1mbra estar altera­

do. Según LOSTIA, SERRA y ob·os autores, en los enfermos afectos de esta

de1matosis existe una alteración del equilibrio bidrosalino. Los valores

hemáticos y .minados del potasio, contrariamente a los de los otros elec­

trólitos, aparecen desviados de lo normal, en el sentido de una hipopotase­

mía y de una hiperpotasuria. Otras interesantes investigaciones demuestran la frecuencia de trastor­

nos del recambio bidrosalino en los psoriásicos, ya en sentido general

o tisular. REINl:!ERG y cols. han puesto de 1·elieve que, mientras en

la piel sana del psoriásíco existe un contenido en potasi() muy similar al

de los sujetos normales, en las lesiones pso1·iásícas se encuentran valo1·es

muy superiores, incluso del doble de lo normal, con w1a gran tendencia a

normalizarse cuando regt·esan las lesiones. Por otra parte, LEVY y cols. han señalado que la tasa del potasio plas­

mático en los psoriásicos, encontrada entre los límites Rsiológicos norma­

les, tiende a 1'educi'l'se gradualmente en el transcurso del tratamiento, y en

concordancia con la mejoría clínica .. También tiene su interés el hecho comunicado por lNCENDAYI y ÜTTES­

TEIN, de que una dieta pobre en potasio tiene una beneficiosa influencia

pa.ra el enfermo psoriásico, y por otra parte, el tratamiel'lto con corticoste­

ro¡des condiciona una disminuci6n de dicho elemento.

. ~n resumen, puede decirse que en el transcurso de la erupci6n pso­

nás¡ea aparece, por un lado, uno. acumulación de potasio en las. lesiones.

Y pbr otra, un empobrecintiento de su ni·vel en sangre, y un inc1'ement(l ae

284 ANALES. SECCIÓN ESPEClALIO;.DES

SU eXC1'eciÓn ·wrinm'Ía. :J?aralelamente a }a CUraciÓn de las mani[estaciones cutáneas~ disminuye su tasa en los tejidos, y se normaliza la kalemi¡¡. Las investigaciones de PINETTI y de LOSTIA, tienden a poner en evi­dencia, en parcial acuerdo con lo observado con LEvY y cols., que el nivel hemático del potasio en los sujetos tratados con acetazolamida, ya bajo de por sí desde un principio, tiende a descende,- en el transcurso del trata­miento. Todo ello puede hacer pensar que la resolución de las eflorescen­cias psoriásicas concuerda con la disminución del potasio hemático y tisular, y con el aumento de la eliminación urinaria de este electrólito. Tras exponer estos datos, PINETTI considera que la actividad terapéu­tica de la acetazolamida en el psoriasis es consecutiva a las modificacio­nes que induce este diurético en el recambio del potasio, en el sentido de favorecer la eliminación del potasio acumulado en exceso en las lesiones. Por nuestra parte, aun admitiendo las constataciones de PINETII en cuanto a las alteraciones del recambio del potasio en las manifestaciones psoriásicas, y su modificación bajo el tratamiento con acetazolamida, no consideramos a este mecanismo como único, sino como a un simple factor cuya modificación condiciona otros mecanismos más complejos que, en conjunto, contribuyen al blanqueamiento del proceso. Uno de estos meca­nismos es probable- que se ejerza a través de los glucocorticoides supra­renales. En efecto, si observamos las modificaciones del equilib1io bidroelec­h·olítico de los pacientes psotiásicos, sometidos a tratamiento con acetazol­amida, comprobamos una disminución considerable del contenido en sodio y bicarbonato, acompañada de acidosis y aumento de la eliminación del potasío. Tales modificaciones conesponden exactamente a las que tienen lugar durante la reacción de alarma, según los experimentos de SELYE. Es muy probable que, las desviaciones de las constantes hidroelectroliticas, actúen como estímulos alarmígenos que condicionan la secreción de gluco­corticoides suprarrenales, los cuales, actuando sobre las lesiones psoriási· cas, facilitarían la eliminación del exceso de potasio intracelular, repercu­·tie9-do de esta forma sobre ·la normalización de los procesos enzimáticos en las células alteradas.

