Asociación Mexicana de Médicos Veterinarios Especialistas en Pequeñas Especies

XXXI CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE MÉDICOS VETERINARIOS

ESPECIALISTAS EN PEQUEÑAS ESPECIES, A.C.

“DRA. IRENE JOYCE BLANK”

Mayo 23 al 25 de 2013

HERNIA DIAFRAGMÁTICA. Y DESPUÉS DE LA REPARACIÓN

…. ¿QUÉ PASA?

Rosales Medrán JL * 1

Hasta hace algún tiempo los pacientes que presentaban hernia diafragmática tenían un pronóstico reservado, debido a las complicaciones transquirúrgicas y posquirúrgicas que se pueden presentar. Las complicaciones más frecuentes son el síndrome de isquemia-reperfusión, edema por reexpansión pulmonar y síndrome compartimental abdominal, que pueden llevar a los pacientes a la muerte.

El diafragma es una estructura compuesta por músculos y tendones que separa la cavidad abdominal de la cavidad torácica y es el musculo más importante que interviene en la inspiración. Consta de una porción central que es la tendinosa y de una periférica que está formada por tres porciones musculares que son la lumbar, la costal y la esternal, presenta dos pilares: el derecho y el izquierdo. Presenta tres hiatos el esofágico, de cava y el

aórtico.2

Se presenta un traumatismo contuso en cavidad abdominal durante la inspiración, que la glotis se encuentra abierta, se pierde la capacidad de regular la presión de la cavidad torácica y el diafragma se desgarra y los órganos abdominales como hígado, intestino

delgado, bazo y estómago pueden pasar a la cavidad torácica. 3

El hígado es el órgano más comúnmente herniado, sobre todo en el lado derecho, mientras que el estómago, el intestino delgado, y el bazo a menudo involucrados en las

hernias del lado izquierdo.4

Las hernias pueden ser radiales, circunferenciales o mixtas. Las radiales se presentan a lo largo de las fibras musculares, las circunferenciales en las inserciones de las costillas y también se han descrito mixtas.

El cuadro clínico es variable, ya que aunque la mayoría de los pacientes se presentan a consulta dentro de las primeras 24 horas, algunos se llegan a presentar hasta varios meses después. En el caso de las hernias crónicas los signos clínicos son: intolerancia al ejercicio, disnea, depresión, anorexia, vómito, diarrea, pérdida de peso y

1 Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital Veterinario de Especialidades, Interno. 2 Worth J, Machon R. Traumatic Diaphragmatic Herniation: Pathophysiology and Management. Compendium March 2005. 178-191.

3 Worth J, Machon R. Traumatic Diaphragmatic Herniation: Pathophysiology and Management. Compendium March 2005. 178-191. 4 Hyun, C. Radiographic diagnosis of diaphragmatic hernia: review of 60 cases in dogsand cats. J. Vet. Sci. (2004),5(2), 157–162 .

disminución o ausencia de sonidos cardiacos y respiratorios. Alguna bibliografía refiere el signo de abdomen vacio, pero es raro que se presente.

El diagnostico se realiza generalmente mediante estudio radiográfico y ultrasonido.

Los signos radiográficos más frecuentes son: falta de continuidad de los pilares diafragmáticos, desplazamiento hacia craneal de lóbulos pulmonares, desplazamiento de mediastino y/o corazón hacia craneal, asas intestinales, hígado, y/o estomago en cavidad torácica, signo de silueta, derrame pleural, patrón vascular, debe ir acompañado de otro método de diagnóstico, como estudios de contraste y ultrasonografia. Otros estudios que podrían realizarse son Neumoperitoneo inducido, inyección intraperitoneal de medio de contraste yodado, tomografía computarizada, resonancia magnética

En el estudio ultrasonográfico pueden observarse los órganos herniados dentro de la cavidad torácica, lóbulos pulmonares colapsados y desplazados hacia craneal o lateral, derrame pleural.

