HERNIAS INGUINALES

H.Z.G.A. Dr. A. OñativiaResidencia de Cirugía 2015

Thomas, María Sofía

CONCEPTO DE HERNIA

Protrusión de cualquier estructura anatómica por

un orificio anatómico o adquirido, o un

debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento

de su sitio habitual.

ComponentesDos componentes básicos:

• Continente: saco herniario(peritoneo)- Boca- Cuello- Cuerpo- Fondo

• Contenido: estructuras anatómicas- Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice,epiplón o sin contenido)

Componentes de una Hernia

LOCALIZACIÓN

•H. inguinal.•H. crural.•H. umbilical.•H. epigástrica.•H. Spiegel.•H. Lumbar

HERNIA INGUINAL

Epidemiologia

• La hernioplastia inguinal es la operación realizada con mayor frecuencia en los varones adultos y la

tercera en toda la población. Se calcula que afecta al 3,5% de los mayores de 65 años.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA • A) Factores Predisponentes

1. Herencia:

(25% pacientes con padres o abuelos con antecedentes de hernia)

• Hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable(indirecta)

• Inserción alta de la arcada mioaponeurótica transversa (directa)

• Deformidades pélvicas• Atrofia de la vejiga• Patologías del colágeno

2. Edad:

• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.

• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño.

3. Sexo:

• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.

• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.

4. Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal.

• Deterioro musculo aponeurótico especialmente en las directas,

• Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.

B) Factores Desencadenantes

• Aumento de la presión intraabdominal como principal factor.

Otros: 1. Estreñimiento. 2. Estrechez uretral en la mujer. 3. Síndrome prostático en el hombre. 4. Bronquitis crónica. 5. Enfisema pulmonar. 6. Asma.

DIAGNOSTICO• CLÍNICO:• Abombamiento en la región inguinal• Dolor de menor importancia o malestar vago

asociado al abombamiento,• Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso

vascular intestinal• Parestesia: compromiso de los nervios por

compresión

Semiologia• El examen se realiza con el paciente de pie y

acostado• Se observa la forma de la protrusión, la situación• La palpación es el examen mas importante

• Landivar: Engrosamiento del cordón• Andrews: Propulsión de la hernia sobre el dedo

introducido en el trayecto inguinal• Coley: Tapar OIP• Procedimiento de Jason: Andrews + Coley• Cuenca Perez: Similar al procedimiento de Jason

pero de forma visual

Examen físico abdominalPaciente de pie:• Inspección: perdida de simetría

en el área inguinal o abombamiento discreto

• Maniobra de Valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.

• Palpación: Maniobra de Landivar.

Diagnóstico diferencial • Hernia Femoral• Adenitis Inguinal • Testículos Ectópicos • Lipoma• Varicocele• Hematoma• Absceso del Psoas• Adenitis Femoral• Hidrocele

• Linfoma• Tuberculosis• Neoplasia Metastasica• Epididimitis• Torsión Testicular• Aneurisma o

pseudoaneurisma Femoral• Quiste Sebáceo• Hidradenitis de glándulas

apocrinas inguinales

Condición

• Reductibles: puede introducirse su contenido a la cavidad abdominal

• Coercibles: una vez reducidas se mantienen por un tiempo en el la cavidad abdominal

• Irreductibles: no se puede introducir

• Incoercibles: se exteriorizan inmediatamente luego de la reducción

Complicaciones

• Atascadas: Hay alteraciones del tránsito intestinal

• Estranguladas: hay compromiso vascular del contenido

• Con deslizamiento: cuando la víscera forma parte de la pared del saco

Ileo mecánico, vómitos, falta de eliminación de gases y materia fecal, distención abdominal, dolor cólico sin reacción peritoneal

La tumoración herniaria se presenta tensa, dolorosa, dolor isquémico, reacción peritoneal, íleo, cambio de coloracion

Contenido

• Enterocele: Intestino delgado• H de Richter: borde antimesentérico del

intestino delgado• Epiplocele: Epiplón• H de Littre: Divertículo de Meckel, Apéndice