Por el momento, solamente aportamos estos hechos como hipótesis. Ac­tualmente tenemos en curso las experimentaciones oportunas, que hasta el presente nos están demostrando que en el curso del tratamiento con la acetazolarnida, existe un incremento de los 17 -oxiesteroides suprarrenales. Este mecanismo es el que, en realidad, frena la diuresis pasado~ lo.,s pri· meros días del tratamiento al efecto. Por otra parte, en el orden clínico existe un dato de interés, que nos lo proporciona la historia clínica referida. Es evidente que en nu~tro paciente, que representaba un bloqueo de la respuesta suprarrenal, la mejoría clínica no apareció a pesar de llevar 10 días sometido a trat~­miento diurético con acetazolamida, en el curso de los cuales la cliul'eSIS,

BASSAS. TRATAMIENTO TIEL PSORIASIS 285

se inició [p. administración de trimncinolona, fue cuando la respuesta clí­

nica se tradujo en una evidente mejoría. Los hechos expuestos, es decu·,

la posible correlación o acción sinérgica entre la acetazolamida y los glu­

cocorticoides antiflogísticos, son los que fundamentan el método terapéu­

tico de la asociación acetazolamida-b:iamcinolona. De esta forma, apaite de

practicar una "gilnuasia suprarrenal", actuamos sobre el proceso psoriá­

sico con dos fármacos activos frente a dicha dolencia, a la vez que

eliminamos mutuamente los efectos secundarios inherentes a cada tera­

péutica por separado. En efecto, en todo individuo normal, la adminisb·ación de glucocorti­

coides ejerce un efecto directo sobre la célula que se tmduce por depola­

rización caracterizada por un aumento de la eliminación del potasio .in­

tracelular, compensando por una penetración del sodio procedente de los

espacios intercelulares. Como consecuencna de esta transmineralización,

y de la entrada de otros metabolitos, los procesos enzilnáticos se incre­

mentan notablemente, determinando una acidosis intraprotoplasmática.

Dicha acidosis atrae nuevamente al potasio hacia el interior de la célula,

restituyendo la polatidad de su membrana, y cerrando de esta forma su

ciclo metabólico. En los enfermos psoriásicos, atendiendo a las conclusiones sostenidas

por REINBERG y confirmadas por PINETI'I, existe una disminución de la

potasemia coincidiendo con wt aumento del potasio intracelular a nivel

ele las lesiones. Dicha retención potásica se asocia lógicamente a una po­

larización de la membrana, disminución de la permeabilidad, y lentitud

de los procesos enzimáticos, que conducen a un estado de "sufrimiento

celular". Para restablecer los recambios metabólicos, se precisa elilninar

el "exceso" de potasio. La triamcinolona, al depolarizar la célula, facilita

esta eliminación, condicionando, en consecuencia, la aceleración de los

procesos enzimáticos y la recuperación funcional de la célula.

Cuando la administración de glucoco1ticoides sobrepasa el dintel físico­

terapéutico, como en el caso de nuestra historia clínica, tiene lugar un

bloqueo de la polarización que impide los procesos de intercambio elec­

trolítico a través de la membrana celular, lo que entraña, en consecuencia,

por una parte, una profunda alteración de los procesos enzimáticos inb·a­

celulares, perdiendo las células su capacidad reacciona!; y por otra, su

retención extracelular de sodio y agua, responsables de los edemas y al­

calosis que presentan estos enfermos.

Si en estas condiciones se administran sustancias, como la acetazolanúda,

capaces de eliminar grandes cantidades de sodio y agua, se restablece el

equilibrio iónico, y electrolitico, de Jos compartimentos eJctracelulares, re­

percutiendo seguidamente sobre los procesos de intercambio electrolitico

a n:av~s. de la membrana celular, con lo que se 110rmalizan los procesos

enzunaticos celulares. Es evidente que, con lo que acabamos de exponer, 110 pretendemos

!: ) · - • • - - ... SECCIOX E$1i'ECTALIDAl)ES

explicar la patogénesis del psOtiasis, sino simplemente ilustrar uno de los mecanismos que pueden arrojar alguna luz sobxe los efectos sinérgicos de la asociación acetazolamida-triamcinolona, sin destacar la posibilidad de que a la vez intervengan otros factores que, por el momento, no podemos dilucidar.

