Hernias inguinales

Victor González Chavarría

>>Antecedentes• Avances reparación de la hernia inguinal

-materiales protésicos -introducción de la laparoscopia

• evidencia de reparación quirúrgica de hernias inguinales Egipto y Grecia• tratamiento conservador bragueros• Qx a menudo incluía: ablación del testículo y las heridas se cerraban con

cauterización o se permitía granulación por 2° intención• mortalidad elevada – mala técnica séptica

• Fracaso de técnicas Qx = anatomía errónea• XVIII-XIX médicos como Hesselbach, Cooper, Camper, Scarpa,

Richter y Gimbernat identificaron componentes vitales de la región inguinal

+Técnica aséptica = Marcy, Kocher y Lucas-Championnière entraron al conducto inguinal y realizaron resección del saco ligadura alta y cierre del anillo interno

• Edoardo Bassini (1844-1924) Su operación incluía disección de las capas del conducto inguinal hasta la fascia transversalis con reconstrucción del piso del conducto inguinal con varias capas.

• MODIFICACIONES reparación de Bassini

=Reparaciones de McVay // Shouldice*se utilizan cuando está contraindicado el uso de materiales protésicos

• materiales protésicos para la reconstrucción del piso inguinal.• reparación laparoscópica – reduce dolor posoperatorio y

mejora la recuperación

Epidemiologia• 2003 se realizaron casi 800mil procedimientos sin incluir las hernias

recurrentes o bilaterales

• +varones -mujeres• 90% varones y 10% mujeres 70% hernia femoral en mujeres• Hernias unilaterales mas frecuentes del lado derecho• incidencia bimodal en varones cifras máximas al 1°año de edad más tarde después de los 40 años

75% de las hernias de la pared abdominal región inguinal

Etiología• Congénitas o Adquiridas

edad adulta = defectos adquiridos de pared abdominal

• factores de riesgo multifactoriales siendo el denominador común la debilidad de la musculatura de la pared abdominal

• Testículos descienden de la cavidad abdominal al escroto al 3°trimestre de gestación.

• También descienden el gubernáculo y un divertículo del peritoneo, y dan origen al proceso vaginal se cierra entre semanas 36 y 40 (anillo inguinal interno)

• La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable (PPV, patent processus vaginalis)

• Ejercicio incrementa la presión intraabdominal

+ + PPV debilidad de la musculatura de la pared abdominal (edad)

• Colagenopatías como el síndrome de Ehlers-Danlos se asocian con mayor incidencia de formación de hernias

*colágena tipo I = fuerza tensil

Anatomía• 4 a 6 cm de longitud • en la porción anteroinferior del hueco pélvico• forma de cono

-base: borde superolateral de la cavidad pélvica-vértice: dirigido hacia la sínfisis del pubis

• anillo inguinal interno/profundo inicia en la región intraabdominal porción profunda de pared abdominal

• Más tarde el conducto concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal = anillo inguinal superficial/externo

• el cordón espermático pasa a través (mujeres – ligamento redondo)

Límites 4 paredes.• Anterior: Aponeurosis del Oblicuo Externo + Interno.• Posterior: Fascia transversalis + transverso del abd.• Techo: Músculo Oblicuo Interno y M. Transverso.• Piso: Ligamento inguinal.

Anterior:Aponeurosis del

Oblicuo Externo e Interno

Posterior: -fascia transversalis

y -transverso del

abdomen

Superior: arco formado por fibras de

-Oblicuo interno y

-Transverso del abdomen

Piso:-ligamento inguinal

(Poupart)

Lig Inguinal Aponeurosis del Oblicuo externo desde espina iliaca AntSup al tubérculo púbico

• cordón espermáticotres arteriastres venas dos nervios

• Anterior plexo venoso pampiniforme

• Posteriorconducto deferente

Nervios:-ilioinguinal L1

-iliohipogástrico T12-L1

-genitofemoral L1-L2

-cutáneo femoral externo L2-L3

• inguinal medial a la espina iliaca AntSup, cruza el oblicuo interno y entra al conducto inguinal entre los oblicuos interno y externo y sale a través del anillo inguinal superficial. Inerva a la piel superior e interna del muslo. En varones inerva el pene y porción superior del escroto y en mujeres al pubis y labios mayores.