Clasificación

• Indirecta

• Directa a) superior o alta b) inferior o baja

• Mixta 1 + 2a a)doble 1 + 2b 2a + 2b

b)triple 1 + 2a + 2b

Nyhus (1991)• Tipo I = solo presencia de un pequeño saco, con OIP conservado (indirecta)

• Tipo II = OIP dilatado hasta 2cm, con pared posterior integra• Tipo III = a- pared posterior débil (directa) b- OIP ampliamente dilatado, con compromiso de la pared posterior c- crurales • Tipo IV = recidivadas a- directas b- indirectas c- crurales d- combinadas

Gilbert• Tipo I: solo presencia de saco, OIP conservado (indirecta)

• Tipo II: con OIP poco dilatado (indirecta)

• Tipo III: con OIP dilatado ampliamente con compromiso de pared posterior

• Tipo IV: pared posterior defectuosa (directa)

• Tipo V: diverticulares suprapúbicas

Rutkow y Robbins, agregan:• Tipo VI: indireta y directa

• Tipo VII: crurales

Shumpelick• Tipo I: orificio dilatado hasta 1,5 cm (ancho del dedo índice de la

mano)

• Tipo II: orificio dilatado hasta 3 cm

• Tipo III: mas de 3 cm

• C: combinadas• L: lateral o indirecta• M: medial o directa• F: femoral o crural

Tratamiento quirúrgico

HERNIOPLASTIA

Preoperatorio• Hernias no complicadas: controlar factores desencadenantes y el

estado general del paciente. Lab, Ecg, Rx torax.

• Hernias irreductibles o con incarceracion: se pueden intentar maniobras suaves de reducción luego de haber colocado previamente al paciente en posición de trendelemburg y una bolsa de hielo en la zona, si son efectivas, diferir la intervención, en el caso contrario, se procederá al tratamiento quirúrgico a la brevedad.

• Hernia estrangulada: cirugía de urgencia!!! (contraindicado cualquier intento de reducción)

Técnica

• Posición del paciente: decúbito dorsal.• Anestesia• Preparación preoperatoria. El paciente debe estar rasurado.• Asepsia y antisepsia.• Colocación de campos

Anestesia

• Local

• Bloqueo espinal

• General

Infiltracion

• Infiltración local• Infiltración debajo de apo. de OM

Principios Generales:

• En el tratamiento de la hernia se diferencian 4 tiempos:

1. Incisión de planos hasta el hallazgo herniario2. Tratamiento del Saco3. Plastica herniaria propiamente dicha4. Cierre de planos superficiales

1) Incisión

KOCHER

Paralela y 2cm por encima de la arcada inguinal, que desde la altura del tubérculo del pubis excede hacia afuera 2-3cm el nivel del OIP (10-12cm).Piel distendida entre el pulgar y el índice.

TCS

• Fascia de camper y scarpa (vasos: hemostasia)• Mientras, el cirujano y el ayudante comprimen con una compresa de

gasa el borde que le corresponde de la herida.

Aponeurosis del OM

• Flaps superoint• Flaps inferoext

Cordón espermático• Se incide en cara anterior

• Identificación de elementos

• Se repara con lazada

Invaginación del saco indirecto

Invaginación del sacodirecto

Reducción del saco• Se examina el OIP en

busca de HII• se libera y reduce el saco

*Hernia inguinal indirecta• Apertura de m. cremaster e identificación del contenido (Una vez

separado el cremáster, se comienza la disección del saco herniario y de los elementos del cordón, teniendo precaución con el conducto deferente y su irrigación.)

• Liberación y apertura del saco indirecto

• Sutura por transfixión

• Exéresis de lipoma y/o saco

• 2) Tratamiento del saco peritoneal y su contenido:

- indirecta: resección alta del saco

- directa: simplemente su reducción

- por deslizamiento: primero reintroducir

• 3) Reconstrucción de la pared o defecto aponeurótico:

- Reconstrucción mediofunicular o anatómica: se suturan los músculos oblicuo menor transverso a la arcada inguinal por detrás del cordón cerrando por delante de este aponeurosis del oblicuo menor.

- Reconstrucción prefunicular: queda el cordón en el plano peritoneal al suturar por delante los músculos oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor a la arcada.