T ÉCNICA DE..... TRATAMIENTO CO~ffiiNADO TRIA.lVlCL'IOLONA-ACETAZOLAMl" DA. - Hemos escogido la triamcinolona por la dilatada experiencia que de ella tenemos1 y por considerarla superi,or a los restantes preparados en sus efectos sobre el psoriasis, conforme ?a hemos referido en varias pu­blicaciones.

Administramos el medicamento en ciclos de 6 días de duración, pe­xíodo que estimamos el más adecuado para ejercer sus efectos terapéu­ticos, sin riesgos de sobredosificación. Dichos ciclos, seguidos de un día de descanso para comodidad del paciente, los alternamos con otros, tam­bién de 6 días, durante los cuales aclminisb:amos acetazolamida por consi­derar, de acuerdo con Prn:e:TTI, que durante este período (especialmente durante los 2-3 primeros días) es cuando pueden esperarse los máximos efectos diuréticos y terapéuticos. Por término medio, la duración del tratamiento es de 83 días, dmante los cuales alternamos 6 ciclos de cada una de estas medicaciones, lo que representa un total de 12 ciclos, que podemos reducir u aumentar de acuerdo con la respuesta terapéutica. Entre cada ciclo intercalamos ·un día de descanse. Iniciamos el primer ciclo con triamcinolona, por considerar que de esta forma, se ejercen al máximo los efectos depolarizantes que ponen en juego los fynómenos de transmineralización y pérdida del exceso de potasio, lo que nos permite, en el ciclo subsiguiente, compensar los efec­tos retentivos mediante la acetazolamida. Por regla general, iniciamos los ciclos de triamcinolona con dosis ele­vadas (de acuerdo con la intensidad de los síntomas), que luego vamos de­creciendo progresivamente en ciclos sucesivos, hasta suprimir totalmente la medicación. De acuerdo con las circunstancias de cada paciente, utili­zamos indistintamente la vía oral, o la parenteral, en forma de inyección depot. En este último caso, para calcular la dosis nos basamos en las que correspondan a la vía ora1, rebajándolas proporcio"nalmente, dada la mayor actividad de la triamcinolona por esta vía. En cuanto a la acetazolamida, la administramos igualmente en ciclos de 6 días, por vía oral, a dosis que varían entre 1-1,5 g por día, según los pacientes. La dosis diaria puede administrarse de una sola vez (4-6 com­primidos de 250 mg por la mañana) o fraccionada (4 complimidos por la mañana y 2 por la noche). De acuerdo con lo anteriormente expuesto, y a título de orientación, hanscribimos a continuación el esquema terapéutico habitual para un

llASSAS. nATAMlEN"fO DEL l>SORIASIS 281

éaso de mediana íutensidad. Ni que decir tiene que tanto las dosis de triamcinolona como el número de ciclos podrán variar de acuerdo con la evolución de los síntomas en el transcurso del tratamiento. Si la me­joría se presenta rápidamente, se podrá rebajar la dosis y el número de ciclos, mientras que la persistencia de las molestias nos obligará a un aumento proporcional.

N.' de <iclo Días

J. 1 al 6

2 8 al 13 3 15 al 20

4 22 al 27 5 29 al 34

6 36 al 41 7 43 al 48

8 50 al 55 9 57 al 62

10 64 al 69 ll 7l al 16

12 18 al 83

Medicación

8 mg h·iamcinolona 3 v/día, o inyectar 100-140 mg (2,_5 a 3,5 ce) de Ledercort Forte por vía intramus­cular el día 1.0