• iliohipogástrico perfora la pared abdominal profunda en dirección caudal pasa entre el oblicuo int. y transverso, inerva a ambos. Más tarde se ramifica en rama cutánea externa y la cutánea anterior.

• genitofemoral transcurre sobre el retroperitoneo y sale sobre el borde ant del psoas.Más tarde se divide en las ramas genital y femoral. La primera permanece ventral a los vasos iliacos y el haz iliopúbico conforme penetra al conductoinguinal justo por fuera de los vasos epigástricos inferiores. En varones transcurre hasta el anillo inguinal superficial e inerva al escroto y músculo cremáster. En mujeres da inervación al monte de Venus y labios mayores.

• cutáneo femoral externo del borde externo del psoas al nivel L4. Atraviesa el músculo iliaco ensentido oblicuo hacia la espina iliaca anterosuperior. Más tarde pasa en sentido inferior hasta el ligamento inguinal donde se divide para inervar la cara externa del muslo

Clasificación

• Sistema común de clasificación clínica se basa en la ubicación y subdivide a las hernias en:– Indirectas– Directas – Femorales

• Clasificación de Gilbert 5 tiposTipo Descripción

1 Pequeña, indirecta

2 Mediana, indirecta

3 Grande, indirecta

4 Directa, abarca la totalidad del piso inguinal

5 Diverticular, directa

6 Combinada

7 Femoral

• Rutkow y Robbins ampliaron la clasificación de Gilbert para incluir tipos 6 y 7

6 = en pantalón, saco herniario directo e indirecto 7 = hernia femoral

1 = anillo interno pequeño2 = anillo interno moderadamente dilatado 3 = anillo es mayor de dos traveses de dedo. 4 = afectación completa del piso inguinal 5 = hernias directas con abertura diverticular pequeña, no abarca más de un través de dedo.

• La clasificación de Nyhus mas detallada y valora la ubicación, tamaño, integridad del anillo y piso inguinal

Tipo Descripción

IHernia indirecta, anillo abdominal interno normal, típico en lactantes, niños y adultos jóvenes

IIHernia indirecta, agrandamiento del anillo interno sin lesion del piso del conducto inguinal, no se extiende hacia el escoto

IIIA Hernia directa, no se toma en consideracion el tamañoIIIB Hernia indirecta, aumenta de tamaño y afecta la pared posterior del piso inguinal. IIIC Hernia femoralesIV Hernias recurrentes

Diagnostico • Las hernias inguinales asintomáticas con

frecuencia se diagnostican de manera incidental, puede llamar la atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.

• En las hernias inguinales sintomáticas con frecuencia se presenta dolor inguinal.

• Con menos frecuencia: síntomas extrainguinales como cambios en el habito intestinal o síntomas urinarios.

Presión a los nervios: sensación de presión

generalizada, dolor local agudo y dolor irradiado

Los dolores neurógenos pueden irradiarse al

escroto, testículo o cara interna del muslo.

Cambio en los hábitos intestinales o algunos

síntomas urinarios contenido intestinal o de

la vejiga como parte del saco herniario.

• Consideraciones importantes: duración y progresión de los síntomas.

• Con el paso del tiempo, las hernias a menudo incrementan su tamaño y volumen de contenido. Al incrementar el tamaño y volumen del saco herniario, la protrusión puede ser mas difícil de reducir.

Exploracion física

• De pie con exposición completa de la región inguinal y el escroto• Inspección: identificar una protrusión anormal en

la región inguinal o el escroto

• Palpación: colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo, se pide al paciente que tosa o maniobra Valsalva para favorecer la protrusión del contenido herniario.