- Reconstrucción retrofunicular: deja el cordon en el tejido celular subcutáneo al suturar por detrás al oblicuo menor transverso y oblicuo mayor.

• Retrofuniculares

• Prefuniculares

• Mediofuniculares

PostempskiSquirru-FinochiettoAndrews II

Mugnai-AguilarAndrews I

BassiniLotheinssen Mc VayShouldiceLichtensteinStoppaLaparoscópica

TÉCNICA DE BASSINI• Descrita en 1890 por Eduardo Bassini• Disección del saco y resección en su base• Cierre del defecto herniario con puntos simples• Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento

inguinal con puntos simples. • Indice de complicaciones 7-10%• Indice de Recidivas 15-25%

• Aislamiento del saco herniario• Ligadura del saco a nivel del orificio

inguinal profundo• Apertura de la fascia transversal desde el

orificio inguinal profundo hasta el pubis• Reparación con sutura no absorbible

(lino)• Puntos separados de la triple capa

(Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis)

• Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior formada

• Cierre de aponeurosis del oblicuo mayorComentarios:• Mucho dolor Post – Op • Alto Grado de recurrencias• Tejidos Anormales

Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo menor y transverso del abdomen) a la arcada crural.

Ligadura del saco y Cierre del defecto herniario

Plastia. Puntos del tendón conjunto al ligamento inguinal

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN• Hernioplastia con malla libre de

tensión• Refuerzo el piso del conducto

inguinal con una malla de polipropileno

• El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo

• Diseñada en 1974 por Irving Lichtenstein

• Disección del saco sin ligarlo. Solo se reduce

• Colocación de malla plana• Indice de complicaciones del

1.1- 7%• Indice de recurrencia del 0.1 al

2%

Malla

Fijación al arco del transverso y ligamento inguinal con surgete continuo.

Apertura de la malla y paso del cordón

Fijación a tendón conjunto con dos puntos simples y cruzamiento de las colas

Fijación al ligamento inguinal

Cierre por planos• En aponeurosis del OM dejar el OIS para la salida de los

elementos.

• Puntos de piel con nylon 3.0

TÉCNICA DE Mc VAY

• 1967, Chester McVay• Disección del saco y

resección en su base.• Cierre del defecto

herniario con puntos simples

• Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento de Cooper con puntos simples.

• Indice complicaciones7-15%• Indice de recidivas 15-20%.

• Hernias inguinales grandes, hernias inguinales directas, hernias recurrentes de la ingle, y hernias

TÉCNICA DE SHOULDICE• Diseñada en 1945 por Earle Shouldice• Disección y ligadura del saco en su base• Apertura de fascia transversalis del anillo hasta pubis• Sutura en 4 planos

• Vaina del recto a cintilla iliopúbica• Arco del transverso a ligamento inguinal• Tendón conjunto a ligamento inguinal• Tendón conjunto a aponeurosis del oblicuo mayor

• Indice de complicaciones del 5-10%• Indice de recidivas del 1% en clínica Shouldice.• 10% en el resto de los cirujanos

Apertura de fascia transversalis

Primer plano: vaina de recto a cintilla iliopúbica

Segundo plano: arco del transverso a ligamento

inguinal

Tercer plano: tendón conjunto a ligamento inguinal

Cuarto plano: Tendón conjunto a hoja de oblicuo mayor

Gilbert (PHS)• Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert• Disección e invaginación del saco indirecto o

“circuncisión” del saco directo• Disección del espacio pre-peritoneal• Introducción del dispositivo interno en espacio

preperitoneal• Conector en el defecto herniario• Fijación de flap superior en piso inguinal• Indice de complicaciones 2,7%• Indice de recidivas 0.0067%

TÉCNICA DE NYHUS

• Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen.

• Por delante del peritoneo se coloca la malla• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis • Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la

anatomía de la pared posterior • Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto)

preperitoneal.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas.

• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior

• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

COMPLICACIONES• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos.

• Infección: personas mayores de 60 años.• Recurrencia: no hay técnica que se salve• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las

pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre • Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que contiene

leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.

• Hematomas.• Dolor postoperatorio• Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.

Muchas Gracias!!