1-1,5 g de acetazolamida 8 rng triamcinolona 2 v/ día, o inyectar 80-100 rng (2-2,55 ce) de Ledercort Forte por vía intramuscular el día 15 l-1,5 g de acetazolamída 4 mg hiamcinolona 3 v/dia, o inyectar 60-80 mg (1,5-2cc) de Lederco1t Forte por vía inh·amuscular el día 29 1-1,5 g de acetazolamida 4 mg triamcinolona 2 v/día, o inyectar 40-60 mg (1-1,5 ce) ele Ledercort Forte por vía :intramuscular el dia 43 1-1,5 g de acetazolamida 2 mg dia1ios 3 v/ día de triamcinolona, o inyectar 20-40 mg (0,5-1 ce) de Ledercort Forte por vía in­tramuscular el dia 57 l -1,5 g de acetazolamida 2 mg diarios triamcinolona 2 v/día, o inyectar 20 mg (0,5 ce) de Ledercort Fmte en inyección inh·amus­cular el día 7l 1-1,5 g de acetazolamida

REsULTADOS TERAPÉUTICOS. -Aunque la experimentación clínica es reciente, tenemos, en el momento de redactar estas líneas, 18 enfermos algunos de los cuales están en curso de tratamiento, hecho que no nos permite -dar unos resultados precisos. Por este motivo, y al objeto de fa­cilitar la deducción del porcentaje, hemos seleccionado los 10 primeros casos .que han finalizado los ciclos de tratamiento, con sus variantes.

En todos ellos se ha utiüzado como único tratamiento local la pomada s~licíclica. únicamente en algunos casos, que ya haremos constar, el men­Cl?nado tratamiento local se completó con inyecciones intralesionales de biamcinolona, con objeto de lograr el blanqueamiento total del proceso.

288 ANALES. SECCIÓN :ESPECIALWADES

En la tabla que exponemos a continuación, clasi1icaremos a los en­fermos de acuerdo con el cuadro clinico y la antigüedad de las lesiones. En cuanto a los resultados, los clasificaremos en excelentes, cuando se con­sigue w1 blanqueo total con el empleo exclusivo de la medicación; buenos, cuando. la remisión es parcial (75 %), siendo entonces necesario completar la cura con otras medidas terapéuticas (infiltración inlralesional, cura oclusiva, etc.); regttlares, cuando la mejoría conseguida alcanza el 50%, no habiéndose influenciado por el tratamiento complementario, y nulos, cuan­do los resultados son tan escasos, que permiten desechar cualquier efecto de la medicación.

Localización N.' de Cronologla Resultados casos Reciente Redd, lnvet. Excel. Buenos Reg. Malos

Generalizados 3 2 1 2 1 Cuero cabelludo 1 1 1 Codo-rodilla 2 1 1 2 Abdomen-piernas 1 1 1 Brazos-piernas 1 1 1

. Tronco-piernas 1 1 1 Artropática 1 1 1

TOTAT- 10 4 4 2 2 6 2 o

Según la cronología, Jos resultados pueden expresarse de la siguiente forma:

Exc. Buenos Reg. Malos

Recientes 1 3 Recidivante 1 3 1 Inveterados 1

20% 60% 20% 0%

a) Psoriasis gene?"alizados (3 casos): Dos de ellos correspondían a formas gutatas generalizadas, con localización profunda de placas de mayor tamaño en tronco y extJ·ernidades supe1iores. Ambos respondieron muy bien al h·atamiento, y uno de ellos se blanqueó totalmente, aunque fue preciso utilizar dosis iniciales más altas (160 mg de Ledercort i.m.) y alargar los ciclos, motivo por el cual no· lo incluimos en la categoría de excelentes. En los otros dos casos, fue necesario dar algunas inyecciones complementarias de triamcinolona intralesional para resolver ciertas pla­cas residuales. La tolerancia fue perfecta, aunque uno de ellos desarrolló calambres musculares que cedieron a la administración de citrato potásico y complejo vitamínico B.