• Comparación contralateral.

• Técnicas de exploración física para diferenciar entre las hernias inguinales directas e indirectas.

• La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa.

Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar = hernia indirecta

Si la impulso de la tos aun se manifiesta = hernia directa.

Si dicha fuerza se percibe en el dorso del dedo es directa.

Si dicha fuerza se percibe en la punta del dedo = hernia indirecta

Probabilidad de diagnosticar el tipo de hernia: 50 %

Dx diferencial de hernias inguinales

• Hernia femoral: • Posición anatómica debe palparse por debajo del

ligamento inguinal, por fuera del tubérculo púbico.

• obesos • hernias que no pueden ser

detectadas durante la exploración. • hernias inguinales recurrentes.

ecografíatomografía computarizada RMN.

Estudios de imagen

Tratamiento • El tratamiento de las hernias inguinales puede subdividirse con

base en el acceso: abierto o laparoscópico.

• Las abiertas se subdividen con base en el tipo de reparaciónanterior o posterior con respecto al piso inguinal

Acceso abierto • Antes del uso de material protésico, las reparaciones de hernia

inguinal se basaban en restablecer la fuerza de los tejidos con el uso de material de sutura.(reparaciones con tensión)

=reparaciones con base en tejidos

• Cuando esta contraindicado el material prostetico

Reparaciones sin prótesis • Antes de la introducción de mallas protésicas las reparaciones

abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaba al reaproximar los tejidos utilizando solo suturas.

• Procedimientos específicos: Bassini, Shouldice y Mc vay (incisión relajación)

• Reparación anterior con prótesis• Adición de una malla protésica sin aplicar tensión (liderada

por lichtenstein) • Adición de un tapón a través del anillo interno (reparación

con tapón y parches)• Reparación preperitoneales (reparación de read y rives)• Refuerzo con prótesis de saco visceral gigante

(reparación de rives, stoppa o wantz)• Reparación del haz iliopubico• Reparación de kugel • Sistema de hernia prolene

• Acceso laparoscópico: reparación preperitoneal transabdominal (TAPP, transabdominal preperitoneal) y totalmente extraperitoneales (TEP, totally extraperitoneal)

• Reparación intraperitoneal solo con malla (menos usada)

Tratamiento de urgencias • Indicaciones:

-encarcelamiento -estrangulación -hernias por deslizamiento.

• Factor común: Compromiso del contenido intestinal Obstrucción intestinal

Signos clínicos de estrangulamiento: fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica.

*La protrusión es muy dolorosa, caliente y coloración rojiza.

Las complicaciones comunes a diversos accesos: dolorlesión al cordón espermático y testículosinfección de la heridaseromahematomalesión vesicalosteítis del pubis retención urinaria

Complicaciones

Dolor: crónico ( mas de 3 meses, suele ser consecuencia de atrapamiento del nervio, del tejido cicatrizal o adherencias de la malla) y a corto plazo • Somático, visceral o neurótico

Lesión del cordón inguinal y testículos -Orquitis isquémica o atrofia testicular (febrícula, induración, aumento del tamaño y dolor en el testículo)-lesión del conducto deferente -sección completa del conducto deferente

• Infecciones: taza de infección 1-2 %• Seroma: acumulación tabicada de liquido

Masa compresible en la ingle o escroto puede ser doloroso .• Hematoma: acumulación localizada o difusa de sangre en el sitio

quirúrgico. Herida, retroperitoneal y vaina del musculo recto anterior

• Lesión vesical: daño durante el procedimiento Qx• Osteítis del pubis: sutura o grapas en el periostio del pubis

se caracteriza por inflamación de la sínfisis púbica. Dolor sobre la región interna de la ingle

• Retención urinaria asociada a la anestesia general (laparoscopia)

Bibliografía:• Vadim Sherman, James R. Macho y F. Charles Brunicardi• Principios de cirugía «SCHWARTZ»