El tratamiento es quirúrgico, usualmente se realiza una laparotomía media. Después de abordar el abdomen por la línea media, se identifica la lesión y los órganos herniados. Se intentan reducir dichos órganos, y si esto es posible fácilmente se procede a suturar el defecto en el diafragma con un surjete continuo simple usando material de sutura absorbible. Después de cerrar el diafragma se debe evacuar el aire residual de la cavidad torácica mediante la punción a través del diafragma o mediante la colocación de una sonda de drenaje pleural la cual se retira de 12-24 horas después. . Una situación común es cuando el diafragma se separa de la pared abdominal, para lo cual se fija a la pared tratando de incorporar una costilla en el patrón de sutura. Si el defecto en el diafragma es muy grande y se dificulta el adosamiento de los bordes se puede crear un colgajo del músculo transverso abdominal, y usarlo para cubrir el defecto, otra opción es el uso de malla de polipropileno.

Síndrome de reperfusión

Las llamadas especies reactivas de oxígeno (ROS), tales como aniones superóxido, radicales hidroxilo y peróxido de hidrogeno se generan en los tejidos como resultado de la isquemia y la reducción molecular incompleta del oxigeno. Los ROS pueden ser producto de los neutrófilos, a través de vías de la xantina oxidasa en las células hipóxicas. Los neutrófilos producen diversos agentes oxidantes por la reducción del oxígeno molecular en la ráfaga respiratoria, que es acompañada por el aumento del anión superóxido y H2O2. Durante los períodos de isquemia tisular, la hipoxantina acumulada desde el vía de degradación de ATP. En la reperfusión y retorno de oxígeno al tejido, la xantina oxidasa, genera radicales (O2 -). A su vez, estos radicales están a dismutado H2O2 por la superóxido dismutasa. H2O2 no es un radical libre, pero es altamente oxidable y forma radicales hidroxilo. A través de la interacción con los lípidos de membrana, los ROS pueden

formar cadenas de tóxicos hidroperóxidos que dañan las membranas celulares, que conducen a la muerte celular.

Edema por reexpansión pulmonar

Los mecanismos incluyen la ruptura mecánica de vasos, resultantes de las presiones de aspiración intrapleurales causadas para la reexpansión del pulmón colapsado, anormalidades en el surfactante, los cambios en la presión de la arteria pulmonar como resultado de la reexpansión pulmonar, y el efecto de la hipoxia sobre la permeabilidad vascular. La pérdida de actividad surfactante ha sido reportada en pulmones con atelectasia. Las anormalidades en la producción de surfactante o función pueden contribuir al edema por reexpansión.5

Síndrome compartimental

En condiciones normales el valor de la presión intraabdominal es equivalente al de la presión atmosférica, cuando el volumen del contenido peritoneal se incrementa la presión también lo hace, en forma proporcionalmente directa. La consecuencia de esta elevación es una caída en las perfusiones hepática, esplécnica y renal, por compresión de los lechos vasculares de estos órganos. La hipertensión intraabdominal es transmitida a los espacios pleurales y pericárdico elevándose la presión cardíaca, impidiendo de esta forma el llenado ventricular. La presión intraabdominal aumentada eleva también la post-carga del ventrículo izquierdo y redistribuye el flujo sanguíneo lejos del abdomen. Las consecuencias hemodinámicas de este efecto son una caída en el gasto cardíaco con presiones elevadas de la aurícula derecha y de la presión capilar pulmonar. Inicialmente la distensión abdominal y el desplazamiento del diafragma restringen la pared del tórax, incrementando el trabajo de respiración, en el paciente ventilado mecánicamente se eleva la presión en la vía aérea a niveles críticos. Los cambios hemodinámicos se caracterizan por: disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco, hipoperfusión generalizada e incremento en fases iniciales de las resistencias periféricas. Esto origina disminución en el aporte de oxígeno que, si no es compensado, incrementa aún más la deuda de oxígeno que puede llevar al paciente a disfunción orgánica múltiple. Las alteraciones ya comentadas, sobre todo la disminución en el retorno venoso y gasto cardíaco, se presentan cuando la presión intraabdominal rebasa los 27 cm H2O. La presión venosa media sistémica así como la disfunción diastólica ventricular izquierda

son causas fundamentales de las alteraciones hemodinámicas ya comentadas. La primera, está en relación con la compresión de la vena cava inferior y el estancamiento sanguíneo por debajo del diafragma. La disfunción diastólica, está en relación con el