13ASSAS. TRATAMTEJ\'TO DEL PSOl\lASIS 289

b) Cuero cabelludo: Se trataba de un psoriasis reciente, de dos meo

ses de duración, que afectaba el cuero cabelludo, y presentando una pe­

queña placa en el codo derecho. Las manifestaciones eritematoescamosas

eran muy intensas, y desaparecieron completamente en el curso de la

cura. e) Codo-rodilla: Uno de los casos correspondía a una forma reciente,

en una mujer. La ob·a forma, aunque discreta, era recidivante, habiendo

presentado anteriores brotes en otras localizaciones, Aunque mejoraron

con el tratamiento, fue precisa la administración intralesional de b:iamcino­

lona para consolidar la cura.

d) Abdomen-piernas: Se trataba de un caso no muy antiguo, pero

tenaz y recidivante, según referencias del paciente. Si bien las lesiones

eran diseminadas por el abdomen y piernas, presentaba dos placas muy

extensas e infiltradas (una de ellas agdotada e infectada). El paciente

presentaba obesidad marcada y cifras altas de ácido mico. Como medica­

ción asociada, además de la dieta, administramos antibióticos y carona­

mida, coincidente con los primeros ciclos de triamcillolona. Con este tra­

tamiento, iniciado asimismo con dosis más fumtes de las habituales

(1~0 mg = 4 ce de Ledercort) se consiguió una remisión total de las le­

siones, salvo una localizada en muslo, que precisó tres infiltraciones sub­

lesionales.

e) Brazos-piemas: Un caso inveterado con extensas placas muy infil­

tradas y escamosas, que invaden los antebrazos y pantorrillas. Se inició

el tratamiento con dosis fuertes, 160 mg i.m., que se disminuyeron pro­

gresivamente hasta totalizar 8 ciclos de triamcinolona. Las lesiones desapa­

recieron casi totalmente, persistiendo. una ligera descamación fw-furácea,

que cedió a la cura oclusiva. Durante los. primeros ciclos aparecieron

cefalalgias, alguna sensación de calambre nocturno, y parestesias.

f) Tronco-piernas: Se trataba de un caso recidivante aparecido en una

mujer en época menopáusica. Presentaba una placa extensa .con predo­

minio dorsal-torácico, y otra circinada ei1 cara anterior del abdomen, que

cedieron completamente con el b·atamiento.

g) Psoriasis a1·t·rópático: Dicho paciente mejoró extraordinariamente

de su afección, diseminada por cuero cabelludo, brazos, tronco y piérnas,

quedando reducida a unas discretas placas localizadas en codos )' rodillas,

que blanquearon con infiltración intralesional. Las manifestaciones articu­

lares mejoraron asimismo, aunque reaparecieron discretamente al cesar e]

tratamiento. Efectos seounda•l'·ios. -a) Por pm·te ele la aoetazolamida: En general,

el tratamiento fue bien tolerado. Dos pacientes aquejaron parestesias en

las extremidades, especialmente sensación de hormigueo, y uno de ellos

calambres y cefaleas. ·

En ninguno de los 10 casos aparecieron manifestaciones de anorexia,

290 ANALES. SECCiÓN ESPECULIDADES

náuseas, diarreas ni cólicos renales, que pueden aparecer en algunos casos con el tratamiento con acetazolamida.

b) Por patte de la triamcinol01la: No observamos ninguno de los efectos secundarios desencadenados

normalmente por los glucocorticoides, salvo los calambres a que anterior­mente nos hemos referido. Esta ausencia de manifestaciones secundarias, a pesar de las dosis utilizadas, y de la duración del tratamiento, demora los efectos sinérgicos de dicha asociación en cuanto a tolerancia.

Es frecuente, durante los primeros ciclos de tratamiento (especialmente cuando se administran dosis superiores a 12 mg diarios), constatar trastor­nos del metabolismo hídrico en forma de retención edematosa, que ceden al iniciarse el ciclo de diuresis con acetazolamida. Por regla general acon­sejamos continuar la cura manteniendo un régimen de reducción salina.

RESUMEN Y CONCLUSIONES. -1) La hist01ia clínica de un paciente con psoriasis antigua y recidivante, en quien un tratamiento mal orientado con dosis excesivas de corticoides antiflogísticos y radioterapia determinó un bloqueo de la reacción mesenquimal con agotamiento suprarrenal y recrudecimiento alarmante de las manifestaciones clínicas, resuelto por Ja asociación triamcinolona-acetazolamida, nos sugirió las posibilidades de esta asociación en el tratamiento del psoriasis.

2) Dadas las circunstancias de dicho paciente, se pudo comprobar que ambas medicaciones administradas por separado, caredan de efectos osten­sibles sobre las manifestaciones de la enfermedad, mientras que las "pous­sées" de mejoría aparecían en el momento en que se pasaba de la triamci­nolona a la acetazolamida, y viceversa. Esto nos ind~jo a pensar en la po­sibilidad de que ambas medicaciones actuasen "sinérgicamente", tanto en el aspecto terapéutico como en lo que respecta a la tolerancia.

3) Se revisan .los antecedentes de la terapéutica acetazolamídica del psoriasis, partiendo de los trabajos de PlNE:TTI y colaboradores, cuyos re· sultados, constatados por nosotros en aquella época, son notablemente in· ferlores a los conseguidos mediante la cura mixta.

4) Estudiando los mecanismos farmacodinámicos de dicha asociación, se encuentra, como posible denominador común, su actuación sobre los trastornos del metabolismo hidro-electrolítico, especialmente sobre el del potasio, favoreciendo la eliminación del mismo a nivel de las lesiones pso· riásicas, donde habitualmente se encuenb·a en exceso, comparativamente con las regiones sanas.

5) Aunque, según PINETI'I, esta actuación sobre el metabolistno Y eliminación del potasio en las lesiones psoriásícas, está ligada a una ac­ción directa de la acetazolamida, nosotros consideramos como más pro· bable su actuación a través de un mecanismo sinérgico y complementario con la glándula suprarrenal mediante los glucocorticoides. Intervienen po­siblemente otros factores que, por el momento, no podemos dilucidar.

BASSAS. TRATA~fiENTO DEL PSORIASIS 291

6) La técnica de tratamiento propuesta por nosotros, consiste en ci­clos de 6 días de triamcinolona, altemados con otros, igualmente de 6 días de acetazolamida. Por término medio, la duración total de la cura es de 83 días, en el transcurso de los cuales se alternan 6 ciclos de cada medi­cación, hasta totalizar 12 ciclos. Enn·e cada ciclo se intercala un clia de descanso para comodidad del paciente.

7) Los ciclos de triarncinolona se inician corrientemente con dosis de 8 mg h·es veces al clia, durante 6 días, o su equivalente en suspensión depot para vía intramuscular, pudiendo, en este último caso, reducir pro­porcionalmente la dosis, dada la mayor actividad terapéutica de esta vía. En los ciclos sucesivos de rebaja proporcionalmente la dosis, hasta finalizar con 4 mg diarios. En casos muy extensos e inveterados, las dosis de los primeros ciclos, asi como el número de los mismos, se puede ampliar, de acuerdo con las características de cada caso.

8) Durante los ciclos de acetazolamida, igualmente de 6 días, hemos utilizado la via oral, , a dosis de 1-1,5 g diarios. En cada caso de necesi­dad, puede prolongarse asimismo el níunero de ciclos.

9) Los resultados terapéuticos en los 10 casos inicialmente observa­dos permiten constatar una notable eficacia, que llaga hasta el blanquea­miento total en dos formas recientes y localizadas. Una mejoría superior al 75% de las lesiones en 6 casos de formas generalizadas y localizadas, y una actividad terapéutica sobre el 50% de las lesiones en los dos casos inve­terados. Es de resaltar que, en la mayoría de los casos (6) con blanquea­miento del 75 %, se consiguió la desaparición total de las lesiones mediante la administración intralesional de triamcinolona en las placas residuales.

10) La tolerancia, ha sido en general, perfecta, habiéndose presentado menos manifestaciones secm1darias que las habituales en el caso de admi­nistrar cada preparado por separado.

11) Los hechos que acabamos de mencionaT demuestran, sin lugar a dudas, el efecto sinérgico de ambas medicaciones, tanto en el aspecto tera­péutico, como en lo que respecta a la tolerancia.

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