5 Worth J, Machon R. Prevention of Reexpansion Pulmonary Edema and Ischemia–Reperfusion Injury in the Management of Diaphragmatic Herniation compendium. Junio 2006. 531-539

desplazamiento diafragmático que produce compresión cardíaca alterando su distensibilidad. Al rebasar 27 mm Hg, se presenta disminución del volumen corriente; Ridings encontró que, además de lo anterior, se presenta incremento de la presión pleural con grave alteración en la relación ventilación/perfusión, que se traduce en hipoxemia e hipercapnia. Cuando la presión intraabdominal rebasa los 15 mm Hg hay disminución del flujo plasmático renal, disminución de la filtración glomerular y alteraciones de la función tubular con disfunción en la reabsorción de glucosa. La compresión de las venas renales produce disminución del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular, así como incremento de la renina plasmática, de la aldosterona y proteinuria, que llegan a su nivel crítico cuando la presión intraabdominal rebasa los 30 mm Hg. La disminución en la perfusión de la mucosa intestinal se ha asociado a traslocación bacteriana y a un incremento en la producción de radicales libres de oxígeno, fenómenos que pueden llevar a la respuesta inflamatoria sistémica y predisponen al desarrollo de disfunción orgánica múltiple. Se produce disminución en el drenaje venoso cerebral con aumento del compartimento sanguíneo intracraneano, aumentando la presión de LCR vía plexo venoso epidural. La disminución de la presión de perfusión cerebral con relación a la caída del gasto cardíaco agrava el fenómeno y amplía el daño neuronal.

Caso clínico: Odejas, perro, macho, Basset Hound de 3 años y 16.3 kg, llego al HVE con historia de que hace 5 días cuando salió a caminar presento intolerancia al ejercicio, cianosis y ya no quería caminar, lo llevaron a un mvz externo que lo reviso y dijo q presentaba un problema cardiaco, lo remite al HVE para realizar ecocardiograma . Hace 1 año y medio lo adoptaron, lo encontraron atropellado y presentaba fractura de costillas, fractura de fémur y signos respiratorios. Un mvz externo dio tratamiento para el problema respiratorio y reparo las fracturas.

Se inicia el ecocardiograma y se observan el corazón, junto al intestino delgado y el hígado. Así como la vesícula biliar en tórax, venas hepáticas dilatadas y en modo B Se observa el ventrículo izquierdo y el hígado También se observa el índice de acortamiento fraccional disminuido es de 29.23%, el mínimo es de 33% Se decide no continuar con el ecocardiograma y por recomendación de la Dra Mendez, académico del área de Ultrasonido, se toma estudio radiográfico de tórax.

En el estudio radiográfico de tórax, proyección dorsoventral se observa signo de silueta y pérdida de la continuidad del diafragma

En la proyección lateral izquierda lateral derecha se observa perdida de la continuidad de los pilares diafragmáticos, asas intestinales e hígado en cavidad torácica.

Al realizar el EFG presenta disminución de sonidos cardiacos y pulmonares en ambos hemitorax y patrón respiratoria restrictivo y taquipnea.

Se diagnostica con hernia diafragmática traumática crónica, y se propone tratamiento quirúrgico, se toman pruebas prequirurgicas para programar cirugía En el hemograma no presenta alteraciones y en la bioquímica se observa hiperazotemia prerrenal asociada a hemococentración e incremento de ALT asociado a aumento de la permeabilidad hepatocelular por congestión hepática. En el electrocardiograma no presenta alteraciones.

Se programa recepción para cirugía. El día que se hospitaliza al EFG presenta sonidos cardiacos y respiratorios disminuidos ambos hemitorax y probable luxación de carpos MTI que es tratada por el área de ortopedia. El plan es colocar una Férula de Mason en MTI, Continuará hospitalizado, poner en ayuno e iniciar medicación con firocoxib 5mg/kg PO SID.

Al día siguiente se realiza la cirugía. Se realizó una incisión en abdomen craneal por línea media desde xifoides hasta la cicatriz umbilical. Se extraen de tórax asas intestinales y lóbulos hepáticos. Se cierra el defecto del diafragma con malla de polipropileno con un patrón continuo simple con PDS y se omentaliza. Se coloca tubo torácico transdiafragmático. Se cierra cavidad abdominal. Se coloca un sello de agua que produce 25 mL. Continuará hospitalizado medicado con Firocoxib 5mg/kg PO SID, cefalexina 30 mg/kg PO SID, infusión lidocaína/ ketamina, buprenorfina y canalizado a terapia de mantenimiento con solución Hartman.

Tres días posteriores a la cirugía Odejas se envía cuando ya no presenta alteraciones en el patrón respiratorio, un día después del retiro del tubo transdiafragmático,

Acude a revisión 12 días después y al EFG presenta CC 4/5 y eritema axilar. Se le dan indicaciones de ofrecer solo croquetas Obesity de Royal canin® 200 g al día. Se refiere al área de medicina para control de peso y monitorización del corazón. Se refiere al área de dermatología por eritema en región axilar. Se da de alta por el área de tejidos blandos.

Conclusiones

Una vez corregida la hernia diafragmática se deben tomar en cuenta las complicaciones inmediatas como lo son el edema pulmonar, el síndrome de reperfusión y el síndrome compartimental, ya que de su manejo temprano depende el pronóstico del paciente

Así mismo sería importante darle seguimiento a su corazón ya que no hay evidencia escrita de si su función miocárdica retornará a la normalidad o se mantendrá con un IAF disminuido

Imagen 4

US modo B Se observa el ventrículo izquierdo, el hígado y el índice de acortamiento fraccional disminuido

Anexo 1

Imagen 1

Ultrasonido, se observan el corazón, junto a asas intestinales y el hígado

Imagen 2

Ultrasonido vesícula biliar en tórax

Imagen3

Ultrasonido, venas hepáticas dilatadas

Imagen 5

Estudio radiográfico de tórax, proyección dorsoventral se observa signo de silueta y perdida de la continuidad del diafragma

Imagen 6

En la proyección lateral izquierda lateral derecha se observa perdida de la continuidad de los pilares diafragmáticos, asas intestinales e hígado en cavidad torácica.

Tabla 1 hemograma

Analito Resultado Valor de Referencia

Unidades

HEMATOCRITO 0.46 0.37- 0.55 L/L

HEMGLOBINA 154 120-180 g/L

ERITROCITOS 7.0 5.5-8.5 X 10 12/L

VGM 66 60-77 fL

CGMH 334 320-360 g/L

RETCULOCITOS - <60 x109/L

PLAQUETAS 381 200-600 x109/L

SOLIDOS TOTALES 66 60-75

LEUCOCITOS 11.1 6.0-17.0 x 109/L

NEUTROFILOS 6.4 3.0-11.5 x 109/L

BANDAS 0 <0.3 x 109/L

METAMIELOCITOS 0 0 x 109/L

MIELOCITOS 0 0 x 109/L

LINFOCITOS 3.0 0 x 109/L

MONOCITOS 0.2 1.0-4.8 x 109/L

EOSINOFILOS 1.4 0.1-1.4 x 109/L

BASOFILOS 0 x 109/L

Tabla 2. Bioquímica clínica

Analito Resultado Valor de referencia Unidades

Glucosa 5.58 3.88- 6.88 mmol/L

Urea 8.6 2.1- 7.9 mmol/L

Creatinina 76 60-130 mmol/L

Colesterol 5.39 2.85- 7.76 mmol/L

Bilirrubina total 2.85 1.7- 5.16 mmol/L

Bilirrubina conjugada 1.68 0- 4.2 mmol/L

Bilirrubina no conjugada 1.17 0-2.5 mmol/L

ALT 93 <70 U/L

AST 38 <55 U/L

FA 50 <189 U/L

Amilasa 702 <1110 U/L

CK 198 <213 U/L

Proteínas totales 61 56- 75 g/L

Albumina 35 29- 40 g/L

Globulinas 26 23- 39 g/L

Relación A/G 1.34 0.78. 1.46 -

Calcio 2.51 2.17- 2.94 mmol/L

Fosforo 1.18 0.80-1.80 mmol/L

Relación Ca/P 2.12 0.80-1.80 mmol/L

Potasio 4.3 3.8- 5.4 mmol/L

Sodio 145 141-152 mmol/L

Cloro 112 108- 117 mmol/L

Bicarbonato 25 17- 25 mmol/L

Anion gap 12 12- 24 mmol/L

DIF 33 30- 40 mmol/L

Osmolalidad 293 280- 305 mOsm/kg

Triglicéridos 0.3 0.6- 1.2 mmol/L

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